Sindrome Nefrotica

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Daniela Carvalho – Turma LVI 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
A síndrome nefrótica é uma doença pediátrica sendo 15 vezes mais comum em crianças que em adultos. A 
incidência é de 2-3/100.000 por ano. A maioria das crianças afetadas apresentará a doença por lesão mínima 
corticossensível. 
Aspectos característicos: 
❖ Proteinúria intensa (>3,5 g/24 h em adultos ou 40 mg/m²/h em crianças). 
❖ Hipoalbuminemia (<2,5 g/dL) 
❖ Edema 
❖ Hiperlipidemia 
 
ETIOLOGIA 
• 90%: Síndrome nefrótica idiopática 
o Doença por lesão mínima (85%) 
o Proliferação mesangial (5%) 
o Glomerulosclerose segmentar focal (10%) 
• 10%: Síndrome nefrótica secundária 
o Doenças sistêmicas 
o Doenças glomerulares (ex: nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa) 
FISIOPATOLOGIA 
• Há aumento na permeabilidade da parede capilar glomerular → proteinúria maciça e 
hipoalbuminemia. 
o A causa do aumento de permeabilidade não está bem estabelecida, mas há algumas teorias. 
• Edema: mecanismo não completamente estabelecido (a teoria abaixo não se aplica a todos os 
pacientes): 
o Perda maciça de proteínas na urina → hipoalbuminemia → redução da pressão oncótica 
plasmática e transudato do compartimento intravascular para o espaço intersticial. 
▪ Redução do volume intravascular→ redução da pressão de perfusão renal → ativação 
do SRAA → estímulo a reabsorção tubular de sódio. 
▪ Redução do volume intravascular → liberação de ADH → aumento da reabsorção de 
água no ducto coletor. 
• Hiperlipidemia: 
o Hipoalbuminemia → estímulo a síntese proteica generalizada pelo fígado (incluindo 
lipoproteínas). 
o Perda urinária da enzima lipoproteína lipase → redução do catabolismo lipídico. 
SÍNDROME NEFRÓTICA IDIOPÁTICA 
PATOLOGIA 
• Síndrome Nefrótica por Lesão Histológica Mínima (LHM) 
o 85% dos casos; 95% das crianças respondem a corticoterapia. 
o Glomerulos aparecem normais ou mostram um aumento mínimo de matriz e de células 
mesangiais à microscopia óptica. 
o Microscopia eletrônica: fusão dos processos podais. 
• Proliferação Mesangial 
o 5% dos casos; 50% respondem à corticoterapia. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
o Aumento difuso das células mesangiais e da matriz à microscopia óptica. 
o Imunofluorescência: traços ou 1+ de impregnação mesangial de IgM e/ou IgA. 
o Microscopia eletrônica: aumento no número de células mesangiais e matriz bem como fusão 
dos processos podais das células epiteliais. 
• Glomerulosclerose segmentar focal (GESF) 
o 10% do casos; 20% respondem à corticoterapia. 
o Microscopia óptica: proliferação mesangial e fibrose segmentar. 
o Imunofluorescência: impregnação de IgM e C3 nas áreas de esclerose segmentar. 
o Microscopia eletrônica: fibrose segmentar do tufo glomerular com obliteração da luz capilar 
glomerular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Meninos > meninas (2:1). 
• Mais comum entre 2 e 6 anos de idade (pré-escolares). 
• O episódio inicial e recidivas subsequentes podem ser precedidos por pequenas infecções e, 
ocasionalmente, reações a picadas de insetos, picada de abelhas e erva venenosa. 
• Edema: Usualmente o edema é moderado periorbital e nas extremidades inferiores. Comumente é 
confundida com distúrbio alérgico devido ao edema ao redor dos olhos. Com o tempo, se torna 
generalizado com desenvolvimento de ascite, derrames pleurais e edema genital. 
• Anorexia, irritabilidade, dor abdominal e diarréia são comuns. 
• Hipertensão e hematúria macroscópica são incomuns. 
DD da criança com edema inclui: Enteropatia perdedora de proteína, insuficiência hepática, insuficiência 
cardíaca congestiva, glomerulonefrite aguda ou crônica e desnutrição proteica. 
DIAGNÓSTICO 
• Urina 1: Proteinúria 3+ ou 4+; hematúria microscópica (20% dos casos). 
• Relação proteína/creatinina isolada > 2,0 
• Proteinúria de 24 horas: proteinúria > 3,5 g/ 24h em adultos e 40 mg/m²/h em crianças. 
• Creatinina séria: valor geralmente normal, mas pode estar aumentado devido a perfusão renal 
diminuida. 
• Concentração de albumina sérica < 2,5 g/dL 
• Colesterol e triglicérides elevados. 
• Níveis de C3 e C4 normais 
• Biópsia renal não é necessário para a maioria das crianças. 
TRATAMENTO 
• Crianças tendo o primeiro episódio e edema discreto a moderado. 
o Não necessitam de internação. 
o A ingestão de sódio deve ser reduzida (dieta hipossódica), que pode ser normalizada após 
remissão. 
o Diuréticos orais são usados por muitos clínicos, mas devem ser reservados para pacientes com 
sintomas graves e devem ser cuidadosamente monitorados em virtude da possibilidade de 
aumentar o risco de complicações tromboembólicas. 
• Edema sintomático grave, incluindo grandes derrames pleurais, ascite ou edema genital grave. 
o Devem ser hospitalizados 
o Restrição de sódio e líquidos (se hiponatremia). 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
o Se edema escrotal -> elevação com travesseiros para melhorar a remoção de líquido por 
gravidade. 
o A diurese pode ser aumentada com diuréticos: clorotiazida (10 mg/kg/ dose cada 12 h) ou 
metolazona (0,1mg/kg/dose 2x/dia) seguida por furosemida após 30 minutos (1-2 mg/kg/dose 
cada 12 h). 
• Albumina humana a 25% IV (0,5 g/kg/ dose IV cada 6-12 h) ao longo de 1-2 h seguida por furosemida 
(1-2 mg/kg/dose IV) -> caso a restrição de líquidos e diuréticos é eficaz. 
o Necessário monitorização cuidadosa da volemia, balanço hidroeletrolítico sérico e função 
renal. 
• Corticoterapia (prednisona) 
o Pode ser iniciada sem biópsia renal diagnóstica, exceto se menor probabilidade de e tratar de 
LHM (quando há hematúria, hipertensão, insuficiência renal, hipocomplementemia, idade < 1 
ano ou > 8 anos), necessitando nestes casos de biópsia antes do tratamento. 
o Prednisona (após teste de PPD negativo) em uma dose de 60 mg/m²/dia (dose máxima diária, 
80 mg divididos em 2-3 doses) durante pelo menos 4 semanas consecutivas (4-6 semanas no 
geral). 
▪ 80-90% responderam: urina com traço ou negativa para proteína por 3 dias 
consecutivos. 
▪ Depois da dose inicial, deve ser gradualmente diminuida e dada em dias alterados. 
▪ Recidivas devem ser retratadas com prednisona. 
o Corticorresistente: não respondem a corticoterapia após 8 semanas de tratamento. Necessário 
realizar biópsia diagnóstica. Trata-se de GESF EM 80% dos casos e LHM em apenas 20%. 
o Corticodependentes: apresentam recidiva durante a corticoterapia em dias alternados ou 
dentro de 28 dias após o término da terapia. 
▪ Podem ser tratados com ciclofosfamida, que prolonga a duração da remissão e reduz 
o número de recaídas. 
o Recidivantes frequentes: respondem bem à terapia, mas apresentam recidiva 4 ou mais vezes 
em um período de 12 meses. 
o Pulsoterapia de metilpredinisolona em altas doses 
▪ Para os casos de Síndrome nefrótica complicada 
• Ciclosporina ou tacrolimo 
o São eficazes para manter remissões prolongadas e úteis na diminuição do uso de corticóides. 
• Micofenolato 
o Pode manter a remissão em corticodependentes ou recidivantes frequentes. 
• IECA e BRA 
o Podem ser úteis como terapia adjunta para reduzir proteinúria em pacientes 
corticorresistentes. 
COMPLICAÇÕES 
• Infecções 
o Susceptibilidade aumentada devido: perdas urinárias de imunoglobulinas e fator B da 
properdina, deficiência na imunidade celular, terapia imunossupressora, desnutrição, e 
edema/ ascite (“meios de cultura”). 
o Sepse, pneumonia, celulite, ITU, entre outros. 
o Devem receber a vacina pneumocócica polivalente e a da varicela caso não previamente 
vacinadas, no período de remissão. Devem receber a vacina para influenza anualmente. 
• Peritonite bacteriana espontânea 
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• Risco aumentado para eventos tromboembólicos 
o Devido ao aumento de fatores protrombóticos e redução de fatores fibrinolíticos (perdas 
urinárias). 
o Anticoagulação profilática em crianças não é recomendada (a não ser que já tenham tido um 
evento anteriormente). 
• Risco de doença cardiovascular 
o Devido a hiperlipidemiaPROGNÓSTICO 
• A maioria tem repetidas recidivas, as quais geralmente diminuem em frequência a medida que fica 
mais velha. 
• Corticorresistentes: prognóstico mais reservado, desenvolvem doença renal crônica terminal e 
necessitam de diálise ou transplante renal. 
 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
 
SÍNDROME NEFRÓTICA SECUNDÁRIA 
Ocorre como uma característica secundária de muitas formas de doenças glomerulares (tabela 527-1). Pode 
estar associada a doenças infecciosas, neoplasias e durante a terapia com algumas drogas e substâncias. 
• Deve ser suspeitada em pacientes com idade > 8 anos, hipertensão, hematúria, disfunção renal, 
sintomatologia extra-renal (erupção cutânea, artralgias, febre) ou concentrações diminuídas de 
complemento sérico. 
SÍNDROME NEFRÓTICA CONGÊNITA 
Se desenvolve em lactentes nos primeiros meses de vida. A causa mais comum é a síndrome nefrótica tipo 
finlandês, transtorno autossômico recessivo que é mais comum em populações de descendência escandinava 
(1:8.000). Pode ser causada por mutações nos genes NPHS1 ou NPHS2 (codificam nefrina e podocina). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E TRATAMENTO 
Tipo Finlandês 
• Proteinúria maciça (detectável intraútero por aumento da alfa-fetoproteina), uma placenta grande e 
edema acentuado. 
• Aspectos clínicas adicionais: prematuridade, desconforto respiratório e separação das suturas 
cranianas. 
• História natural: edema persistentes, infecções recorrentes e insuficiência renal progressiva com óbito 
em torno de 5 anos de idade. 
• Corticosteróides e agentes imunossupressores não possuem valor terapêutico. 
• IECA, indometacina e nefrectomia unilateral: podem diminui a proteinúria maciça e melhorar o estado 
nefrótico. 
• Os pacientes necessitam de suporte nutricional agressivo evoluindo para diálise crônica e transplante 
renal. 
Daniela Carvalho – Turma LVI 
Outras causas incluem infecções congênitas como sífilis, toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus. HIV e 
hepatite B também são descritas causando síndrome nefrotica no período neonatal 
• Quadro geralmente menos grave, que pode melhorar ou se resolver com o tratamento da infecção 
subjacente. 
Esclerose mesangial difusa 
• Rara doença glomerular observada em uma minoria de crianças com síndrome nefrótica congênita. 
• Quadro clínico consiste em perda rápida da função renal, com doença renal crônica terminal dentro 
de meses ou anos. 
• Pode ocorrer como doença isolada ou como parte da síndrome de Denys-Drash. 
 
Fonte – resumo baseado em: Nelson, Tratado de Pediatria – Robert M. Kliegman et al. Páginas 2196 – 2201 8ª ed. Rio de Janeiro. 
Elsevier, 2009.