Gestação Multipla

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Gestação Múltipla 
Etiologia da palavra: Gêmeos – latim que significa “dobrado ou duplicado”; 
Incidência: 
• Em torno de 3,2% dos nascidos vivos nos EUA 
• Aumento de 1.33x na última década devido aos procedimentos de fertilização in vitro 
• 1/89 n-1 → gêmeos = 1/89 (1,1%) ; trigêmeos 1/89x89 = 1/7921 (0,013%) → Em gestações múltiplas 
naturais 
Etiologia: 
• Zigosidade = número de óvulos fecundados na concepção 
o Dizigóticos – são dois óvulos fertilizados separadamente por dois espermatozoides; (75%) 
o Monozigóticos – Um óvulo fecundado que se dividiu; (25%) 
• Corionicidade = relacionado com o número de placentas 
o Dicoriônicas – 2 placentas 
o Monocoriônica – 1 placenta única 
• Amnionicidade 
o Diamniótica – 2 âmnios 
o Monoamniótica – único âmnio 
Atenção: Toda dicoriônica é Diamniótica obrigatoriamente, e toda 
Monoamniótica é Monocoriônica; 
 Dizigóticos 
o 75% das gestações gemelares 
o Influência populacional (raça e idade materna) 
o Hereditariedade 
o A dizigótica obrigatoriamente tem duas placentas sendo dicoriônica e, 
portanto, Diamniótica; 
o Gêmeos geneticamente discordantes 
 Monozigótica 
o 25% dos casos 
o Incidência constante na população (não varia muito com a hereditariedade e a região) 
o Atenção: podem ser geneticamente discordantes – podem ocorrer divisões que podem gerar fetos geneticamente 
diferentes 
o Podem ocorrer: diferenças ambientais, mutações somáticas pós-
zigóticas e aberrações cromossômicas pós divisão; 
o Podem ser Monocoriônica ou Dicoriônica 
▪ Monocoriônica (uma única placenta) – 75% 
• Com apenas uma cavidade amniótica – monocoriônica 
+ monoamniótica 
• Com duas cavidades amnióticas – Monocoriônica + 
diamniótica 
▪ Dicoriônica (com duas placentas) – só pode ser diamniótica; 
Isso ocorre dependendo do dia da divisão do óvulo fecundado, ocorrendo essas diferentes formas de placenta e âmnion; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• Ultrassonográfico – define o número de 
embriões e define a corionicidade e 
amniocidade (quanto mais precoce for feito 
esse exame melhor para observar esses 
parâmetros) 
Corionicidade – observado em torno de 5 a 5,5 
semanas (sacos gestacionais) 
Número de embriões – observado de 5,5 a 6 semanas (vesículas) 
• Corionicidade – USG 11-13 semanas 
o Sinal do lambda (na união das placentas há uma membrana espessa) – dicoriônica 
o Sinal do T (uma fina membrana da única placenta) – monocoriôncia e diamniótica 
o Sensibilidade e 97% e especificidade de 100% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Blastômero 
Blastocisto 
Disco 
embrionário 
3 dias → formação de gêmeos dicoriônicos e 
diamnióticos (35% dos casos) 
3-8 dias → formação de gêmeos 
Monocoriônica e diamniôtica (65% dos casos) 
 
8-13 dias→ formação de gêmenos monocoriônicos e monoamnióticos 
( < 1% dos casos) 
>13 dias → gemeralidade imperfeita (incidência de 1:50 a 100 mil) 
• Corionicidade USG 20-35 semanas 
o Desaparecimento do sinal do lambda 
o Outros marcadores 
▪ Dicoriônica – 2,4 mm 
▪ Monocoriônica – 1,4 
mm 
▪ Sexo fetal diferentes 
→ dicoriônica 
Diamniótica 
▪ Número de placentas; 
Amnionicidade 
Número e posição das vesículas vitelínicas 
Âmnion entre os embriões ( 8 semanas) 
• USG > 11 semanas 
o Bolsa amniótica com presença da 
vesícula 
 
 
Complicações → bem menos frequentes nas 
dicoriônicas (Aborto, óbito perinatal, TPP, transfusão feto -fetal, RCIU e anormalidades maiores) 
Atenção: A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações Monocoriônica; já a restrição de crescimento intrauterino pode 
ocorrer tanto na mono como na dicoriônica; 
Crescimento fetal discordante 
• O crescimento gemelar é semelhante ao dos fetos únicos até cerca de 32ª semana (reserva placentária) 
• Ocorre nas dicoriônicas e monocoriônicas 
• Alteração varia de acordo com a Corionicidade: DI – 10% e Mono – 20% 
• Taxa de diferença de peso: Peso maior – Peso menor / Peso maior (ideal seria a biometria) 
• Não é a mesma coisa que RCIU, pois os fetos podem estar dentro do padrão de crescimento, mas terem pesos muito 
diferentes sendo classificados como crescimento fetal discordante mesmo sem RCIU. 
• Classificação: 
o Leve (< 15%) 
o Moderada ( 15-25%) 
o Grave (> 25%) 
• O feto menor pode estar dentro da curva de crescimento (apenas percentil menor) 
• Nas gestações dicoriônicas considerar possibilidade de alteração genética ou constituição genética individual 
• Nas gestações monocoriônicas considerar possibilidade de STT (Síndrome transfusor- transfundido) e RSC 
(Restrição seletiva de crescimento) → diagnóstico diferencial; 
Síndrome transfusor – transfundido (STT) 
• Aproximadamente 90% das gestações monocoriônicas apresentam anastomoses vasculares entre as circulações 
fetais, porém com pouca influência sobre o desenvolvimento dos conceptos; 
• Tipos de anastomose 
o Arteriovenosas – profundas → perigosas 
o Arterio – arteriais e veno-venosas – superficiais 
• Feto receptor 
o Hipervolêmico 
o Pletórico (excesso de hemoglobina) 
o Aumento da Taxa de filtração glomerular 
o Poliúria → polidrâmnio 
o ICC 
• Feto doador 
o Hipovolêmico 
o Anêmico 
o Diminuição da taxa de filtração glomerular 
o Oligúria ou anúria → oligoâmnio 
o Aumento da renina 
• Conduta expectante 
o Acompanhamento ultrassonográfico com dopplervelocimetria (principalmente nas monocoriônicas) 
o STFF1: cura ou estabiliza em 70% e evolui em 30% 
o STFF 2 – 4: óbito de 80-90% (1 ou 2 fetos); dano neurológico 50-100% 
• Opções terapêuticas 
o Amniodrenagem seriada – média de parto 28ª semana 
o Ablação com laser dos vasos placentários → atua na fisiopatologia da doença 
▪ Após o laser – óbito gemelar em 25% (doador) 
▪ Dano neurológico do feto restante reduzido devido a coagulação das anastomoses 
▪ Sobrevida de pelo menos um feto de 70% 
o Septostomia (um liquido passa para o outro) – mais incidência de cordão e bandas; 
Restrição Crescimento Intrauterino Seletica (RCS) 
• Ocorre em 15-30% das monocoriônicas 
• Definido como peso estimado de um dos fetos abaixo do percentil 10 para a idade gestacional ou discrepância entre 
os pesos fetais estimados 
• Classificação 
o Tipo 1 – diferença de peso e LA normal 
o Tipo 2 – diferença de peso e LA normal ou diminuído + doppler umbilical alteraldo DZ/DR (diástole zero 
ou reversa) 
o Tipo 3 – diferença de peso e LA normal ou diminuído + doppler umbilical ciclíco (com diástole reversa e 
diástole zero) 
• Conduta: expectante – nos estágios I e II 
• Conduta: ablação a laser – no estágio III 
o Após o laser 
▪ Óbito do restrito esperado 
▪ Proteção neurológica para o feto normal com sobrevida de 70% 
Gemelaridade Imperfeita 
• Divisão acima de 12 dias OU fusão dos discos embrionários 
• Tórax e abdome são mais comuns 
• Gêmeos diamnióticos próximos a membrana causam confusão 
• Numerosas possibilidades 
• Prognóstico varíavel 
• Separação 
o Toracópagos – tórax 
o Onfalópagos - abdome 
o Isquiópagos - isquio 
o Pipopagos - sacro 
o Sincefalo – face 
o Craniópagos – crânio 
o Dicéfalos – tronco único com 2 polos cefálicos 
o Dipígio – 2 pelves e 4 pernas 
• Sintomas da gemelaridade imperfeita 
o Maior sintomatologia da gravidez 
o Hiperemêse gravídica 
o Pielonefrite 
o Pré-eclâmpsia 
o Diabetes gestacional 
o Distocias intraparto 
o Hipotonia uterina pós-parto; 
Para gestação gemelar – Condutas 
• Dicoriônicas e diamnióticas 
o Avaliação de primeiro trimestre usual 
o Avaliação do comprimento do colo 
o Avaliação mensal do peso 
• Monocoriônicas 
o Avaliação a cada duas semanas até 37ª sem 
o Corticoterapia precoce 
• Via de parto 
o Ambos cefálicos – via obstétrica 
o Primeiro cefálico – obstétrica caso diagnostico da apresentação do 2 seja durante o parto 
o Primeiro não cefálico – cesária 
o Gestação com três ou mais fetos – cesária 
o Gestação monocoriônica e Monoamniótica – cesária (risco de cordão entrelaçado)