Ossos e Aparelho Locomotor

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Discussão
· O Aparelho Locomotor é formado por três sistemas: sistema esquelético, que compõe a parte passiva do movimento; sistema muscular, que compõe a parte ativa do movimento; sistema articular, que liga os sistemas esquelético e muscular. Como as estruturas que os compõem funcionam integradas e precisam ser nutridas e receber ou transmitir estímulos para manterem o corpo em equilíbrio ou movimento pode-se dizer que o sistema vascular (responsável pela nutrição) e o sistema nervoso (responsável por receber e transmitir estímulos) fazem parte do aparelho locomotor;
· O sistema esquelético pode ser dividido em duas partes funcionais: o esqueleto axial (que forma o eixo do corpo), composto pelos ossos da cabeça (crânio), pescoço (hioide e vértebras cervicais) e tronco (costelas, esterno, vértebras, sacro); o esqueleto apendicular formado por ossos dos membros superiores e a cintura escapular, e pelos membros inferiores e a cintura pélvica;
· O esqueleto axial é formado por 80 ossos, divido em crânio (8 ossos), face (14 ossos), tórax anterior (25 ossos) e coluna vertebral (33 ossos). Já o esqueleto apendicular é formado por 124 ossos, sendo os ossos superiores divido em cintura escapular (4 ossos), braços (2 ossos), antebraços (4 ossos), punho e mão (54 ossos); e os ossos inferiores divididos em cintura pélvica (2 ossos), coxa (2 ossos), perna (4 ossos) e pé (52 ossos).
Característica histológicas e anatômicas do esqueleto:
· O esqueleto é constituído de cartilagens e ossos, sendo que a cartilagem é uma forma resiliente, semirrígida de tecido conjuntivo que compõe partes do esqueleto em que é necessário flexibilidade (onde as cartilagens costais unem as costelas ao esterno). As cartilagens articulares possuem superfícies de deslizamentos lisas e com baixo atrito para permitir o livre movimento;
· A proporção de osso e cartilagem no esqueleto muda à medida que o corpo cresce; quanto mais jovem é uma pessoa, mais cartilagem ela tem. Os ossos de um recém-nascido são macios e flexíveis porque são compostos principalmente de cartilagem;
· O osso é uma forma rígida e altamente especializada de tecido conjuntivo que compõe a maior parte do esqueleto. Os ossos do esqueleto adulto proporcionam: sustentação para o corpo e suas cavidades vitais (principal tecido de sustentação); proteção para estruturas vitais; base mecânica do movimento; armazenamento de sais (cálcio); suprimento contínuo de novas células sanguíneas (medula óssea em ossos longos);
· Todos os ossos têm uma camada fina superficial de osso compacto ao redor de uma massa central de osso esponjoso, exceto nas partes em que o osso esponjoso é substituído por uma cavidade medular. A arquitetura e a proporção de osso compacto e esponjoso variam de acordo com a função. O osso compacto proporciona resistência para sustentação de peso;
· Na cavidade medular dos ossos de adultos e entre as espículas (trabéculas) do osso esponjoso há medula óssea amarela (gordurosa) ou vermelha (que produz células do sangue e plaquetas) ou ainda uma associação de ambas;
Classificação dos Ossos:
Os ossos podem ser: longos, curtos, laminares (planos), irregulares, pneumáticos e sesamóides;
· Ossos longos (tubulares): possuem o comprimento maior que a largura e a espessura, com localização principalmente no esqueleto apendicular. Suas extremidades são chamadas de epífise (distal e medial) e o corpo é a diáfise, sendo que entre a epífise e a diáfise temos a metáfise (proximal e distal);
· A diáfise possui um canal medular que abriga a medula óssea e é revestido pelo endósteo. Nos ossos em que a ossificação ainda não se completou, é possível visualizar entre a epífise e a diáfise um disco cartilaginoso, a cartilagem epifisial, relacionado com o crescimento longitudinal do osso. Exemplos: fêmur, úmero, tíbia, metacarpos, falanges, etc.
· Ossos alongados: não possuem canal medular e nem epífise, sendo a clavícula e as costelas;
· Ossos curtos: são equivalentes em todas as suas dimensões, sendo os ossos do carpo (amato, capitato, escafoide, semilunar) e do tarso (calcâneo, navicular, cuneiforme); 
· Ossos planos (laminares): apresenta comprimento e largura equivalentes, predominando sobre a espessura. São exemplos os ossos do crânio, como parietal, frontal e occipital, e outros, como escápula e o osso do quadril;
· Ossos irregulares: apresentam morfologia complexa que não encontra correspondência em formas geométricas conhecidas, como as vértebras e o osso temporal;
· Osso pneumático: apresenta uma ou mais cavidade, de volume variável, revestidas de mucosa e contendo ar (seios). Esses ossos estão situados no crânio: frontal, maxilar, temporal, etmoide e esfenoide;
· Ossos sesamóides: desenvolvem-se na substância de certos tendões (intratendíneos) ou da cápsula fibrosa (periarticulares) que envolve certas articulações. Exemplos: patela (sesamóide intratendíneo) e fabela;
· Obs.: há ossos que dadas suas peculiaridades morfológicas são classificados em mais de um grupo: o frontal é osso laminar e pneumático; o maxilar é irregular e pneumático;
Acidentes ou processos ósseos: 
Os acidentes ósseos surgem em qualquer lugar onde haja inserção de tendões, ligamentos e fáscias ou onde haja artérias que penetrem nos ossos ou situem-se adjacentes a eles. Outras formações ósseas ocorrem relacionadas com a passagem de um tendão (muitas vezes para direcionar o tendão ou melhorar sua ação de alavanca) ou para controlar o tipo de movimento em uma articulação. Alguns dos vários acidentes e estruturas dos ossos são:
· Capítulo: cabeça articular pequena e redonda (p. ex., capítulo do úmero) 
· Côndilo: área articular arredondada, que geralmente ocorre em pares (p. ex., côndilos lateral e medial do fêmur)
· Crista: crista do osso (p. ex., crista ilíaca) 
· Epicôndilo: proeminência superior ou adjacente a um côndilo (p. ex., epicôndilo lateral do úmero) 
· Fóvea: área plana lisa, geralmente coberta por cartilagem, onde um osso articula-se com outro (p. ex., fóvea costal superior no corpo de uma vértebra para articulação com uma costela) 
· Forame: passagem através de um osso (p. ex., forame obturado, forame supra orbital) 
· Fossa: área oca ou deprimida (p. ex., fossa infraespinal da escápula) 
· Sulco: depressão ou escavação alongada (p. ex., sulco do nervo radial do úmero) 
· Cabeça: extremidade articular grande e redonda (p. ex., cabeça do úmero) 
· Linha: elevação linear (p. ex., linha para o músculo sóleo na tíbia) 
· Maléolo: processo arredondado (p. ex., maléolo lateral da fíbula) 
· Incisura: entalhe na margem de um osso (p. ex., incisura isquiática maior) 
· Protuberância: projeção do osso (p. ex., protuberância occipital externa) 
· Espinha: processo semelhante a um espinho (p. ex., espinha da escápula) 
· Processo espinhoso: parte que se projeta semelhante a um espinho (p. ex., processo espinhoso de uma vértebra) 
· Trocânter: elevação arredondada grande (p. ex., trocânter maior do fêmur) 
· Tróclea: processo articular semelhante a uma roda ou processo que atua como roldana (p. ex., tróclea do úmero) 
· Tubérculo: proeminência pequena e elevada (p. ex., tubérculo maior do úmero) 
· Tuberosidade ou túber: grande elevação arredondada (p. ex., túber isquiático, tuberosidade ilíaca).
Um revestimento de tecido conjuntivo circunda cada elemento do esqueleto como uma bainha, o que circunda os ossos é o periósteo e o que circunda a cartilagem é pericôndrio. Ambos nutrem as faces externas do tecido esquelético, são capazes de depositar mais osso ou cartilagem (principalmente na consolidação de fraturas) e formam a interface para a fixação de tendões e ligamentos;
· O periósteo apresenta dois folhetos: um superficial e outro profundo, este em contato direto com a superfície óssea. A camada profunda é chamada osteogênica pelo fato de suas células se transformarem em células ósseas, que são incorporadas à superfície do osso promovendo assim seu espessamento. Assim o osso cresce por aposição, ou seja, pela adição de osso neoformado sobre as superfícies livres. Existe, assim, contínua deposição ereabsorção do osso, permitindo um remodelamento da sua forma. O periósteo é formado por fibras colágenas, células osteoprogenitoras e fibras de Sharpey (prende o periósteo ao osso);
· Os ossos, seja devido à sua função hematopoiética, seja pelo fato de se apresentarem com um desenvolvimento lento e contínuo, são altamente vascularizados. As artérias do periósteo penetram no osso, irrigando-o e distribuindo-se na medula óssea. Por esta razão, desprovido do seu periósteo o osso deixa de ser nutrido e morre;
· O revestimento interno do osso é composto pelo endósteo, que é formado por células osteogênicas achatadas que fornecem novos osteoblastos à matriz óssea;
· O tecido ósseo é uma especialização do tecido conjuntivo, com substância intercelular rígida separando células ósseas (osteoblasto e osteócitos), fibras colágenas e substância fundamental impregnada de sais orgânicos, principalmente, fosfato de cálcio, carbonato de cálcio, fluoreto de cálcio e fluoreto de magnésio. As fibras colágenas, na matriz calcificada, conferem resistência e elasticidade ao tecido, ao passo que os sais minerais são responsáveis pela rigidez do osso;
O tecido ósseo é formado por: 
· Osteoblastos (alta atividade sintética): sintetiza a parte orgânica (colágeno do tipo I, proteoglicanos, glicoproteínas) da matriz óssea. Responsável pela síntese da osteonectina, que leva à deposição de cálcio na matriz orgânica e a osteocalcina, que estimula a produção dos osteoblastos (podendo ter ação endócrina);
· Osteócito (baixa atividade sintética): quando o osteoblasto sintetiza matriz extracelular ele é aprisionado por essa matriz recém-sintetizada, passando a se chamar osteócito, adquirindo uma forma mais achatada. Estão localizados em lacunas na matriz óssea e sua nutrição ocorre por canalículos (trocam íons e moléculas entre si por junções comunicantes);
· Osteoclastos: são células gigantes, multinucleadas, ramificadas e móveis, cujos precursores são monócitos que se fundem no interior do tecido ósseo. São responsáveis pela reabsorção óssea que ocorre através da excreção de enzimas lisossômicas o que coopera para a remodelação óssea. A atividade dos osteoclastos é coordenada por citocinas e por hormônios, como a calcitonina (tireoide) e o paratormônio (paratireoide), sendo que algumas dessas ações não ocorrem diretamente sobre o osteoclasto, mas são desencadeados pelo osteócito;
A matriz óssea é formada:
· Parte orgânica: colágeno do tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas;
· Parte inorgânica: formada principalmente por fosfato e cálcio, que se organizam em cristais de hidroxiapatita;
· A associação de cálcio e colágeno torna os ossos rígidos e resistentes. Sem cálcio o osso fica flexível e sem colágeno ele fica quebradiço;
· Endósteo + periósteo: função de nutrição do tecido ósseo e fornecimento de novos osteoblastos;
· Tecido ósseo primário: primeiro tecido ósseo a ser formado, sendo substituído gradativamente pelo secundário. No adulto persiste em suturas dos ossos do crânio, nos alvéolos dentários e em alguns pontos de inserção de tendões. Maior proporção de osteócitos, menor quantidade de minerais e fibras colágenas dispostas sem organização definida;
· Tecido ósseo secundário: maior variedade encontrada no adulto. Possui maior deposição mineral e fibras colágenas organizadas de acordo com o sistema de Harvers, consiste em um cilindro longo, frequentemente na diáfise de ossos longos, formado por 4 a 20 lamelas (fibras colágenas organizadas) concêntricas e no centro desse cilindro ósseo existe o canal de Harvers que contém vasos e nervos;
· Ossificação intramembranosa: ocorre no interior de membranas do tecido mesenquimal durante a vida intrauterina e de membranas do tecido conjuntivo na vida pós-natal. É o processo formador dos ossos frontal e parietal e de partes do occipital, do temporal e dos maxilares, crescimento de ossos curtos e contribui para o aumento de espessura em ossos longos.;
· Existe a formação do centro de ossificação primário em que ocorre a diferenciação das células mesenquimatosas em osteoblastos, com isso temos a produção de matriz osteoide (apenas a porção orgânica da matriz). Após isso, ocorre uma mineralização da matriz englobando os osteoblastos, convertendo-os em osteócitos e o que propicia a formação do osso esponjoso. Dessa maneira ocorre a penetração por vasos sanguíneos e mesenquimatosas dessa parte esponjosa, formando a medula óssea;
· Ossificação endocondral: responsável pela formação de ossos curtos e longos que ocorre sobre uma peça de cartilagem hialina, que é semelhante ao osso que vai se formar, porém de tamanho menor. Ocorre uma modificação na cartilagem hialina, com hipertrofia dos condrócitos, uma calcificação da matriz cartilaginosa, que gera uma apoptose dos condrócitos;
· Dessa maneira, ocorre uma invasão de células sanguíneas e células osteogênicas vindas do tecido conjuntivo adjacente, e essas células se diferenciam em osteoblastos que depositarão matriz óssea sobre a cartilagem calcificada;
· Nos ossos longos ocorre a formação do centro de ossificação primário na diáfise, cujo crescimento ocorre em sentido longitudinal em direção às epífises, dessa maneira toda a diáfise fica ocupada por tecido ósseo. Somado a isso, os osteoclastos absorvem o tecido ósseo formado no centro do modelo cartilaginoso, resultando na formação do canal medular, que cresce longitudinalmente à medida que a ossificação progride. Células sanguíneas originadas de células hematopoiéticas multipotentes transportadas pela circulação sanguínea instalam-se no canal medular, originando a medula óssea;
· Ocorre a formação dos centros secundários de ossificação em cada epífise cujo crescimento é radial e não longitudinal, o que restringe a cartilagem a apenas dois locais: cartilagem articular (que persiste por toda a vida) e o disco epifisário. Esse disco é, portanto, um disco de cartilagem hialina situado entre a epífise e diáfise, que não foi penetrado por tecido durante a ossificação. Será responsável pelo crescimento longitudinal do osso após sua histogênese inicial. Seu desaparecimento, por ossificação, ocorre por volta dos 18 a 20 anos, determinando o fim do crescimento longitudinal dos ossos;
· Na puberdade a interação de hormônios gonodais (testosterona e estrógeno) com a somatotrofina (hormônio do crescimento) culmina no estirão de crescimento e na maturação sexual. O estirão de crescimento, período em que se ganha 20% da estatura final, tem idade de início e velocidade das mudanças variadas entre os indivíduos. Até os 4 anos, as meninas têm velocidade de crescimento discretamente mais elevada que os meninos. A partir daí, ambos crescem a uma velocidade de 5 a 6 cm/ano até o início da puberdade, quando a velocidade de crescimento sofre uma aceleração, alcançando valores de 10 a 12 cm/ano no sexo masculino e 8 a 10 cm/ano nas meninas.
· Entretanto, quando a tetraciclina já se encontra na circulação, a mesma interação com cátions – em particular com cálcio – pode causar sequestro do fármaco em osso e dentes, levando potencialmente ao aparecimento de anormalidades de desenvolvimento em pacientes pediátricos. Os dentes também podem tornar-se pigmentados, devido às propriedades de absorção da luz ultravioleta (UV) das tetraciclinas; além disso, esses fármacos podem causar fotossensibilidade cutânea significativa.
Fraturas e seus tipos:
Fratura óssea é a perda da continuidade do tecido ósseo, podendo ser classificada quanto:
· Causa: pode ser traumática, causa pela aplicação sobre o osso de uma força maior que sua resistência, podendo ocorrer no local da lesão ou à distância (fratura clavicular quando se apoia com mão, após uma queda). Patológica, ocorre por traumatismos mínimos sobre um osso previamente fragilizado por osteoporose ou por um tumor ósseo;
· Força aplicada: pode ser uma fratura transversa ou oblíqua quando à força é angular; pode ser uma fratura espiral quando a força é uma torção; fratura por avulsão quando a força uma tração; fratura compressiva quando a força é uma compressão;
· Traço na radiografia:se há apenas um traço na radiografia é uma fratura simples; dois traços na radiografia fazendo uma cunha têm-se a fratura em cunha; quando apresenta múltiplos traço de fratura na radiografia têm-se a fratura cominutiva;
· Comprometimento articular: se o traço da fratura invadir a articulação a fratura é intrarticular; se o traço não acometer a articulação temos uma fratura extrarticular;
· Partes moles (músculo, vasos e pele): fratura aberta ou exposta, em que o foco da fratura está em contato com o meio externo; a fratura fechada não há esse contato;
· Fratura em “galho verde”: o osso é “lascado” ou “trincado”, sendo que um lado dele permanece íntegro; 
· Os ossos da criança apresentam diferenças em relação aos dos adultos, as quais são importantes para determinar o tipo da lesão, o tratamento e o prognóstico em caso de fratura. O osso da criança apresenta maior elasticidade e porosidade; o periósteo é mais resistente e há a presença das cartilagens de crescimento. Além disso, como a criança está em crescimento, a capacidade de seu corpo de formar e desenvolver os ossos é superior à do adulto.
Essas diferenças determinam algumas características vantajosas para a criança:
· maior dificuldade para a ocorrência de fraturas;
· grande proporção de fraturas incompletas, tipo “galho verde” ou subperiostal;
· menor incidência de fraturas cominutivas;
· capacidade de remodelação;
· cicatrização ou calo ósseo mais veloz, em até menos da metade do tempo necessário a um adulto;
· melhor e mais rápida recuperação após a fratura;
· menor necessidade de cirurgia para reduzir e fixar as fraturas.
A esses aspectos positivos, no entanto, contrapõem-se algumas desvantagens sérias:
· fraturas próximas à cartilagem de crescimento podem causar deformidades e déficit no crescimento;
· uma deformidade ou sequela pode ter repercussão em toda formação educacional, profissional, social e psicológica da pessoa;
· menor cooperação para recomendações como, por exemplo, não andar, não correr, ter cuidado etc;
· dificuldade em aceitar o gesso ou imobilizações prolongadas.
Fraturas nas fises (epífise ou metáfise) de crescimento: pode ocorrer traumas no disco epifisário de ossos longos, o que pode gerar fechamento precoce da epífise de crescimento. A classificação de Salter-Harris indica o prognóstico e o tratamento nessas lesões;
· Tipo I: deslocamento da placa epifisária;
· Tipo II: fratura da fise e acima da placa de crescimento (maior quantidade);
· Tipo III: fratura descendo para a epífise do osso;
· Tipo IV: fratura a placa de crescimento e a epífise inteira;
· Tipo V: compressão inteira da placa de crescimento (mau prognóstico com sequelas inevitáveis);
Processo de Consolidação:
· Consolidação primária (haversiana): ocorre quando não há nenhum grau de mobilidade no foco da fratura. Nesse tipo de consolidação, os fragmentos fraturados não se movimentam em relação uns aos outros, usualmente pela utilização de imobilizações interfragmentárias cirúrgicas. Sendo assim, não há formação de calo ósseo! Ocorre o contato direto nas corticais dos fragmentos fraturados. Esse contato direto possibilita a proliferação dos canais de Havers (Ósteons). Ou seja, formam-se túneis ósseos, contendo capilares, células mesenquimais e osteoblastos que se proliferam conjuntamente, entre ambos os fragmentos, através dos canais de Havers, possibilitando a consolidação óssea.
· A consolidação secundária ocorre quando há uma movimentação controlada no foco da fratura, utilizando-se processos de estabilização que permitam esse grau de mobilidade. Nesse caso, há formação de calo ósseo!
· Consolidação de Fraturas: capacidade de regeneração dependente da reindução das cascatas osteogênicas do período embrionário. Ocorre uma estabilização gradativa dos fragmentos ósseos fraturados. As finalidades da consolidação são: reparar a lesão, remodelar o osso, promover estabilidade e um retorno à função original;
· Os fatores que interferem na consolidação são: fatores mecânicos, relacionado com a estabilização da fratura por imobilização (é necessário o menor movimento possível), podendo ser usado gesso, parafusos, placas, fixadores externos. Fator biológico, relacionado com o aporte sanguíneo e a chegada de substanciais essenciais na consolidação das fraturas (diferença entre idosos e crianças);
· A consolidação ocorre em três etapas que se sobrepõem: fase inflamatória, reparadora e de remodelação;
· Um hematoma se forma entre as extremidades da fratura e rapidamente se organiza para formar um coágulo. A lesão de vasos sanguíneos do osso priva de nutrição os osteócitos no local da fratura e eles morrem, dando início a fase inflamatória da consolidação fratura. Nessa etapa ocorre vasodilatação (calor e rubor), formação de edema e a liberação de mediadores inflamatórios (gera dor). Além disso, macrófagos e osteoclastos migram para o local da lesão para reabsorver o tecido necrótico. Ocorre a chegada de fibroblastos, condroblastos, fatores de crescimento tecidual, inteleucinas, prostaglandinas, etc;
· A fase reparadora começa com a migração de células mesenquimais do periósteo, sendo que essas células e os osteoblastos da superfície endosteal formam a matriz óssea. O tecido de granulação (células inflamatórias + fibroblastos e colágeno imaturo + vasos neoformados) invade o local da lesão a partir de vasos circundantes e substitui o hematoma. A consolidação com neoformação óssea ocorre, primeiramente, na região subperiosteal e a formação de cartilagem ocorre na maioria de outras áreas, com formação de um calo mole (tecido fibrocartilaginoso - móvel). Os osteoblastos são responsáveis pela formação de colágeno, que é então seguida pela deposição mineral de cristais de hidroxiapatita. O tecido fibrocartilaginoso é substituído pelo tecido ósseo, formando um calo duro (de tecido ósseo) no foco fraturado; Lembrar que se a consolidação for primária não há formação de calos ósseos.
· Durante a fase de remodelação (pode durar anos) a fratura em consolidação ganha resistência e o osso em consolidação se organiza em trabéculas. A atividade osteoclástica é vista, inicialmente, na reabsorção de trabéculas mal formadas. Crianças apresentam uma afinidade mais alta para a rápida remodelação óssea;
Referências Bibliográficas:
Keith Moore – Anatomia Orientada pra Clínica – 7ª edição – Guanabara – Capítulo Introdução a Anatomia Orientada para a Clínica;
Robert Simons – Emergências Ortopédicas – 6ª edição – Capítulo 01;
Dangelo e Fatini – Anatomia Humana: Sistêmica e Segmentar – 3ª edição – Atheneu – Capítulo 2;
Junqueira e Carneiro – Histologia Básica: Texto e Atlas – 13ª edição – Guanabara – Capítulo 8;