Dermatopatologia - Lesões Inflamatórias

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Dermatopatologia – Lesões inflamatórias
· Pele normal
· Proteção
· Homeostase
· Regulação de temperatura
· Reserva de nutrientes
· Funções sensitivas
· Imunológico
· Histologia da pele
 1) Epiderme
· Epitélio estratificado 
· Composta de:
- Queratinócitos 
- Melanócitos
- Células dendríticas de Langerhans (camada basal)
- Células de Merkel (neurotransmissores)
2) Derme ou Cório
· Denso estroma fibro-elástico no qual situam-se as estruturas vasculares, nervosas e órgãos 
· Anexos da pele:
- Glândulas sebáceas
- Glândulas sudoríparas
- Folículos pilosos
3) Hipoderme
· Tecido adiposo
· Alterações de cor
	Lesões Macroscópicas
	Definição
	Escoriação
	Lesão traumática caracterizada por epiderme rompida, produzindo uma área linear em "carne viva" (p. ex., arranhão profundo); frequentemente por autolesão
	Liquenificação
	Pele áspera, espessa (semelhante a um líquen sobre uma rocha); geralmente o resultado de atrito repetido
	Mácula; Mancha
	Lesão plana circunscrita, distinguida da pele circundante pela cor. As máculas têm 5 mm de diâmetro ou menos, as manchas são maiores do que 5 mm
	Onicolise
	Separação entre a placa e o leito ungueal
	Pápula, Nódulo
	Lesão elevada em forma de redoma ou com topo achatado. As pápulas têm 5 mm ou menos de diâmetro, enquanto os nódulos têm mais do que 5 mm de tamanho
	Placa
	Lesão elevada com a parte superior achatada, geralmente com largura maior que 5 mm (pode ser causada por pápulas coalescentes)
	Pústula
	Lesão discreta e elevada contendo pus
	Escama
	Excrescência seca, córnea, em forma de placa; comumente como resultado de cornificação imperfeita
	Vesícula, Bolha
	Lesão elevada preenchida por líquido com 5 mm ou menos de diâmetro (vesículas) ou com mais de 5 mm no maior eixo (bolha). Bolha é o termo comum para qualquer delas
	Pápula
	Lesão elevada, transitória e pruriginosa com palidez em eritema variável devido à presença de edema na derme
	Lesões Microscópicas
	Definição
	Acantose
	Hiperplasia difusa da epiderme
	Disceratose
	Queratinização prematura e anormal das células abaixo da camada granulosa
	Erosão
	Descontinuidade da pele apresentando perda incompleta da epiderme
	Exocitose
	Infiltração da epiderme por células inflamatórias
	Tumefação (balonização)
	Edema intracelular dos queratinócitos, frequentemente observado nas infecções virais
	Hipergranulose
	Hiperplasia da camada granulosa, frequentemente devido ao atrito intenso
	Hiperceratose
	Espessamento da camada córnea, muitas vezes associado à normalidade qualitativa da queratina
	Lentigo
	Um padrão linear de proliferação dos melanócitos na camada basal
	Papilomatose
	Elevação da superfície causada por hiperplasia e aumento das papilas dérmicas contíguas
	Paraceratose
	Queratinização com retenção dos núcleos na camada córnea. Nas membranas mucosas a paracertose é normal
	Espongiose
	Edema intercelular da epiderme
	Ulceração
	Descontinuidade da pele caracterizada pela perda completa da epiderme, expondo a derme ou tecido subcutâneo
	Vacuolização
	Formação de vacúolos dentro ou adjacentes às células; frequentemente se refere à área das células basais e membrana basal
3) Dermatoses Infecciosas
· Verruga viral
· Molusco contagioso
· Impetigo
4) Dermatoses Bolhosas
· Pênfigo
· Pênfigo bolhoso
· Dermatite herpetiforme
1) Dermatoses Inflamatórias Agudas
· Urticária
· Eczema
· Eritema multiforme
2) Dermatoses Inflamatórias Crônicas
· Psoríase
· Dermatite seborreica
· Líquen plano
· Dermatoses Inflamatórias Agudas
· Ocorrem em um curto período de tempo
· Lesões agudas vão durar dias ou semanas no máximo
· Caracterizadas por infiltrado inflamatório de eosinófilos
a) Urticária
· Placas eritemeto-edematosas pruriginosas e efêmeras (desenvolvem e desaparecem em questão de horas mas esses episódios podem ser persistentes por dias ou meses)
· Lesões variam em tamanho e natureza
· Pápulas pequenas (localizadas) ou grandes placas (sistêmica)
· Geralmente pessoas 20-40 anos
· Urticária (colmeias) é uma doença comum mediada pela degranulação localizada dos mastócitos, resultando na hipersensibilidade microvascular dérmica
· Na maioria dos casos é derivada da reação de hipersensibilidade do tipo I (IgE) – degranulação dos mastócitos
· Antígenos: alimentos, pólen, medicamentos e veneno
· Pode ser independente de degranulação de mastócito (opiáceos e antibióticos) ou ativação do complemento (Angioedema hereditário) – algumas medicações podem desencadear a urticária independente do IgE
· Características histopatológicas:
· Sutil
· Escasso infiltrado perivenular superficial de mononucleares, neutrófilos e eosinófilos
· O edema dérmico superficial cria feixes de colágenos mais espaçados
· A degranulação dos mastócitos que normalmente residem ao redor das vênulas dérmicas superficiais é de difícil identificação em HEEspongiose
b) Eczema
· Dermatite de contato alérgica é desencadeada por exposição aos agentes sensibilizantes externos ou internos
· Processo por células de Langerhans que migram para os linfonodos de drenagem e apresentam o antígeno para as células T = memória imunológica após reexposição os linfócitos T de memória migram para os locais afetados na pele e liberam citocinas que recrutam células inflamatórias = eritema e prurido
· Dermatite de contato = Limitado ao local de contato 
· Placas pruriginosas e exudativas contendo frequentemente pápulas e vesículas
· Lesões papulovesiculares avermelhadas, secretivas e crostosa que se persistentes desenvolvem acantose (aumento da espessura da epiderme) e hiperqueratose (escamosas)
· Algumas alterações são produzidas ou agravadas pelo ato de coçar ou esfregar a lesão
· Espongiose = edema epidérmico
· Caracteriza todas as formas de dermatite eczematosa aguda (dermatite espongiótica) 
· Espaços intercelulares são estendido e tornam-se mais proeminentes e fáceis de visualizar
· Características histopatológicas:
a) Edema na derme
b) Espongiose – edema intercelular na epiderme
c) Paraceratose – Queratinização com núcleos na camada córnea
d) Acantose – hiperplasia difusa da epiderme
e) Hiperqueratose – espessamento da camada córnea
c) Eritema multiforme
· Eritema multiforme é incomum e autolimitada que parece constituir uma reação de hipersensibilidade a certas infecções ou fármacos
· Grande diversidade de lesões (multiforme) incluindo máculas, pápulas, vesículas e bolhas
· Lesões características em forma de alvo
· Acredita-se que o dano epitelial seja resultado da ação de células T citotóxica que atacam as células basais da pele e mucosa, podendo apresentar antígenos que reagem de forma cruzada com fármacos ou microorganismo
· Formas associas a infecção são as menos graves enquanto as causadas por medicamentos podem evoluir para erupções mais severas e que evoluem para síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica
· Tóxica 
· Características histopatológicas
· Lesões bem desenvolvidas apresentam aspecto característicos em forma de alvo
· Lesões iniciais exibem infiltrado linfocitário perivascular associado com edema dérmico e marginação de linfócitos ao longo da junção dermoepidérmica
· Queratinócitos em degeneração
· Com o passar do tempo, surgem discretas zonas confluentes de necrose epidérmica basal (formação de bolhas)
· Formas mais graves necrose em toda espessura da epiderme
 
· Doenças inflamatórias Crônicas
· Condições cutâneas persistentes que exibem seus aspectos mais característicos por vários meses ou anos
· Superfície da pele torna-se áspera em decorrência de formação excessiva ou anormal de escamas, com posterior descamação
a) Psoríase
· Doença autoimune (1-2% população) 
· Mutação no HLA-C
· Doença imunológica multifatorial, fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco
· Antígeno sensibiliza TCD4+ (Th1 e Th17) e TCD8+ 
· Células T residentes na derme se acumulam na epiderme, secretam citocinas inflamatórias (IL-12, IFN-γ, TNF, IL-17) e fatores de crescimento que induzem hiperproliferação dos queratinócitos resultando em lesões características – lesões crescem além do npível da pele· Placas bem delimitadas de coloração rosa a salmão, coberta por escamas pouco aderentes caracteristicamente de coloração branca prateada
· Cotovelos, joelhos, couro cabeludo, áreas lombossacrais, prega interglútea, unas e glande do pênis
· Podem ser induzidas ao trauma local (fenômeno de Koebner)
· Ocorre sangramento quando a escama é removida dando origem a vários pontos hemorrágicos puntiformes (sinal de Auspitz)
· Características histopatológicas
· Renovação celular epidérmica aumentada resulta em espessamento epidérmico acentuado → acantose, alongamento regular descendente das cristas interpapilares papilomatose (“tubos de ensaio”)
· Aumento da renovação celular epidérmica e a perda da maturação resultam na ausência da camada granulosa e em uma extensa escama paraqueratótica
· Neutrófilos – agregados no interior das áreas espongiótica (pústulas espongiformes) e no estrato córneo paraqueratócito (microabcessos de Munro)
b) Líquen Plano
· Doença incomum que geralmente acomete adultos na meia idade 
· As lesões podem resultar de uma resposta imunológica citotóxica mediada por células TCD8+ contra antígenos presentes na camada basal e junção dermoepidérmica que são produzidas por mecanismos desconhecidos, talvez como consequência de infecção viral ou exposição de medicamentos
· Pápulas e placas poligonais planas purpúricas e pruriginosas, são muitas vezes realçadas por pontos ou linhas brancas denominadas estrias de Wickham
· Lesões cutâneas são múltiplas e simétricas (punhos, cotovelos, glande e mucosa oral) 
· Desaparecimento espontâneo em 2 anos
· Rugosidade na pele que lembra a aparência dos liquens crescendo em uma árvores
· É uma resposta ao trauma local repetitivo (ato contínuo de coçar ou esfregar)
· Placas elevadas, eritematosas e descamativa
· Hiperplasia epitelial e eventual cicatrização dérmica
· Características histopatológicas 
· Acantose, hiperqueratose e hipergranulose
· Também são observados alongamentos das cristas epiteliais, fibrose da derme papilar, infiltrado inflamatório crônico dérmico
· Exemplo típico de dermatite de interface liquenóide, chamado assim porque as lesões são concentradas na interface entre o epitélio escamoso e a derme papilar
· Os linfócitos estão intimamente associados com queratinócitos basais, que com frequência se atrofiam ou sofrem necrose
· Padrão de inflamação que a interface dermoepidérmica com aspectos de ziguezague (dentes de serra)
· Dermatoses Bolhosas 
· Grupo de desordens em que a formação de bolhas é o aspecto mais comum
· Vesículas e bolhas = são fenômenos secundários em várias condições não relacionadas (infecção pelo vírus herpes, dermatite espongiótica)
· Bolhas = ocorrem em níveis específicos dentro das camadas da pele, uma distinção morfológica que é crítica para o diagnóstico
· Embora vesículas e bolhas ocorram como um fenômeno secundário em várias condições, existe um grupo de doenças que a formação de bolhas é o aspecto mais característico 
· As bolhas nessas doenças ocorrem em níveis específicos dentro das camadas da pele, uma distinção morfológica que é crítica para o diagnóstico
· Classificados pelo nível de separação de epiderme
· Essas doenças são frequentemente originada pela presença de autoanticorpos específicos contra proteínas da membrana basal ou epiteliais que levam a uma separação dos queratinócitos → acantólise
· Pênfigo está associado à auto anticorpos IgG contra várias desmogleínas intracelulares, resultando na formação de bolhas que são sub córneas (pênfigo foliáceo) ou suprabasais (pênfigo vulgar)BPAG2/
· Penfigóide bolhoso está associado com auto anticorpos IgG contra proteínas de membrana basal e produz bolhas subepidérmicas
· Dermatite herpetiforme está associada com auto anticorpos IgA contra as fibrilas que ligam a membrana basal da epiderme a derme, sendo caracterizada por bolhas subepidérmicas
a) Pênfigo
*** Denominador comum de todas as formas de pênfigo é acantólise = lise das junções intercelulares de adesão entre os queratinócitos, infiltrado dérmico de linfócitos, macrófagos e eosinófilos
· Pênfigo Vulgar
· Mais comum (80%)
· Anticorpos contra DG1 e DG3 (desmogleínas)
· Bolha supra basal (se solta da camada espinhosa para cima, mantendo apenas a basal por hemidesmossomos)
· Vesículas e bolhas superficiais que se rompem deixando erosões e crostas 
· Couro cabeludo, face, axila, virilha e úlceras orais
· Pênfigo Foliáceo
· Endêmico no Brasil
· Anticorpos contra DG1
· Bolhas subcórnea (se solta só a camada córnea, espinhosa e basal permanecem)
· Bolhas superficiais
· Couro cabeludo, face, axila e virilha
· Penfigóide Bolhoso
· Pacientes idosos
· Anticorpos contra BPAG2 (PB180)
· Bolha subepidérmica (solta toda a camada epidérmica)
· Não acantolítica
 
b) Dermatite Herpetiforme
· Urticárias e vesículas
· Homens 3ª a 4ª décadas
· Associada a doença celíaca
· Melhora com dieta sem glúten
· Anticorpos IgA anti-gliadina reação cruzada com reticulina (fibrila de ancoragem)
· Dermatoses Infecciosas
a) Verruga Viral
· Comuns em crianças e adolescentes
· Causado pelo Papiloma Vírus Humano (HPV)
· Transmissão = contato direto ou autoinoculação
· Em geral, as verrugas são autolimitadas regredindo espontaneamente em 6 meses a 2 anos
· Pápulas ásperas de cor cinza-esbranquiçadas ou acastanhadas e com forma achatada ou convexa e projeções papilomatosas/ digitiformes
· Verruga vulgar: mãos e pés
· Condiloma acuminado: anogenital 
· Características histopatológicas 
· Hiperplasia epidérmica (papilomatosa ou verrucosa) que frequentemente exibe aparência ondulada
· Células infectadas também podem apresentar: 
- Vacuolização citoplasmática = coilocitose, envolvendo as camadas epidérmicas mais superficiais produzindo halos em torno dos núcleos
- Grânulos queratohialinos evidentes além de agregados de proteínas intracitoplasmáticas
b) Molusco Contagioso
· Pápulas rosadas ou castanhas
· Pequenas 0,2 – 0,4cm
· Umbilicação central
· Infecção por Poxvírus – contágio pelo contato direto 
· Características histopatológicas 
· Corpos de molusco: inclusões citoplasmáticas grandes e homogêneas nas camadas córnea e granulosa
c) Micoses 
· Infecções superficiais (Tinea ou Candida) ou profundas e sistêmicas (Aspergillus spp.) 
· Características variam dependendo do organismo, resposta do hospedeiro e grau de infecção: 
- Placas eritematosas com escamas superficiais pruriginosas e lesões satélites
· Características histopatológicas 
· Camada córnea porque o fungo se alimenta da queratina
· Infiltrado neutrofílico na epiderme as vezes, associado 
· Dermatite eczematosa leve
· Filamentos fúngicos podem ser evidenciados por colorações específicas 
d) Impetigo
· É uma das infecções bacterianas de pele mais comuns (Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes)
· Pápula única, que evolui rapidamente para uma lesão maior com uma crosta seca de cor amarelada
· Acúmulo de neutrófilos abaixo da camada córnea que pode produzir uma pústula subcórnea
· Cocos bacterianos na epiderme podem ser evidenciados pela coloração de gram
· Toxinas bacterianas clivam desmogleínas 1 – proteína responsável pela adesão célula-célula nas camadas superiores da epiderme