Semiologia e Propedêutica Oftalmológica

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SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA OFTALMOLÓGICA 
(resumo modificado)
EXAME OFTALMOLÓGICO
· ANAMNESE
- Motivo da consulta “ parei de enxergar de ontem para hoje’’ ‘’olho doendo’’.
- História familiar: doenças hereditárias como glaucoma, ceratocone, retinose pigmentar e degeneração macular relacionada a idade.
- História oftalmológica: questionar se já foi feita alguma cirurgia oftálmica (como correção de grau), se já teve algum caso de infecção com sequela, fez algum tratamento na infância, já usou óculos, úlcera ou trauma. 
- História pregressa (saúde): principalmente HAS, DM, tireoide (hiper e hipo) e doença reumatológica.
- História da doença atual.
 
*tabela de snellen
· EXAME 
- Acuidade visual sem correção: para saber o quanto de visão o paciente tem sem óculos.
- Acuidade visual com correção: para saber se a visão melhorar com o grau e se mesmo assim não melhorar devemos continuar buscando por outras causas. 
· AUTO REFRATOR
- Paciente encosta o queixo e a testa e o técnico de exame aperta um botão e imprime um papel com o diagnóstico, por exemplo, “miopia e astigmatismo de tantos graus”, depois disso é só colocar o grau que saiu no papel no grins e vai refinando “esse ou esse?” e paciente vai te falando. Esse exame não dá o grau exato, ou seja, não podemos passar o grau do auto refrator para o paciente sem antes refinar o grau.
REFRAÇÃO
· EXAME DE ESQUIASCOPIA
- É feito com o Grins, que é um aparelho que dá o grau esférico, ou seja, miopia (grau -) e hipermetropia (grau +), e o grau cilíndrico que é o grau do astigmatismo. O retinoscópio é um aparelho que faz a iluminação na pupila, então quando utilizamos o retinoscópio iluminando a pupila no mesmo sentido, ou seja, a luz segue no mesmo sentido da pupila falamos que o grau é positivo. O contrário também é verdadeiro, quando a luz sai do sentido da pupila falamos que o grau é negativo. 
- Importante saber que o retinoscópio não serve apenas para miopia e hipermetropia, ele também serve para astigmatismo. Como achamos o grau? Primeiro fazemos na horizontal, se está seguindo a linha damos grau +, se por exemplo na horizontal achamos +2. Depois fazemos na vertical, achamos por exemplo +1, isso no olho direito. A regra da esquiascopia é: é sempre o grau esférico maior, então no exemplo seria +2 e o astigmatismo é a diferença entre o eixo horizontal e vertical, ou seja, no exemplo, +2 e +1, totalizando 1, então esse grau seria +2 -1 (esse -1 é do astigmatismo) a 180, porque foi na horizontal o maior grau. 
MOTILIDADE OCULAR
· Para descobrir se o paciente tem estrabismo 
- Endotropia Manifesto: olho para dentro. 
- Exotropia Manifesto: olho para fora. 
- Muitas vezes o paciente não é manifesto, você só descobre que tem estrabismo após tampar o olho. Esse exame é o Cover teste: utiliza-se a pá de cover, o examinador segura uma lanterna, a pessoa fixa o olhar e com isso quebra a fusão para ver se tem algum desvio. As vezes nesse exame o paciente faz uns nistagmos sugestivos.
· Desvios horizontais: endotropia e exotropia 
· Desvios verticais: hipertropia 
· Exame de Versões: pedir para o paciente acompanhar o dedo. Com isso podemos descobrir se o músculo tem alguma paresia.
- Às vezes nesse exame podemos identificar uns nistagmos, mas o principal para fazer identificação é o Cover (isola um olho).
- Uma criança que tem um estrabismo não manifesto, ou seja, um “foria” ela pode não desenvolver adequadamente a visão do olho que desvia.
· Resumindo:
- Exoforia: quando o desvio para fora é incipiente (só aparece com o teste Cover).
- Exotropia: quando o desvio para fora é manifesto. 
- Endoforia: quando o desvio para dentro é manifesto (só aparece com o teste Cover).
- Endotropia: quando o desvio para dentro é incipiente. 
BIOMICROSCOPIA ANTERIOR
- É feito com a Lâmpada de Fenda: uso é obrigatório em TODAS as consultas. 
- Possui o chamado Tonômetro de Goldmann que é utilizado para aferir a pressão intraocular.
- Nela tem um botão que diminui ou aumenta o tamanho da fenda, com variações de cor de luz, verde, azul ou amarelo. De acordo com a fenda e a posição que ela nos dá, é possível ver todas as estruturas desde a parte anterior até a posterior do olho. 
· BREAK UP TIME (filme lacrimal)
- É o tempo de quebra do filme lacrimal. Ao examinarmos o paciente e usarmos um colírio de fluoresceína (corante amarelo) e quando jogamos a luz azul de cobalto o olho fica assim (foto), pedimos para ele piscar algumas vezes e depois mantê-los abertos para então contarmos o tempo de quebra do filme lacrimal. Quando começam a aparecer áreas mais escuras, como ilhas de ressecamento, com ausência de fluoresceína, significa que começou a ter quebra. DEVE SER MAIOR DO QUE 5 SEGUNDOS, se acontecer antes podemos dizer que é um olho seco. 
· ILUMINAÇÃO DIRETA E INDIRETA
Direta: jogo a luz e examino a estrutura; e Difusa: feixe luminoso cilíndrico em direção ao olho, com objetivo de estudar o olho de forma geral; e Focal: utilizado para estudo de detalhes, com a modificação do tamanho e da forma do feixe luminoso em:
- Paralelepípedo: redução do meridiano horizontal do feixe luminoso. Estudamos a posição espacial das lesões nas estruturas oculares (ver com detalhe a córnea, a íris e a superfície do cristalino).
- Corte óptico: diminui-se o corte óptico do paralelepípedo para obtenção maior do detalhes. (mais detalhes a córnea, a íris e a superfície = paralelepípedo reduzido).
- Pincel luminoso: reduz-se o diâmetro do feixe luminoso cilíndrico. Estudo do humor aquoso para identificação de células “flare”, ou seja, uveíte (são identificados por pontinhos brancos).
- Microscopia especular: utilizado para estudar o endotélio da córnea, 6° camada da córnea, que faz a troca de sódio e potássio, capsula anterior e posterior do cristalino. 
Indireta: jogo de um lado para examinar do outro lado; e Difusa: fazemos uma luz inteira, mas localiza uma região e vai ver outra; e Focal: feixe luminoso é projetado ao objeto de observação, para que sejam estudadas as margens das estruturas. Lâmpada de fenda desacoplada.
- Campo negro: periferia da córnea – epitélio, porções anteriores da córnea, limbo. Visualizamos oposto da incidência da luz. Ou seja, jogamos a luz na periferia da córnea para ver contralateral= o epitélio e limbo do outro lado.
- Campo amarelo: feixe luminoso de forma inclinada sobre a íris – estruturas de câmara anterior, precipitados ceraticos (inflamação- pigmentos na córnea marrons), córnea (vasos, nervos corneanos). Ou seja, jogamos a luz na íris para ver a parte posterior da córnea.
- Campo branco: feixe luminoso no cristalino, sem tocar a pupila. Angulação de 10 graus. HÁ, epitélio, íris e cristalino anterior. Ou seja, jogo a luz por fora da pupila para ver o cristalino (dá para catarata).
 - Campo vermelho: projeta-se luz retinocoroideano. Ou seja, jogo a luz na retina para ver o reflexo vermelho da retina. 
TONÔMETRO DE GOLDMANN
- É obrigatório e padrão ouro para aferição de pressão intraocular. 
- O aparelho emite uma luz azul e dentro dele, quando o paciente olha, tem dois semicírculos que, ao manipularmos o aparelho, conseguimos encontrar a pressão do paciente quando esses semicírculos se encontram. Antes, pingamos colírios anestésicos e o de fluoresceína no olho do paciente. 
- Pressão ocular normal: 10-20mmHg. 
OFTALMOSCOPIA DIRETA
- Nela existem algumas lentes para examinar o segmento anterior, como no caso dos bebês que não vão para a lâmpada de fenda. 
- É usado para ver ,por exemplo, desvitelização de ceratite. 
- Podemos mudar as cores para por exemplo, quando chega uma criança com dor ocular e não consigo examinar na lâmpada de fenda, devo pingar o colírio de fluoresceína e jogar a luz azul de cobalto para ver se vai corar e se tem algum tecido desvitalizado na córnea. 
- É muito utilizado para oftalmoscopia direta de retina, pois é possível ver o nervo óptico por ele. 
- Por ele é possível observar o nervo óptico, veias, artérias, macula e fóvea. 
- Importante para alertar para algumas patologias da retina. 
OFTALMOSCOPIA INDIRETA
- Nesse exame, usamos colíriopara dilatar a pupila do paciente e analisar a periferia da retina. Para realizá-lo, utilizamos o capacete oftalmológico com a lente. 
- É um aparelho maior e o paciente precisa dilatar o olho.
- Serve principalmente para doenças de retinopatia. 
- Tabela de Amsler: DMRI – Doença Macular Relacionada a Idade. 
*tabela de Amsler
- Tem relação com a oxidação, ou seja, pacientes tabagistas, pobre em vitaminas e nutrientes e que não utilizavam óculos para proteção UV, faziam uma aglomeração de drusas (pigmentos amarelos na mácula) gerando baixa de visão irreversível. Nos dias de hoje, a luz azul do computador é extremamente nociva para mácula. 
- Essa tabela é fornecida no consultório e é pedido para colocá-la na geladeira e com isso toda vez que for abrir a geladeira deve olhar para ela e focar no ponto preto. Se por acaso as linhas entortarem ou fizerem esse vão (foto 2) deve-se comunicar imediatamente o oftalmologista, pois provavelmente a degeneração macular está progredindo.