Tutoria- modulo 8 (nascimento, crescimento e desenvolvimento) , problema 3

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· Tutoria- módulo 8, problema 3: 
· Objetivo 1: Explanar sobre o desenvolvimento do sistema imune da criança 
· O sistema imunológico do recém-nascido: 
A principal função do sistema imunológico é proteger contra agentes infecciosos e parasitários. Ele tb atua no controle do desenvolvimento de neoplasias malignas, no processo de tolerância imunológica e na homeostase de órgãos e tecidos. 
Primeira linha de defesa contra patógenos: barreira física feita pela pele e membranas mucosas.
Células epiteliais: atuam como barreira física e também produzem substâncias antimicrobianas. 
Sabe-se que quanto menor o período gestacional, menos desenvolvido será o sistema imunológico ao nascimento, de forma que o RN prematuro extremo (<28 semanas) tem risco 5-10x mais alto de infecção que o RN a termo. 
O neonato depende da transferência materna passiva de anticorpos no início da vida fetal e neonatal. 
O desenvolvimento imunológico só se completa na infância tardia. 
Leite materno: exemplo de transferência de imunidade passiva, que têm funções antimicrobianas, anti-inflamatórias e imunorreguladoras. 
Progenitores linfoide e mieloide, presentes no saco vitelino desde a 4ª semana de gestação, vão para o fígado nesse período, onde proliferam, sofrendo discreta diferenciação. Posteriormente, são encontrados no baço, timo e medula óssea. 
Imunidade inata (inespecífica) ou adquirida (específica), que é dividida em humoral e celular. 
Vacinas: estimulam a imunidade específica, por meio de anticorpos (imunidade humoral) e de linfócitos com função efetora (imunidade celular).
Anticorpos: podem ser séricos, atuando na corrente sanguínea, ou secretórios, bloqueando e impedindo a penetração de microrganismos através das mucosas. 
A defesa conta invasões microbianas inclui: desenvolvimento rápido e antígeno independente da imunidade inata e o desenvolvimento mais lento e específico da imunidade adaptativa. 
· Barreira cutânea e gastrointestinal: 
Após o nascimento, a pele é colonizada pela flora microbiana. 
O verniz caseoso, presente ao nascimento, é secretado por glândulas sebáceas fetais e contém proteínas e peptídeos antimicrobianos com atividade microbiana e neutralizante de toxinas microbianas. Ainda, a pele do neonato em uma expressão aumentada de peptídeos antimicrobianos, quando comparada a de crianças maiores e adultos. Tais características conferem-lhe proteção contra micro-organismos na fase inicial da sua transição de meio. 
A colonização do TGI ocorre imediatamente após o parto e culmina no desenvolvimento de tolerância e homeostase imunológicas necessárias para as interações comensais com a flora saprófica. 
O sistema imune do trato gastrointestinal necessita, ainda, desenvolver tolerância aos antígenos alimentares. O desenvolvimento de tolerância é um processo ativo que se inicia na vida intrauterina e continua após o nascimento, especialmente nos dois primeiros anos de vida.
A mucosa intestinal é caracterizada por um constante equilíbrio entre ativação e supressão da resposta imune.
· Estabelecimento da hematopoese: 
As células maduras hematopoéticas são derivadas da célula hematopoética pluripotencial (célula-tronco). Durante a ontogenia, as células hematopoéticas pluripotenciais são geradas do tecido para-aórtico embrionário, do fígado fetal e da medula óssea. O saco vitelino, que é extraembrionário, é o principal sítio da hematopoese não linfoide, cujo início ocorre em torno da 3ª semana do desenvolvimento embrionário, sendo suplantado pelo fígado fetal na 8ª semana e pela medula óssea após o 5º mês gestacional.
Todas as principais linhagens de células hematopoéticas que fazem parte do sistema imunológico estão presentes no início do 2º trimestre da gestação.
· Sistema complemento: 
Constituído por proteínas circulantes e proteínas associadas a membranas. 
Várias proteínas do complemento são enzimas proteolíticas e a ativação sequencial delas (cascata enzimática) resulta na ativação completa do complemento.
O sistema complemento pode ser ativado por 3 vias: clássica, lectina e alternativa.
As vias alternativas e da lecitina são mecanismos de resposta imune inata, enquanto a via clássica é ativada por anticorpos ligados a antígenos e, portanto, é um componente humoral da resposta imune adaptativa. As principais atividades biológicas do complemento incluem a participação na resposta inflamatória, opsonização e lise de micro-organismos.
Síntese de proteínas do complemento: entre 6ª e 14ª semana gestacional.
RN: têm deficiência do componente c9, que é importante na lise de certas bactérias Gram-negativas, além da deficiência funcional do componente C3b, que pode comprometer a capacidade de opsonização, dificultando a fagocitose de bactérias capsuladas. 
· Fagocitose: 
Células que atuam como fagócitos: neutrófilos, monócitos e macrófagos teciduais.
Os fagócitos circulantes no sangue periférico são os neutrófilos e monócitos. Essas células são recrutadas para os sítios de infecção, onde reconhecem e ingerem microrganismos, ocasionando a destruição intracelular dos patógeno.
Os neutrófilos, também denominados polimorfonucleares (PMN), são os leucócitos mais abundantes no sangue; sua produção na medula óssea aumenta rapidamente em resposta a infecções, podendo atingir 20.000 células/mm3 . A produção de neutrófilos é estimulada por citocinas, conhecidas como fatores estimuladores de colônias, e produzidas por vários tipos de células em resposta a infecções.
Neutrófilos: 1º tipo de célula a responder a maioria dos agentes infecciosos -infecções bacterianas e fúngicas. Tais células ingerem microrganismos na circulação e nos tecidos, e morrem em poucas horas depois. 
As células precursoras de linhagem neutrofílica são detectadas na medula óssea fetal a partir da 11ª semana gestacional e os neutrófilos maduros, em torno de 14 a 16 semanas. O número de células precursoras de neutrófilos circulantes no feto e nos recém-nascidos é cerca de 10 a 20 vezes maior do que o presente em adultos, mantendo a taxa de proliferação de neutrófilos em sua capacidade máxima. Essa característica do sistema imunológico neonatal acarreta um déficit da resposta neutrofílica a infecções.
Ainda, a capacidade de migração dos neutrófilos neonatais para o sítio da infecção encontra-se diminuída ou mais lenta. Isso pode ocorrer devido a defeitos de adesão ao endotélio vascular, de quimiotaxia ou de ambos. 
Quimiotaxia de neutrófilos: permanece inferior à dos adultos até 1 ou 2 anos de vida. 
A capacidade de opsonização dos neutrófilos neonatais é menos eficiente que a dos neutrófilos de adultos.
Também foi-se percebido, em RN, menor atividade bactericida contra Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus e certas cepas de Streptococcus do grupo B. 
**Monócitos: tbm fagocitam microrganismos no sangue e tecidos, mas podem sobreviver por longo tempo. Os monócitos teciduais são chamados macrófagos. 
Ex deles nos órgãos do corpo: em células de Langehans, na pele, macrófagos alveolares no pulmão, células de Kupffer no fígado e células da micróglia no sistema nervoso central. 
Macrófagos: detectados na 4ª semana gestacional, no saco vitelino e, depois, no fígado fetal e na medula óssea.
Capacidade de produção e o percentual de monócitos no sangue dos RNs é igual a dos adultos, mas o seu influxo ao sítio de inflamação e resposta inflamatória é demorada. 
Há deficiência específica para certos tipos de patógenos, como Candida albicans e herpes simples. 
A produção de citocinas por monócitos neonatais tem perfil favorecedor da diferenciação T helper 2 (Th2).
 Produção reduzida de citocinas pró-inflamatórias no período fetal: necessária para evitar seus efeitos nocivos sobre o crescimento intrauterino do feto e no risco de abortamento. É uma polarização benéfica para a manutenção da gravidez e do crescimento fetal, mas promove maior vulnerabilidade do neonato para patógenos intracelulares, como: Listeria monocytogenes e infecções pelo vírus da herpes.
· Células Natural Killer (NK):
São cerca de 10% dos linfócitos no sangue e nos órgãos linfoides periféricos.função básica: lise de células infectadas por microrganismos e células tumorais.
Participam da ativação de macrófagos, pela secreção do IFN-gama e da ADCC. 
Função citolítica das células NK: aumenta progressivamente durante vida fetal e atinge 50% do valor visto nos adultos no nascimento. 
Há diminuição das funções da capacidade citotóxica natural e de 50% da ADCC.
Função completa das células NK: adquirida entre 9-12 meses de vida. 
· Imunidade inata: 
É a primeira linha de defesa na exposição a um agente infeccioso e é ativada independente de contato prévio com antígenos. 
É composta por barreiras epiteliais (pele e mucosas), citocinas, proteínas do sistema complemento e das células circulantes (fagócitos e células natural Killer)
Pele do RN: imatura e tem mais permeabilidade, possivelmente em consequência à produção inadequada de ácidos-graxos livres e pH alcalino. A quebra da integridade da pele nesse momento, pode agir como facilitador da entrada de patógenos.
Nos primeiros dias de vida, a produção de IgA secretória está ausente, o que leva à maior vulnerabilidade das mucosas dos tratos respiratório e gastrintestinal a invasões por microrganismos patogênicos. 
Citocinas: proteínas secretadas em resposta a um antígeno. Elas modulam a intensidade e a duração da resposta imune e inflamatória e são produzidas pelos fagócitos (neutrófilos e macrófagos), célula natural Killer (NK) e linfócitos T helper. 
As proteínas do sistema complemento se ativam em cascata e têm função de opsonização de antígenos e de lise celular a partir de formação do complexo de ataque à membrana. Elas estão reduzidas nos RNs.
Na gravidez, há pouca transferência materna de proteínas do complemento. 
Ao nascimento: alcança-se níveis próximos de 60-90% dos valores do adulto em RN a termo e 47-70% em RN pré-termo. Os níveis semelhantes ao adulto dessas proteínas são atingidos só após 1 ano de idade.
Célula NK: tipo de linfócito que destrói células infectadas por vírus, microrganismos intracelulares e células neoplásicas com base na produção de interferon y.
As células NK dos RN têm função reduzida, com menos ação citotóxica, mesmo com números equivalentes aos dos adultos. 
Células mononucleares inflamatórias, especialmente, mastócitos e macrófagos, são as sentinelas do sistema de defesa contra patógenos que vencem a barreira epitelial. Elas produzem fator de necrose tumoral α (TNF α) que recruta células do sistema inato (neutrófilos, monócitos e células dendríticas) e modula a apresentação de antígenos aos linfócitos T. O RN apresenta função reduzida de monócitos e macrófagos, com prejuízo na fagocitose. 
Neutrófilos: são as últimas células a aparecerem no feto, e são produzidos em grande escala somente após o nascimento.
No Rn, eles estão reduzidos em número e efetividade, aumentando de concentração entre 12 e 24h após o nascimento.
Nos RNs, há prejuízo na quimiotaxia, rolamento, adesão e migração até o sítio de infecção e tb redução da sua atividade oxidativa, que é o seu mecanismo de citotoxicidade. O RN está menos capacitado a elevar o número de neutrófilos circulantes em resposta a um estimulo. 
Mediadores inflamatórios importantes como fibronectina, fatores de coagulação e sistema cinina tb estão reduzidos no nascimento. 
Todos esses déficits são parcialmente responsáveis pela reduzida capacidade de opsonização, reduzida capacidade em lisar bactérias Gram-negativas e alguns vírus, pouca geração de processo inflamatório, assim como reduzida quimiotaxia de polimorfonucleares e monócitos.
· Imunidade adaptativa: 
o déficit da imunidade inata acarreta na redução da ativação do sistema adaptativo, já que esses componentes se interligam. 
Resposta imune adaptativa: resposta mediada por células e mediada por anticorpos.
Linfócitos: são suas células efetoras. 
· Imunidade celular: 
Timo: 
Origina-se da porção ventral da 3ª e 4ª bolsas faríngeas e descende a sua posição no mediastino anterior entre 7-10 semanas de gestação, estando já organizado na 10ª semana. 
Composto de 2 lobos, constituídos por lóbulos compartimentalizados em córtex, região que tem células T imaturas e medula, que é p onde vão as células T maduras. 
As células do estroma tímico são importantes para a maturação do timo, participando da diferenciação, do desenvolvimento e da seleção de células T15,16. A celularidade do timo aumenta drasticamente durante o 2º e o 3º trimestres da gestação4 . 
Um estudo analisando o timo de recém-nascidos demonstrou ocorrer involução tímica transitória no final do 3º trimestre da gravidez. Essa involução pode ser consequência da elevação dos níveis de glicocorticoides que acontece no final da gravidez, mas a recuperação do timo torna-se evidente 1 mês após o nascimento. Ao longo de toda a infância, a celularidade tímica aumenta progressivamente e o timo atinge o seu tamanho máximo aos 10 anos de vida. Após a puberdade, ele involui gradualmente e ocorre substituição do córtex e da medula por tecido gorduroso. Apesar disso, o timo do adulto permanece ativo e é capaz de aumentar a produção de linfócitos T naive em resposta a quadros de linfocitopenia grave. 
O mecanismo de ativação da timocitopoese envolve um aumento da produção de interleucina-7.
Os precursores das células T são identificados no fígado fetal na sétima semana de gravidez, mas ainda não expressam CD3 em sua superfície. Migram para o timo, onde completam sua proliferação. Entre 18 e 24 semanas, os linfócitos T já se encontram em número semelhante ao do adulto. É no timo que ocorre a formação do receptor de célula T, conferindo a essas células especificidade e capacidade de reconhecimento do que lhes é próprio.
Número de linfócitos T: O número de linfócitos T circulantes aumenta progressivamente de meados da gestação até o lactente atingir os 6 meses de vida. Esse pico é seguido por declínio gradual e, ao final da infância, a criança apresenta contagem da subpopulação de linfócitos T equivalente à do adulto. A proporção entre linfócitos T CD4 e T CD8 também se modifica ao longo da infância, sendo em torno de 3:1 ao nascimento e igualando-se à de adultos aos 4 anos de idade, quando se situa na faixa de 2:1. 
Mesmo tendo um número maior de células T na circulação ao nascimento que os adultos, a maioria são células imaturas e poucas são células de memória, haja vista que há pouca exposição intraútero a antígenos. 
A imunidade celular é exercida pelos linfócitos T com seus subtipos T helper (CD3+ e CD4+) e T citotóxicos (CD3+ e CD8+). Os linfócitos T helper apresentam ainda dois subtipos, conforme seu padrão de produção de citocinas: Th1, que modula a imunidade celular, e Th2, que estimula a imunidade humoral.
Enquanto os linfócitos B podem reconhecer antígenos diretamente com seus anticorpos, os linfócitos T somente reconhecem antígenos que lhe são apresentados pelas células apresentadoras de antígenos por meio dos antígenos maiores de histocompatibilidade de classe I e II.4
As propriedades fundamentais da imunidade celular são a produção de citocinas e a atividade citotóxica. As citocinas mais importantes da imunidade adaptativa são IL-2, 4, 5, 10 e 13 e INF γ β e TGF β.4
Produção de citocinas está desviada para o perfil de resposta Th2 até 1 ano de idade. A produção de IL-12 que ativa linfócitos T CD4 para o perfil Th1 está atrasada no RN. O déficit na resposta Th1 no neonato culmina em prejuízo na função de citotoxicidade. A menor produção de citocinas (IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10) em resposta a antígenos ocorre devido a baixa exposição intraútero, mas tb devido a função secretória e inibitória da placenta. 
· Imunidade humoral: 
Mediada por imunoglobulinas produzidas por linfócitos B maduros e plasmócitos.
Linfócitos pré-B: detectados no fígado fetal e no omento na 8ª semana gestacional. 
O sistema imune é capaz de apresentar resposta imune humoral a partir do 6º ao 7º mês de gestação, embora a capacidade funcional desse componente do sistema imunológico somente atinja competência próxima à do adulto aos 2 anos de vida. A maturação dos linfócitos B na medula ósseacontinua ao longo de toda a vida, mas apenas pequena parcela de linfócitos B migra da medula óssea para a circulação. Existe um processo contínuo de eliminação de linfócitos B que produzem imunoglobulinas não funcionais ou autorreativas.
A imunidade:
E feita pelos infócitos B que, estimulados por antígenos, diferenciam-se em plasmócitos produtores de anticorpos. Eles são reconhecidos por terem em sua superfície os marcadores CD19 e CD20. 
Precursores dos linfócitos B: estão no fígado com 8 semanas, onde já iniciam sua diferenciação. 
Após nascimento, a maturação das células são vistas na medula óssea. 
Produção de imunoglobulinas fetais: inicia-se desde a 10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas. Depois, cai drasticamente até o nascimento. Isso acontece devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. Com isso, ao nascimento, a criança tem baixos níveis de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgE), sendo a grande maioria da IgG de origem materna. 
Após nascimento: inicia-se produção própria de imunoglobulinas, em resposta a antígenos alimentares e ambientais. 
Período entre queda de anticorpos maternos e produção própria de anticorpos: hipogamaglobulinemia transitória ou fisiológica. Se dá entre o 3º e o 5º mês de vida, completando-se entre os 2 e cinco anos.
Para que o linfócito B apresente outras classes de imunoglobulinas em sua superfície, precisa-se da interação com linfócitos T CD4. No RN, essa interação é prejudicada. 
Desenvolvimento completo da microarquitetura do tecido linfoide: ocorre após o nascimento, de forma que os centros germinativos se tornam aparentes por volta do 4º mês de vida. 
Livro: Os linfócitos B neonatais apresentam níveis aumentados de IgM de superfície quando comparados aos linfócitos B de adultos. Além disso, os linfócitos B de recém-nascidos expressam IgG ou IgA acompanhadas de IgM e IgD, enquanto os de adultos carreiam IgD ou IgG ou IgA acompanhadas de IgM. Outra característica que distingue os linfócitos B fetais e neonatais é a alta frequência da expressão de CD5, indicando pertencerem à subpopulação de linfócitos B-1.
O marcador CD5 apresenta percentual superior a 40% dos linfócitos B presentes no baço, no omento e na circulação fetal em meados da gestação. Essas células CD5+ são autorrenovadoras, ao contrário da população de linfócitos B convencionais, que necessita ser repopulada a partir da medula óssea. Os linfócitos B CD5+ auxiliam na regulação do sistema imunológico em sua ontogenia primitiva, participando da indução da tolerância a antígenos próprios.
· Imunidade passiva materna: 
Os recém-nascidos e lactentes são parcialmente protegidos pela imunidade passiva materna, ou seja, pela transferência transplacentária de IgG materna durante a gestação. A transferência de IgG ocorre predominantemente no último trimestre da gestação e a concentração de IgG fetal após 34 semanas é igual ou superior à materna.
O feto recebe anticorpos da classe IgG contra os antígenos a que a mãe foi exposta, seja por infecção ou imunização. Contudo, se os níveis de anticorpos maternos forem muito baixos, eles poderão ser efetivos na proteção da mãe sem conferir proteção ao lactente, já que a mãe, na reexposição ao agente infeccioso, desenvolverá uma resposta humoral secundária e o lactente necessitará montar uma resposta imune primária.
O recém-nascido pré-termo pode receber quantidades de IgG insuficientes para a sua proteção, pois a maior parte da IgG materna é transferida após 34 semanas de gestação. Essa limitada transferência de IgG aos recém-nascidos pré-termos explica sua suscetibilidade aumentada a determinados patógenos, como ocorre com a infeção por varicela-zóster, comparativamente aos recém-nascidos a termo.
Os anticorpos maternos também podem atuar inibindo o feto e o recém-nascido na produção de anticorpos com a mesma especificidade, interferindo com a resposta a imunizações. Essa inibição varia de acordo com o tipo e a dose do antígeno, a presença de adjuvantes vacinais e os títulos de anticorpos materno.
Obs: Os anticorpos maternos inibem marcadamente a resposta às vacinas contra sarampo e rubéola, mas não interferem na vacina contra a caxumba4 . É por essa razão que a vacina tríplice viral é postergada para os 12 meses de vida.
· Imunoglobulinas: 
IgM: [ ] aumenta rápido no 1º mês de vida e mais gradualmente ao longo da infância, provavelmente pela colonização intestinal e estímulos antigênicos. 
1 ano: [ ] de igM é 60% das dos adultos.
IgG materna: transferida passivamente ao feto é fonte de todas as subclasses de IgG detectadas no RN. 
Sintetização de IgG na criança é igual a da mãe no 2 meses de vida. 
Meia-vida da IgG: 21 dias, então, no 10-12 mês de vida, praticamente toda IgG derivada da mãe já foi catabolizada.
12 meses: [ ] de IgG é 60% da media dos adultos.
Subclasses IgG1 e IgG3: atingem valores de adultos aos 8 anos de vida.
Subclasses IgG2 e IgG4: só aos 10-12 anos.
IgA: presente no soro e nas secreções e é o isotipo produzido em maior quantidade. Há 2 subclasses: IgA1 -90% da IgA no soro- e a IgA2, que é a subclasse presente nas secreções. 
Nascimento: proporção de linfócitos B carreando IgA1 e IgA2 é equivalente. Posteriormente, existe uma expansão preferencial da IgA1, possivelmente em resposta à exposição aos antígenos ambientais4 . 
[ ] IgA no soro: atinge 20% dos valores de adultos aos 12 meses de vida e aumenta progressivamente até a adolescência.
 Níveis séricos elevados de IgA no sangue do cordão umbilical podem ser observados em infecções congênitas. 
A IgA secretora está presente na saliva de recém-nascidos 10 dias após o nascimento. 
Síntese de IgE: detectada no feto, a partir da 11ª semana gestacional, mas os níveis no sangue do cordão umbilical são muito baixos.
 A taxa de aumento pós-natal da concentração de IgE é variável e é maior em crianças com predisposição genética para atopia e/ou grande exposição ambiental a alérgenos e agentes parasitários.
· Objetivo 2: Elucidar o calendário nacional de vacinação infantil, a efetividade das vacinas, reações adversas, classificações, indicações e contraindicações 
· Classificação geral das vacinas: 
· vacinas inativadas ou inertes: 
Inteiras: o agente bacteriano ou viral é inativado e fica incapaz de se multiplicar, mas mantém todas as suas componentes e preserva a capacidade de estimular o sistema imunitário 
-Polissacarídicas: construídas a partir de polissacarídeos da cápsula envolvente do agente infeccioso. Não induzem a memória imunológica duradoura e não são eficazes em crianças menores de 2 anos. 
-Polissacarídicas conjugadas: conjugam um polissacarídeo da cápsula com uma proteína transportadora. A conjugação produz uma resposta imunológica mais eficaz e capaz de induzir memória duradoura. São eficazes em menores de 2 anos. 
· Vacinas “vivas” atenuadas: 
O agente patogénico, obtido a partir de um indivíduo infectado, é enfraquecido por meio de passagens por um hospedeiro não natural, ou por um meio que lhe seja desfavorável. O resultado destas passagens é um agente que, quando inoculado num indivíduo, multiplica-se sem causar doença, mas estimulando o sistema imunológico. Normalmente estas vacinas são eficazes apenas com uma dose (exceto as orais)
· Vacinas produzidas por recombinação genética: 
Estas vacinas dizem-se combinadas ou polivalentes. e são designadas em função do número de componentes.
· Intervalos entre as doses: 
· Intervalos entre as doses da mesma vacina: 
Grande parte das vacinas requer a administração de várias doses, para obter uma resposta imunológica adequada, de modo que se respeite o esquema vacinal recomendado e o intervalo de tempo decorrido entre as doses de imunização primária e as doses de reforço. 
· Calendário Nacional de Vacinação 2020: 
· Ao nascer: 
Vacinas: BCG- ID; Vacina hepatite B
Doses: Dose única
Doenças evitadas: formas graves de tuberculose; hepatite B
**Precauções gerais BCG: 
A vacina deverá seradiada até 3 meses após o tratamento com imunodepressores ou com corticosteroides em dose elevada; vacinação deve ser tb adiada em recém-nascidos com menos de 2000g, até que atinjam tal peso. 
**Contraindicações BCG: 
indivíduos portadores de imunodeficiência primária ou adquirida; indivíduos acometidos de neoplasias malignas; pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente à dose de prednisona de 2 mg/kg/dia para crianças até 10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para indivíduos acima de 10 kg) por período superior a 2 semanas;
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc); grávidas. 
**Eventos adversos: 
Podem ser locais, regionais ou sistêmicos, que podem ser decorrentes do tipo de cepa usada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da técnica de aplicação e da presença de imunodeficiência primária ou adquirida. 
Eventos adversos: 
Lesões locais e regionais mais frequentes: úlcera com diâmetro maior que 1cm; abcesso subcutâneo frio; abscesso subcutâneo quente; granuloma; linfadenopatia regional não supurada maior que 3 cm; linfadenopatia regional supurada; cicatriz queloide; reação lupoide. 
· 2 meses: 
**Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib); VIP (vacina inativada poliomielite); VORH (vacina oral de Rotavírus humano); Vacina pneumocócica 10 (valente)
**Doses: 1ª dose
**Doenças evitadas:
Pentavalente: Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b. 
VIP: Poliomielite (paralisia infantil)
VORH: diarreia por rotavírus
Pneumocócica 10 (valente): doenças invasivas e otite média aguda, causada por Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
**Reações adversa VIP (vacina inativada poliomielite): 
Reações locais: dor, vermelhidão, enduração
Desordem de sistema circulatório e linfático: Linfoadenopatia
Desordens gerais e condições do local de administração: edema, dor, febre leve transitória entre 24-48h após injeção
Desordens do sistema imunológico: reações de hipersensibilidade tipo 1, alérgicas, anafilática, choque anafilática
Mialgia e artralgia leve e transitória, dores de cabeça, parestesia leve e transitória, agitação, sonolência, irritabilidade, urticária, rash
**Contraindicações: 
Histórico de reação alérgica grave (anafilaxia) à dose anterior da vacina, ou a algum de seus componentes
**Reação adversa pentavalente: 
Mais comuns: dor, rubor, inchaço e enduração local.
Vômitos, diarreia e febre, alterações nos hábitos alimentares, sonolência e irritabilidade.
**Contraindicações: 
Crianças em idade superior aos 7 anos, com hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou que na administração anterior tenha apresentado febre superior a 39ºC, em 48h após vacinação, colapso circulatório até 48h após administração da vacina ou encefalopatia nos 7 dias seguintes. 
**Reação adversa Rotavírus humano: 
Irritabilidade, vômitos e diarreia moderados; 
Cólica, choro intenso, sangue nas fezes.
**contraindicações: 
Crianças com imunodeficiência primária ou secundária, indivíduos em uso de medicamentos imunossupressores, como corticoides, alérgicos, doença do aparelho gastrointestinal, fora dos prazos de administração. 
**Reação adversa vacina pneumocócica 10- valente: 
-precauções gerais: administrada exclusivamente por via intramuscular
-vacina deve ser adiada em crianças que estejam com doenças agudas febris moderadas ou graves
Reações locais: dor, edema e enduração no local da injeção, rubor
Manifestações sistêmicas: irritabilidade -mais comum-, perda de apetite, sonolência, febre, choro intenso -menos observado-
Fenômenos raros: convulsões, reações alérgicas, episodio hipotônico-hiporresponsivo, anafilaxia 
· 3 meses:
Vacina meningocócica C (conjudada)
Dose: 1ª 
**Doenças evitadas: doenças invasivas causadas por Neisseria meningitidis do sorogrupo C
**Reações adversas:
Manifestam-se em cerca de 72h após a vacina:
Reações locais: dor, rubor, edema, endurecimento e hiperestesia (sensibilidade da pele elevada)
Manifestações sistêmicas: febre, choro, cefaleia, irritabilidade, sonolência, anorexia, diarreia e vômitos
Eventos raros: convulsões após administração da vacina, sem comprovação de relação causal (geralmente, relacionadas à febre alta).
Reações alérgicas, eventualmente graves, como anafilaxia e outras reações alérgicas cutâneas, de evolução benigna.
**contraindicações: 
Pessoas que tiveram anafilaxia após uso de algum componente da vacina ou a dose anterior.
· 4 meses: 
Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)
**Dose: 2ª 
VIP (vacina inativada poliomielite)
**Dose: 2ª 
VORH (vacina oral de Rotavírus humano)
**Dose: 2ª 
Vacina pneumocócica 10 valente
**Dose: 2ª 
· 5 meses: 
Vacina meningocócica C (conjudada)
**Dose: 2ª 
· 6 meses: 
Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)
**Dose: 3ª 
VIP (vacina inativada poliomielite)
**Dose: 3ª 
· 9 meses: 
Vacina febre amarela
**Doença evitada: febre amarela 
**Dose: 1ª 
**Contraindicações: 
Crianças menores de 6 meses, pacientes com imunodepressão, infectados pelo HIV com imunossupressão grave, com contagem de células CD4 <200 células/mm2 ou menor de 15% do total de linfócitos (crianças abaixo de 6 anos)
Pacientes em tratamentos com drogas imunossupressoras (corticóides, quimioterapia, radioterapia, imunomoduladores), pacientes submetidos à transplante de órgãos, com neoplasia, imunodeficiência primária, doenças de timo, de reação anafilática relacionada a substancias da vacina
**Reações adversas:
Dor local leve ou moderada, febre, cefaleia e mialgia -sintomas mais frequentes.
Eventos adversos graves: reações de hipersensibilidade, doença neurológica aguda (encefalite, meningite, doenças autoimunes com envolvimento do sistema nervoso central e periférico) e doença viscerotrópica aguda (infecção multissistêmica generalizada, semelhante às formas graves da doença).
· 12 meses: 
SRC -sarampo, rubéola e caxumba (tríplice viral)
É uma vacina combinada, contendo vírus vivos atenuados em cultivo celular, que protege contra sarampo, rubéola e caxumba, aminoácidos; albumina humana; sulfato de neomicina; sorbitol e gelatina. Contém também traços de proteína do ovo de galinha usado no processo de fabricação da vacina.
No Brasil, uma das vacinas utilizadas na rede pública contém traços de lactoalbumina (proteína do leite de vaca).
**Dose: 1ª 
**Doenças evitadas: sarampo, caxumba e rubéola
**Eventos adversos: 
Reações locais: pouco frequentes e de duração curta: eritema, hiperestesia e enduração. Nódulo ou pápula com rubor podem ocorrer em indivíduos com hipersensibilidade aos componentes da vacina
Manifestações sistêmicas: febre (temperatura de 39,5ºC ou mais) surge entre o 5º e o 12º dia após vacinação, durando 1-2 dias. Cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite e/ou manifestações catarrais.
Exantema: de extensão variável, entre 7º e 14º dia após vacinação -dura cerca de 2 dias.
Linfadenopatia: pode aparecer do 7º ao 21º dia em menos de 1% dos vacinados. 
Manifestações do sistema nervoso: 
Meningite, encefalite ou encefalopatia
**Contraindicações:
Gestantes, pessoas com comprometimento da imunidade por doença ou medicação, história de anafilaxia após aplicação de dose anterior da vacina ou algum componente.
Crianças com histórico de reações anafiláticas- por precaução, sejam vacinação em hospitais que ofereçam condições de atendimento de anafilaxia. 
Vacina meningocócica C (conjugada)
**Dose: reforço 
· 15 meses: 
VOP (vacina oral poliomielite)
**Dose: 1º reforço 
Vacina hepatite A
**Dose: dose única 
**Doenças evitáveis: hepatite A
**Eventos adversos: 
É pouco reatogênica. Os eventos mais comuns são: reações locais, como: dor, vermelhidão e, menos comumente, enduração.
Reações sistêmicas: fadiga, febre, diarreia e vômitos- em menor de 5% dos vacinados.
**Contraindicações: 
Contraindicada em pacientes com história de reação anafilática a algum dos componentes da vacina. 
DTP (tríplice bacteriana)
**Dose: 1º reforço
SCRV (tetra viral)
**Dose: dose única
**Doenças evitáveis: sarampo, caxumba,rubéola e varicela 
**Eventos adversos: 
Pacientes imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, mas raramente graves. 
Manifestações sistêmicas: 
Febre, exantema semelhante ao sarampo. 
Risco de convulsão febril -mais elevado na primeira dose da vacina tetravalente se comparada à monovalente. 
Eventos adversos do tipo de anafilaxia, meningite, herpes zoster grave, encefalite, ataxia, eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, pneumonia, trombocitopenia, convulsões e síndrome de Guillain-Barré estiveram raramente relacionados temporalmente à administração da vacina varicela.
**Contraindicações: 
Anafilaxia a quaisquer dos componentes da vacina, incluindo gelatina e neomicina. • Imunodeficiência primária ou secundária em que haja comprometimento grave do componente celular do sistema imune (linfócitos T); os demais casos devem ser analisados com o imunologista que acompanha o caso. • Gestação.
· 4 anos:
DTP (tríplice bacteriana) 
**Dose: 2º reforço
VOP (vacina oral poliomielite)
**Dose: 2º reforço
Vacina varicela
**Dose: 2ª dose
Vacina Febre amarela
**Dose: Reforço 
· Objetivo 3: Discorrer sobre o desenvolvimento neuropsicomotor da criança na pré-escola, bem como na interação social delas
· Desenvolvimento cognitivo e Desenvolvimento psicológico: 
O desenvolvimento infantil se dá divide em 5 períodos: a primeira infância (do nascimento aos 3 anos); a segunda infância (3 a 6 anos); a terceira infância (6 a 11 anos) e a adolescência (11 aos 20 anos)
· Na primeira infância: 
Desenvolvimento físico: o crescimento físico e o desenvolvimento de habilidades motoras são rápidos; o cérebro aumenta aceleradamente.
Desenvolvimento cognitivo: capacidade de aprender, lembrar e responder aos estímulos sensoriais, depois, no 2º ano, capacidade de resolver problemas e compreensão e uso da linguagem
Desenvolvimento psicológico: feto- responde a voz da mãe e desenvolve preferencia por ela; forma-se apego aos pais e próximos, depois, desenvolve-se a autoconsciência e inicia-se a mudança da dependência p autonomia, depois, aumenta interesse por outras crianças.
· Segunda infância: 
Desenvolvimento físico:
 crescimento estável, a aparência se torna mais delgada e proporções mais parecidas c adultos; apetite diminui; preferencia por uso das mãos para habilidades motoras gerais e finas e a força se aperfeiçoa
Desenvolvimento cognitivo: 
Compreensão do ponto de vista dos outros aumenta, mas têm pensamento egocêntrico; ideias ilógicas sobre o mundo diante da imaturidade cognitiva; memória e linguagem se aperfeiçoam; inteligência se torna mais previsível.
Desenvolvimento psicológico:
Autoconceito e compreensão das emoções ficam mais complexos; desenvolve identidade de gênero; brincar torna mais social; outras crianças tornam-se mais importantes; o autoconceito torna-se mais complexo, afetando a autoestima
· Adolescência: 
Desenvolvimento físico: 
crescimento físico rápido e profundo; ocorre a maturidade reprodutiva
Desenvolvimento cognitivo: 
Capacidade de pensar de forma abstrata e usar o raciocínio científico;
Desenvolvimento psicológico: 
Busca de identidade
· Teoria dos estágios cognitivos: 
Há algumas teorias, as quais se destacam a Teoria dos estágios cognitivos de Piaget, a teoria sociocultural de Vygotsky e a Teoria do processamento de informações 
Há, também, os estágios de desenvolvimento segundo Freud, Erikson e Piaget
-estágios psicossexuais (Freud)
-estágios psicossociais (Erikson)
-estágios cognitivos (Piaget)
· Teoria dos estágios cognitivos de Jean Piaget: 
Piaget, formado em biologia e filosofia, via o desenvolvimento como produto dos esforços ativos das crianças para compreender e agir em seu mundo. 
Há 4 estágios de Piaget nas fases do desenvolvimento infantil: sensório motor, pré-operatório, operacional concreto e operacional formal. 
Sugere que quando o desenvolvimento cognitivo começa, ele se baseia, inicialmente, em atividades motoras, como os reflexos. Esse crescimento cognitivo ocorre dentro de 3 processos interligados: organização, adaptação e equilibração. 
-organização: tendência a criar categorias, as características em comum e diferenciação. Para Piaget, as pessoas criam estruturas cognitivas cada vez mais complexas chamadas esquemas ou modos de organizar informações sobre o mundo. 
-adaptação: termo usado para as crianças que lidam com novas informações à luz do que já sabem. Ela ocorre por 2 processos complementares: 1-assimilação, captar nova informação e incorpora-la às estruturas cognitivas existentes, e 2-acomodação, adequar as estruturas cognitivas para que se ajustem à nova informação.
-equilibração: constante esforço por um equilíbrio estável- motiva a conversão da assimilação para a acomodação. Ex: uma criança sabe o que são pássaros e vê um avião pela primeira vez. A criança rotula o avião de “pássaro” (assimilação). Com o tempo, a criança nota a diferença entre aviões e pássaros, o que a deixa ligeiramente inquieta (desequilíbrio) e a motiva a mudar seu entendimento (acomodação) e dar um novo rótulo para o avião. Ela, então, está em equilíbrio. Ao longo da vida, a busca de equilíbrio é a força impulsora por trás do crescimento cognitivo.
· O estágio sensório-motor de Piaget: 
Nascimento até 2 anos, os bebês aprendem sobre si e seu mundo, por meio da sua atividade sensorial e motora à medida que mudam de seres que respondem por reflexos e comportamentos aleatórios para caminhantes orientados a metas. 
· Subestágios sensório-motores: 
Subestágio 1: uso de reflexos- nascimento a 1 mês
2: reações circulares primárias- 1 a 4 meses: bbs repetem comportamentos agradáveis, q antes ocorriam ao acaso. Começam a coordenar informações sensorias e agarram objetos
3: reações circulares secundárias- 4 a 8 meses: tornam-se mais interessados no ambiente. Repetem ações que têm resultados interessantes (sacudir um chocalho). As ações são intencionais, mas inicialmente, não dirigidas a metas. 
4: coordenação de esquemas secundários- 8 a 12 meses: comportamentos mais intencionados. BBs usam comportamentos anteriormente aprendidos p atingir seus objetivos.
5: reações circulares terciárias- 12 a 18 meses: curiosidade e experimentação. Crianças, intencionalmente, variam suas ações para ver os resultados. Experimentam novas atividades e usam tentativa e erro na resolução de problemas.
6: combinações mentais- 18 a 24 meses: pensamento simbólico faz com que as crianças comecem a pensar sobre os fatos e antecipar as suas consequencias sem recorrer a tentativa. Usam símbolos, como gestos e palavras, e são capazes de fingir. 
· Estágio pré-operatório ou simbólico: 
Segunda infância: estágio pré-operacional do desenvolvimento cognitivo, pois as crianças dessa idade não estão prontas para se envolverem em operações lógicas.
Expansão do uso do pensamento simbólico
· Estágio pré-operacional: Na teoria de Piaget, o segundo maior estágio do desenvolvimento cognitivo em que a criança tem sofisticação no uso do pensamento simbólico, mas ainda é incapaz de utilizar lógica.
-função simbólica: Termo de Piaget para a capacidade de usar representações mentais (palavras, números ou imagens) para as quais a criança agregou significado
-brincar de faz de conta: Brincadeira envolvendo pessoas ou situações imaginárias; também denominada brincadeira dramatizada ou dramatização.
-transdução: tendência da criança em estágio pré-operacional de ligar mentalmente certas experiências, quer tenha relação lógica entre elas ou não
-animismo: tendência de atribuir vida a objetos não vivos
· Pensamento pré-operacioal:
-Centração: Na teoria de Piaget, a tendência de crianças pré- -operacionais de se concentrar em um aspecto de uma situação e negligenciar outros
-descentrar: Na terminologia de Piaget, pensar simultaneamente sobre vários aspectos de uma situação. 
-egocentrismo: Termo de Piaget para a incapacidade de considerar o ponto de vista de outra pessoa; uma característica do pensamento infantil.
· Tarefa das 3 montanhas de Piaget: 
-conservação:Termo de Piaget para a consciência de que dois objetos iguais de acordo com certa medida permanecem iguais em face de uma alteração perceptual, contanto que nada tenha sido acrescido ou retirado de cada um dos objetos.
- irreversibilidade: Termo de Piaget para a incapacidade da criança pré-operacional de compreender que uma operação pode ocorrer em uma ou mais direções.
- teoria da mente: Consciência e compreensão dos processos mentais dos outros.
· Estágio operatório concreto: 
Em torno dos 7 anos, segundo Piaget, as crianças começam a usar operações mentais para resolver problemas reais. Agora, elas são capazes de levar em conta múltiplos aspectos da situação. Elas passam a ter melhor compreensão de conceitos espaciais, casualidade, categorização, raciocínio indutivo e dedutivo, conservação e número. 
-seriação: Capacidade de ordenar itens segundo uma dimensão.
- inferência transitiva: Compreender a relação entre dois objetos por conhecer a relação de cada um deles com um terceiro objeto. 
-inclusão de classe: Compreender a relação entre o todo e suas partes. 
-raciocínio indutivo: Tipo de raciocínio lógico que parte de observações particulares sobre os membros de uma classe para uma conclusão geral sobre aquela classe. As crianças nesse estágio usam apenas o raciocínio indutivo. 
Número e matemática:
Aos 6 ou 7 anos: faz contagem e problemas matemáticos de níveis rasos, ex: Pedro foi ao mercado c 5 reais e gastou 2, quanto lhe sobrou?
· Estágio operatório formal:
O adolescente entra no que Piaget denominou de nível mais elevado do desenvolvimento cognitivo – as operações formais – quando ele desenvolve a capacidade de pensamento abstrato. 
-há o raciocínio hipotético-dedutivo e as tarefas de raciocínio das operações formais 
· Teoria sociocultural de Lev Vygotsky: 
Lev Semyonocich Vygstoksy foi um psicólogo russo que se concentrou nos processos sociais e culturais que orientam o desempenho cognitivo das crianças. 
Ele via o crescimento cognitivo como um processo colaborativo e, para ele, as crianças aprendem por meio da interação social e de atividades compartilhadas.
Ainda, para ele, adultos ou pares mais avançados devem ajudar a dirigir e organizar o aprendizado da criança.
Essa orientação é para ajudar as crianças a atravessarem a zona de desenvolvimento proximal (ZDP) -diferença entre o que ela pode fazer sozinha do que pode fazer com ajuda- 
Ao longo do tempo, a medida que as habilidades da criança aumentam, a responsabilidade do direcionamento e monitoramento da aprendizagem passa do adulto para a criança. 
por exemplo, quando um adulto ensina uma criança a flutuar, o adulto primeiramente apoia a criança na água e depois a solta de forma gradual à proporção que o corpo relaxe em uma posição horizontal. Esse apoio temporário que pais, professores ou outros dão à criança é conhecido como provisão de andaimes
· Teoria do Desenvolvimento de Henry Wallon:
A criança é essencialmente emocional e gradualmente vai constituindo-se em um ser sócio-cognitivo. 
Wallon argumenta que as trocas relacionais da criança com os outros são fundamentais para o desenvolvimento da pessoa. As crianças nascem imersas em um mundo cultural e simbólico, no qual ficarão envolvidas em um "sincretismo subjetivo", por pelo menos três anos. Durante esse período, de completa indiferenciação entre a criança e o ambiente humano, sua compreensão das coisas dependerá dos outros, que darão às suas ações e movimentos formato e expressão.
Antes do surgimento da linguagem falada, as crianças comunicam-se e constituem-se como sujeitos c significado, por ação e interpretação do meio entre humanos, construindo suas próprias emoções, que é seu primeiro sistema de comunicação expressiva. 
Estes processos comunicativos-expressivos acontecem em trocas sociais como a imitação. Imitando, a criança desdobra, lentamente, a nova capacidade que está a construir (pela participação do outro ela se diferenciará dos outros) formando sua subjetividade. Pela imitação, a criança expressa seus desejos de participar e se diferenciar dos outros constituindo-se em sujeito próprio.
Ele propõe estágios de crescimento e acredita que um ser humano não é capaz de se desenvolver sem conflitos -momentos de crises- e, segundo ele, a criança se desenvolve com seus conflitos internos e cada estágio estabelece uma forma específica de interação com outro -um desenvolvimento conflituoso.
No início do desenvolvimento existe uma preponderância do biológico e após o social adquire maior força. Assim como Vygotsky, Wallon acredita que o social é imprescindível. A cultura e a linguagem fornecem ao pensamento os elementos para evoluir, sofisticar. A parte cognitiva social é muito flexível, não existindo linearidade no desenvolvimento, sendo este descontínuo e, por isso, sofre crises, rupturas, conflitos, retrocessos, como um movimento que tende ao crescimento.
1º ano de vida: criança interage com o meio pela afetividade, é o estágio impulsivo-emocional, influenciado pelo meio social. 
Estágio sensório-motor ao projetivo (1-3 anos): estão atividades de investigação, exploração e conhecimento do mundo social e físico. 
Estágio sensório-motor: está a subordinação. 
Na formação da imitação motricidade emocional, as ações da criança vai desprender-se do outro, que é quando elas voltam p imitação de cenas e acontecimentos. 
Estágio personalítico: 3 aos 6 anos: parece a imitação inteligente, a qual constrói os significados diferenciados que a criança dá para a própria ação. Nessa fase, a criança está voltada novamente para si própria. Para isso, a criança coloca-se em oposição ao outro num mecanismo de diferenciar-se. A criança, mediada pela fala e pelo domínio do “meu/minha”, faz com que as idéias atinjam o sentimento de propriedade das coisas. A tarefa central é o processo de formação da personalidade. Aos 6 anos a criança passa ao estágio categorial trazendo avanços na inteligência. No estágio da adolescência, a criança volta-se a questões pessoais, morais, predominando a afetividade.
· Teoria das inteligências múltiplas de Howard Gardner: 
Gardner: fez teoria p explicar a inteligência é a habilidade para resolver problemas ou criar produtos valorizados. 
Foi-se demonstrado que o sistema nervoso é altamente diferenciado e tipos de informação diversos são processados por diferentes centros neurais. 
Assim, Gardner questionou a tradicional ideia de inteligência, afirmando que testes em papeis e lápis não são capazes de medi-la. 
Garbner sugere que todos os indivíduos têm habilidades para usar todas as inteligências, mas algumas podem ser potencialmente determinadas pelo ambiente cultural em que ele está inserido. 
Em 2001, ele conceitua a inteligência como “um potencial biopsicológico para processar informações que pode ser ativado num cenário cultural para solucionar problemas ou criar produtos que sejam valorizados numa cultura”.
Gardner, ainda, define 7 diferentes tipos de inteligência:  lingüística, lógico-matemática, musical, espacial, físico-cinestésica, interpessoal e intrapessoal e levanta que umas são mais valorizadas que as outras. 
· Desenvolvimento Afetivo, Visual, Tátil, Auditivo e Motor:
Primeira infâcia:
Santos (1999) argumenta que embora a criança não entenda as atitudes, deve passar por situações de satisfação e sofrimento, para que descubra que tipo de ações podem satisfazer a ela e ao adulto.
Ele ainda aposta que a criança deve desenvolver o autoconceito, pois já se vê separada das pessoas e, já entende que o adulto “vai e vota”, que os objetos vão continuar no mesmo lugar, ainda que ela não os veja, é necessário ver a si mesmo como algo contínuo no tempo e espaço.
Aos 2 anos: egocentrismo
A visão, o tato e a audição são os meios pelos quais a criança descobre o mundo, sendo que nesta fase ela não tem medo de ver, ouvir e sentir. Esses sentidos possibilitam a criança a perceber as coisas (tamanho, forma e cor) que fazem parte do meio, o tato permite que a criança sinta diferentes texturas, 296 agradáveis ou não. A criança nesta fase escuta tudo e sedispersa facilmente, quanto a sons em alto volume, a criança pode se assustar.
Aos dois anos de idade a criança possui os músculos do corpo e o controle motor mais aprimorado, tendo mais facilidade para modelar massinha e rabiscar com giz. Estas situações são de demasiada importância para o desenvolvimento visual e tátil.
Em suma, desenvolvimento se produz por meio de aprendizagens e esse é o pressuposto vigotskiano, segundo o qual o bom ensino, presente em processos interpessoais, deve se antecipar ao desenvolvimento para poder conduzí-lo. Portanto não há que se esperar desenvolvimento para que se ensine; há que se ensinar para que haja desenvolvimento.
· Atividade objetal manipulatória: 
No primeiro ano de vida, a criança realiza manipulações dos objetos de maneira externa a eles, com a primeira infância, ela passa a ressignificar a utilização desses objetos, deixando de serem simples “coisas” a detentores de uma função específica, segundo a própria função social deste objeto. 
É na primeira infância que se constrói a passagem para a atividade objetal, atividade principal do período, na qual o adulto assume o papel de colaborar nesse processo, pois a exemplo de uma colher, ela poderá batê-la, jogá-la ao chão e, mesmo assim, não descobrir sua função, a menos que o adulto intervenha e lhe demonstre sua finalidade.
 A assimilação da criança pelos objetos em relação ao seu destino difere dos animais, como por exemplo, do macaco que ao sentir sede, irá beber água na xícara, no balde, no chão, não se depreendendo ao fato de que a xícara é utilizada para beber algo, se ela estiver vazia vai utiliza-la para várias coisas também. A criança, portanto assimila o significado permanente do objeto. Mukhina (1995) discorre que o destino que a sociedade conferiu ao objeto e não varia por necessidade de momento.
A relação entre ação e objeto apresenta três fases de desenvolvimento: na primeira fase a criança realiza qualquer função que ela domina com o objeto; na segunda fase, a criança manuseia o objeto a partir da real função a que se atribui ao objeto e, na terceira fase, tem reminiscência na primeira fase, porém a criança dominando a real função do objeto, o utiliza para “outros fins”, fora o “original”.
É importante para o desenvolvimento psíquico da criança que o uso dos objetos ocorra de modo a manter o mesmo sentido em empregos diferentes, ou seja, unívoco, uma vez que nem todas as ações que a criança assimila têm o mesmo valor no seu progresso psíquico, as ações contêm particularidades, a exemplo dos brinquedos, roupas, móveis e louças. Existem de fato diferentes formas de utilizar os objetos, as formas que mais exigem exercitação da psique são as que mais contribuem para que o psiquismo se desenvolva.
 As ações mais importantes que a criança assimila na primeira infância são as correlativas e as instrumentais. Sendo as ações correlativas aquelas nas quais se estabelece uma relação comum entre determinados objetos, fazendo-as recíprocas espacialmente falando, o que faz a criança levar em consideração as propriedades dos objetos, conferindo-lhe respeito a estas propriedades, dando sentido à atividade desenvolvida através do objeto. Estas ações são presentes na primeira infância, o que não ocorre com a devida “consciência” no primeiro ano de vida, antes de completar um ano. Tais ações são reguladas pelo resultado obtido, que só é alcançado pela contribuição e intervenção do adulto que aponta os erros, norteia como agir, a fim de corrigir com a finalidade do resultado correto. As ações instrumentais são aquelas nas quais se utilizam de instrumentos e /ou ferramentas para agir sobre outro objeto. Ainda enfatizando a colaboração do adulto na apropriação destes objetos, a ideia é de que o adulto ofereça meios – instrumentos – que colaborem para que a criança se aproprie e assimile o uso do objeto, como por exemplo, a colher, nela está presente o traço que a caracteriza como ferramenta, torna-se um instrumento para que ocorra a alimentação da criança e, que se faz, portanto, uma “intermediadora” entre a mão da criança e o alimento. Deste modo, ocorre a sujeição, a reconversão dos movimentos da mão da criança à forma do instrumento.
· Desenvolvimento da Percepção e das Noções Sobre as Propriedades dos Objetos:
A criança adquire ações visuais por meio da manipulação dos objetos estabelecendo assim, propriedades dos objetos. Para que a criança perceba os objetos de forma mais completa deverão ser oferecidas novas ações de percepção, que surgem ao assimilar a atividade objetal, contudo com as ações correlativas e instrumentais. Existem as ações orientadoras externas que permitem a criança alcançar um resultado prática por meio do contato, da tentativa diante de uma situação, tais ações conduzem-nas ao conhecimento das propriedades do objeto. 
Comparando-se as propriedades dos objetos é possível que a criança passe à correlação visual das propriedades dos objetos, convertendo-a em modelo para determinar as propriedades de outros objetos, formando um novo tipo de concepção.