Cirurgia I - Hemorragias

Prévia do material em texto

Hemorragias
Acidente: Ocorre durante o ato operatório e modifica o seu desdobramento. Acontece muito mais por imperícia e por negligência do que por fatores próprios do paciente.
Complicação: Acontece mais tardiamente.
A hemorragia pode acontecer como acidente, quando atinge um vaso, e como complicação que seria após exodontia o paciente sangra, por conta de anamnese mal executada ou procedimento mal executado.
Causas do Acidente: Desconhecimento da anatomia geral; uso inadequado de técnicas e de instrumental; planejamento pouco abrangente.
Hemorragia: pode chamar de acordo com o local que ocorre, ou pelas vias pelas quais o sangue flui, ou pelas cavidades pré-formadas que ela inclui.
	Otorragia: sangramento pelo meato, comum em paciente com fraturas em base de crânio.
	Fatnorragia: do alveólo dentário.
Lesão vascular - contração vascular - 
 - exposição de colágeno - liberação de fatores de coagulação - aumenta a agregação plaquetária - formação do tampão temporário (branco) - formação do tampão hemostático definitivo.
OBS. Gosta de exigir diferentes fatores que concorrem para a coagulação. Qualquer alteração quantitativa ou qualitativa desses fatores vai levar a um dano e prejuízo na cirurgia.
Classificação:
Quanto a localização: Interna, pode ser de forma espontânea (ligada as coagulopatias ou as terapias de anticoagulação) ou traumática (exemplos: petéquias, equimoses - sangramento difusos nos tecidos, particularmente em idosos devido a inserção mais frouxa dos tecidos (tratamento - com pomadas a base de acido hialurônico), hematoma - seria o calo de sangue, coleção de sangue no interior dos tecidos causando distensão e assim inibe perfusão, diminui a chegada de células de defesa, então dependendo do tamanho deve ser drenado para que não fique infectado, pq se o paciente tem bacteremia, se estas chegarem até lá vão encontrar açúcar e proteína (tratamento - antibioticoterapia e drenagem para os maiores, para os menores só antibioticoterapia), e a bossa). 
Quanto ao momento: primária, aquela que acontece até que vc da alta ao paciente, e secundária, quando vc trata o paciente e ele volta com hemorragia.
Quanto a natureza: Arterial, venosa e capilar.
Se considerar o ambiente da cavidade bucal: é muito vascularizada, deixa a ferida aberta, com muitos tecidos moles, capacidade de tamponamento, atividade muscular da língua - desloca os coagulos e gera pressão negativa na ferida, enzimas salivares que atuam na dissolução dos coagulos.
Fatores que levam as complicações hemorrágicas: falha na técnica, alterações sistêmicas e uso de drogas.
Falha na técnica cirúrgica: laceração do feixe vasculo-nervoso alveolar inferior; rompimento de pequenos vasos; e sutura inadequada: com muita força - isquemia das margens e deiscência de sutura, se aperta de menos - sangramento, facilidade de formação de hematomas, dificuldade da redução dos espaços mortos, mobilidade da ferida que leva a formação de tecido fibroso.
SE FAZ UMA TÉCNICA CIRUGICA É OBRIGATÓRIO DEESTAR DISPONÍVEL.
Alterações Sistêmicas: hemorragias prévias; antecedente familiar com histórico de coagulopatia; verificar P.A. - 140x90mmHg, problemas hepaticos - diminuição no número de plaquetas circulantes devido ao hiperesplenismo (quantitativo) e diminuição da atividade agregaçao plaquetária (qualitativo) pois os fatores da coagulação dependentes da vitamina K não são feitos, fatores 2 ;7; 9 e 10; coagulopatia - combinar com o médico, pedir exames complementares e agendar procedimento para próximo da transfusão, o paciente já tem o hematologista e em acordo com ele passar agentes antifrinolíticos.
OBS. Agentes antifibrinóliticos não param sangramento, o que para é pinça, bisturi elétrico e sutura. Esses junto com as vitaminas k, atuam previamente, mas se a hemorragia já estiver instalada não resolve o quadro.
Anéstesico amidas são processados nos microssomas hepáticos, pacientes com problemas hepáticos têm dificuldade de metabolizar.
Uso de drogas: aspirina - interfere com a agregação plaquetária, pq atua ao nível da cicloxigenase interferindo na formação dos tromboxanos, que são substâncias que favorecem a agregação plaquetária e são vasoconstritoras, uso dessa droga levam ao aumento do sangramento; anticoagulantes - IAM, AVC, presença de válvulas cardíacas; antiibióticos de largo espectro - diminuem a absorção da vitamina k, interferindo na formação dos fatoes 2, 7, 9, 10; anticancerígenos.
Prevenção da complicações: sempre conversar com o médico que trata esse paciente; cirurgia atraumática; remover tecido de granulação em paciente com doença periodontal.
Conduta e tratamento da hemorragia: Exames complementares - coagulopatia (contagem de plaquetas), TP, TPA TTP, INE (TPpaciente/TPnormal elevado ao fator de sensibilidade do reagente, conseguindo padronizar os exames de coagulação), indíce de sensibilidade internacional, criado para monitorar o estado de coagulação, abaixo de 2, indica paciente de risco, pode fazer procedimento.
Conduta para pacientes com hemorragia secundária: visualizar (abrir a boca, aspira coagulo, limpa a língua) e comprime com gase e cureta somente no local por 5 minutos. Verifica. Se parou de sangrar - continua a compressão e o paciente fica em observação por 30 minutos, reavalia, se parou libera o paciente. Se não resolver só com a compressão, tira a compressa, anestesia, abre a ferida e limpa (remove coagulo antigo e verifica foco de sangramento ósseo, dentro do osso pega a ponta do descolador e esmaga o osso e aí ele passa a interromper aquele fluxo sanguíneo ou liga vasos) e assim acaba a hemorragia, parou de sangrar faz a sutura (em casos que necessita reabrir merece atenção, deve-se solicitar exames de coagulação - hemograma, coagulograma, TP, TPA, TTP, INE, se estes exames estiverem ALTERADOS encaminha o paciente para o hematologista). Algumas situações omente as manobras fundamentais não param sangramento e aí deve-se fazer uso de agentes hemostáticos (na escolha) primários - gelfoan e surgicel, e secundários - cera para osso, esponja para osso, gelatina para osso, celulose oxidase regenerada. Só usá-los quando as manobras (ligadura, esgamento do osso) não forma o suficiente para parar a hemorragia. Depois sutura, compressão e sutura, deixa em observação por 30 minutos e reavalia. Quando ele voltar com os exames laboratoriais, se houver alguma alteração pede uma avaliação pelo hematologista.
Hematologista, não pega no porta agulha, compensa o paciente que tem distúrbio de coagulação.
OBS. A vitamina K atua na síntese dos fatores: 2, 7, 9 e 10.
Pelo mecanismo intrínseco - quando há uma alteração da parede vascular por consequência de contato com "corpo estranho" inicia-se uma cascata que tem início com a ativação do fator 7. Deste o fatores: 11 - 9 e por último o fator 8, que atua juntamente com o fator IV (Ca) para ativar o fator 10, este junta-se aos fatores 5 - Ca e 3 (liberado pelas plaquetas que estão se agregando) ativando a protrombina (fator 2) para se transformar em trombina. Aqui já está formado o tampão branco. A medida que a trombina atua sobre o fibrinogênio (fator I) e o transforma em fibrina o tampão se torna permanente.
A via extrínseca depende da liberação de uma lipoproteína do tecido lesado - tromboplastina tecidual (fator III), que junto com o Ca e o fator 7, ativa o fator 10, que juntamente com o Ca e o fator 5, promovem a trasformação de protrombina em trombina, e esta do fibrinogênio em fibrina..
A protrmbina é forma no fígado e quando há alterações no mecanismo de formação, como em problemas no fígado e/ou da absorção da vitamina K (ingerida na dieta e absorvida no intestino delgado na presença de bile e atua aumentando os fatores sanguíneos 2, 7, 9 e 10), seu nível fica abaixo da quantidade necessária para a coagulação normal.
OBS. Os antifibrinolíticos impedem a formação de plasmina, esta é uma enzima que degrada a fibrina presente no coágulo, dissolvendo-o, e aumentando a concentração de fatores sanguíneos - 1, 5, 8. Indicados em caso de aumento da fibrinólise.