Síndrome Nefrótica e suas Causas

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Glomerulopatia é o acometimento de qualquer componente da barreira de filtração glomerular e/ou mesângio. 
SÍNDROME NEFRÓTICA: apresenta edema, proteinúria e hipoalbuminemia. 
Pode ser primária e idiopática, ou pode ser causada por uma condição subjacente como diabetes, amiloidose ou LES. 
Definição da síndrome nefrótica: 
 Proteinúria: adulto > 3 a 3,5g/dia 
 criança > 40mg/h/m2 
 Hipoalbuminemia < 3 a 3,5g/dL 
 Edema 
Pensando na barreira glomerular, onde seria a lesão principal para haver a síndrome nefrótica. Endotélio fenestrado, membrana 
basal e podócito são as principais estruturas do glomérulo. Na síndrome nefrótica a célula mais acometida é o podócito. 
 
Barreira do capilar glomerular à passagem de proteínas: 
 
Causas de síndrome nefrótica: 
Doenças de lesões mínimas: 
É a forma mais comum de síndrome nefrótica em crianças (90%), em adolescentes (50%) e adultos (10-15%). Tem resposta rápida 
a tratamento com esteroides, não evolui para DRC. Normalmente apresentam edema periorbitário e periférico relacionado à 
proteinúria. 
Biopsia renal: tem microscopia óptica e imunofluorescência sem alterações (não tem inflamação - neutrófilos, leucócitos). 
Microscopia eletrônica tem desabamento dos podócitos. 
 
 
Glomerulosclerose segmentar e focal (GESF): 
Várias etiologias como genética, inflamatória, infecciosa e medicamentosa. Mais comum entre 20-40 anos (adultos), mas pode 
ocorrer na infância. Progressão para DRC (50%) em 5 a 10 anos (formas mais graves podem evoluir mais rapidamente). Os 
pacientes com GESF idiopática apresentam proteinúria assintomática ou edema. 
A GESF pode ser idiopática ou secundária (associada a abuso de heroína, infecção por HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo 
vesicoureteral e rim único). A GESF pode ocorrer em vários membros da família devido a defeitos genéticos em componentes do 
podócito, que é a célula epitelial visceral. 
 
 
Glomerulonefrite/nefropatia membranosa: 
Mais frequente após 40 anos (adultos). Autoimune - autoimune primária (anti-PLA2R) 
Evolução: remissão, proteinúria persistente. 30% dos pacientes - proteinúria nefrótica (>3,5g/dia), perda lenta de função renal 
(>10 anos para DRC) e edema. Síndrome paraneoplásica, 
Também ocorre em associação a infecções (sífilis, hepatites B e C, ao LES, a medicações - sais de ouro, AINEs e a determinados 
tumores - tumores sólidos e linfomas). 
 
Micrografia óptica de nefropatia membranosa demonstrando o espessamento da parede capilar glomerular, mas sem 
hipercelularidade. 
 
 
Nefropatia diabética: 
Metabólica, hiperglicemia (nódulo e esclerose no glomérulo). 
É a doença renal que resulta das lesões provocadas pela Diabetes Mellitus. Caracteriza-se por albuminúria (presença de albumina 
na urina) persistente, evoluindo para proteinúria e síndrome nefrótica (é, de todas, a mais frequente causa de síndrome nefrótica) 
e insuficiência renal crônica. 
 
 
Infecções: 
Fragilidade da pele pelo edema, perda de IgG e complemento, alteração da função fagocitária do neutrófilo e disfunção de células 
T. 
 
Complicações da síndrome nefrótica: 
Edema, dislipidemia, trombose e infecções. 
 
 
 
Diagnóstico etiológico do edema: 
 
 
Manifestações clínicas da Síndrome Nefrótica: 
Edema de membros inferiores e face, progressivo, entretanto, sem quadro de edema pulmonar. 
Fazemos diagnóstico diferencial com outras causas secundárias de edema através da anamnese e exame físico (PA normal, baixa 
ou elevada). 
 
O edema acontece, pois, ocorre uma lesão glomerular, o que aumenta a permeabilidade de macromoléculas, assim, ocorre a 
perda de albumina na urina, essa perda leva a uma diminuição da albumina no sangue que é chamada de hipoalbuminemia, 
levando ao extravasamento de fluido para o espaço intersticial, assim dando origem ao EDEMA. 
Apenas por hipoalbuminemia e diminuição da força oncótica. 
 
Também pode acontecer outro tipo de edema: 
Ocorre uma lesão glomerular, levando a retenção primária de Na e H20, o que leva a uma expansão do volume plasmático, 
ocorrendo o extravasamento de fluido para o espaço intersticial, levando ao EDEMA. 
A retenção de sal se da pois passam substâncias na urina que fazem com que esse “sal” fique preso em canais. Os canais de sódio 
ficam permanentemente abertos, reabsorvendo sódio. Assim, o volume intravascular fica aumentado, causando hipertensão. Ex: 
PA alta, qual a causa?, se tem edema pode pensar em doença renal 
 
A hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica do plasma, a depleção volêmica intravascular resultante leva à ativação do eixo 
renina-angiotensina-aldosterona, e essa ativação aumenta a retenção de sódio e fluido renal. No entanto, a retenção primária de 
sal no néfron distal também pode ocorrer independentemente do eixo renina-angiotensina-aldosterona. 
 
Caso Clínico 1: 
Homem, 70 anos, branco, procura atendimento por edema de membros inferiores há 2 meses, progressivo e que atualmente está 
até a raiz de coxa. Sem outras queixas. Antecedente só de tabagismo e não usa nenhuma medicação. Ao exame físico está corado, 
PA 120x80mmHg, edema de MMII simétrico com cacifo até raiz de coxa. Abdome e coração sem alterações ao exame clínico e 
pulmão com ausculta pulmonar discretamente diminuída em terço médio de hemitórax esquerdo. 
Pode tratar-se de um edema de origem cardíaca? 
 
Exames: 
Creatinina de 0,9mg/dL, albumina sérica de 2g/dL, urina sem hematúria ou leucocitúria e relação proteinúria/creatininúria de 7g. 
Qual diagnóstico sindrômico? 
Síndrome nefrótica. 
Provável etiologia? Ele tem 70 anos. 
Nefropatia membranosa. Confirmação pela biópsia renal ou dosagem de anticorpo descoberto em 70% dos casos que é o anti-
PLA2R (anticorpo contra o receptor da fosfolipase A2). 
 
 
Principais etiologias de Síndrome Nefrítica na criança: Pós infecciosa. 
E Nefrótica na criança: Doença de lesões mínimas 
 
Síndrome Nefrítica no jovem: Lúpus 
E Nefrítica no jovem: Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 
 
Síndrome Nefrítica no idoso: Vasculite ANCA associada 
E Nefrótica: Nefropatia membranosa 
 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA: Inflamação desencadeada por doença autoimune ou por pós infecciosas. 
Doenças autoimunes: LES, criglobulinemias - consomem, diminuem complemento. C3 e C4 ativam via clássica do complemento. 
Pós infecciosas: consomem o complemento C3 e ativam via alternativa do complemento. 
 
Hematúria, edema, alteração de filtração glomerular, hipertensão e proteinúria não nefrótica (moderada). 
Redução do fluxo urinário: clinicamente traduzido por queixa de oligúria ou elevação de creatinina. 
Hematúria, edema, hipertensão e proteinúria moderada <3,5g/dia. 
 
Glomerulonefrite difusa aguda: 
Características clinicas: 
Evidência de infecção estreptocócica recente; 
Síndrome nefrítica; 
Hipocomplementemia (diminuição de C3); 
 
Complemento - 3 vias: 
Via clássica, via das lectinas, via alternativa (ativada por restos de bactérias - DAMPS/PAMSP) e via final. 
 
Os pacientes podem perceber uma urina escura, esfumaçada ou com coloração de refrigerantes tipo cola em associação com um 
sedimento urinário ativo, que é composto de eritrócitos, leucócitos e uma variedade de cilindros. Embora muitos pacientes com 
glomerulonefrite aguda tenham proteinúria, algumas vezes até mesmo na faixa nefrótica, a maioria exibe graus menores de perda 
de albumina na urina, particularmente quando a TFG sofre acentuada redução. Independentemente da causa, a glomerulonefrite 
aguda caracteriza-se, à microscopia óptica, por hipercelularidade do glomérulo, que pode ser causada por infiltração de células 
inflamatórias, proliferação de células glomerulares residentes ou ambos os processos. 
 
Glomerulonefrite lúpica: múltiplas apresentações. 
 
 
Síndrome nefrítica levada ao extremo (Glomerulonefrite rapidamente progressiva): 
Vasculite associada ao anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). 
Associada ao anticorpo anti membrana basal glomerular. 
Associadas a anticorpos que se precipitam com o frio (crioglobulinemias).A biópsia renal em todas as glomerulonefrites rapidamente progressivas mostram extensa proliferação extracapilar, isto é, 
formação de crescentes. Os pacientes com GRP primária podem ser divididos em três padrões definidos pela patogênese 
imunológica: aqueles com a doença anti-MBG (síndrome de Goodpasture); aqueles com deposição de complexo imune (LES, 
púrpura de Henoch-Schönlein, pós-estreptocócica); e aqueles sem depósitos imunes ou anticorpos anti-MBG (chamada 
glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci-imune, geralmente positiva para ANCA). 
 
 
Glomerulonefrite por IgA: 
Doença de Berger. 
 
Deposição de complexos imunes na região mesangial. 
Características: 
Associação com infecção de orofaringe atual. 
Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais frequente). 
Proteinúria moderada (síndrome nefrótica infrequente). 
Normocomplementemia - via das Lectinas. 
Imunofluorescência com IgA+ essencial para diagnóstico. 
Evolução variável: hematúria recorrente, progressão para IRCT, remissão. 
A nefropatia por IgA muitas vezes manifesta-se na forma de hematúria microscópica assintomática com ou sem proteinúria (mais 
comum em adultos) ou por meio de hematúria macroscópica episódica após infecção das vias respiratórias superiores ou exercício 
físico (mais comum em crianças e adultos jovens). Ocorre hipertensão em 20% a 50% dos casos. 
 
Em crianças a nefropatia de IgA pode via acompanhado de púrpuras. Chamamos de Vasculite por IgA ou púrpura de Henoch 
Schonlein. 
 
Nefropatia por IgA com proliferação celular mesangial por microscopia óptica e deposição de IgA na imunofluorescência. 
Lembretes para o melhor entendimento de doença glomerular: 
Faça o diagnóstico sindrômico. Ex: síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, alterações menores do exame de urina. 
Veja as etiologias prováveis para cada diagnóstico sindrômico, pense na faixa etária acometida e se há manifestação extra renal. 
A biópsia renal é indicada em todo adulto com um dos diagnósticos sindrômicos acima. 
 
Caso Clínico 2: 
Mulher, 18 anos queixa de dores articulares de pequenas e grandes articulações, febre não medida diária e edema há 1 mês. 
Procurou atendimento médico duas vezes neste período e foi diagnosticada e tratada como infecção urinária, sem melhora com 
uso de antibióticos. Ao exame físico está descorada, com edema articular em punhos, edema de MMII simétrico com cacifo até 
abaixo dos joelhos e pressão arterial de 190x120mmHg. Negou hipertensão arterial ou qualquer doença prévia. 
Exames: 
Creatinina 2mg/dL, urina I com hematúria de 100/campo, leucocitúria 30/campo, proteinúria presente com relação 
proteína/creatinina urinária de 2g e albumina sérica de 3,5g/dL. 
Qual diagnóstico sindrômico? 
Síndrome nefrítica. 
Diagnóstico etiológico? 
Nefrite lúpica. Jovem, mulher, com queixas articulares, febre que pode ser imunológica. Para a confirmação, solicitar FAN, anti-
DNA, C3 e C4 que estarão baixos. 
 
Caso Clínico 3: 
Paciente masculino, branco de 24 anos, procura UBS uma semana após constatar, em exames admissionais, que foi evidenciado 
pressão arterial de 160x110mmHg, sem histórico de doenças prévias ou doenças familiares. Nega vícios. Traz exame de sangue de 
uma semana com creatinina de 0,9mg/dL e urina I com hematúria 50/campo e proteinúria ++. 
Ao exame físico tem IMC normal, sem edema. Na UBS foi medida novamente a PA e estava com 160x110mmHg e nova urina I com 
hematúria 20/campo e relação proteína/creatinina urinárias de 1,2g/g. 
Diagnóstico sindrômico? 
Hematúria e proteinúria a esclarecer. 
É possível pensar que trata-se de uma doença glomerular? 
 
 
Causas mais importantes de hematúria por idade: