Doença Arterial Coronariana

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Definição: 
 Doença arterial coronária é um processo de obstrução da luz das 
artérias coronárias por aterosclerose, caracterizada por depósito 
de placa de gordura (ateroma) no endotélio das coronárias, 
associado a processo inflamatório local, que pode levar a obstrução 
do vaso e interrupção total (necrose) ou parcial (isquemia) do fluxo 
sanguíneo ao músculo do VE. 
Etiopatogenia da Insuficiência Coronariana: 
 A insuficiência coronária (angina, infarto), vai depender de quando 
ocorre um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio 
no coração, comprometendo parcial ou totalmente a função das 
células miocárdicas. 
 Esse desequilíbrio pode ocorrer por: 
o Diminuição de oferta (ateromatose, vasoespasmo, anemia, 
hipoxia, hiperviscosidade sanguínea, alt. microvasculares) 
o Por aumento do consumo de oxigênio (taquiarritmias, 
hipertrofia de VE, estenose aórtica grave, HAS graves, 
sepse, crise de tireotoxicose) 
o tipo misto: diminuição de oferta e aumento de consumo. 
Diminuição da oferta de oxigênio: 
 Processos obstrutivos 
o Aterosclerose, trombose ou embolia coronária 
o Espasmo coronário: obstrui a passagem de sangue 
o Ponte miocárdica: uma artéria de grande calibre (epicárdica, 
por exemplo) deve correr por cima do músculo cardíaco, 
porém, parte dela tem um trajeto que entra no músculo, 
com isso, quando a contração do músculo, pode provocar 
torção ou contração na coronária, que também pode 
produzir uma diminuição da passagem de sangue. 
 Processos não obstrutivos 
o Anemia, policitemia 
o Alteração da curva de dissociação da oxiemoglobina 
o Tortuosidade e afilamento das coronárias 
Insuficiência coronária: 
 Pode acarretar: 
o Angina do peito 
o Infarto do miocárdico 
o Morte súbita 
Angina: 
 Angina típica (desconforto ou dor retroesternal, desencadeada 
por esforço físico ou estresse emocional, que alivia com repouso 
ou nitratos) 
 Angina atípica (presença de 2 dos fatores), mais comum em: 
idosos, diabéticos, mulheres, renais 
 Dor torácica não cardíaca (presença de 1 ou nenhum dos fatores) 
 Equivalente anginoso (outros sintomas relacionados à suspeita de 
isquemia): tontura, dispneia. 
 Angina estável (02-05% de SCAg por ano) 
 Angina instável (05-20% de SCAg por ano) (duração > 20 minutos, 
início < 2 meses, progressivamente mais frequente, prolongada ou 
limiar mais baixo- se antes era preciso subir 2 lances de escada 
para ter uma angina, agora só basta subir um, depois metade, já 
desencadeia) 
 Angina de Prinzmetal ou variante, é causada por espasmo de uma 
coronária, sem fatores de risco CV (exceto tabagismo), 
geralmente em jovens, mais no sexo feminino, pode acontecer em 
repouso, no período da madrugada ou no sono. (Produção maior de 
hormônios no ciclo circadiano, aumentando a FC e a PA) 
Classificação funcional (Canadian Cardiovascular Society): 
 Classe I: angina aos grandes esforços. 
 Classe II: angina aos médios esforços (andar ou subir escadas 
rapidamente). Limitação leve às atividades cotidianas. 
 Classe III: angina aos pequenos esforços (andar 1 quarteirão, por 
exemplo). Limitação acentuada às atividades cotidianas. 
 Classe IV: angina aos mínimos esforços (tomar banho, por exemplo). 
Incapacidade física. 
Angina estável: 
 Síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em tórax, 
epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, 
desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse 
emocional, com duração de 30 seg. a 15 min., atenuada pelo 
repouso e/ou nitrato, cujas características não se alteram no 
período de 2 meses. 
Condições agravantes da angina: 
 HAS não controlada 
 Arritmias 
 Anemias 
 Tireotoxicose 
 IC descompensada 
 Estados hiperdinâmicos (febre, hipovolemia) 
 Controle: PA, DM, perfil lipídico e interrupção do tabagismo 
Diagnóstico diferencial: 
 Cardiovascular não isquêmica: dissecção aórtica e pericardite 
 Pulmonar: embolia pulmonar, pneumotórax, pneumonia e pleurite 
 Gastrointestinal: esofagite, regurgitação gastresofágica, 
colecistite, úlcera péptica, pancreatite 
Coronariana 
Mayara Medeiros – 2020.1 
 Parede torácica: osteocondrite, herpes zoster, fratura de costela 
 Psiquiátrica: transtorno de ansiedade e do pânico 
 
Condições que causam ou exacerbam a isquemia: 
 Consumo aumentado de oxigênio: 
o Causas não cardíacas: 
▪ Anemia 
▪ Hipoxemia 
▪ Hipertermia 
▪ Hipertireoidismo 
▪ Toxidade simpatomimética (ex.: uso de cocaína) 
▪ Hipertensão 
▪ Ansiedade 
▪ Fístula arteriovenosa 
▪ Pneumonia 
▪ Asma 
o Causas cardíacas: 
▪ Cardiomiopatia hipertrófica 
▪ Estenose aórtica 
▪ Cardiomiopatia dilatada 
 Oferta diminuída de oxigênio 
o Causas não cardíacas: 
▪ DPOC 
▪ Hipertensão pulmonar 
▪ Fibrose pulmonar intersticial 
▪ Apneia obstrutiva do sono 
▪ Doenças falciformes 
▪ Hiperviscosidade 
▪ Policitemia 
▪ Leucemia 
▪ Trombocitose 
▪ Hipergamaglobulinemia 
o Causas cardíacas: 
▪ Taquicardia ventricular 
▪ Taquicardia supraventricular 
Sintomas associados a angina: 
 Mal estar geral 
 Dispneia 
 Taquicardia 
 Sudorese – pele fria 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Síncope 
 
Exames complementares: 
 Eletrocardiograma convencional: observa alguma mudança. 
 Teste ergométrico (ECG de esforço): início, durante período de 
carga e período de desaceleração (recuperação). Todos esses 
períodos podem apresentar alterações. 
 Cintilografia de perfusão miocárdica: teste de esforço + imagem. 
 Ecocardiograma sob estresse farmacológico 
 Angiotomografia de coronárias 
 Angiorressonância de coronárias 
 Ressonância magnética: pode detectar áreas do coração que 
tenham baixa capacidade de contração, pode fazer um diagnóstico 
de miocárdio e ver sua viabilidade. 
 Cateterismo cardíaco: eixo hemodinâmico, dá diagnóstico 
topográfico e o grau, se existir lesões na árvore coronariana. 
Eletrocardiograma: 
 Exame obrigatório na avaliação da dor torácica. 
 Detecta anormalidades em apenas 50% dos casos. 
 Alterações de repolarização ventricular. 
 HOLTER: 
o Eletrocardiografia dinâmica de 24h. 
o Angina de etiologia vasoespástica e na suspeita de isquemia 
silenciosa. 
Observar inversão de onda T e supradesnivelamento do segmento ST se 
acentuando, havendo formação da onda Q denotando necrose no músculo 
cardíaco. O eletro abaixo caracteriza a inversão da onda T bem marcada 
em D1 e avL (parede lateral alta), V2-V3 (parede anterior) e V4-V6 
(ântero-lateral), embora ainda sem marcação de ondas Q de necrose. 
Teste ergométrico: 
 Sensibilidade: 75% Especificidade: 85% 
 Contra indicações: 
o IAM fase aguda, dissecção da aorta 
o Estenose aórtica grave 
o IC descompensada 
o HAS grave (não controlada) 
o Taquiarritmias malignas ou BAVT 
 Limitações: no ECG: BRE, BRD, HVE, SVE, Wolff-Parkinson-White 
(pré excitação ventricular), ritmo de marcapasso e limitações 
ortopédicas 
 
 
 
 
 
 
Ecodoppler: 
 No exame em repouso, pode demonstrar alterações de 
contratilidade segmentar miocárdica, compatíveis com DAC. 
 Exame normal não afasta a doença. 
 Pode detectar comorbidades. 
 Pode fazer diagnóstico diferencial de outras patologias quando se 
está em dúvida quanto a angina do peito ser de origem coronariana, 
por exemplo, dissecção aguda de aorta tipo A, pericardite. 
 
Provas funcionais com estresse: 
 Cintilografia de perfusão miocárdica. 
o Sob estresse físico ou medicamentoso, com radiofármacos 
(tálio-201 ou tecnécio-99m) 
 ECO estresse (medicamentoso com dobutamina): acentuação das 
deformidades das paredes do coração. A dobutamina acelera o 
coração e, se houver isquemia de algum tempo ou doença crônica, 
a dobutamina pode acentuar, naquela área, a deformidade do 
segmento. 
 Indicações: 
o Quando há alterações basais no ECG: BRE, BRD, SVE, HVE, 
WPW, ritmo de MP. Limitações ortopédicas (impossibilidade 
de realizar esforço efetivo). 
o Localizam a área isquêmica e estimam a sua gravidade e 
extensão. Avaliam a função do VE e a viabilidade miocárdica. 
 
 
Angiotomografia de coronária: 
 Permite a obtenção de imagens dascoronárias e o escore de 
cálcio. 
 O escore de cálcio é útil para indivíduos com risco intermediário de 
DAC, podendo reclassifica-los para alto risco de eventos. 
 Utilizada em situações especiais. 
Ressonância magnética (viabilidade miocárdica): 
 Diferencia áreas de necrose de músculo isquêmico viável. Áreas 
de necrose (devido a IAM) podem ser observadas no ECG pela 
presença da onda Q patológica. 
 Miocárdio atordoado: disfunção temporária por um evento agudo 
mesmo após a reperfusão, pode demorar horas, dias ou semanas 
para normalizar a contração. Há uma discordância entre perfusão 
normal e contratilidade alterada. 
 Miocárdio hibernado: disfuncional, porém viável, por uma isquemia 
crônica e persistente por baixo fluxo, que mesmo após a 
reperfusão pode demorar meses para normalizar a contração. Há 
uma concordância entre a perfusão e contratilidade, ambas 
alteradas. 
Cineangiocoronariografia: 
 Faz o diagnóstico topográfico da DAC. 
 Localização, extensão e grau de obstrução. 
 Indicado em pacientes com: 
o Sintomas (novos) de angina estável. 
o Assintomáticos com testes positivos para isquemia (teste 
ergométrico positivo, cintilografia miocárdica positiva e 
hipocontratilidade em alguns segmentos do coração) 
o Piora do limiar anginoso ou dos padrões de isquemia nos 
testes funcionais. 
o Piora da Fração de ejeção ou da IC. 
o Síndrome coronária aguda e na angina instável 
Resultados de testes não invasivos e risco anual de morte: 
 Baixo risco (< 1% morte/ano) 
 Moderado risco (1 a 3% morte/ano) 
 Alto risco (> 3% morte/ano) 
 TE com escore de Duke: 
o Duke > 5 (baixo) 
o Duke 4 e -10 (intermediário) 
o Duke < - 11 (alto) 
 Exames de imagem (em repouso ou estresse): defeitos de 
perfusão e/ou contração miocárdica dilatação e/ou disfunção VE 
(FE 0,49 a 0,35 grau moderado em repouso). 
Tratamento: 
 Aliviar os sintomas 
 Reduzir eventos mórbidos (SCAg) 
 Tratar condições que promovam angina (febre etc) 
 Modificar fatores de risco (PA, DM, perfil lipídico e interrupção do 
tabagismo) 
 Mudar o estilo de vida (sedentarismo, adequação do peso, dieta, 
etc.) 
Medicamentoso: 
 Primeira opção para angina estável em pacientes de baixo risco 
 São considerados alto risco: 
o Angina refratária ao tratamento clínico 
o Isquemia em múltiplas derivações no ECG 
o Função do VE deprimida 
o Alterações em prova funcional de isquemia 
 Medicamentos que reduzem eventos: 
o Antiagregantes plaquetários (AAS de 75 a 150 mg dia. 
Opção de clopidogrel ou ticlopidina) 
o Estatinas: em todo paciente portador de DAC documentada; 
se alto risco o objetivo é LDL <70 mg/dL. Monitorar função 
hepática (TGO e TGP) e enzima muscular (CPK). Rosuvastatina 
(20-40mg); Atorvastatina (40-80mg). 
o Betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol e 
bisoprolol): Diminuem o consumo de O2 pelo miocárdio, 
reduzem a FC e a contratilidade. Melhoram a tolerância ao 
exercício. Tem ação antianginosa anti-hipertensiva e 
antiarrítmica. 
o IECA: Em pacientes com DAC documentada (classe II) e nos 
com DM ou disfunção do VE (classe I). 
Medicamentos que aliviam sintomas: 
 Nitratos (nitroglicerina): 
o Sublingual de ação rápida (VO, spray nasal ou pele) 
o Vasodilatador coronário, diminui o consumo de O2 pelo 
miocárdio e aumentam a oferta de O2. 
o Redistribuição do fluxo coronário para áreas isquêmicas. 
o Pode desenvolver tolerância no uso continuado, diminuindo, 
assim, o efeito terapêutico. 
 Betabloqueadores 
 Bloqueadores dos canais de cálcio: 
o Medicamentos de escolha na angina de Prinzmetal 
o Anlodipino (diidropiridínicos) 
o Nifedipino de liberação lenta (diidropiridínicos) 
o Diltiazem (benzotiazepina) 
o Verapamil (fenilalquilaminas) 
 Trimetazidina (Vastarel 70 mg\dia) 
o Agente metabólico sem ação hemodinâmica 
 Ivabradina e Ranolazina 
Tratamento invasivo: 
 Revascularização do miocárdio cirúrgica convencional (com ou sem 
uso de circulação extracorpórea) 
 Angioplastia com uso de “STENT” 
 Objetivos: 
o Melhorar a qualidade de vida 
o Reduzir eventos isquêmicos ou infartos 
o Preservar a função miocárdica 
o Reduzir mortalidade 
 
Angina refratária: 
 Condição crônica com pelo menos 3 meses de duração, 
caracterizada por sintomas debilitantes e isquemia miocárdica 
documentada, secundária a insuficiência coronária não controlada 
com tratamento clínico-medicamentoso otimizado e na qual não 
seja possível a revascularização do miocárdio cirúrgica ou 
percutânea. 
 Tratamento intervencionista: 
o Angioplastia coronária com STENT: padrão ouro 
▪ Alta probabilidade de sucesso e baixo risco de 
complicações 
▪ Oclusão de uma ou mais coronárias 
▪ Pacientes de alto risco para revascularização 
(comorbidades) 
▪ Como procedimento de urgência no IAM 
o Não é consenso em lesões na origem da descendente 
anterior, em bifurcações verdadeiras de coronárias 
importantes, em placas complexas e tronco de coronária 
esquerda. 
Indicações da revascularização cirúrgica dados topográficos: 
 Lesões coronárias 
o Obstrução ≥ 70 % TCE (obstrução > 50%) 
o Triarterial (com disfunção do VE – Fração de ejeção < 0.50 
ou c/ anatomia complexa) 
o Bi ou triarterial (lesão extensa, segmentar) 
o Uni ou biarterial (com lesão proximal na descendente 
anterior ou coronária de grande importância e extensa área 
do miocárdio em risco) 
o Pacientes diabéticos 
o Pacientes estratificados como alto risco. 
o Angina estável crônica, limitante ao estilo de vida e 
refratária ao tratamento clínico. 
 Angina instável: 
o Duração > 20 minutos, início < 2 meses; mais frequente, 
prolongada, progressiva com limiar mais baixo. 
o Insucesso da angioplastia 
o Síndrome coronária aguda (pouco utilizada pelo alto risco do 
procedimento). 
 Avaliar: 
o Função do VE (fração de ejeção < 50%) 
o Viabilidade miocárdica (vista através da ressonância) 
o Infarto prévio (área de necrose) 
o Valvopatias associadas 
o Reoperações 
o Faixa etária (idosos com mais comorbidades) 
o Patologias outras associadas (comorbidades) DM, DPOC, I. 
Renal, I. Hepática, Vasculopatias 
Coronárias revascularizadas: 
 Epicárdicas: 
o Descendente anterior (interventricular anterior) e ramos 
diagonais 
o Circunflexa e ramos marginais esquerda 
o Coronária direita e ramos descendente posterior e 
ventricular posterior da direita 
Tipos de enxerto: 
 Veia safena (mais extenso) 
 Artéria torácica interna (mamária interna esquerda e direita) – 
padrão ouro. 
 Enxertos menos utilizados 
o Artéria radial 
o Artéria gastroepiplóica 
o Artéria epigástrica inferior