Exame clinico dos olhos

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1 Lorena Leahy 
 
Anamnese 
-Algumas afecções oculares ocorrem com mais frequência em determinadas idades, como, a oftalmia 
gonocócica neonatal, que se apresenta como conjuntivite purulenta, quase sempre bilateral, com graves 
complicações oculares quando não tratada a tempo, e o glaucoma congênito, que se manifesta com epífora, 
fotofobia, opacidade corneana e aumento do diâmetro da córnea, devendo ser diagnosticado precocemente 
para que haja um tratamento efetivo. Ambas as enfermidades ocorrem no recém-nascido. 
-O estrabismo aparece logo após o nascimento ou na infância e não deve ser confundido com a 
incoordenação motora ocular, que se dá até os 3 meses de vida quando a criança não fixa os olhos 
corretamente. 
-Certos tipos de neoplasias intraoculares, como retinoblastoma e o xantogranuloma infantil, aparecem mais 
frequentemente na infância. Na adolescência, as causas mais comuns de diminuição da acuidade visual são 
os vícios de refração. 
-A miopia tende a progredir na adolescência e a estabilizar-se na idade adulta. No adulto, são mais comuns 
as lesões de origem profissional, as dacriocistites agudas e crônicas, as conjuntivites e as uveítes. Em torno 
dos 40 anos, apresenta-se a dificuldade de visão para perto, denominada presbiopia, a qual decorre de um 
envelhecimento do cristalino. Em idade mais avançada, aparecem os fenômenos de senescência, 
representados pela catarata, blefaroptose, lesões vasculares e degenerativas da retina. 
-A profissão do paciente deve ser sempre valorizada, pois alguns tipos de trabalho favorecem o 
aparecimento de certas afecções. Assim, pessoas que trabalham em ambientes fechados e empoeirados têm 
maior tendência para apresentar blefarite e conjuntivite. 
-As que trabalham em locais com muito sol apresentam pterígio com mais frequência. Trabalhadores do 
campo que sofrem traumatismo ocular com galhos de árvore podem desenvolver uma úlcera corneana 
micótica. Os hábitos alimentares têm importante papel nas afecções carenciais, como a avitaminose A, que 
causa olho seco, úlcera de córnea, cegueira noturna e transtornos na visão cromática. 
-Os excessos de álcool etílico e de tabaco podem conduzir à diminuição da acuidade visual por lesão 
desmielinizante do nervo óptico. Certas afecções oculares predominam em determinado sexo. Por exemplo, 
a doença de Leber ou a atrofia congênita do nervo óptico e a doença de Coats (anomalia vascular) ocorrem 
somente no sexo masculino . Saber que um paciente procede de região endêmica de tracoma pode ser um 
motivo para suspeitar desta enfermidade quando o médico se depara com um caso de conjuntivite. 
 
Sintomas e sinais 
Os principais sintomas das afecções oculares são sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor 
ocular, cefaleia, prurido, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia, hemeralopia, alucinações 
visuais, diminuição ou perda da visão, diplopia, fotofobia, nistagmo e escotomas . 
 Sensação de corpo estranho: É desagradável, quase sempre acompanhada de dor, cujas causas são 
corpo estranho na córnea, na conjuntiva bulbar ou na conjuntiva palpebral, cílios virados para 
dentro, roçando a córnea, inflamação corneana superficial, abrasão corneana e conjuntivite. 
 Queimação ou ardência: É uma sensação de desconforto que, quando ocorre, faz o paciente lavar os 
olhos para aliviar o sintoma. É causada por erro refratário não corrigido, conjuntivite, queratite, sono 
insuficiente, exposição à fumaça, poeira, produtos químicos e síndrome de Sjõgren. 
 Prurido: Quando o prurido é muito acentuado, quase sempre é sinal de alergia, mas também pode 
ser causado por vício de refração não corrigido 
 Sensação de olho seco: O paciente diz que é como se o olho não tivesse lágrimas e que isto piora 
com o vento. Ocorre na síndrome de Sjõgren, na conjuntivite crônica, na exposição da conjuntiva por 
mau posicionamento da pálpebra e quando há dificuldade para fechar a pálpebra corretamente 
(paralisia facial). 
Exame clinico 
dos olhos 
 
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 Lacrimejamento: O lacrimejamento, também conhecido como epífora, ocorre por excesso de 
secreção de lágrimas ou por defeito no mecanismo de drenagem. O estímulo aferente é dado pelo 
ramo oftálmico do nervo trigêmeo, enquanto a resposta eferente (secretora) é dada pelo nervo 
facial. As principais causas são inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via lacrimal 
excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, corpo estranho na 
córnea e glaucoma congênito. 
 Dor ocular: Quando ocorre em afecção do globo ocular, é do tipo visceral, ou seja, o paciente não 
consegue localizá-la muito bem. Porém, quando sua origem é na pálpebra, ele é capaz de apontar 
com o dedo o local exato da dor. Pode ser determinada por inflamação da pálpebra, dacrioadenite, 
celulite orbitária, abscesso, periostite, conjuntivite aguda, esclerite, episclerite, corpo estranho 
corneano, uveíte anterior (irite e iridociclite) e sinusite 
 Fotofobia: devida a inflamação corneana, afacia (ausência de cristalino), irite e albinismo ocular. 
Algumas substâncias podem aumentar a sensibilidade à luz como a cloroquina e a acetazolamida. 
 Cefaleia: A cefaleia de origem ocular geralmente é localizada na região frontal e se manifesta no fim 
do dia, principalmente após trabalhos nos quais a visão de perto é muito solicitada, salientando-se 
os vícios de refração não corrigidos. Pode aparecer também nos processos inflamatórios dos olhos e 
anexos e no glaucoma crônico simples. 
 Hemeralopia e nictalopia: Os sintomas resultantes da adaptação visual deficiente são conhecidos 
por hemeralopia e nictalopia. A hemeralopia ou «cegueira diurna" caracteriza-se por uma função 
deficiente dos cones. A nictalopia ou "cegueira noturnà' é muito mais comum e relaciona-se com 
uma deficiente função dos bastonetes. É o sintoma típico da retinopatia pigmentar, embora não seja 
raro encontrar doentes com retinopatia pigmentar sem nictalopia, mesmo na idade adulta. Pode 
surgir, também, em uma forma não progressiva, em um conjunto de entidades clínicas conhecidas 
coletivamente como cegueira noturna estacionária congênita. Também pode ser causada por miopia 
maligna, habitualmente associada a degenerações retinianas, e por glaucoma em fase tardia. A 
nictalopia em consequência da falta de vitamina A costuma estar associada ao etilismo e à síndrome 
de má absorção. 
 Xantopsia, iantopsia e cloropsia: A xantopsia é a visão amarelada, sendo seu mecanismo pouco 
conhecido. Ocorre em intoxicações medicamentosas (fenacetina, digital, salicilato sódico, ácido 
pícrico) e, às vezes, como sintoma de icterícia muito intensa. A iantopsia (visão violeta) e a cloropsia 
(visão verde) são muito menos frequentes e também sintomas de intoxicações medicamentosas ( 
digitálicos, barbitúricos) . 
 Alucinações visuais: É importante definir se a sensação visual reproduz um objeto ou se limita à 
sensação de luz ou cores. Na maioria das vezes, deve-se a afecções orgânicas (geralmente doença do 
lobo occipital). Em algumas ocasiões, tem origem psiquiátrica ou por intoxicação exógena (cocaína, 
ópio, mescalina, ácido lisérgico, etilismo) 
 Diplopia: Quando o paciente sofre um desvio ocular, o olho desviado não mantém mais a fixação no 
objeto de interesse na fóvea (área da retina responsável pela visão central). O paciente se queixa, 
então, de visão dupla. É importante conhecer o momento do aparecimento da diplopia, se constante 
ou intermitente, se ocorre em certas posições do olhar ou a determinadas distâncias, e se os dois 
objetos vistos são horizontais ou verticais. Em pacientes com esotropia (estrabismo convergente), a 
imagem é nasal à fóvea e é interpretada como vindo do lado temporal. Já naqueles com exotropia 
(estrabismo divergente), a imagem é temporal à fóvea e é interpretada como vindo do lado nasal. 
Desse modo, o objeto de interesse é visto em dois lugares. O paciente podedescrever o fato como 
visão embaçada que desaparece quando apenas um dos olhos está aberto. A diplopia pode ser 
monocular ou binocular. As causas da monocular são cristalino subluxado (p. ex., lente ectópica na 
síndrome de Marfan), catarata nuclear (o cristalino tem dois pontos focais), coloboma da íris, 
 
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descolamento da retina. As causas de diplopia binocular são paralisia de um ou mais músculos 
extraoculares, restrição mecânica e centralização imprópria dos óculos. Seu estudo deve ser sempre 
completado com a tela de Hess . 
 Escotoma: é uma área de cegueira parcial ou completa, dentro de um campo visual normal ou 
relativamente 237 normal. Nesse ponto, a visão diminui apreciavelmente em relação à parte que o 
circunda. Um escotoma fisiológico é o ponto cego situado a 15° para fora do ponto de fixação, que 
corresponde à entrada do nervo óptico. Os escotomas podem ser unilaterais ou bilaterais e devem 
ser investigados quanto à posição, forma, tamanho, intensidade, uniformidade, início e evolução. 
Quanto à posição, um escotoma pode ser central (quando corresponde ao ponto de fixação), 
periférico (situado distante do ponto de fixação) e paracentral (situado próximo ao ponto de 
fixação).Com relação à forma, pode ser circular (traduz uma lesão focal na retina e na coroide), oval 
(indica uma lesão do feixe papilomacular, sendo característico da neurite retrobulbar), arciforme 
(característico do glaucoma crônico simples), cuneiforme (ocorre nas afecções coroidianas 
justapapilares, ou, ainda, na atrofia óptica), anular (o central indica lesão macular, o paracentral 
corresponde ao glaucoma crônico simples e o periférico, à degeneração pigmentar da retina), 
pericecal (em todas as alterações que rodeiam e incluem a papila - glaucoma crônico simples, edema 
de papila, neurite óptica) e hemianóptico (lesão quiasmática). O tamanho tem pouca importância, 
embora possa mostrar a gravidade da lesão. O mesmo escotoma pode variar de tamanho de 1 dia 
para outro, dependendo da progressão da doença que o produz. Com relação à intensidade, varia da 
cegueira absoluta a um mínimo detectável de perda da acuidade visual. É uniforme quando 
responde da mesma maneira, em toda a sua área, a estímulos da mesma intensidade. Escotomas de 
alta intensidade e uniformidade são relativamente raros e facilmente demonstrados até por 
métodos rudimentares de perimetria. O início e a evolução podem ser de grande importância clínica, 
havendo marcadas diferenças entre as várias doenças. Assim, o início de um escotoma em uma 
ambliopia pelo tabaco é gradual e de evolução muito lenta, enquanto o central, na esclerose 
múltipla, aparece em horas. 
 Nistagmo e outros movimentos oculares: Nistagmo são movimentos repetitivos rítmicos dos olhos. 
Ele pode ser caracterizado por sua frequência (rápido ou lento), pela amplitude (amplo ou estreito), 
pela direção (horizontal, vertical, rotacional) e pelo tipo de movimento (pendular, jerk). No pendular, 
o movimento do olho em cada direção é igual. No jerk, há um componente lento em uma direção e 
um rápido em outra. É provocado por impulsos motores irregulares para os músculos extraoculares. 
Pode ser causado por distúrbios oculares (estrabismos, catarata, coriorretinite) ou por disfunções 
neurológicas. Cabe ressaltar que o nistagmo geralmente é acompanhado de grande redução da 
acuidade visual. A dismetria ocular é uma série de movimentos conjugados pendulares, de 
amplitude decrescente, que ocorrem durante a mudança de fixação. Os olhos executam um 
movimento exagerado, ultrapassando o objeto de fixação. Pode haver hipermetria ou hipometria. 
Flutter é um tipo de movimento ocular conjugado, involuntário, em salvas intercaladas por períodos 
de imobilidade. A opsoclônus constitui uma manifestação clínica bem característica, observada nas 
encefalites que atingem o tronco cerebral e são acompanhadas de mioclonias. O bobbing ocular é 
uma alteração oculomotora rara. Trata-se de movimentos conjugados verticais de vaivém, que 
aparecem bruscamente em indivíduos comatosos com lesão extensa da ponte, apresentando uma 
paralisia do olhar horizontal. 
Exame físico 
-O exame do aparelho visual é feito pela inspeção e palpação. A ausculta só raramente tem utilidade. 
 Globo ocular e cavidade orbitária 
-Na inspeção do globo ocular, deve-se observar, em primeiro lugar, a separação entre as duas cavidades 
orbitárias. Um grande afastamento recebe o nome de hipertelorismo, que ocorre em diversas anomalias 
 
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genéticas. Pode-se encontrar hipoplasia orbitária bilateral e simétrica, observada nas disostoses 
craniofaciais, como a enfermidade de Crouzon. Em relação ao tamanho do globo ocular, pode-se observar 
microftalmia, que aparece na síndrome da rubéola congênita. Na palpação da órbita, investiga-se 
principalmente o rebordo ósseo, procurando-se solução de continuidade, fraturas e espessamento. O 
espessamento é comum na periostite sifilítica. Crepitação indica passagem de ar de algum seio da face para 
o tecido subcutâneo. 
 Exoftalmia: 
-A exoftalmia, ou seja, a protrusão do globo ocular, deve ser avaliada com o 
exoftalmômetro ou, na sua falta, com uma régua milimetrada, apoiando-se a parte 
inicial da régua no rebordo orbitário lateral, medindo-se até o ápice da córnea (em 
vista lateral). A distância normal entre o ápice da córnea e a margem orbitária 
lateral é, em geral, menor que 20 mm, sendo uma diferença de 2 mm entre os dois 
olhos considerada suspeita. 
-Consiste, pois, no deslocamento anterior do globo ocular, decorrente do aumento 
do volume orbitário, secundário a hipertireoidismo, neoplasia, anormalidade vascular ou processo 
inflamatório. Em pessoas normais, a pálpebra superior situa-se cerca de 2 mm abaixo do limbo superior, e a 
margem palpebral inferior repousa 1 mm acima do limbo inferior . 
-Nessa afecção ocular, evidencia-se perda das relações normais entre o limbo e as pálpebras. De perfil, estas 
alterações costumam ser mais visíveis. 
-Na exoftalmia acentuada aparece um crescente de esclerótica, visível em cima e embaixo, entre o limbo e 
as pálpebras. Uma avaliação exata da protrusão do globo só é possível por intermédio do exoftalmômetro de 
Hertel. Em condições normais, a saliência do globo ocular vai de 12 a 15 mm. Uma assimetria de mais de 2 
mm entre os dois olhos sugere exoftalmia unilateral. Quando é grave, os valores podem ultrapassar 25mm . 
 Aparelho lacrimal. 
-A inspeção pode detectar aumento de volume da glândula lacrimal, que se situa na parte externa da 
pálpebra superior, cujas causas principais são as afecções inflamatórias (dacrioadenites) e as neoplasias. 
Para reconhecer pequenos aumentos de volume, é necessário 
levantar a pálpebra do paciente, com a solicitação de que ele 
olhe para baixo e para dentro. Pela palpação, avaliam-se a 
consistência, a profundidade e a sensibilidade das glândulas 
lacrimais. 
-O lacrimejamento em excesso, denominado epífora, pode ser 
causado por excessiva formação de lágrimas ou por obstrução 
das vias de excreção. Quando situada em um ponto lacrimal, a 
obstrução pode ser causada por atresia, eversão, corpo 
estranho e, às vezes, pelos próprios cílios. A exploração dos 
canalículos, do saco lacrimal e do conduto nasolacrimal deve 
ser feita por inspeção, palpação (compressão do saco lacrimal) 
e por meios especiais, tais como sondagem, lavagem e 
radiografia contrastada. 
-A inspeção permite observar tumefação e vermelhidão, 
alterações comuns na dacriocistite aguda. Nas dacriocistites 
crônicas, as distensões seguidas do saco lacrimal levam à 
formação de mucocele e, às vezes, de fístulas cutâneas por 
debaixo do ligamento palpebral interno. Na palpação do saco 
lacrimal, deve-se verificar se há refluxo de secreção mucopurulenta. Quando isso ocorre, significa que o 
 
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conduto nasolacrimal está obstruído. A sondagem das vias lacrimais tem valordiagnóstico e terapêutico em 
recém-nascidos, mas deve ser feita sob anestesia geral e com material apropriado. 
-A lavagem consiste em dilatar o ponto lacrimal com um dilatador apropriado. Uma pequena cânula 
acoplada a uma seringa é introduzida no canalículo lacrimal, e, através da mesma, injeta-se soro fisiológico, 
observando-se se há refluxo e perguntando ao paciente se este percebeu o gosto de soro. Em crianças, 
deve-se observar se houve deglutição. No glaucoma congênito, um dos sinais é a epífora, que ocorre em 
consequência da superprodução de lágrimas por estimulação do nervo trigêmeo. 
 Pálpebras. 
-As pálpebras são uma estrutura de proteção do globo ocular contra traumatismos e excesso de luz. Pela 
inspeção, investigam -se a cor, a textura, a posição e os movimentos das pálpebras, além de eventual 
edema. Na região periocular, procura-se observar se os cilios estão virados para dentro (triquíase), se houve 
queda (madarose) ou se tornaram-se brancos (poliose). No local de implantação dos cílios, deve-se 
investigar hiperemia, escamas e úlceras, alterações comuns nas blefarites. 
- A posição das pálpebras altera o tamanho das fissuras palpebrais, as quais devem ser simétricas. A margem 
palpebral deve recobrir a córnea na parte superior e inferior, sem que haja nenhuma exposição da 
esclerótica. A borda da pálpebra deve estar em aposição ao globo, e não invertida (entrópio) ou e vertida 
(ectrópio). 
-Quando a pálpebra inferior não consegue cobrir o globo ocular, surge o que se denomina lagoftalmia, a qual 
aparece na paralisia facial, na exoftalmia e nas retrações cicatriciais. A inspeção possibilita também descobrir 
defeitos no desenvolvimento embrionário, como os colobomas palpebrais, alterações pigmentares como 
xantelasma, vitiligo, melanose e ainda lesões características do herpes-zóster quando comprometem o 
primeiro ramo do trigêmeo. 
-Na exploração da motilidade palpebral, é necessário ter em mente os três músculos que dela participam. O 
orbicular, formado de fibras estriadas e inervado pelo facial, faz a oclusão da pálpebra. O elevador da 
pálpebra superior, de fibras estriadas, é inervado pelo nervo oculomotor. Por último, o músculo tarsal de 
Müller, constituído de fibras lisas e inervado pelo simpático, participa da elevação palpebral. A paralisia do 
orbicular aparece na paralisia facial periférica e, como consequência, a oclusão palpebral é impossibilitada, 
surgindo, então, lagoftalmia e suas possíveis complicações corneanas 
-Além disso, a pálpebra inferior perde sua normal aposição no globo ocular, provocando eversão do ponto 
lacrimal inferior com consequente epífora. A paralisia do elevador da pálpebra superior leva à blefaroptose, 
que pode ser congênita ou adquirida. Quando congênita, pode acompanhar-se de uma deficiência funcional 
do músculo reto superior (ambos os músculos estão inervados 
pelo ramo do nervo oculomotor e têm a mesma origem 
embrionária). 
-A blefaroptose adquirida faz parte da síndrome de paralisia 
do nervo oculomotor . A paralisia do músculo de Müller, que é 
acompanhada de blefaroptose parcial, faz parte da síndrome 
de paralisia do simpático cervical (síndrome de Claude 
Bemard-Horner), constituída por enoftalmia, miose e 
transtornos vasomotores. A condição oposta, ou seja, a 
contração espasmódica do músculo de Müller, faz parte da 
síndrome de irritação simpática cervical de Claude Bemard, 
associada a certo grau de exoftalmia, midríase e aumento da 
fenda palpebral. A blefaroptose pode fazer parte da miastenia 
gravis; nesses casos, caracteristicamente, ela vai piorando no 
transcurso do dia, mas melhora com injeção de prostigmina. 
 Conjuntiva e esclera. 
 
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A conjuntiva é uma membrana mucosa, transparente e fina, que reveste a 
esclerótica até o limbo e a superfície posterior da pálpebra. Por debaixo da 
conjuntiva, é possível, às vezes, entrever alguns vasos tortuosos - os vasos 
episclerais. Excetuando-se estes vasos e eventuais depósitos de pigmentos, 
a esderótica normal tem cor branco-porcelana, que pode modificar-se por 
depósitos de pigmentos, como acontece na icterícia e na melanose ocular, 
nas quais ocorre depósito de bilirrubina e melanina. Em cada lado do limbo, 
principalmente do lado nasal, uma pequena área elevada de cor amarelada 
(pinguécula) pode ser vista, não se devendo confundi-la com neoplasia, pois 
se trata apenas de uma degeneração do tecido elástico. A conjuntiva pode ser sede de nevus pigmentado 
ou, mais raramente, de lesão maligna (melanoma). 
-Edema da conjuntiva (quemose), enfisema com crepitação e hemorragia subconjuntival devem ser 
pesquisados, podendo fazer parte de lesões perioculares. Existem duas formas de congestão da conjuntiva 
bulbar: a superficial e a profunda. Na congestão superficial, apenas a camada de vasos superficiais é 
envolvida, os quais se tornam tortuosos e de cor vermelho-tijolo, mais evidente no fundo do saco (fórnix) do 
que próximo ao limbo. A instilação de duas gotas de solução de fenilefrina 10% clareia a conjuntiva em 
poucos segundos. A congestão superficial é encontrada nos processos inflamatórios restritos à conjuntiva. A 
congestão profunda indica comprometimento da córnea ou de estruturas mais profundas do olho. Aparece 
nas queratites, nas irites, no glaucoma agudo e se há corpo estranho, traduzindo a participação dos vasos 
que nutrem a íris e o corpo ciliar. Manifesta-se como congestão de cor violácea do limbo e é conhecida como 
injeção ciliar. 
-A conjuntiva palpebral, na sua parte anterior, está firmemente aderida ao tarso. Na parte posterior, 
apresenta grande quantidade de folículos (tecido linfoide). Para exame da conjuntiva palpebral superior, é 
necessário fazer sua eversão, a qual possibilita evidenciar reação inflamatória, corpo estranho ou turno 
ração. A pálpebra superior pode ser facilmente evertida, solicitando-se ao paciente que olhe para baixo 
enquanto o examinador segura seus cílios com uma das mãos, puxando para fora e para baixo ao mesmo 
tempo em que exerce pressão com um cotonete 1 em acima da borda palpebral. Isso equivale a fazer 
pressão acima da placa tarsal. Se houver dor, pode-se usar anestesia tópica. Para que a pálpebra volte à 
posição normal, basta que o paciente olhe para cima. A conjuntiva palpebral inferior é facilmente visualizada 
com uma simples tração para baixo da pálpebra inferior em cima do osso maxilar, pedindo-se ao paciente 
que olhe para cima. O exame da conjuntiva palpebral inferior fornece valiosa informação nas anemias, nas 
quais a cor normal, rosa-vivo, transforma-se em rosa-pálido ou fica quase branca . 
 
 Córnea. 
A superfície corneana normal é tão regular que forma excelente área de reflexão, de modo que pequenas 
alterações são facilmente observadas com uma boa iluminação. O examinador deve avaliar, em primeiro 
lugar, seu tamanho. O normal é 10,6 mm (parte vertical) por 11,7 mm (parte horizontal). 
 
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- Megalocómea sugere glaucoma congênito, já a microcórnea faz pensar em rubéola. Com boa iluminação e 
ajuda de uma lupa, pode-se constatar opacificação corneana (leucoma), irregularidades epiteliais 
provocadas por corpo estranho e neovascularização (pannus corneano). Esta última é muito comum no 
tracoma. Pingando-se um colírio de fluoresceína na córnea e utilizando-se a luz azul de cobalto, torna-se 
possível detectar pequenas alterações corneanas. Isto ocorre porque o corante deposita-se nos defeitos 
epiteliais. Às vezes, toma-se difícil examinar a córnea devido à fotofobia ou blefaroespasmo. Nessas 
condições, convém instilar duas gotas de colírio anestésico para obter a cooperação do paciente. 
-Para o exame detalhado da córnea, da câmara anterior, da íris e do cristalino, necessita-se da lâmpada de 
fenda; é um exame da alçada do oftalmologista. Ao observar a câmara anterior, com uma boa iluminação, de 
preferência com a lâmpada citada, o examinador deve notar aprofundidade, a turvação do humor aquoso 
(irite), o sangue (hifema) e o acúmulo de exsudato celular (hipópio). 
-É importante determinar a sensibilidade comeana, o que é feito mantendo-se a pálpebra aberta e 
encostando a ponta de um algodão na parte apical da córnea, sempre comparativamente, tendo o cuidado 
de não tocar nos cílios. Lesões intracranianas que comprometem o nervo trigêmeo frequentemente 
diminuem a sensibilidade. Mecções da córnea, como queratite herpética, podem conduzir à perda de 
sensibilidade, havendo possibilidade de evoluir para uma úlcera comeana neuroparalítica . 
 Pupila. 
-A cor, os desvios e os orifícios da íris e da pupila devem ser analisados conjuntamente, podendo ocorrer 
alterações congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. A aderência da íris com o cristalino, habitualmente por 
processo inflamatório, caracteriza a sinéquia posterior, quando está entre a íris e a córnea, recebe o nome 
de sinéquia anterior. 
-As pupilas normais são redondas, localizadas centralmente e, na maioria das pessoas, de igual tamanho. No 
entanto, pupilas de tamanhos diferentes (anisocoria) são observadas em cerca de 25% da população normal. 
O diâmetro da pupila normal varia de 3 a 5 mm em um ambiente iluminado. Quando está menor que 3 mm 
caracteriza miose, e quando é maior que 7 mm, está em midríase, a qual pode ocorrer em contusões 
oculares e em algumas doenças cerebrais. 
-Se o paciente estiver usando certas substâncias, como a pilocarpina e a heroína, a pupila pode se 
apresentar miótica. O teste do reflexo pupilar à luz é feito da seguinte maneira: deve-se iluminar 
uniformemente a face do paciente, fazendo incidir um feixe luminoso sobre um dos olhos. A pupila normal 
contrai-se vigorosa e rapidamente, mantendo-se nesse estado, caracterizando o reflexo fotomotor direto. A 
pupila do outro olho deve contrair-se simultaneamente e com a mesma intensidade, ou seja, por meio do 
reflexo fotomotor indireto ou consensual. 
-O outro reflexo a ser investigado é o reflexo para perto. Para isso, um objeto deve ser aproximado do olho 
até ficar a uma distância de aproximadamente 10cm. Nesse momento, ocorre então a miose bilateral, bem 
como a convergência dos olhos e a acomodação 
 Cristalino. 
-O cristalino é uma pequena lente transparente situada entre a íris, à frente, e o vítreo, atrás, presa ao corpo 
ciliar por um conjunto de fibrilas - a zônula. Com a pupila em midríase, o exame é realizado com lâmpada de 
fenda. Porém, na falta desta, uma boa iluminação permite perceber as alterações mais grosseiras. 
-Em relação à posição do cristalino, pode-se encontrá-lo deslocado (luxado), o que ocorre, às vezes, na 
síndrome de Marfan e nos traumatismos oculares. Com o oftalmoscópio, pode-se caracterizar a perda de 
transparência do cristalino (catarata) pelo desaparecimento do clarão pupilar. 
 Acuidade visual 
-No exame clínico, a avaliação da acuidade visual é de grande importância, pois permite esclarecer se a 
queixa de perda ou diminuição da visão procede ou não. A acuidade visual é testada em cada um dos olhos 
separadamente. 
 
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-Ao se ocluir o olho que não está sendo examinado, deve-se evitar pressioná-lo, 
pois isto pode provocar distorção na imagem com diminuição da acuidade visual. 
Se o paciente usar óculos, esta acuidade deve ser avaliada com a correção 
óptica. 
- O método mais usado é o da carta ou quadro de Snellen, no qual o paciente fica 
sentado a aproximadamente 6 m (20 pés) de distância dele .Na carta de Snellen 
há letras de diferentes tamanhos, equidistantes 5 cm. Quanto mais afastado 
estiver o quadro, menor é a imagem na retina. Combinando estes dois fatores, 
tamanho das letras e distância entre o paciente e o quadro, é possível 
determinar o ângulo visual mínimo que corresponde à melhor acuidade visual. A 
acuidade visual normal por convenção é 20/20. Se o paciente é capaz de ler 
somente a linha 20/30, isso deve ser registrado. 
-Se o paciente não consegue ler linha nenhuma, deve-se caminhar na sua direção 
até o ponto em que este consiga identificar quantos dedos o examinador está 
mostrando (acuidade visual- dedos a 3 m). O registro da visão de perto mais 
usado é a tabela de Jaegger com graduações de Jl, J2, J6. 
-A distância ideal para leitura de perto é de 33 em. Quando o paciente afasta a leitura, deve-se suspeitar de 
presbiopia. Se aproxima muito, é provável que seja míope. Se o paciente for analfabeto, o quadro deve ser 
construído com objetos ou animais facilmente identificáveis. 
-O exame da acuidade visual avalia o funcionamento da fóvea, área da retina responsável pela melhor 
acuidade visual. Ao encontrar distúrbios na acuidade, deve ser feita uma investigação oftalmológica 
completa. 
 Diminuição e perda da visão 
 -A perda da visão (amaurose) ocorre em um ou em ambos os olhos, podendo ser súbita ou gradual. As 
causas de perda súbita de visão unilateral são obstrução da veia central da retina, embolia na artéria central 
da retina, hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica, papilite ou neurite retrobulbar, descolamento da 
retina envolvendo a mácula, amaurose urêmica (perda total da visão por uremia), ambliopia tóxica 
(diminuição da visão por efeito tóxico do álcool metílico, quinina ou chumbo), endoftalmite embólica, 
trombose da artéria carótida interna e lesões traumáticas do nervo óptico (fratura do canal óptico). As 
causas da perda súbita de visão bilateral são neurite óptica, amaurose urêmica, ambliopia tóxica, 
traumatismo craniano, histeria, enxaqueca oftálmica. 
-As causas de perda gradual de visão são os vícios de refração, afecções corneanas ( queratites, distrofias, 
reações alérgicas, edema, ceratocone), afecções da úvea (inflamações, doenças hemorrágicas, neoplasias), 
glaucoma (geralmente do tipo crônico), afecções do vítreo (qualquer opacificação, hemorragias), afecções da 
retina (lesões vasculares, degeneração tapetorretiniana, ambliopia tóxica, retinite, neoplasias, descolamento 
da retina) e lesões do nervo óptico (processos inflamatórios, neoplasias, papiledema, atrofia óptica). 
• Visão de cores 
A visão da forma e das cores é atributo dos cones. Aos bastonetes é reservada a adaptação luminosa. 
Existem vários métodos para o estudo da visão cromática. Os mais utilizados são: o anomaloscópio de Nagel, 
os testes de Farnsworth e as tábuas pseudoisocromáticas, as quais constituem o exame mais simples e 
acessível. As mais usadas são as de Ishihara 
-As tábuas pseudoisocromáticas são conglomerados de cores de matizes diversos, dentro dos quais 
algarismos ou letras podem ser percebidos pelas pessoas sem afecções e não são notados pelos portadores 
de discromatopsias. A hipótese tricromática de Young é uma entre várias teorias que procuram explicar o 
complexo mecanismo da visão de cores. Em resumo, ela postula a existência, na retina, de somente três 
tipos de receptores cromáticos. Cada um desses receptores (cones) contém uma substância fotossensível 
específica: uma que absorve a luz vermelha, outra que absorve a luz verde e a terceira, sensível à luz azul. 
 
9 Lorena Leahy 
 
Placa de controle, qualquer pessoa deve ver um número 12, mesmo as com daltonismo total. 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 8 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 3 
Quem tem daltonismo total não vê número algum. 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 29 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 70 
Quem tem daltonismo total não vê número algum 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 5 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 2 
Quem tem daltonismo total não vê número algum 
 
10 Lorena Leahy 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 3 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 5 
Quem tem daltonismo total não vê número algum 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 15 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 17 
Quem temdaltonismo total não vê número algum 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 74 
Quem tem deficiência verde/vermelho enxerga um número 21 
Quem tem daltonismo total não vê número algum 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 6 
Quem é daltônico provavelmente não conseguirá identificar esse número 
 
11 Lorena Leahy 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 45 
Quem é daltônico provavelmente não conseguirá identificar esse número 
 
Quem tem visão normal enxerga um número 5 
Quem é daltônico provavelmente não conseguirá identificar esse número 
 
Exame neuroftalmológico 
A história do paciente é de grande importância no exame neuroftalmológico. Ele demonstra se a acuidade 
visual está normal ou alterada, como nas doenças do nervo óptico. 
-A visão de cor é determinada pelos testes de Ishihara, de Hardy-Rand-Rittler e de Farnsworth-Munsell15 
Hue ou 100 Hue. Para examinar a pupila, é possível fazê-lo à luz ambiente ou à iluminação oblíqua, sendo 
aconselhável o uso de uma lupa binocular. Os dois estímulos que podem alterar a pupila são a luz e a 
acomodação. 
-À luz ambiente e com o doente olhando ao longe, é possível examinar a chamada pupila estática: diâmetro, 
igualdade (isocoria), regularidade, forma e situação. Deve-se dar muita ênfase, na pupila estática, à 
desigualdade de diâmetros (anisocoria), que nos possibilita, desde logo, afirmar uma miose (pupila estreita) 
ou uma midríase (pupila aumentada). Temos miose nas irites e na pupila de Argyll-Robertson e midríase nos 
glaucomas congestivos. 
É preciso lembrar que a miose é fisiológica na velhice e durante o sono. Nos traumas cranianos, o diâmetro 
pupilar pode fornecer dados semióticos importantes: 
• midríase unilateral - hematoma extradural 
• midríase bilateral - comoção grave 
• maior midríase - lado lesado 
• miose bilateral - hemorragia parenquimatosa progressiva 
• rigidez pupilar - êxito letal. 
-Se a pupila estática pode fornecer tantos dados importantes, não menos eloquente é o estudo da pupila 
dinâmica, sob a ação da luz e da acomodação. Quando se lança sobre a retina um feixe de luz, contrai-se não 
só a pupila do olho iluminado (reflexo fotomotor direto), como também a do outro olho (reflexo fotomotor 
consensual). 
-Ao solicitar ao paciente que olhe para um ponto próximo, será possível ver sua pupila contrair-se, em uma 
reação pupilar à acomodação-convergência. A interpretação do campo visual é de grande importância. A 
 
12 Lorena Leahy 
perda relativa deste campo é denominada depressão, nela, alguns estímulos são vistos enquanto outros, 
não. Já a contração é a perda absoluta do campo visual, em geral periférica, de modo que nenhum estímulo 
é observado na área afetada. 
-O escotoma é uma área anormal do campo visual cercada por outra normal. Pode ser absoluto, ou seja, 
aquele no qual nenhum estímulo é percebido, ou relativo, no qual alguns estímulos são apreciados enquanto 
outros, não. Preservação macular é um termo aplicado para os defeitos homônimos do campo visual nos 
quais a representação macular no lado envolvido é completa ou parcialmente não afetada. O defeito de 
feixe de fibras se dá no campo visual, ocorrendo ou em uma lesão retiniana ou no nervo óptico, que segue o 
padrão de perda de fibras nervosas. Pode ser: escotoma arqueado nasal, degraus e defeitos altitudinais e no 
setor temporal. 
-A observação do campo visual torna possível localizar o nível da lesão da via óptica. A representação 
esquemática a seguir demonstra os locais mais comumente afetados e suas respectivas alterações no campo 
visual. A oftalmoscopia é o exame de fundo do olho, e pode ser direta ou indireta. A angiografia 
fluoresceínica é uma técnica que possibilita examinar melhor as estruturas fundoscópicas por meio de um 
contraste (fluoresceína) injetado por via intravenosa. Atualmente temos a angiografia com indocianina 
verde, que estuda melhor os vasos da coroide.