Anamnese e exame fisico da coluna vertebral

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1 Lorena Leahy 
 
Anamnese 
-Alguns dados da identificação podem orientar no diagnóstico das doenças da coluna vertebral, destacando-
se a idade, o sexo e a profissão. No recém-nascido, as malformações congênitas, tais como hemivértebras e 
mielomeningocele, são enfermidades que devem ser sempre investigadas. Na infância, predominam os 
defeitos posturais e os processos infecciosos, podendo ocorrer, mais raramente, escoliose, ou seja, desvio 
lateral da coluna vertebral. Na pré-adolescência há predominância dos desvios posturais, especialmente 
entre as mulheres, sendo comuns nessa idade a escoliose idiopática e o dorso curvo (acentuação da cifose 
dorsal). Da segunda à quarta década da vida, principalmente na quarta, e em trabalhadores braçais, 
corresponde ao período de maior ocorrência de hérnias discais e de processos degenerativos, a chamada 
espondiloartrose. Também nessa faixa etária observam-se, com grande frequência, os distúrbios posturais, 
não sendo rara, também, a espondilite anquilosante. Na idade avançada são comuns a osteoporose senil e 
as metástases de neoplasias malignas (na mulher, neoplasias de mama; no homem, de próstata). 
-O tempo de evolução da doença é outro item fundamental. Algumas doenças ocorrem por surtos; outras, 
de maneira contínua. Na osteoporose e na espondiloartrose, o curso evolutivo é mantido de modo 
uniforme, a sintomatologia inicial persiste por toda a sua evolução, enquanto na hérnia discai, por exemplo, 
os sintomas surgem episodicamente, por surtos. A avaliação dos antecedentes patológicos pessoais auxilia 
no diagnóstico das doenças infecciosas específicas (como a tuberculose) ou das inespecíficas, destacando-se 
as infecções piogênicas. 
-A história relatada pelo paciente de dor na coluna, principalmente nas regiões dorsal e lombossacra, com a 
característica de piorar com o repouso e melhorar com movimentos, é sugestiva de espondilite 
anquilosante, em especial caso se trate de paciente do sexo masculino, entre 20 e 40 anos de idade. Deve-se 
pesquisar sempre a possibilidade de traumatismo antes do início do quadro clínico na eclosão de 
enfermidades como fratura e hérnia de disco. 
Sinais e sintomas 
Os principais sintomas são a dor e a rigidez muscular, além de manifestações sistêmicas. 
 Dor. A dor na coluna vertebral pode estar localizada em um de seus segmentos (cervical, dorsal, 
lombossacral) ou em toda a sua extensão. Esse sintoma deve ser analisado nos seguintes aspectos: 
intensidade, duração, localização, irradiação, fatores agravantes, precipitantes ou atenuantes e dor 
referida. Os processos degenerativos (osteoartrose) costumam acarretar dor de pequena a média 
intensidade, enquanto nas enfermidades compressivas (hérnia discai e neoplasias) e infecciosas ela 
costuma ser intensa. Em geral, as dores agudas de curta duração caracterizam afecções 
compressivas ou infecciosas piogênicas, ao passo que as degenerativas ou inflamatórias se 
caracterizam por dor de longa duração. A localização da dor em um segmento da coluna pode ser 
característica. Na doença reumatoide juvenil localiza-se no segmento cervical; na espondilite 
anquilosante do jovem predomina nas regiões dorsolombar e sacroilíacas. Os processos 
degenerativos e metabólicos têm localização múltipla (cervical, dorsal e lombossacral). A dor na 
coluna vertebral, principalmente nos segmentos cervical e lombossacral, quando se irradia para os 
membros superiores ou inferiores, sugere a possibilidade de comprometimento radicular, cuja 
etiologia pode ser degenerativa (discoartrose) ou compressiva (hérnia discai ou neoplasia). É clássica 
a dor que melhora com os movimentos e piora à noite das afecções inflamatórias (espondilite 
anquilosante). A dor contínua mesmo em repouso e com grande piora aos movimentos ocorre na 
hérnia discai, enquanto na espondiloartrose a dor melhora com o repouso, piora no início dos 
movimentos, mas melhora com o decorrer deles . 
 Dor referida. Uma dor pode ser percebida na coluna vertebral, sem ser contudo nela originada, 
caracterizando a dor referida. Exemplos importantes são a dor da pancreatite aguda, que pode ser 
percebida na topografia da coluna toracolombar, a da úlcera duodenal na coluna torácica, a de 
origem renal na coluna lombar e as das afecções ginecológicas na coluna lombossacral. 
Anamnese e Exame físico 
da coluna vertebral 
 
2 Lorena Leahy 
 Rigidez. A rigidez pós-repouso, geralmente matinal, costuma ocorrer tanto em doenças 
inflamatórias quanto degenerativas. Há, contudo, uma diferença entre elas. A rigidez de origem 
inflamatória é mais persistente, ou seja, o paciente levanta-se com dor e rigidez na coluna, que 
persiste por tempo prolongado, enquanto nos processos degenerativos o paciente pode levantar- -
se com rigidez, mas ela é fugaz, passageira e logo desaparece. 
 Manifestações sistêmicas. Deve-se indagar sobre a presença ou não de manifestações sistêmicas 
acompanhando a sintomatologia vertebral, tais como febre, anorexia e perda de peso. A presença 
desses sintomas é comum na tuberculose, na espondilite anquilosante e nas neoplasias, enquanto 
na espondiloartrose e na osteoporose idiopática geralmente estão ausentes. 
 
Exame físico 
-O exame físico da coluna vertebral, à semelhança do que ocorre com o exame de outras estruturas do 
aparelho locomotor, é realizado pela inspeção e pela palpação, tanto em repouso como em movimento. 
Para o exame físico da coluna vertebral, o paciente deve estar com roupa adequada. Para os pacientes do 
sexo masculino, um calção de banho ou a própria cueca; pacientes do sexo feminino devem usar um avental 
que deixe o dorso descoberto. O exame pode ser feito também com a paciente de sutiã e calcinha ou com 
um maiô de duas peças. 
-A abordagem da coluna deve ser feita em três planos: frontal (anterior e posterior) e sagital. Na frontal, seja 
anterior ou posterior, deve-se observar a simetria das cinturas escapular e pélvica, o ângulo toracolombar 
(talhe), o alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e, finalmente, o posicionamento 
dos pés. O desnivelamento das escápulas pode sugerir desvios de lateralidade (escoliose); o desnivelamento 
da cintura pélvica sugere uma discrepância no comprimento dos membros inferiores; as patelas, quando 
têm orientação interna ("olham para dentro"), sugerem alteração na anteroversão do colo femoral; os pés 
devem ser observados quanto ao alinhamento dos calcâneos (visão frontal posterior) e quanto à presença 
ou não dos arcos plantares. 
-No plano sagital, ou de perfil, deve-se observar o grau das lordoses lombar e cervical, assim como a cifose 
torácica. Nesse plano, o uso do fio de prumo é importante para que se possa observar a linha de gravidade. 
Além de observar as curvas, verifica-se também o posicionamento da pelve em relação à linha de gravidade, 
se há retroprojeção ou anteroprojeção da pelve. Nesse plano também deve ser observado, nos membros 
inferiores, a presença ou não do genu recurvatum, tão importante nos desvios posturais. Finalmente, os 
movimentos deverão ser observados também nos três planos. 
- O primeiro elemento a ser investigado é a atitude ou posição do paciente. Na hérnia discal, por exemplo, é 
comum o paciente adotar uma posição antálgica, na tentativa de obter alívio da dor. Em estágio avançado da 
espondilite anquilosante, o paciente pode assumir gradativamente a posição de esquiador, caracterizada por 
aumento da lordose cervical, por cifose dorsal, por lordose lombossacra e por flexão dos joelhos. 
-A inspeção deve ser feita com luz natural, procurando-se detectar a presença de curvaturas anormais 
(cifose, escoliose ou sua combinação, ou seja, cifoescoliose), de acentuação da lordose, de modificações da 
cor da pele, como manchas parecidas com café com leite que aparecem na neurofibromatose. A perda da 
lordose fisiológica, com a retificação da coluna cervical ou lombar, também tem grande importânciapara o 
diagnóstico das doenças da coluna. 
-A palpação deve ser realizada com delicadeza, podendo despertar dor intensa, como nos casos de hérnia 
discai. Devem ser palpadas as massas musculares, principalmente as da goteira vertebral, procurando 
hipertrofias e retificação da coluna. A palpação das apófises espinhosas e dos espaços intervertebrais é 
também fundamental nas afecções inflamatórias e compressivas, pois acarreta dor. O exame neurológico é 
indispensável nos pacientes com dor irradiada para os membros ( cervicobraquialgias e lombociatalgias), 
obedecendo-se ao seguinte roteiro: 
 Reflexos 
 
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Nos casos de compressão radicular, como ocorre nas hérnias discais, podem estar diminuídos ou abolidos os 
seguintes reflexos: 
• Bicipital: integridade de CS 
• Braquirradial: integridade de C6 
• Tricipital: integridade de C7 
• Patelar: integridade de IA 
• Patelar e aquileu: integridade de LS e SI. 
 Testes de compressão 
A dor pode ser agravada basicamente por três mecanismos: estreitamento do forame de conjugação, 
alteração sensório-motora e pressão sobre as superfícies articulares 
 Estreitamento do foram e de conjugação. No teste de Valsalva, o paciente prende a respiração e faz 
força como se quisesse evacuar. O teste acarreta aumento da pressão intratecal. Se houver afecção 
expansiva ou compressiva (neoplasias, hérnia discai), o paciente relata dor ao fazer a manobra. O 
sinal de Lasegue consiste na elevação do membro inferior estendido sobre a bacia, o que acarreta 
estiramento do nervo ciático. Se houver compressão, ocorre dor no trajeto do referido nervo. O sinal 
de Lasegue é positivo quando surge dor até 60° (ângulo formado pelo membro elevado e pela mesa 
de exame). Bloqueio e dor até 30° sugerem hérnia discai. Outra manobra para confirmar o sinal de 
Lasegue consiste na dorsiflexão do pé quando o membro estiver elevado, provocando exacerbação 
da dor (sinal de Bragard). A elevação do membro sadio pode também produzir dor no membro 
oposto afetado, sugerindo compressão mais central. É necessário caracterizar se a dor provocada 
pela elevação do membro ocorre devido à real compressão do ciático ou à contratura dos músculos 
posteriores da coxa. A dor muscular ocorre somente na parte posterior da coxa, enquanto a ciatalgia 
pode acometer todo o membro. 
 Alteração sensório-motora. As afecções da coluna vertebral, tanto medular como na cauda equina, 
repercutem clinicamente nos membros superiores e inferiores, podendo levar a alterações da 
sensibilidade, da força muscular e dos reflexos. A pesquisa de alterações da sensibilidade pode 
indicar a localização da compressão, da mesma maneira que a perda da força muscular. A perda de 
força do bíceps pode traduzir compressão no nível da raiz de CS, enquanto a perda de potência dos 
dorsiflexores dos dedos e pés pode significar compressão no nível das raízes de LS e SI. 
 Pressão sobre as superfícies articulares. Para sua avaliação, deve-se pressionar para baixo a cabeça 
do paciente, que deve, de preferência, permanecer sentado. 
 Movimentos da coluna vertebral. A movimentação da coluna vertebral (ver Figura 165.6) possibilita 
verificar suas limitações funcionais e, para isso, é necessário conhecer os movimentos de cada 
segmento (cervical, torácico e lombossacral): 
• Coluna cervical 
Flexão, quando a cabeça é projetada para frente, o mento tocando a fúrcula esternal 
Extensão, quando a cabeça é projetada para trás 
Rotação ou torção: deve ser avaliada com o paciente sentado 
Lateralidade direita e esquerda também com o paciente sentado 
Circundação é a soma dos movimentos anteriores 
• Coluna torácica e lombossacral: existe reduzida mobilidade da coluna torácica. Esse fato, somado à 
inserção costopélvica dos músculos do tronco, faz com que os movimentos desses dois segmentos se 
associem a 
Flexão, quando o tronco é projetado para frente 
Extensão, quando o tronco é projetado para trás 
Rotação ou torção direita e esquerda: devem ser avaliadas com o paciente na posição sentada o 
Lateralidade, quando o tronco se aproxima da bacia no plano frontal. 
 
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-O exame físico da coluna deve ser complementado pelo exame da bacia (articulações sacroilíacas e 
coxofemorais), porque os sintomas das doenças dessas articulações são muito semelhantes aos das 
enfermidades da coluna vertebral.