Instrumentos que auxiliam na prática clínica

Prévia do material em texto

Katarina Matos 
 Dor é conceituada pela Associação Internacional de 
Estudos da Dor como “experiência sensorial e 
emocional desagradável, associada a dano presente ou 
potencial.” Embora a avaliação da dor tenha um 
componente subjetivo, tem-se procurado criar 
instrumentos para uniformizar o acompanhamento dos 
pacientes portadores de doenças ou lesões com 
características álgicas. Os instrumentos utilizados são 
constituídos por questionários e índices para quantificar 
a intensidade da dor, seu impacto nas atividades do dia 
a dia e na qualidade de vida, além de descrever suas 
demais características clínicas. Eles podem ser 
classificados em: unidimensionais (analisam apenas 
uma característica, em geral a intensidade, são 
vantajosos por sua aplicação fácil e rápida e ainda de 
baixo custo) e os multidimensionais (avaliam a dor em 
mais de uma das dimensões citadas anteriormente, 
possuem a vantagem de conseguir avaliar a dor em toda 
a sua complexidade como, por exemplo, intensidade, 
localização e qualidades afetivas e sensoriais da dor). 
 Os instrumentos unidimensionais são utilizados 
frequentemente na mensuração da intensidade da dor. 
Dentre eles podemos citar as escalas ordinais 
numéricas, nominais e analógico-visuais. As escalas 
ordinais numéricas são de fácil aplicação, já que o ser 
humano está em contato com números desde a sua 
infância. 
 Da mesma forma, as escalas nominais são muito 
úteis, já que os adjetivos utilizados são de fácil 
entendimento pelas pessoas e que podem expressar a 
dor de forma qualitativa com precisão. Elas utilizam 
categorias do tipo leve, moderada e severa. Isso se 
mostra uma fragilidade nessa metodologia, já que as 
pessoas avaliadas tendem a optar pelos extremos da 
escalas, prejudicando seu resultado. 
 A escala visual analógica (EVA) é constituída por 
uma linha de 10 cm que tem, em geral, como extremos 
as frases “ausência de dor e dor insuportável”. Apesar 
das vantagens já apontadas, idosos e crianças, às vezes, 
sentem dificuldades em utilizá-la devido à abstração 
necessária para sua compreensão. Nessa população 
específica, existem instrumentos propostos que usam 
outros recursos visuais como desenhos representando 
expressões faciais. 
 Os instrumentos multidimensionais avaliam várias 
dimensões da dor, como as seguintes: sensitivo-
discriminativa que diz respeito a características 
espaciais, de pressão, tensão, térmicas e de vivacidade 
da dor; afetivo-motivacional, que trata de sentimentos 
de cansaço, medo, punição e reações autonômicas; e 
avaliativas, que se refere à situação global vivenciada 
pelo indivíduo. No entanto, é importante considerar que 
fatores sensoriais, emocionais e culturais podem 
influenciar na sua interpretação e resposta. 
 A utilização desses questionários tem se 
incorporado nas rotinas de atendimento. A variedade 
desses instrumentos faz que com que haja a 
necessidade de uma análise de sua aplicabilidade nos 
vários cenários de clínicas. 
 O alívio da dor é visto como um direito humano 
básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão 
clínica, mas também de uma questão ética que envolve 
todos os profissionais de saúde. Existe ainda o 
reconhecimento de que a dor não tratada pode afetar 
adversamente o bem-estar do paciente, pode evoluir 
para um estado de dor persistente (crônica), de longo 
prazo e, obviamente, com custos financeiros e sociais. 
A dor afeta milhões de pessoas em todo o mundo e se 
mostra como o principal motivo de consultas médicas. 
Vários estudos demonstram que, apesar do 
desenvolvimento de numerosos medicamentos 
analgésicos, muitos pacientes ainda vivenciam dores 
intensas. A maioria dos profissionais de saúde 
desconhece o impacto da dor sobre o paciente. De fato, 
a subestimação da dor do indivíduo, bem como a 
subprescrição e a não administração de medicamentos 
têm-se mostrado como fatores contribuintes para esse 
atual problema médico. 
 
➢ Genoma e ecomapa: possibilidade de utilização 
na estratégia de saúde da família: 
 
 O conhecimento do funcionamento da família, de 
suas características, do contexto social, cultural e 
econômico no qual está inserida, é de fundamental 
importância para a realização do planejamento das 
intervenções de saúde. 
 O trabalho com famílias ocorre em contextos 
variados; na área da saúde, pode ocorrer no ambiente 
hospitalar e na comunidade. Os anos 90 trouxeram para 
o setor saúde uma revalorização do tema Família 
culminando, em 1994, com a criação do Programa de 
Saúde da Família (PSF), com a proposta de reacender a 
atenção primária à saúde centrada nas dimensões 
comunidade e família. O Ministério da Saúde, na 
tentativa de reorganizar a atenção básica em saúde, 
assumiu o desafio da estratégia de saúde da família, 
embasada nos princípios da universalidade, equidade e 
integralidade da assistência. A abordagem no PSF é a 
atenção centrada na família, a qual é vista e entendida 
a partir do seu ambiente físico e social. Essa prática 
propicia uma compreensão ampliada do processo 
saúde-doença e da necessidade de intervenções que 
vão para além das práticas curativas. 
 O PSF tem como pressuposto uma atuação 
Katarina Matos 
diferenciada, em que o vínculo, a co-responsabilidade e 
o sentimento de pertencer à comunidade são 
traduzidos em valorização profissional; tem as famílias 
como aliadas na construção de uma vida saudável e no 
processo de cura e de reabilitação; pressupõe uma 
grande interação com a comunidade, para o 
conhecimento da sua realidade, definição das 
prioridades, desenvolvimento de ações individuais e 
coletivas, que promovam a qualidade de vida na direção 
do município saudável. 
 O objetivo geral do programa é melhorar o estado 
de saúde da população, mediante a construção de um 
modelo assistencial de atenção baseado na prevenção, 
promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e 
recuperação da saúde, em conformidade com os 
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) 
e dirigido aos indivíduos, à família e à comunidade; 
incorporar os agentes comunitários de saúde ao SUS, 
com a finalidade de contribuir para a sua consolidação, 
bem como na construção de um novo modelo 
assistencial, mais compatível com as necessidades da 
população. 
 O desenvolvimento de instrumentos sistematizados 
para a avaliação da família facilita a compreensão da 
estrutura, funcionamento e dinâmica familiar, 
compreendendo, dessa maneira, a família em seus 
aspectos sociais, emocionais e de saúde, podendo 
identificar, assim, suas potencialidades e dificuldades. A 
equipe do PSF poderá utilizar alguns instrumentos para 
desenvolver seu trabalho junto às famílias de seu 
território, entre outros, a consulta médica, de 
enfermagem e de outros profissionais, os grupos 
educativos, o acolhimento e a visita domiciliar. 
 O PSF utiliza a ficha de cadastro das famílias, 
denominada ficha A, que compõe o prontuário da 
família, a qual permite à equipe de saúde conhecer as 
condições de vida das pessoas na sua área de 
abrangência, sendo fonte inicial de contato e coleta de 
dados familiares. Contém dados sobre o número de 
pessoas que compõe a família, a idade, o sexo, os perfis 
de alfabetização, a ocupação, crianças em idade escolar, 
se estão estudando ou fora da escola, as doenças ou 
situações de saúde, além de condições de moradia, 
saneamento básico, utilização de serviços de saúde, 
lazer e transporte. Caracteriza-se como fonte de 
informação sobre morbidade referida. O PSF possui, 
ainda, fichas de acompanhamento de gestantes, de 
crianças, diabetes, hipertensão arterial, tuberculose e 
de hanseníase. 
 O genograma é a elaboração da árvore da família, 
uma prática antiga que vem, recentemente, sendo 
usada como uma técnica de avaliação clínicadas 
famílias. Ele fornece informações demográficas, de 
posição funcional, recursos e acontecimentos críticos na 
dinâmica familiar. A aplicação do genograma em saúde 
da família permite uma visualização do processo de 
adoecer, facilitando o plano terapêutico e, à família, 
uma melhor compreensão sobre o desenvolvimento de 
suas doenças. Analisando o genograma, pode-se ter 
uma visão histórica de como a família enfrenta os 
acontecimentos críticos e, particularmente, as 
mudanças no ciclo de vida. O genograma é 
frequentemente associado ao ecomapa. Esses dois 
instrumentos mostram o desenvolvimento e formato da 
estrutura da família, fornecem informações sobre o 
contexto de vida da família. Durante a construção do 
genograma, a família é envolvida ativamente, relatando 
a história de sua origem, as particularidades dos seus 
membros, os acontecimentos significativos de suas 
histórias e as condições de saúde da família. 
 O ecomapa fornece uma visão ampliada da família, 
desenhando a estrutura de sustentação e retratando a 
ligação entre a família e o mundo. Esse instrumento 
conecta as circunstâncias ao meio ambiente e mostra o 
vínculo entre os membros da família e os recursos 
comunitários. É um diagrama das relações entre a 
família e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e 
suportes disponíveis e sua utilização pela família. 
 
➢ Genograma familiar: O bisturi do Médico de 
Família: 
 
 Na prática clínica diária o método mais usado de 
avaliação do contexto familiar consiste na realização de 
um genograma familiar. A construção e interpretação 
de um genograma familiar é uma competência básica de 
um médico de família. É um instrumento de trabalho tão 
importante para o médico de família como o bisturi é 
para o cirurgião. Se o médico quiser avaliar e registar, 
ainda num contexto mais amplo, todos os elementos do 
seu meio e da natureza e qualidade das interacções 
entre eles, pode realizar um Ecomapa. 
 
Definição 
 Pode definir-se como um instrumento de avaliação 
familiar que consiste num sistema de colheita e registo 
de dados e que integra a história biomédica e a história 
psicossocial do paciente e da sua família. 
 
Indicações 
 O genograma familiar tem indicações para a sua 
realização, a sua realização está indicada nas seguintes 
situações: 
• Nas consultas de 1ª vez, como método de diagnóstico 
apoiando o raciocínio e decisão clínica. Deve ser 
completado em próximas consultas, sempre que surja 
informação nova e relevante; 
• Quando o modelo biomédico não dá resposta 
satisfatória aos problemas dos pacientes – por 
dificuldade de diagnóstico, por falta de adesão ao plano 
de ação, na alta frequência de doenças agudas ou 
Katarina Matos 
quando ocorre doença crónica terminal; 
• Em particular, tem interesse nas seguintes situações 
clínicas: ansiedade crónica, depressão e ataques de 
pânico, consumo de drogas, violência doméstica e 
sexual, problemas de comportamento infantil. 
 
Limitações 
• A sua realização aumenta o tempo de consulta e pode 
demorar anos a completar; 
• É estático no tempo, como uma fotografia com data; 
• Existe o Efeito Rashomam, em que numa família o 
mesmo acontecimento suscita várias versões; 
• Não avalia a dinâmica nem a funcionalidade familiar; 
• Existem problemas de fiabilidade (grande diversidade 
de dados anotados, diagnósticos realizados por 
terceiros, falibilidade da memória, Efeito Rashomam, 
etc.); 
• Tem baixa aplicação nas famílias de poucos elementos 
e o seu interesse é diminuto nas pessoas sós; 
• Certos pacientes são relutantes ou resistentes a 
prestarem informação de índole familiar. 
 
 Fazer diagnósticos ou extrair implicações clínicas ou 
terapêuticas só pela interpretação de um genograma, 
por mais completo que ele seja, será comcerteza um 
erro. 
 O genograma familiar deve ser considerado pelo 
médico como mais um elemento a ter em conta quando 
avalia clinicamente qualquer sintoma ou problema de 
saúde de um paciente. O seu uso sistemático contribui 
para que o médico preste cuidados de saúde, sejam 
mais compreensivos e longitudionais. Os médicos que 
utilizam rotineiramente o genograma obtêm mais dados 
sobre a estrutura das famílias, os acontecimentos vitais, 
as doenças de transmissão hereditária, e o 
relacionamento familiar do que os médicos que colhem 
esta informação sem usar o genograma. 
 
Componentes 
 Existe consenso sobre um conjunto de 
componentes que devem estar presentes na realização 
de qualquer genograma: 
• Símbolos e regras: Descrição dos elementos da família 
e sua estrutura familiar: 
– Primeiros nomes e ano de nascimento dos elementos 
da família; 
– Relações biológicas e legais do casal; 
– Anos de casamento, separação e divórcio; 
– Filho mais velho inscrito sempre à esquerda, os outros 
a partir dele, por ordem de nascimento; 
– Falecimentos com ano e causa de morte; 
– Indicação dos elementos que vivem na mesma casa; 
 
• História clínica: Doenças crónicas ou graves e 
problemas de saúde, especialmente de transmissão 
hereditária, segundo abreviaturas, categorias da ICPC e 
à direita do símbolo a que se refere; 
 
• Padrões de relações familiares: Opcional, se for 
complexo registar em separado: 
– Padrões de dominância; 
– Relações próximas ou distantes; 
– Relações conflituais; 
– Relações com triangulações ou alianças; 
 
• Outra informação familiar: Caso seja de especial 
importância: 
– dados étnicos, profissionais, de escolaridade, de 
migração, de violência física ou sexual, abuso álcool e 
drogas, tabaco, etc.; 
 
• Data de realização do genograma familiar. 
 
Construção 
 Convencionou-se que as mulheres são 
representadas por círculos e os homens por quadrados 
e, na representação gráfica da família, o pai/marido vem 
à esquerda e a mulher/mãe é colocada à direita, unidos 
pela linha de casamento ou geracional. O primeiro filho 
que nasce em cada geração é colocado à esquerda, 
seguindo-se os irmãos por ordem de nascimento. Cada 
geração é representada na mesma linha e os seus de 
cada um dos cônjuges, e cada uma destas pode ser 
identificada por um número romano. É útil começar 
pela geração intermédia e depois recolher informação 
sobre as outras. 
 Sempre que vivam na mesma casa outras pessoas 
não pertencentes à família, estas devem ser 
representadas pelos respectivos símbolos e colocadas 
no genograma mas não ligadas por linhas contínuas, de 
sangue. Todos os indivíduos que coabitam serão 
circundados por uma linha a tracejado, representando o 
agregado familiar. O paciente ou casal que justificaram 
a construção do genograma devem ser indicados com 
um símbolo duplo ou uma seta. Se o médico utilizar 
símbolos para além dos estandardizados deve anotar a 
chave da simbologia usada. 
 O genograma pode ser desenhado pelo paciente, 
pelo médico ou com o contributo dos dois, que é o mais 
habitual. Sempre que possível deve ser iniciado na 1ª 
consulta, pelo menos, ao nível da estrutura da família. 
Se o médico usa o processo clínico em tamanho A4, o 
genograma deve ser desenhado na contracapa da ficha 
familiar. Se tem um software clínico que o permita 
registar informaticamente deve fazê-lo. 
 
Interpretação 
 As categorias são a composição e a estrutura 
familiar, o ciclo de vida familiar, os padrões de repetição 
ao longo das gerações e o equilíbrio/desequilíbrio 
familiar. 
 O primeiro nível de interpretação permite-nos 
responder à questão: quem é quem na família? Avalia a 
composição da família, em particular interessa-nos 
Katarina Matos 
informação sobre a descendência: o número, o sexo, a 
ordem de nascimento, o intervalo entre os nascimentos 
e outros dados relevantes sobre os filhos. E avalia 
também a estrutura familiar, determinando a sua 
tipologia. Trata-se de uma família nuclear íntegra (1ª 
casamentocom filhos biológicos), de uma família 
nuclear com parentes próximos (casal com filhos 
biológicos mas, por exemplo, com o apoio de avó que 
vive perto), uma família nuclear extensa (casal com 
filhos biológicos e avó ou empregada que vive na 
mesma casa), família extensa ou alargada (várias 
gerações na mesma casa num esforço comum e com 
patriarca), família binocular ou recombinada (quando 
um ou os dois pais se voltam a casar e podem ter filhos) 
ou de uma família monoparental (pai ou mãe só com os 
filhos). 
 O segundo nível de interpretação centra-se no ciclo 
de vida familiar. Em que fase do ciclo de vida familiar se 
encontra a família (família de recém-casados, família 
com adolescentes, etc.) e se estão a passar por alguma 
crise normativa (saída do único filho de casa, etc.) ou 
acidental (morte prematura de um elemento da família 
nuclear, diagnóstico de neoplasia, divórcio, etc.), ou se 
têm que cumprir mais do que uma fase em simultâneo. 
 O terceiro nível avalia a eventual existência de 
padrões de repetição nas diferentes gerações da família. 
Padrões de funcionamento como no caso de pacientes 
com alcoolismo, com consumo de drogas ilícitas ou de 
tabaco, com comportamentos violentos ou suicidários 
ou padrões de relacionamento quando se repetem 
alianças ou triangulações em duas ou três gerações, ou 
ainda repetição de padrões estruturais quando nas 
famílias surgem casos de divórcio ou de casamentos 
múltiplos. Por fim, é possível observar a repetição de 
padrões de morbilidade, como a doença cardiovascular 
nos homens, ou enxaquecas nas mulheres da família. 
 Por fim, o quarto nível de interpretação que é o 
mais difícil de realizar. Pretende avaliar até que ponto a 
família tem um nível de funcionamento adequado às 
suas necessidades. Se o balanço equilíbrio/desequilíbrio 
familiar tem uma resultante favorável em que a família 
cumpre os desafios de sobrevivência e crescimento. 
 
 
 
O que permite 
• Combinar informação biomédica e psicossocial de 
determinada família; 
• Compreender o indivíduo no contexto da família e o 
impacto da família no indivíduo; 
• Localizar o problema de saúde apresentando-o no seu 
contexto histórico; 
• Clarificar padrões transgeracionais de doença, de 
comportamento e deuso dos serviços de saúde; 
• Permite ao clínico e ao paciente olhar e explorar os 
mitos familiares e mudar os seus guiões; 
• Permite o aconselhamento nos conflitos conjugais e 
de pais/filhos; 
• Tem não só certo valor diagnóstico como terapêutico.