APG 21 - PIRULITO MALDITO

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 21 – “PIRULITO MALDITO” 
Abertura: 16/04/2021 
Devolutiva: 23/04/2021.
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
Objetivos: 
1. REVER A MORFOFISIOLOGIA DA LARINGE E DA 
ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA. 
-> LARINGE (anatomia; epiglote, glote; 
cartilagens, músculos da laringe; fisiologia; 
deglutição) 
ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA (TRAQUEIA: 
anatomia; túnicas; fisiologia; BRÔNQUIOS 
(anatomia; túnicas; fisiologia). 
2. ESTUDAR SOBRE A BRONCOASPIRAÇÃO. 
etiologia; fatores de risco; fisiopatologia; 
manifestações clínicas; exames 
complementares. 
3. COMPREENDER OS CUIDADOS DA PREVENÇÃO 
DA BRONCOASPIRAÇÃO EM CRIANÇAS 
 
MORFOFISIOLOGIA DA LARINGE 
A laringe, ou caixa de voz, é uma passagem curta, que conecta 
a parte laríngea da faringe com a traqueia. Situa-se na linha 
mediana do pescoço, anteriormente ao esôfago e à 4a até a 6 a 
vértebra cervical (C4-C6). 
A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagem. 
• Três ímpares (cartilagem tireóidea, epiglote e 
cartilagem cricóidea) 
• três em pares (cartilagens aritenóidea, cuneiforme e 
comiculada). Das cartilagens pares, as cartilagens 
aritenóideas são as mais importantes, uma vez que 
influenciam as mudanças na posição e tensão das 
pregas vocais (pregas vocais verdadeiras para a fala). 
• Os músculos extrínsecos da laringe conectam as 
cartilagens umas às outras. 
A cartilagem tireóidea (pomo-de-Adão) consiste em duas 
lâminas fundidas de cartilagem hialina que formam a parede 
anterior da laringe, conferindo-lhe sua forma triangular. 
Está presente tanto em homens quanto em mulheres, mas é, 
em geral, maior nos homens do que nas mulheres, em razão da 
influência dos hormônios sexuais masculinos no seu 
crescimento, durante a puberdade. O ligamento que conecta a 
cartilagem tireóidea ao hioide é chamado de membrana tíreo-
hióidea. 
A epiglote é um pedaço foliado grande de cartilagem elástica, 
recoberta por epitélio. 
O “pecíolo” epiglótico é a parte inferior afilada, presa à 
margem anterior da cartilagem tireóidea e ao hioide. 
A ampla parte superior “foliada” da epiglote está solta e é livre 
para mover-se para cima e para baixo, como um alçapão. 
Durante a deglutição, a faringe e a laringe se elevam. 
• A ELEVAÇÃO ALARGA A FARINGE PARA RECEBER 
ALIMENTO OU LÍQUIDO; 
• A ELEVAÇÃO DA LARINGE FAZ COM QUE A EPIGLOTE 
SE MOVA PARA BAIXO, FORMANDO UMA TAMPA 
SOBRE A GLOTE, FECHANDO-A. 
• A GLOTE CONSISTE EM UM PAR DE PREGAS DE TÚNICA 
MUCOSA, AS PREGAS VOCAIS (PREGAS VOCAIS 
VERDADEIRAS), NA LARINGE E EM UM ESPAÇO ENTRE 
ELAS, CHAMADO DE RIMA DA GLOTE. 
• O FECHAMENTO DA LARINGE DESSA FORMA, 
DURANTE A DEGLUTIÇÃO, DIRECIONA LÍQUIDOS E 
ALIMENTOS PARA O ESÔFAGO, MANTENDO-OS FORA 
DA LARINGE E DAS VIAS RESPIRATÓRIAS. 
• QUANDO PEQUENAS PARTÍCULAS DE POEIRA, 
FUMAÇA, ALIMENTO OU LÍQUIDOS PASSAM PARA A 
LARINGE, OCORRE O REFLEXO DA TOSSE, 
NORMALMENTE, EXPELINDO O MATERIAL. 
A cartilagem cricóidea é um anel de cartilagem hialina que 
forma a parede inferior da laringe. 
Está presa ao primeiro anel da cartilagem da traqueia, por 
meio do ligamento cricotraqueal. 
A cartilagem tireóidea está conectada à cartilagem cricóidea 
pelo ligamento cricotireóideo mediano. 
A cartilagem cricóidea é um ponto de referência para a 
realização de uma abertura para passagem de ar de 
emergência denominada traqueostomia. 
As cartilagens aritenóideas, pares, são peças triangulares, 
basicamente de cartilagem hialina, situadas na margem 
posterossuperior da cartilagem cricóidea. Formam articulações 
sinoviais com a cartilagem cricóidea e têm grande amplitude de 
mobilidade. 
As cartilagens corniculadas, pares, pedaços comiformes de 
cartilagem elástica, estão localizadas no ápice de cada 
cartilagem aritenóidea. 
As cartilagens cuneiformes, pares, cartilagens elásticas em 
forma de bastão, anteriores às cartilagens corniculadas, 
sustentam as pregas vocais e as faces laterais da epiglote. 
O revestimento da laringe, acima das pregas vocais, é o epitélio 
pavimentoso estratificado não queratinizado. 
O revestimento da laringe, abaixo das pregas vocais, é o 
epitélio colunar ciliado pseudoestratificado consistindo em 
células colunares ciliadas, células caliciformes e células basais. 
• O muco produzido pelas células caliciformes ajuda a 
aprisionar a poeira não removida das passagens 
superiores. 
Os cílios, no trato respiratório superior, movimentam o muco 
e as partículas aprisionadas para baixo, em direção à faringe; 
os cílios, no trato respiratório inferior, movimentam o muco e 
as partículas para cima, em direção à faringe. 
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TRAQUEIA: 
 
A traqueia é uma passagem tubular para o ar, medindo 
aproximadamente 12 cm de comprimento e 2,5 cm de 
diâmetro. 
Está localizada anteriormente ao esôfago e estende-se da 
laringe até a margem superior da quinta vértebra torácica (T5), 
na qual se divide em brônquios principais direito e esquerdo. 
As lâminas da parede da traqueia, de baixo para cima, são: 
(1) a túnica mucosa, 
(2) a tela submucosa, 
(3) a cartilagem hialina e 
(4) a túnica adventícia (composta por tecido conjuntivo 
areolar). 
A túnica mucosa da traqueia consiste em uma lâmina epitelial 
de epitélio colunar ciliado pseudoestratificado e uma lâmina 
própria subjacente que contém fibras reticulares e elásticas. 
O epitélio colunar ciliado pseudoestratificado consiste em 
células colunares ciliadas e células caliciformes que alcançam 
a superfície luminal, além de células basais, que não alcançam; 
o epitélio fornece a mesma proteção contra poeira que a túnica 
de revestimento da cavidade nasal e da laringe. 
A tela submucosa consiste em tecido conjuntivo areolar, que 
contém glândulas seromucosas e seus duetos. 
Os 16 a 20 anéis horizontais incompletos de cartilagem hialina 
se assemelham à letra C e estão empilhados um em cima do 
outro, sendo mantidos juntos por tecido conjuntivo denso. 
Podem ser percebidos através da pele, abaixo da laringe. A parte 
aberta de cada anel da cartilagem em forma de C está orientada 
posteriormente para o esôfago, sendo envolvida por uma 
membrana fibrosa. Dentro desta membrana encontram-se 
fibras musculares lisas transversas chamadas de músculo 
traqueal e tecido conjuntivo elástico que permite a alteração 
discreta do diâmetro da traqueia durante a inspiração e a 
expiração, o que é importante na manutenção do fluxo 
eficiente de ar. Os sólidos anéis da cartilagem, em forma de C 
fornecem um suporte semirrígido, de forma que a parede da 
traqueia não colapsa internamente (em especial durante a 
inspiração) e não obstrui a via respiratória. 
A túnica adventícia da traqueia consiste em tecido conjuntivo 
areolar, que une a traqueia aos tecidos circundantes. 
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CORRELAÇÃO CLÍNICA Traqueostomia e Intubação 
Diversas condições podem bloquear o fluxo de ar, obstruindo a 
traqueia. Por exemplo, os anéis da cartilagem que suporta a 
traqueia podem colapsar em decorrência de uma lesão por 
esmagamento do tórax, a inflamação da túnica mucosa pode 
provocar um inchaço tão grande que a via respiratória se fecha, 
vômito ou um objeto estranho podem ser aspirados para a 
traqueia ou um tumor cancerígeno pode protrair-se navia 
respiratória. Dois métodos são usados para restabelecer o fluxo 
de ar depois da obstrução traqueal. Se a obstrução é superior ao 
nível da laringe, uma traqueotomla, uma cirurgia para fazer 
uma abertura na traqueia, pode ser realizada. Nesse 
procedimento, também chamado de traqueostomia, uma 
incisão cutânea é seguida por uma curta incisão longitudinal na 
traqueia, abaixo da cartilagem cricóidea. O paciente consegue, 
assim, respirar por meio de um tubo traqueal metálico ou 
plástico, inserido através da incisão. O segundo método usado é 
a intubação, na qual um tubo é inserido na boca ou no nariz e 
passado inferiormente pela laringe e traqueia. A parede firme 
do tubo empurra para fora qualquer obstrução flexível e o lume 
do tubo fornece uma via para o ar; qualquer muco que esteja 
entupindo a traqueia pode ser sugado pelo tubo. 
 
ARVORE BRONQUIAL: 
Na margem superior da quinta vértebra torácica, a traqueia 
divide-se em brônquio principal direito, que vai para o pulmão 
direito, e em brônquio principal esquerdo, que vai para o 
pulmão esquerdo. 
O BRÔNQUIO PRINCIPAL DIREITO É MAIS VERTICAL, MAIS 
CURTO E MAIS LARGO DO QUE O ESQUERDO. Como resultado, 
é mais provável que um objeto aspirado entre e se aloje no 
brônquio principal direito do que no esquerdo. Como a 
traqueia, os brônquios principais contêm anéis incompletos de 
cartilagem e são revestidos por epitélio colunar ciliado 
pseudoestratificado. No ponto em que a traqueia se divide em 
brônquios principais direito e esquerdo, uma crista interna, 
chamada de carina (quilha de um barco) é formada por uma 
projeção posterior, relativamente inferior, da última cartilagem 
traqueal. A túnica mucosa da carina é uma das áreas mais 
sensíveis de toda a laringe e da traqueia para desencadear o 
reflexo da tosse. O alargamento e a distorção da carina é um 
sinal grave, porque, geralmente, indica invasão dos linfonodos 
por carcinoma em tomo da região na qual a traqueia se divide. 
➔ Ao penetrar os pulmões, os brônquios principais 
dividem-se para formar brônquios menores — os 
brônquios lobares (secundários), um para cada lobo do 
pulmão. (O pulmão direito possui três lobos; o pulmão 
esquerdo, dois.) 
Os brônquios lobares continuam a se ramificar, formando 
brônquios ainda menores, chamados de brônquios 
segmentares (terciários), que se dividem nos bronquíolos. 
➔ Os bronquíolos, por sua vez, ramificam-se 
repetidamente, e os menores ramificam-se em tubos 
ainda menores, chamados de bronquíolos terminais. 
Essa ramificação extensa dos brônquios se assemelha a uma 
árvore invertida, sendo comumente chamada de árvore 
bronquial. À medida que a ramificação se toma mais extensa na 
árvore bronquial, diversas alterações estruturais podem ser 
percebidas. 
 
1. A túnica mucosa na árvore bronquial muda de epitélio 
colunar ciliado pseudoestratificado nos brônquios 
principais, brônquios lobares (secundários) e 
brônquios segmentares (terciários) para epitélio 
colunar simples ciliado, com algumas células 
caliciformes nos bronquíolos maiores, para 
basicamente epitélio cúbico simples ciliado sem 
células caliciformes em bronquíolos menores, para, 
em grande parte, epitélio cúbico simples não ciliado 
nos bronquíolos terminais. (Nas regiões nas quais o 
epitélio cúbico simples não ciliado está presente, as 
partículas inaladas são removidas pelos macrófagos.) 
2. Lâminas de cartilagem gradualmente substituem os 
anéis incompletos de cartilagem nos brônquios 
principais e, finalmente, desaparecem nos bronquíolos 
distais. 
3. Conforme a quantidade de cartilagem diminui, a 
quantidade de músculo liso aumenta. O músculo liso 
envolve o lume em faixas espirais. Contudo, como não 
há cartilagem de sustentação, os espasmos musculares 
fecham as vias respiratórias. Isso é o que acontece 
durante um ataque de asma, que é uma situação 
potencialmente letal. 
Durante o exercício, a atividade na parte simpática da divisão 
autônoma do sistema nervoso (DASN) aumenta e a medula da 
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glândula suprarrenal libera os hormônios epinefrina e 
norepinefrina; ambos os eventos provocam o relaxamento do 
músculo liso nos bronquíolos, que dilata as vias respiratórias. 
Como o ar chega aos alvéolos mais rapidamente, há melhora 
na ventilação pulmonar. A parte parassimpática da DASN e os 
mediadores das reações alérgicas, como a histamina, tem o 
efeito oposto, provocando a contração do músculo liso dos 
brônquios, o que resulta na constrição dos bronquíolos distais. 
 
 
 
 
ESTUDAR SOBRE A BRONCOASPIRAÇÃO. 
etiologia; fatores de risco; fisiopatologia; 
manifestações clínicas; exames complementares. 
A broncoaspiração consiste na entrada de substâncias 
estranhas nas vias aéreas inferiores. 
No perioperatório, pode haver a aspiração imprópria de 
conteúdo gástrico ou da orofaringe. 
Já em emergências, atendem-se casos de aspirações que, além 
das já citadas, podem incluir partículas sólidas, ou também 
chamada de aspiração de corpo estranho. 
As possíveis consequências incluem pneumonite, pneumonia 
e atelectasia. Para o correto manejo é de suma importância 
para o médico assistente fazer sua correta distinção. 
 
etiologia: 
A broncoaspiração consiste no quinto evento adverso mais 
comum durante a anestesia geral. 
Cerca de 20% dos pacientes apresentam microaspirações 
enquanto estão intubados. Após ensaio utilizando corante na 
cavidade oral associado à intubação, conforme técnica 
padronizada, 1/5 dos pacientes apresentou coloração na 
traquéia em porção inferior ao balonete, demonstrando 
aspiração. 
Os motivos principais são o vazamento aéreo do balonete ou 
mesmo o seu enchimento incompleto, ambos ocasionando 
espaço entre a via aérea e o tubo, gerando passagem de 
secreções ou gotículas. 
 
 
FATORES DE RISCO: 
Algumas situações ou condições clínicas comprometem a 
proteção fisiológica das vias aéreas inferiores, alterando 
principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da 
tosse, dentre elas: 
 
➢ Consciência reduzida; 
➢ Distúrbios de deglutição / déficit neurológico; 
➢ Doença do refluxo gastroesofágico; 
➢ Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico 
inferior devido à traqueostomia, intubação 
endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta 
ou alimentação por sonda nasogástrica; 
➢ Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior; 
➢ Ausência de jejum adequado no processo de anestesia 
geral; 
➢ Anestesia utilizando máscara laríngea; 
➢ Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico. 
Um importante fator protetor que possuímos contra a 
regurgitação é a competência do esfíncter esofágico inferior, o 
qual pode suportar uma pressão intragástrica de até 20 cm de 
H₂O no seu estado normal. Na falha deste mecanismo, o vômito 
pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração. 
 
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COMPREENDER OS CUIDADOS DA PREVENÇÃO DA 
BRONCOASPIRAÇÃO EM CRIANÇAS 
 
➔ NÃO DORMIR PÓS REFEIÇÕES; 
➔ NÃO MISTURAR CONSISTÊNCIAS; 
➔ TOMAR CUIDADO NOS GOLES EXCESSIVOS (micro-
broncoaspirações); 
➔ POSIÇÃO DE ALIMENTAR-SE 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
1. BRONCOASPIRAÇÃO NO PERIOPERATÓRIO E NA 
EMERGÊNCIA: DIAGNÓSTICO E MANEJO. ROSANA 
RUBENICH ET AL.2018; 
2. PREDITORES CLÍNICOS DO RISCO DE 
BRONCOASPIRAÇÃO EM CRIANÇAS COM 
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS. HELOISA REGINA 
FERNANDES. 2018 DISSERTAÇÃO DE MESTRADO USP. 
3. Silverthorn; 
4. Tortora.