Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal 
(SUA)
Bárbara Pinheiro
Definição
· Sangramento excessivo, prolongado ou acíclico, de origem endometrial;
· Principais causas
· Estruturais vs Não estruturais (causa mais frequente: anovulação)
· Diagnóstico de exclusão
· Hemorragia no ciclo gravídico-puerperal
· Considerações gerais
· O distúrbio deve se repetir por 3 meses, salvo em caso de hemorragia grave (SUA agudo)
· O termo pode incluir a metrorragia
· Sangramento acíclico
· Atenção para a nova nomenclatura;
Etiologia
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
C- COAGULOPATIA
O- DISFUNÇÃO OVULATÓRIA
E- ENDOMETRIAL
I- IATROGÊNICA
N- NÃO CLASSIFICADA
CAUSAS ESTRUTURAIS
P- PÓLIPO
A- ADENOMIOSE
L- LEIOMIOMA
M- MALIGNIDADE/ HIPERPLASIA
· Obs: O TERMO “Sangramento uterino disfuncional” deve ser abolido;
· Geralmente inclui coagulopatia, disfunção ovulatória ou alterações do controle endometrial da hemostasia;
Causas não estruturais
· O distúrbio reflete alterações nos mecanismos de retrocontrole HHO;
· Na maioria das vezes há associação com ciclos anovulatórios;
· Pode existir (30%) alteração dos mecanismos de controle local da menstruação;
· Coagulopatia: D. de von Willebrand (13%), outras coagulopatias (20%).
Diagnóstico diferencial
· Anovulação;Principais
· Alterações do controle local da menstruação; 
· Miomas/ Adenomiose; 
· Defeitos da cicatriz de cesária;
· Distúrbios da coagulação;
· Doenças malignas do S. hematopoiético;
· Complicações gestacionais;
· Infecções: doenças sistêmicas
· Uso de medicações;
· Sangramento de outra origem (DIU, pólipos, MAVU).
Fisiopatologia
· Sangramento menstrual normal;
· Menstruação – fase folicular ovariana com a produção de estrógeno – fase de proliferação endometrial – ovulação – formação do corpo lúteo – fase secretória endometrial por ação da progesterona (suporte endometrial e contrapor o efeito de proliferação excessiva induzida pelo estrógeno) – morte do corpo lúteo (dura de 10-14 dias) – queda dos níveis de estrógeno e progesterona – descamação universal da camada superficial e intermediária do endométrio – menstruação – fica apenas a camada basal do endométrio. 
· Sangramento endometrial anormal
· Sangramento de supressão estrogênica;
· Sangramento de ruptura estrogênica;
· Sangramento de ruptura progestogênica
· Anovulação e SUA;
· Anovulação: 
· Estímulo estrogênico prolongado sem contraposição da progesterona;
· Endométrio = espessura anormal (proliferação excessiva) sem suporte estrutural (estromal);
· Ruptura espontânea – sangramento – sequência não-síncrona
· Mecanismos de controle ausentes
· A lesão hiperplásica de endométrio atípica é precursora de CA de endométrio
· Uma das principais causa de anovulação é a SOP
· SOP (2 dos 3 critérios)
· Irregularidade menstrual, alterações clínicas ou laboratoriais de hiperandrogenismo e evidências ecográficas de microfolículo ou volume ovariano >10 cm3
Caracterização dos distúrbios hormonais
· História menstrual
· Ciclo normal: 3 – 8 dias
· Fluxo: 20 – 80 ml/ciclo
· Intervalo: 24-38 dias
· Mais importante: padrão menstrual
· Duração, intervalo, intensidade;
· Número de absorventes/ tampões (incluindo a noite) – fraldas e outros;
· Presença de coágulos: volume do coletor.
· SUA = desvios do padrão para mais.
Classificação do sangramento
· Sangramento menstrual abundante (SMA)
· Substitui o termo menorragia para se referir a menstruações prolongadas ou intensas em mulheres com CM regulares;
· Causas mais frequentes: mioma, adenomiose, defeito de cicatriz de cesária, coagulopatia, defeitos locais da hemostasia.
· Distinção do SUA por disfunção ovulatória
· SUA – O(ovulatória): ciclos irregulares
· Sangramento intermenstrual: pólipos, MAC, hiperplasia/câncer endometrial, endometrite, defeito de cicatriz de cesária
· Outros padrões de sangramento: Ex: spottings
Classificação do SUA
· De acordo com a faixa etária
· SUA da adolescência;
· SUA da menacma;
· SUA do climatério.
· De acordo com o estado da função ovulatória
· SUA anovulatória;
· SUA ovulatório.
· Com disfunção lútea: insuficiência lútea, encurtamento da fase lútea.
· Sem disfunção lútea: fase folicular curta, hemorragia do meio do ciclo, distúrbio local da coagulação, distúrbio local das prostaglandinas, causas estruturais.
Incidência
· 10 – 35% de todas as mulheres;
· 20% das pacientes de ambulatório;
· 5 – 10% das consultas novas;
· Tríade sintomática em ginecologia: Dor, Corrimentos e Sangramento
· Pode causar anemia e interferir com a vida diária;
· Faixa etária
· Climatério = 50%
· Adolescência = 30-40%
· Menacma = 10-20%
Abordagem
· Avaliação inicial sangramento volumoso: suporte básico de vida (A, B, C): 2 acessos venosos, cristaloides, exames, transfusão sanguínea;
· D = Descobrir a causa;
· Confirmar que o sangramento é de origem uterina (exame pélvico)
· Considerar a idade da paciente (adolencência, menacma, climatério);
· Afastar gravidez;
· Seleção do tratamento.
Rastreamento de coagulopatia
· 15 – 24% das mulheres com SUA;
· Sangramento menstrual abundante desde a menarca
· Uma das seguintes condições:
· Hemorragia pós-parto;
· Sangramento cirúrgico aumentado;
· Sangramento durante procedimentos dentários;
· Duas ou mais das seguintes:
· Hematomas 1-2 x/mês;
· Sangramento gengival frequente;
· Epistaxe 1-2 x/mês;
· História familiar de sintomas de sangramento.
Seleção do tratamento
· Idade;
· Etiologia;
· Gravidade do sangramento (anemia, interferência com AVD);
· Sintomas e problemas associados (infertilidade, dor pélvica, dismenorreia);
· Necessidade de contracepção e planos de gravidez futura;
· Comorbidades;
· Risco de tromboembolismo;
· Preferências da paciente.
· Metas do tratamento:
· Controle do sangramento;
· Tratamento da anemia (se presente);
· Recuperação da qualidade de vida.
SUA na adolescência
· Imaturidade do eixo HHO -> ciclos anovulatórios;
· O retrocontrole positivo só se estabelece ao final da puberdade;
· O estabelecimento do sangramento ovulatório cíclico pode demorar até 5 anos;
· Representa cerca de 95% dos casos de SUA na adolescência.
Diagnóstico diferencial	
· Distúrbios primários da coagulação (avaliação hematológica);
· Adolescentes com vida sexual ativa -> gravidez
Avaliação
· Anamnese;
· Exame físico (origem do sangramento)
· Exames laboratoriais 
· Hemograma (plaquetas)
· Testes sorológicos para gravidez
· Casos graves / recidivantes
· Coagulograma;
· F. de Von Willebrand, fator VIII e cofator ristocetina;
· Função hepática;
· FSH;
· Suspeita de SOP: prolactina, T4 livre, TSH, outras dosagens hormonais, hirsutismo (hormônios masculinos) USG.
Tratamento
· Casos leves
· Apoio tranquilizador
· Orientações: dieta, prática de esportes, controle do estresse;
· Calendário menstrual.
· Casos graves / recidivantes (anemia)
· Menostasia (hormonal) => parar sangramento;
· Prevenir recidivas => manutenção;
· Investigar outras causas (20% coagulopatias).
· Menostasia
· Paciente estável: ACHO de alta dosagem (50µg) – esquema de Speroff (1 comp de 6/6hrs) - ou outras associações (EE + NET (enantato de noretisterona)
· Faz um de 6/6 hrs até parar, depois 1 de 8/8hrs, depois 1 de 12/12hrs, depois 1 comprimido por dia até parar;
· Anemia aguda/choque: EE conjugados 20mg IV a cada 4-6hrs – hospitalização, acesso venoso, infusão de cristaloides, hemotrasnfusão;
· Ausência de resposta:
· Reavaliar: coagulopatia, defeito anatômico, gravidez (USG para DD)
· Casos rebeldes: curetagem uterina (último recurso);
· Manutenção
· AMP: 10mg/dia (10 dias);
· Progesterona micronizada: 300mg/dia;
· Contraceptivo oral combinado (em casos que a paciente também quer o efeito de contracepção): COC (baixa dosagem);
· Outras medidas
· Inibidores das prostaglandinas (AINH) (SUA moderado)
· Reposição de ferro.
SUA na menacma
· SUA ovulatório x anovulatório;
· Importante diagnóstico diferencial com doenças benignas do corpo uterino (miomas, pólipos) e gravidez;
· Doenças benignas mais prováveis em mulheres com ciclos regulares;
· Anovulatório = SOP (mais frequente);
· Pode haver associação com hiperplasia (típica ou atípica)
Propedêutica
· Anamnese: história menstrual,sexual, contracepção, história obstétrica, cirurgias, história clínica, medicações
· Exame físico: essencial avaliar se o útero é a origem do sangramento;
· Exames laboratoriais e complementares
· Hemograma;
· Coagulograma se história clínica sugestiva;
· Testes sorológicos para gravidez;
· USG (transvaginal): doppler colorido se possível e eco endometrial podendo ver endométrio espessado ou mesmo eco normal).
· Dosagens hormonais (TSH,PRL) – FSH (>35 é acertado a diagnóstico de falência ovariana) se houver suspeita de falência ovariana;
· Propedêutica do hirsutismo, se presente;
· Colpocitologia oncótica: testes para cervicite;
· Avaliação endometrial 
· Afastar doença orgânica da cavidade uterina (pólipos, miomas submucosos)
· Descartar hiperplasia endometrial (anovulação crônica de longa duração)
· Métodos
· USG transvaginal (se der alteração solicita uma histeroscopia);
· Histerossonografia;
· Histeroscopia;
· Curetagem uterina (quase não usa para diagnóstico porque pode estar raspando em um lugar não adequado e com isso não conseguir material suficiente.
Tratamento
· Considerar:
· Etiologia;
· Gravidade do SUA (anemia, interferência com AVD);
· Sintomas/problemas associados (dismenorreia/dor pélvica, infertilidade)
· Necessidade de contracepção e planos para gravidez futura;
· Comorbidade e risco de trombose (A ou V);
· Preferências da paciente.
· Tratamento de primeira linha
· Hormonal
· Anticoncepcionais combinados (COC, injetáveis, adesivos, anel) => redução importante do sangramento, seguros e efetivos para mulheres que não querem engravidar;
· Progestágenos (oral, injetável,implante): dependendo do tipo de SUA;
· DIU de levonorgestrel (DIU_LNG): altamente efetivo, LARC com duração de 7 anos;
· DIU-LNG (Mirena): pode ser indicado como primeira linha se há programação de tratamento em longo prazo e a mulher não quer engravidar por pelo menos um ano. Pode ser usado por mulheres com contraindicação aos estrógenos (Ex: HAS ou risco aumentado de trombose).
· Conduta casos leves
· Hemorragia de meio-de-ciclo
· EE conjugados: 0,625mg – 1,25mg/dia (3 dias antes – manter 5 dias ou 
· COC (baixa dosagem)
· Sangramento na 2° fase do ciclo (fase lútea curta ou inadequada)
· AMP: 10mg/dia por 10 dias ou
· COC (baixa dosagem)
· Sangramento na 1° fase do ciclo (fase folicular inadequada)
· EE conjugados ou 
· COC (baixa dosagem)
· Proio ou polimenorreia 
· AMP 10mg/dia por 10 dias ou
· COC (baixa dosagem) 
· Spottings
· EE conjugados 1,25mg/dia – iniciar 2-3 dias antes e manter por 7 dias
· Associação com distúrbios clínicos/endócrinos
· Tratamento de hiperprolactinemia;
· Tratamento do hipotireoidismo;
· Perda de peso.
· Menostasia 
· COC de alta dosagem (50µg) – esquema de Speroff – 1 comp, VO 6/6 hrs - 8/8hrs – 12/12hrs – 1 por/dia (afastar CI)
· Outras associações (EE + NET)
· Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 8/8hrs (caso tenhha contraindicação de COC)
· Manutenção
· COC (1° linha) ou DIU-LNG
· AMP 10 mg/dia por 10 dias/ciclo (SUA-O)
· Considerar as demais opções terapêuticas
· Conduta casos graves
· Hospitalização e estabilização
· ABC – tratamento do choque;
· 2 acessos venosos – cateter 14/16;
· Infusão de cristaloides;
· Hematimetria: coagulograma;
· Hemotransfusão (grau do choque, hematimetria);
· Afastar gravidez e causas não uterinas.
· Menostasia
· Curetagem uterina => melhor opção
· Menostasia imediata: reduz necessidade de hemotransfusão;
· Diagnóstico diferencial com complicações da gravidez (HTP);
· Propedêutica do endométrio.
· Contemporização (Departamento de Emergência até transferência para Centro cirúrgico/ serviço de ginecologia): Tamponamento uterino
· Gaze/ tampão
· Balão (sonda de Foley 30ml, balão de Bakri)
· Outras medidas
· AINH
· Redução 40-50% da intensidade do sangramento;
· Redução da PGI2 (vasodilatadora);
· Redução da dismenorreia;
· Iniciar com o sangramento e manter por 3-5 dias;
· Não aumenta o risco de trombose;
· 1ª escolha no tratamento do SUA ovulatório (podem ser usados somente durante o sangramento);
· Mais efetivos que placebo, menos efetivos que DIU de levonorgestrel e ácido tranexâmico.
· Antifibrinolíticos
· Ácido Tranexâmico: 1300mg VO 3x/dia (FDA) (aqui usamos: 2 comp de 50mg e faz 500mg de 8/8hrs);
· Reduz em 26-54% o sangramento;
· Pode ser usado por quem quer conceber;
· Trombose: risco não documentado em estudos controlados, porém consiste em uma preocupação;
· Mais efetivo que AINH, menos efetivo que DIU-LNG, pode ser usado somente durante o sangramento;
· Custo mais elevado.
· DIU de progesterona (Levonorgestrel) somente o Mirena (LNG-52mg liberando 20mvg/dia)
· Alta eficácia: reduz 71-95% a perda sanguínea;
· 20% => amenorreia;
· Spottings comuns nos 3 primeiros meses;
· Supressão mentrual mais comum em uso continuado;
· 1ª linha se não houver desejo de gestar.
· Progesterona oral de alta dose (mulheres que não podem usar estrógeno ou que querem engravidar)
· AMP: 5-30mg/dia
· Acetato de noretindrona: 5mg – 1-3comp/dia
· AMP trimestral (50% redução do fluxo, 50% amenorreia em 1 anos, 70% em 2 anos) < custo
· Agonistas GnRH (leuprolide, goserelina) durante 6 meses
· SUA grave e desejo de manter a fertilidade;
· Associação com ACHO.
· Pacientes com prole definida e SUA grave/recidivante
· Ablação endometrial
· Técnicas histeroscópicas vs não histeroscópicas
· Histeroscópica (Laser, Fotovaporização, Ressectoscópio) 
· Não-histeroscópica (balão térmico “é a mais conhecida”, radiofrequência, crioterapia, microondas, água quente circulante)
· Melhora em 90% dos casos;
· 50% se tornam amenorréicas;
· Uso prévio de análogo do GnRH
· Histerectomia
· Tratamento definitivo;
· Casos selecionados – maior morbidade
· Ambas as técnicas causam infertilidade
· A taxa de sucesso (ausência de sangramento) é maior com histerectomia, porém histerectomia traz maior morbidade e tempo para recuperação.
SUA no climatério
Características
· Geralmente associado à anovulação crônica;
· Maior risco de hiperplasia endometrial (5%);
· Importante o diagnóstico diferencial com doenças malignas (CA de endométrio) e também com alterações benignas (miomas, pólipos, adenomiose);
· Pior prognóstico (hiperplasia, d. orgânicas, neoplasia).
Diagnóstico
· Anamnese;
· Exame físico (origem uterina);
· Exames complementares
· Hematimetria
· USG transvaginal: exame inicial de 1° escolha (4° - 6° dias do ciclo quando o endométrio deve ta medindo de 4-8mm)
· Colpocitologia oncótica
· Avaliação de endométrio
· Obrigatória no SUA do climatério;
· Histerossonografia
· Histeroscopia (padrão-ouro): + cara e invasiva
· Biópsia dirigida
· Tratamento das lesões (ressecção de pólipos,miomas)
· Biópsia de endométrio;
· Obrigatória nos casos de alto risco para câncer endometrial: obesidade, anovulação crônica, sangramento prolongado, falha da terapia medicamentosa, idade >45 anos;
· USG com espessura endometrial normal não afasta câncer endometrial (variação importante de acordo com fase do ciclo e outras etiologias) 
· Curetagem uterina.
Conduta
· Menostasia
· Curetagem uterina => método de escolha
· Hemostasia rápida e eficaz
· Propedêutica do endométrio
· ATENÇÃO!
· Inutilidade de métodos como derivados do ergot;
· Não realizar tratamento hormonal sem prévia avaliação endometrial (porque pode incentivar uma neoplasia hormônio dependente).
· Baseada na avaliação do endométrio
· Hiperplasias 
· Sem atipias: AMP 6 meses – repetir avaliação do endométrio. Opção: DIU-LNG;
· Com atipias: histerectomia
· Endométrio normal
· AMP 10mg/dias por 12 dias
· TH combinada (baixa dose)
· DIU-LNG
· Tratamento cirúrgico
· Ablação de endométrio
· Obrigatória investigação endometrial prévia (biópsia para afastar CA de endométrio);
· Histerectomia
· Indicação mais liberal no climatério;
· Obrigatória investigação endometrial prévia;
· Tratamento de escolha para as hiperplasias