Obesidade: Conceito, Fisiopatologia e Prevalência

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Keyse Mirelle – 6° Período
Endocrinologia – 14/08/2021
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obesidade: conceito como doença clínica, fisiopatologia, diagnóstico e tratamentos disponíveis
A obesidade é um problema global, ou seja, é uma pandemia. Vale ressaltar que hoje se fala muito na junção de duas pandemias importantes que seria: obesidade e COVID-19.
Esses dados são da Organização Mundial de Saúde:
Essa imagem mostra que 40% da população mundial estão obesas e quase 40% com sobrepeso.
- E esses valores triplicaram nos últimos 40 anos: 14% obesas, 39% sobrepeso.
- E junto com a obesidade vem algumas patologias, chamadas de comorbidades, que contribuem para o agravamento desse cenário.
- A obesidade acarreta comorbidades (dentro da endocrinologia): HAS, dislipidemia, DM2, doenças cardiovasculares, neoplasias, transtornos psiquiátricos e morte. Ou seja, apesar da obesidade não ser tão valorizada as vezes como doença, nos últimos tempos com o cenário da COVID, e a obesidade sendo um dos principais fatores de risco para o agravamento, logo começou-se a ter um valor significativo como doença.
A prevalência da obesidade no Brasil
- Aumento de 67,8% nos últimos 13 anos.
- Crescimento de 84,2% entre adultos de 25 a 34 anos.
- Acometimento maior entre as mulheres de 20,7%.
- Mais prevalente na população de baixa escolaridade.
Esses dados acima são de 2019, são do Vigitel, sendo que ele é feito pelo Ministério da Saúde através do telefone e ele é feito em adultos nas principais capitais brasileiras. Ele captou um aumento da obesidade nos últimos anos que chegou a quase 20%, logo 1/5 de pessoas adultas com obesidade e com uma prevalência na população com baixa escolaridade, mostrando dois pontos importantes, lembrando que a educação influencia diretamente em termos conhecimento e ajuda a trabalhar estratégias para tratar ou prevenir obesidade, mas também sabemos que a baixa escolaridade está relacionado ao acesso ao atendimento médico e também a uma alimentação de boa qualidade.
A prevalência do excesso de peso no Brasil
- Atinge 55,7% da população adulta.
- Aumento de 30,8% nos últimos 13 anos, principalmente na faixa etária entre 18 e 24 anos.
- O crescimento de foi de 21,7% entre os homens e 40% nas mulheres.
Exemplo: A vigitel liga para Lara e pergunta quantos kg ela tem e quantos cm mede, se ela não for uma pessoa muito alta vão falar que ela tem dois cm a mais e dois kg a menos, logo ia impactar essa curva e ia mostrar na verdade um excesso de peso que seria muito maior.
Obs: Existe uma outra pesquisa orçamentária do IBGE que mostra que o sobrepeso no Brasil, cidades do interior e as capitais, o qual mostra que 60% da população adulta está acima do peso.
A obesidade, nos anos 80, começou a explodir e hoje metade da população é obesa.
Obs: Apesar de no Brasil acontecer mais em pessoas com baixo nível de escolaridade, mas devemos lembrar que acontece em todos os níveis sociais, sendo assim independe.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia, parece simples, logo se comermos mais do que gastarmos vamos então ter um aumento de peso ou pode acontecer o contrário se gastarmos mais energia do que comemos vamos ter então uma perda de peso.
Dentro da fisiopatologia que aparentemente é simples, temos os fatores ambientais + fatores genéticos, que é muito complexa. Sendo assim sabemos atualmente que não é gordo quem quer, mas sim porque há outros fatores para que isso ocorra.
Nos últimos anos, algumas coisas de termos ambientais vêm contribuindo para o aumento da obesidade, uma coisa que percebemos também é o aumento das porções. 
Antigamente, quando falamos de atividade física, a criança tinha mais liberdade em brincar na rua, mas hoje isso mudou por conta da violência e o trânsito.
Temos os disruptores endócrinos (DEs) que são algumas substâncias químicas que podem estar presentes no plástico, produtos que podem contribuir de alguma forma para alterações endócrinas que contribuem para o aumento de peso.
Quando falamos do sono, temos que lembrar que dormir pouco também é um fator de risco para obesidade, tendo então em um impacto na qualidade de vida.
Logo, vemos que a obesidade é uma doença com uma fisiopatologia muito complexa e que talvez até mesmo entre nós médicos a pessoa acha que “fechar a boca” é a solução, mas não é bem assim, porque dentro dos fatores ambientais estão os fatores hedônicos que é o comer por prazer. 
Na maioria das vezes, o que deve ser mudado é a forma na qual olhamos a comida, logo ela pode e deve continuar sendo um prazer, o problema é que existe uma diferença de saborear e comer por ansiedade.
Além da genética existem outras influências, como medicações, microbiota intestinal, tecido adiposo, pâncreas, eles acabam influenciando em todo o processo. 
Múltiplos sinais hormonais interpretados pelo SNC o influenciam o apetite
Nessa imagem mostra que temos sinalizadores hormonais, são eles os sinalizadores do bem (diminui nosso apetite) e do mal (aumentam nosso apetite).
Devemos lembrar que muito do controle do nosso apetite ele acontece no hipotálamo e nele existe alguns tipos de neurônios. Logo, temos em cinza os neurônios da ponte e da CART e ficam no núcleo arqueado do hipotálamo e temos também em roxo o AGRP e o NPY. Então tudo que estimula os neurônios da ponte e da CART, eles vão influenciar na redução da alimentação e também vão influenciar no aumento do metabolismo. E tudo que atua estimulando a AGRP ou NPY irá fazer o oposto, que é aumentar o apetite, isso só não ocorre se ele atuar bloqueando.
Sinalizarei os hormônios e neurônios que são mais importantes para obesidade:
O tecido adiposo ele produz um hormônio chamado leptina, esse hormônio foi descoberto em 1996 e nessa época achavam que esse hormônio seria a cura para obesidade, esse hormônio age estimulando os neurônios da ponte e da CART que vai para o núcleo paraventricular e estimula, logo em seguida vem para o núcleo do trato solitário e também estimula, por fim acaba levando a redução alimentar. Além disso, atua diretamente em um núcleo do trato solitário e ocorre a redução da alimentação.
Quanto mais tecido adiposo tenho maior será a produção de leptina. Então surge uma reflexão, se tenho aumento da leptina deveria diminuir o apetite, mas isso não ocorre porque nas pessoas com obesidade elas possuem uma resistência à ação da leptina no ponto de vista hipotalâmico, talvez seja por conta de um processo inflamatório, mas ainda não se sabe ainda ao certo. Sendo assim, a pessoa obesa tem mais leptina, mas essa leptina não age tão bem, logo quando a pessoa não é obesa ela tem uma leptina não tão elevada, mas tem uma ação anorexígena.
A leptina é um neurônio do BEM.
No pâncreas, temos a parte endócrina e a exócrina, nessa imagem acima ficaremos mais no pâncreas endócrino, onde possui mais células alfa, células-beta que produz insulina. Devemos lembrar que essa insulina ela também age no sistema nervoso central, e ela também vai nos neurônios da POMC e estimula a POMC e inibindo NPY, logo a insulina ela também é um hormônio anorexígeno, então está explicado porque quando comemos temos uma produção maior de insulina, sendo essa insulina uma das responsáveis a chegar no cérebro e estimular e informar que está saciado. 
Obs: Mas existe um grande problema que é confundimos que a insulina dar fome, por exemplo, uma pessoa que toma insulina e ela faz hipoglicemia e aí a hipoglicemia age atuando e fazendo com que os hormônios contrarreguladores aumentem e aí então sentimos fome, é notório que não é um papel direto da insulina e sim um papel direto da hipoglicemia por conta que o excesso de insulina acabou colocando muita glicose para dentro, mas em termos do dia a dia, o normal é: quando comemos temos uma produção um pouco maior insulina e ai vai gerar sim saciedade, então ela não deixa de ser um hormônio do bem.
A Ghrelina, chamado de hormônio da fome, é produzido pelas células do estômago e ela vai estimular a AGRP e a NPY e bloquear a POMC, logo aumenta a ingesta de alimentos. A Gh é um hormônio contrarregulador, ou seja, aumenta o apetite.
Obs: Existem remédiosque inibem a Ghrelina, auxiliando no tratamento para obesidade, mas ainda está sendo estudado.
Exemplo da Ghrelina:
A cirurgia bariátrica, principalmente a Y de Roux é uma cirurgia derivativa que fazemos o bypass, e temos também a sleeve onde cortamos uma parte do estômago, e fazemos do estômago tipo um cano. Logo, perdemos muitas células na Sleeve e diminui bastante a Ghrelina, sendo assim devemos tomar muito cuidado.
O GLP1 são os hormônios produzidos pelo trato gastrointestinal. Na imagem acima temos o GLP1 e o CCK.
Esses medicamentos atuam no GLP1, por exemplo: liraglutida victoza, dulaglutida da bursite, liraglutida do saxenda, semaglutida do ozempic, então esses medicamentos são usados para perda de peso. Logo, o GLP1 vai ter uma ação, no caso da DM, atua nas células beta estimulando a produção de insulina glicose dependente, ele vai lá nas células alfa e bloqueia produção de glucagon. Mas a nível de SNC o GLP1 vai estimular POMC e vai no núcleo do trato solitário também estimulando e dá então a saciedade e redução de alimentação.
GIP (hormônio conhecido como peptídeo inibidor gástrico) será acrescentado futuramente nos slides do professor, porque deve chegar no mercado no próximo ano um duplo agonista que é um GLP1 + GIP que é uma substância chamada de Tirzepatida, ela vai ser usado para DM, mas ela tem um alto poder sacietógeno e leva a uma perda de peso importante.
DICA PARA PROVA: A maior parte usamos hormônios anorexígenos que melhorariam a ingesta e somente a ghrelina como contrarregulador. 
Cada vez mais sabemos que a microbiota intestinal ela vem ganhando importância na fisiopatologia da obesidade ou processo inflamatório com algumas bactérias que podem levar a isso, podendo ou não contribuir para o melhor aproveitamento do alimento. Atualmente, fazemos exame de urina que vamos identificar toda a microbiota intestinal, mas o grande problema é que ainda não sabemos como agir.
Então, vimos anteriormente que a obesidade é uma doença que está aumentando e tem uma fisiopatologia complexa.
Expectativa de vida reduz com aumento do IMC
- Esse estudo, em 2009, mostra que quanto maior o IMC da pessoa menor é sobrevida.
IMC normal: quase 80% de chance de alcançar 70 anos.
IMC 35-40 kg/m²= ~60% de chance de alcançar 70 anos.
IMC 40-50 kg/m²= ~50% de chance de alcançar 70 anos.
Obs: O IMC impacta na sobrevida.
Consequências psíquicas da obesidade
- Discriminação educativa, laboral e social.
- Preconceito e isolamento social.
- Perda de autoestima e depressão.
Obs: Vale lembrar que isso varia de pessoa para pessoa.
A maioria das pessoas que são atendidos pós-bariátrica falam que ficou mais fácil arrumar emprego. Isso mostra o quanto ele é discriminado por conta do peso, já que tem mais risco de ter comorbidades associadas.
O obeso grave, grau 3, ele não fica muito na rua e acaba se isolando da sociedade.
Obesidade está associada a múltiplas comorbidades
- A depressão é uma, não quer dizer que uma leva a outra, mas há sim uma relação entre as duas. 
- DM e suas consequências.
- Apneia do sono: é algo que tem impacto significativo na qualidade de vida.
- Infertilidade.
- Alguns tipos de câncer.
- Esteatose hepática: muitos consideram que é apenas uma gordura no fígado, mas atualmente tem se falado bastante em gordura pericárdica, logo essa gordura hepática é uma gordura ectópica, então isso mostra o quanto ela tem relação com o risco de doença cardiovascular.
A prevalência de comorbidades cresce com o aumento do IMC
Então quanto mais gordo maior a probabilidade de ter HAS, DM, doença cardiovascular.
Obs: é um pouco diferente da dislipidemia porque ela tem um caráter genético que tem um impacto maior, exceto a hipertrigliceridemia.
Há também em alguns tipos de câncer
Sobrepeso e obesidade aumentam o risco de DCV mesmo na ausência de anormalidades metabólicas
Esse estudo foi feito através de prontuários eletrônicos, na Inglaterra, ele avaliou pessoas que tinham sobrepeso e obesidade e o aumento do risco de doença cardiovascular em pessoas consideradas obesas saudáveis, ou seja, que não tinha nenhuma alteração metabólica.
Logo conseguimos analisar na imagem acima que tanto para doença cardíaca coronária, quanto para doença cerebrovascular e insuficiência cardíaca houve sim um aumento do risco, então isso mostra que quando falamos em obeso saudável, possa ser que exista, mas devemos pensar em coisas a mais porque ele pode estar em um momento de transformação.
diagnóstico de obesidade
Erro de digitação na imagem acima, em obesidade grau II, tem que ser 35,0 até 39,9.
O diagnóstico de obesidade é feito por:
IMC + Circunferência abdominal 
OBS: Se critica o IMC, em alguns estudos, e valoriza mais a composição corporal.
Obs: Usa-se mais obesidade grau III do que obesidade mórbida, porque estamos “castigando” mais essa pessoa por ser obeso. E nós sabemos hoje em dia que não é obeso quem quer, mas sim há outros fatores relacionados.
Obs: Temos o super obeso que é o paciente com IMC>60, usamos no dia a dia.
Obs: Nada impede que uma pessoa com IMC maior tenha muito músculo e não tenha obesidade ou uma pessoa com IMC normal e ela tenha um percentual de gordura maior, por isso é importante melhorar o método de diagnóstico de obesidade.
RNM (ressonância magnética)
TC (tomografia computadorizada)
Pregas cutâneas (normalmente nutricionista e prof de educação física faz, sabemos que ajuda bastante, mas que tem uma limitação de não ser tão reprodutível.
USG (ultrassonografia)
DEXA (é como se fosse uma densitometria óssea, ele mede o percentual de massa de gordura e muscular, possui pouca radiação, ela não é cara, mas tem um limite de peso, por exemplo uma pessoa >150 kg não pode entrar nos aparelhos).
Bioimpedânciometria (método indireto, ela ajuda muito a entender a perda de peso).
Calorimetria indireta (pode ser um tipo de exame feito, em alguns centros de atleta acabam fazendo).
A Bioimpedância traz a quantidade de água, mostrando na imagem acima que ou ele tinha uma retenção líquida maior ou tinha bebido uma boa quantidade de água anteriormente. Vimos o peso, massa muscular, massa de gordura.
Na bioimpedância, ela dar por segmentos, então vemos que tem a massa magra e a gordura.
Após o tratamento, 2 meses depois, o paciente retornou e perdeu quase 11 kg. Ele perdeu desse 1,6kg de massa muscular. E ele perdeu um percentual de gordura corporal bem importante. 
Obs: nem sempre isso que foi citado acima acontece, por isso é importante um acompanhamento alinhado de forma multidisciplinar. 
Scanner corporal 3D e dinamômetro.
Avaliação do obeso
- Momento do início de ganho de peso e seu curso clínico
- Quantos Kg 
- Fatores desencadeantes e de manutenção
- Hábitos nutricionais
- Aspectos psicológicos (mudanças na vida nesse período)
- Investigação de tratamentos anteriores e seus resultados, saber se deu certo ou não deu.
- Sintomas sugestivos de doenças endócrinas e outras patologias
- Uso de medicamentos
- Presença de fatores de risco associados
É muito importante entender a pessoa dentro do contexto.
Buscar entender o perfil do paciente, se tem um perfil beliscador ou comilão. 
Tratamentos disponíveis
Como a obesidade ainda não é vista como uma doença, muitos não buscam tratamento.
Tempo de luta contra o excesso de peso antes da discussão com o profissional de saúde.
Nesse estudo, publicado em 2019 e feito na Inglaterra, quando a pessoa sentiu que estava acima do peso e quis perder peso aos 33 anos, muita das vezes sente-se culpada e tenta por ela mesmo emagrecer do seu jeito, quando viu que não conseguia foi através de um profissional de saúde, após 6 anos. Esse estudo mostra que essa janela de oportunidade, de 6 anos, ela poderia ter evitado uma série de comorbidades.
Obs: Devemos buscar profissionais que valorizam a obesidade, porque ainda vemos alguns que negligenciam, apenas informa que o paciente deve perder peso, mas não orienta essa paciente a como perder peso, por isso devemos acolher a paciente e deixar claro que não é culpa dela, mas ela é sim o principal ator para tentar resolver o problema.Perder peso melhora comorbidades 
E ao tratar o paciente devemos mostrar que a perda de peso dele, mesmo que entre 5-10% já vai ter uma melhora grande na melhora no perfil lipídico, PA, qualidade de vida. Sendo assim, ele não precisa ficar com o peso normal.
Temos várias opções para chegarmos no objetivo, como a dieta, exercício físico, medicamentos, cirurgia.
Tratamento clinico da obesidade
Devemos lembrar que o tratamento vai depender da resposta de cada um e variar de pessoa para pessoa.
Temos dois tipos de tratamentos: 
- Não medicamentoso: fazemos uma mudança no estilo de vida, passando a ter uma reeducação alimentar e prática de atividade física.
Obs: O melhor exercício vai depender da composição corpórea do paciente.
Obs: exercício é atividade física programada.
- Medicamentoso: deve ser feito com supervisão médica, normalmente ocorre principalmente quando tem obesidade que é uma doença crônica, metas realistas (para evitar frustações).
Obs: a obesidade muita das vezes é recidivante.
Hoje em dia, o tempo sedentário, ganhou muita importância. Esse tempo é o tempo que estamos em tela. Alguns estudos mostram que não adianta fazermos exercícios na academia 5 vezes na semana a e ficar o restante do tempo sentado, sendo assim ainda há um aumento do risco cardiovascular.
Peso alvo= o que se objetiva ter quando finaliza o tratamento.
Peso alerta= quando não tem mais uso de medicamento, pode ganhar ou perder. Então, se ganhar x kg (~3kg) o paciente deve voltar ao consultório para reiniciar o tratamento.
Combatendo a obesidade
- Técnicas de nutrição:
1. Procure conhecer o valor calórico dos alimentos: leia atentamente o rótulo; 
2. Procure alimentos com baixo teor de gordura ou sem gordura;
3. Lembre-se que um alimento que não contém açúcar pode conter muita gordura: novamente preste atenção no rótulo;
4. Procure evitar alimentos gordurosos, limitando-os a um máximo de 30% do valor calórico total diário;
5. Aumente os carboidratos complexos (como arroz, feijão e massas) e evite os carboidratos simples (como doces e açúcar).
- Técnicas de estilo de vida:
1. Mantenha um diário alimentar;
2. Maximize a percepção da alimentação evitando a alimentação automática; 
3. Identifique os desencadeadores (‘’gatilhos’’) da alimentação;
4. Não faça nada diferente enquanto come (ver tv ou ler jornal, por exemplo);
5. Alimente-se no local adequado, sentado- não coma em pé ou andando;
6. Pouse os talheres entre os bocados e mastigue devagar os alimentos.
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico é feito somente nos pacientes que após as metas ele não consegue atingir o que pretendia após a mudança do estilo de vida.
Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando indicado o tratamento medicamentoso quando:
1) IMC maior ou igual a 30 kg/m² ou
2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento- diretriz brasileira); Além de:
3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição calórica é suficiente.
Obs: Nas diretrizes Europeias ou Americanas, colocam que os medicamentos devem se iniciar com 27kg/m² na presença de comorbidades.
Nessa tabela mostra bem o resumo disso que falamos acima, mas sabemos que a cirurgia bariátrica é uma ferramenta importante para perda de peso, mas ela precisa de um cuidado sempre, e devemos lembrar que o ganho de peso pode acontecer mesmo após a cirurgia, sendo assim o paciente pós-bariátrico ele vai ter que continuar aderindo a mudança do estilo de vida, mas outras vezes deve-se associar a isso tratamento medicamentoso.
Obs: Na imagem acima mostra que paciente com elevada massa corpórea e não tivemos bons resultados a cirurgia bariátrica pode ser uma boa ferramenta e tem pacientes que respondem bem. Já se o paciente tiver IMC >35 com comorbidade associada também poderia ter indicação; em casos específicos, IMC>30, com DM também, mas é um pouco questionado.
Devemos procurar saber se o medicamento que o paciente faz uso tem relação com ganho de peso e consequentemente a obesidade.
Medicamentos aprovados no brasil para obesidade
sibutramina
Vem em comprimidos de 10 e de 15 mg ao dia.
Mecanismo de ação: Inibição da recaptação das norepinefrina e serotonina, logo gera uma melhora da saciedade e sensação de plenitude.
Com o tempo, as vezes em alguns pacientes, vai ter um declínio adaptativo. Mas tem alguns pacientes que continuam respondendo bem a longo prazo.
Efeitos colaterais: Constipação, boca seca, insônia, cefaleia, ansiedade.
Obs: é uma droga barata e temos que ter cuidados. Possuem alguns estudos, mas ainda são poucos, como o SCOUT, que foram feitos em pacientes que tinham um alto risco cardiovascular e ele mostrou um aumento do risco de AVC nesses pacientes.
Essa droga só deve ser utilizada em pacientes com baixo risco cardiovascular.
Esse estudo, STORM, ele avaliou a perda de peso do paciente e manutenção.
Em azul, temos o paciente com controle + dieta e exercício. E o laranja, temos o paciente com sibutramina + dieta e exercício. Como vemos no início todos iniciaram o tratamento fazendo uso de sibutramina nos primeiros 6 meses, e com o tempo o grupo azul suspendeu e o grupo laranja continuou, isso mostrou que muitas vezes o uso por mais tempo do medicamento ajuda. 
Obs: o uso por mais tempo do medicamento pode auxiliar na perda de peso.
Na prática existe três tipos de pacientes que fazem uso de sibutamina: paciente que tomou e não sentiu nada, outro sentiu efeitos colaterais e não perdeu peso, e outro que perdeu peso e não sentiu nada. Logo, o resultado é muito individual. 
Orlistate
Comprimido de 120 mg, usado 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). 
Obs: No brasil, como não temos costume de tomar café da manhã, utilizamos 2 vezes ao dia.
Mecanismo de ação: age inibindo a ação das lipases intestinais e pancreáticas e ele diminui 30% da gordura ingerida. Então, ele é bom para quem ingere mais gordura, porém quem ingere mais gordura tem mais efeito colateral, como diarreia, dor abdominal.
Obs: Muito dos pacientes eles não suportam, mas possuem uma esteatorreia importante e as vezes tem incontinência fecal.
Redução da absorção de gorduras
É um tipo de medicamento que podemos utilizar na maioria dos pacientes e possuem poucas contraindicações, mas vemos abaixo que o resultado em relação ao placebo não é tão bom.
Xendos: perda de peso ao longo de 4 anos de tratamento com orlistate
Liraglutida 
- Nome comercial: Saxenda, usado em DM com o nome de victoza.
- A dose para obesidade é 3mg/dia, ele é injetável, e é iniciado com 0,6mg (1vez ao dia por uma semana) e aumento semanal de 0,6 mg/dia até 3mg.
Hoje é a droga mais prescrita.
Já falamos no início sobre a ação dela na POMC.
Também já falamos da célula alfa e beta em relação a insulina e glucagon.
Na imagem acima, temos 63% dos pacientes que alcançaram a perda de peso maior que 5%, 33% alcançaram a perda de peso > 10% e 14% uma perda de peso >15%.
Devemos lembrar que nesse estudo temos bons respondedores e maus também.
Os medicamentos que foram citados acima são todos on label.
Medicamentos de uso off label
É o uso em situações divergentes da bula de um medicamento registrado na ANVISA. Pode incluir diferenças na indicação, faixa etária/peso, frequência, apresentação ou via de administração. Eles tem estudos relacionados ao uso na obesidade.
Fluoxetina e outros inibidores da captação de serotonina.
Topiramato
Semaglutida (vai ser usada futuramente como on label)
Lisdexanfetamina
fluoxetina
- Inibidor seletivo da recaptação de serotonina
- Perda de peso com doses mais elevadas do que usada para depressão e ansiedade.
- Reganho de peso após 30 semanas (>6 meses), não sendo recomendada para tratamento a longo prazo da obesidade.
Meta análise da perda de peso com topiramato x placebo (6 semanas)
O topiramato é um medicamento que atua no GABA, ele é usado como anticonvulsivante, com dose de 200-300 mg, mas ele também é utilizado para enxaqueca. E foi vistoque em alguns pacientes ajudaria na perda de peso.
A perda de peso, depende muito dos estudos, logo é heterogênea.
Prescrito para pessoas que tem perfil compulsivo.
Para perda de peso não utilizamos mais de 100 mg, iniciamos com 25 mg e vamos ajustando semanalmente de 25 em 25 mg até chegar aos 100mg.
Não pode engravidar, porque é teratogênico.
Contraindicação: glaucoma de ângulo fechado.
Obs: Algumas pessoas tem perda de peso significativa, mas outras pessoas fica mais “lentos e esquecidos”.
Obs: Bastante usado em paciente pós bariátrico.
Naltrexone SR e Bupropiona SR
O Naltrexone é um antagonista do receptor opioide, é utilizado para parar de beber. E a Bupropiona ela inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina. Essas duas atuam em sinergismo, consequentemente aumenta a atividade da POMC e regula o sistema de recompensa mesolímbico.
Nos EUA (chamado de Contrave) e Europa (chamado de Mysimba) é uma associação on label.
No Brasil, já está aprovada pela ANVISA e deve entrar no mercado ainda esse ano.
Naltrexona / Bupriona
Depende muito da dose, pois tem doses maiores e menores, para os pacientes responderem bem.
Pergunta da aula: Tentaram o off label com o dronabinol só que o efeito colateral alto de comportamento suicida foi o bastante para parar a circulação com o objetivo de perda de peso. É um endocarbinoide, derivados da maconha. Esse medicamento é chamado de Rimonabant, mas ainda não temos estudos suficientes.
Lisdexanfetamina 
1. Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina, conhecido como Venvanse.
2. Aprovado para o tratamento de TDAH em crianças a partir dos 6 anos, adolescentes e adultos.
3. Em 2015, o FDA aprovou para o tratamento de Transtorno de compulsão alimentar periódica e em 2018 aprovado pela ANVISA.
4. Doses: 30, 50 e 70 mg.
Ele deve ser indicado apenas para os pacientes que tem compulsão alimentar. Na imagem abaixo, a perda de peso que vemos foi em pacientes que tinham compulsão alimentar.
Outros pacientes podem utilizar, mas devemos ter cuidado, pois como elas melhoram o poder de concentração os pacientes costumam ficar mais dependentes e como temos os agonistas de GLP1 temos bons resultados e não causa dependência acabamos optando por ele.
Nesse estudo acima, em 2021, vemos que a semaglutida com dose semanal, podemos observar que quando usamos 2,4 mg por semana quase 90% dos pacientes atingiram mais que 5% de perda de peso. Mais de 1/3 dos pacientes atingiram mais de 20% de perda de peso. Logo, vemos o quanto essa resposta é boa.
Tipos de cirurgias bariátricas
No Brasil, temos liberados 4 tipos de cirurgia bariátrica. A banda gástrica está praticamente abolida, mas ela ainda é aceita.
Essa derivação biliopancreática, por ela ter um efeito de desabsorção muito importante tem caído.
E hoje as principais são a gastrectomia vertical (sleeve) e a derivação gástrica em Y-de-Roux.
A derivação em Y-de-Roux, temos uma pequena bolsa, diminuímos o estômago para 30-40 mL, temos uma alça que vai fazer o by-pass e esse estômago ele fica excluso, mas os ácidos biliares eles entram na parte mais distal.
No Sleeve, cortamos mesmo uma parte do estômago.
perda de peso
Vemos que a perda de peso, em quase todas as cirurgias bariátricas elas começam com uma boa perda de peso, no 1-1,5 ano, depois tem uma tendência ao retorno do ganho, e é normal ganhar 5-10% do peso.
Na Sleeve, cirurgia bariátrica mais feita no mundo, ela leva de 20-25% da perda de peso.
A semaglutida ela leva a 20% da perda de peso em 1/3 dos pacientes.
Então vemos que terá dois caminhos, vale ressaltar que as cirurgias bariátricas vão evoluir, mas vemos que o tratamento medicamentoso vem evoluindo junto.
Indicações
- Idade de 18 a 65 anos, no Brasil, em casos de exceção pode pacientes acima de 16 anos e acima de 65 anos também, mas vai depender muito da clínica.
Obs: provavelmente futuramente vai contar mais a fragilidade do que a idade do paciente.
- Insucesso na perda ou manutenção de peso apesar dos cuidados médicos apropriados há pelo menos 2 anos.
- IMC maior do que 40 kg/m² ou maior do que 35 kg/m² associados à comorbidades.
Quando falamos de cirurgia bariátrica temos que lembrar que não é somente em relação a redução do peso, mas também na redução de comorbidades. 
Na imagem acima, vemos que o Y-de- Roux ela é superior em relação a remissão de DM, HAS, dislipidemia do que o Sleeve, apesar que cada um tem sua indicação.
Um dos principais problemas pós-bariátrica é a adesão do paciente, como mostra na imagem acima.
Devemos lembrar que a obesidade é uma doença crônica, com uma fisiopatologia complexa, recidivante, devemos fazer uma terapia de acordo com cada paciente, ou seja, individualizada, devemos trabalhar a mudança de comportamento e entender as suas preferências, vamos tentar escolher os medicamentos de acordo com o perfil e característica dos pacientes. As decisões seja elas: mudança do estilo de vida, com ou sem medicamentos, cirurgias elas devem ser compartilhadas com toda a equipe.