Farmacologia - ANTIDEPRESSIVOS

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Farmacologia III – 06/04/2021
FARMACOLOGIA DOS TRANSTORNOS DEPRESSIVOS E DE ANSIEDADE
DSM – 5: tRANSTORNOS DEPRESSIVOS
DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
Principais
- Transtorno depressivo maior, episódico único.
- Transtorno depressivo maior, episódio recorrente.
Transtorno depressivo maior também é chamado de unipolar.
Outros
- Transtorno disruptivo da desregulação do humor;
- Transtorno depressivo persistente (distimia);
- Transtorno depressivo induzido por substância ou medicação;
- Transtorno disfórico pré-menstrual;
- Transtorno depressivo devido a outra condição médica;
- Transtorno depressivo não especificado;
- Outro transtorno depressivo (bipolaridade, etc).
Desenvolvimento da depressão
Transtornos
Conjunto de sintomas que variam de acordo com o indivíduo.
O transtorno depressivo é poligênico e multifatorial, variando conforme o indivíduo.
A partir disso, sabe-se que os tratamentos farmacológicos apresentam maiores resultados quando há associação com psicoterapias.
Fatores mais relacionados ao desenvolvimento da depressão
Fatores biológicos
- Genéticos: centenas de genes já foram relacionados;
- Alterações hormonais: mulheres no período menstrual, pré-menopausa e menopausa são fases com maior alteração hormonal e quando a mulher está mais propensa aos transtornos depressivos.
- Alimentação e estilo de vida: pode ser um gatilho para indivíduos que já tenham propensão a desenvolver depressão.
Uma alimentação desbalanceada e rica em gorduras leva a uma inflamação subclínica, com aumento de citocinas que desregulam o SNC, contribuindo para o desenvolvimento/ manutenção da depressão.
Todos esses fatores contribuem para a desregulação dos NT relacionados com a depressão.
Fatores psicológicos
- Resiliência: pessoas mais resilientes são menos propensas a desenvolver depressão, ao contrário de pessoas mais estressadas que produzem mais cortisol.
- Personalidade;
- Aprendizagem.
Fatores sociais
- Estresse: maior produção de cortisol.
- Suporte familiar/social: crianças que sofreram maus tratos na infância são mais propensas a desenvolverem transtornos psiquiátricos na infância, adolescência ou mesmo fase adulta.
Neuro-eixos envolvidos nos transtornos depressivos
- Noradrenalina, serotonina e dopamina.
Os eixos desses NT compreendem caminhos muito parecidos pelo encéfalo, ou seja, as conexões neuronais se comunicam no SNC entre esses eixos de substâncias.
Dessa forma, não há como definir qual conexão ou substância apresenta-se deficitária, não há exames laboratoriais nem de imagem que forneçam essa informação. Mas conhecemos os papéis de cada NT em alguns comportamentos.
Apesar de haver ser estabelecida uma relação entre cada NT e tipos de comportamentos, muitos deles interceptam-se e é por isso que na farmacologia, apesar de haver drogas orientadas a 1 tipo de NT, a maioria das drogas trabalha com esses 2 ou 3 NT juntos.
Sintomas da depressão
Não há como definir o neuro-eixo envolvido, mas clinicamente há possibilidade de relacionar 1 sintoma a 1 NT mais envolvido. 
Humor deprimido (depressão) + aumento de afeto negativo (irritabilidade, culpa, ansiedade) disfunção de serotonina (SHT). Quando os sintomas não são muito claros, pode haver disfunção de SHT e NA. 
Humor deprimido + perde a alegria de viver (tristeza, falta de interesse, perda de energia)disfunção de dopamina (queda de DA).
Os sintomas são muito variáveis de acordo com cada indivíduo e seus neuro-eixos envolvidos.
Esses sintomas são usados para direcionar o tratamento farmacológico de cada paciente.
Defasagem de fase nos ritmos circadianos do ciclo sono-vigília
Em alguns pctes, a depressão causa defasagem de fase nos ritmos circadianos do ciclo sono-vigília, que fica disfuncional.
É como se o ciclo se deslocasse e o indivíduo acaba ficando acordado durante a noite e tem sonolência durante o dia. Atualmente, há antidepressivos que tratam essa defasagem.
Neuroquímica
Foram criadas hipóteses para explicar o que ocorre com os NT durante sua disfunção na depressão.
· Hipótese Monoaminérgica
A depleção de monoaminas é o tema central dessa hipótese.
Por algum motivo, os neurônios das áreas relacionadas aos comportamentos vistos na depressão passam a produzir ou liberar menos os NT (serotonina, dopamina e noradrenalina), faltando essas monoaminas, chegando poucos NT aos receptores.
· Hipótese dos receptores monoaminas
Há também disfunção dos receptores dessas substâncias, além do déficit dos próprios NT.
Devido à diminuição dos NT, os receptores sofrem uma up regulation, uma supersensibilização/suprarregulação dos receptores, aumentando os receptores para tentar captar os NT que se encontram diminuídos.
Obs.: os receptores pós-sinápticos ficam aumentados e os pré-sinápticos podem estar aumentados.
Trata-se de uma resposta adaptativa do cérebro à pouca disponibilidade de NT, contudo não é efetiva. Os neuro-eixos funcionam com uma quantidade equilibrada de NT e receptores, quando ocorre o desbalanço, tem-se as alterações como as da depressão.
Isso ocorre em todos os lugares do SN que há esses receptores, causando danos nas conexões, desregulação em várias áreas que leva aos sintomas de depressão.
Função das monoaminas
Entre as diversas, tem-se a produção e liberação de BDNF.
BDNF é um fator importante para a sobrevida, neurogênese e neuroplasticidade dos neurônios. As monoaminas aumentam a transcrição gênica e produção do BDNF.
Nos pctes depressivos crônicos sem tratamento, a diminuição dos NT diminui também o BDNF, consequentemente ocorre a diminuição de várias áreas do SNC (principalmente hipocampo), causando prejuízo anatômico.
O estresse também é um fator que diminui a produção de BDNF. Assim o estresse está diretamente relacionado com o desenvolvimento e a manutenção da depressão, além da atrofia cerebral nesses pctes.
Estresse = excesso de cortisoldiminui a expressão gênica do BDNF. 
Fatores genéticos e epigenéticos da depressão
Fatores ambientais = epigenética.
A expressão gênica de genes já reconhecidos como relacionados com a depressão depende da epigenética, por isso sua grande importância no desenvolvimento de transtornos mentais, atuando como gatilhos.
Mesmo que o indivíduo tenha uma herdabilidade genética para a depressão, o ambiente contribui significativamente para o desenvolvimento ou não desse e de outros transtornos.
Depressão como doença inflamatória
Ancestrais – sistema imune desenvolvido para curar feridas e SNC desenvolvido para ficar em alerta, os fatores estressantes eram outros (caça, sobrevivência, etc).
Atualmente – tem-se o mesmo sistema imune, as condições inflamatórias foram diminuindo com o passar do tempo. Hoje, há um grau de sedentarismo, má alimentação, com ambiente com fatores estressores diferentes e o sistema imunológico continua sendo ativado de forma intensa, assim o SNC acaba sendo inflamado (com ataque de citocinas, IL) cronicamente de forma subclínica, levando à depressão.
É a reatividade do SNC, com produção de IL e citocinas que junto aos demais fatores contribui para a depressão.
Tratamento farmacológico
Diferente dos demais medicamentos, os antidepressivos e algumas outras drogas para tratamento de transtornos não possuem efeito farmacológico imediato de minutos ou horas após a administração.
Ao iniciar a introdução do antidepressivo, a quantidade de NT aumenta logo no começo e permanece alta, porém o efeito clínico não é visto nas primeiras semanas, o pcte não relata melhora da apatia, cansaço, etc. nos primeiros dias, demora semanas para que haja melhora dos sinais clínicos.
Isso ocorre pois estão ocorrendo alterações da sensibilidade dos receptores no SNC.
· Liberação de NT
Liberação normal de NT
Estimulação Liberação do NT 5-HT que estava na vesícula. Essa serotonina pode se ligar aos receptores pós sinápticos e o que não se ligar é recaptado pelos transportadores SERT no caso da serotonina, que ficam no neurônio pré-sináptico e trazem de volta essa 5-HT para reaproveitar o que já foi liberado. Ou ainda, a serotonina se liga nos autorreceptores pré-sinápticos,que possuem papel de inibir a liberação do próprio NT. 
Transportador de NA: NET.
Transportador de DA: NAT.
Liberação de NT iniciado uso de antidepressivo/ansiolítico/anti-obsessivo
Segundo as hipóteses, a depressão ocorre pela diminuição dos NT, logo, essas drogas aumentam a quantidade dos NT (cada uma por um mecanismo diferente).
- Início do efeito antidepressivo: 2-4 semanas.
- Início dos efeitos adversos: desde a 1ª dose.
Efeitos adversos
- Náuseas;
- Diarreia;
- Cefaleia;
- Disfunção TGI;
- Agitação;
- Ansiedade, pânico;
- Insônia;
- Disfunção sexual.
Exemplo com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina, etc.)
Ao utilizar uma droga que inibe a recaptação de serotonina, a 5-HT fica toda na fenda sináptica (aumenta) e acaba se ligando aos muitos receptores (pois na depressão tem-se pouco NT e muitos receptores) em excesso, por isso o pcte sente os efeitos adversos.
O efeito antidepressivo ocorre quando se tem a adaptação neuronal/efeito cascata.
Adaptação neuronal
A droga desde a 1ª dose já aumenta os NT na fenda e esse excesso de NT se ligam aos receptores pós-sinápticos e também aos transportadores pré-sinápticos que fazem recaptação (segundo estudos, isso é o que acontece 1º), dessensibilizando-os, fazendo com que não haja a inibição da produção da serotonina, que fisiologicamente seria realizada por eles. Consequentemente, ocorre aumento da liberação do NT.
- Por conta dessa maior ligação nos receptores pré-sinápticos, um efeito imediato é a redução da liberação de NT, por isso o paciente não tem de imediato a melhora clínica, podendo até relatar piora.
Os autorreceptores são agonistas, então o excesso de ligação com o passar do tempo causa diminuição desses receptores pré-sinápticos, uma dessensibilização.
Assim é produzida mais serotonina, que se liga aos pós-sinápticos e acaba dessensibilizando estes também, fazendo com que os efeitos adversos diminuam. (Isso demora semanas)
Essa dessensibilização em várias áreas do SNC é responsável pelo efeito antidepressivo.
Após essas 2-4 semanas, quando há início do efeito clínico, é como se o NT voltassem ao nível normal e a expressão dos receptores também, diminuindo os efeitos adversos. Ocorre uma readaptação do SNC, o que estava suprarregulado vai voltar ao normal e o que estava pouco também volta ao normal, tudo isso nas diversas áreas cerebrais. A diminuição dos efeitos colaterais ocorre pela dessensibilização dos receptores pós-sinápticos, que estavam exacerbados no transtorno.
Recorrência após tratamento 
Quando o pcte não é tratado corretamente em seu 1º episódio de depressão, a chance de 2º episódio é de 50%, caso ainda não seja tratado corretamente no 2º, 70% destes tem recorrência para 3º episódio, neste caso, a falha do tratamento do 3º eleva para 80-90% de chances de haver recorrências pelo resto da vida.
Desta forma, o objetivo do tratamento da depressão é tratar corretamente o paciente no seu 1º episódio de depressão até a completa remissão de todos os sintomas.
Metas do tratamento 
Remissão completa dos sintomas (normalização da neurotransmissão).
Para isso, faz-se o tratamento em fases.
Fases do tratamento
1- Aguda (2 a 4 m): remissão dos sintomas.
2- Continuação (4 a 9 m – ou 12m): remissão sustentada e prevenção de recaída. 
3- Manutenção (1-2 anos): pctes selecionados (apresenta outros transtornos ou já houve remissão) – evitar recorrência. Este pode durar muito mais anos.
Em um 1º episódio, o tempo mínimo de tratamento é de 9 meses.
Fármacos
Os antidepressivos possuem indicação de acordo com o tipo de depressão do pcte. Estão sendo abordadas drogas para o transtorno depressivo maior, em outras depressões pode haver associação desses drogas com outras.
Caso disparador: pcte alcóolatra deve realizar em conjunto um tratamento para o etilismo, pois apenas o tratamento da depressão no pcte alcóolatra acaba não funcionando corretamente no aspecto neuroquímico.
Inibidores da MAO
· Classe mais antiga. 
· MAO
- Enzima que degrada as catecolaminas/monoaminas e está presente nas terminações nervosas, mucosa intestinal, fígado, etc.
- Regula a degradação metabólica de catecolaminas (NA e DA) e serotonina nos tecidos do SNC ou periféricos.
- MAO A: inativa NA e serotonina. 
- MAO B: inativa serotonina e dopamina.
(Está presente principalmente no cérebro).
· Inibidores da MAO (IMAO)
- Ao usar uma droga que degrada a MAO, diminui-se a enzima que degrada os NT e consequentemente aumenta a disponibilidade de NT nas terminações nervosas.
- IMAO A: úteis da depressão
- IMAO B: úteis na Doença de Parkinson
IMAO A
- Br: Tranilcipromina e Fenelzina (talvez).
- São inibidores da MAO A irreversíveis e não seletivos (inibem MAO A e MAO B) – pouco uso.
Uso terapêutico 
- Depressão atípica;
- Refratário aos outros tratamentos;
- Síndrome do pânico.
Clinicamente são ótimos, porém é não seletiva, então inibe a MAO de tecidos do SNC e tecidos periféricos, gerando muitos efeitos colaterais, além de apresentar muitas interações medicamentosas. Dessa forma, torna-se a classe de drogas menos utilizada para tratamento de transtornos depressivos.
Deve ser usada apenas em pctes que já tentaram 2 ou 3x classes diferentes de drogas, é refratário e não obteve resultado com outras terapias apenas com essa.
Farmacocinética
- Efeito prolongado- irreversíveis.
- Precisa haver a fabricação de outra enzima MAO, pois aquela em que a droga se ligou perde a função.
Efeitos adversos
Interações alimentares
- Tiramina (vinhos, queijos, suplementos, etc) = crise hipertensiva.
A tiramina pode ser convertida em NA nos neurônios.
Geralmente adquirimos boa quantidade de tiramina, mas MAO faz a degradação desse excesso e impede sua transformação em NA e possível crise hipertensiva. Já o pcte que usa IMAO não consegue degradar o excesso de tiramina.
Interações com outro AD (antidepressivos)
- Síndrome serotoninérgica: diarreia, náuseas, irritabilidade, tremores, agitação, convulsão e morte.
Por ser um depressivo que aumenta muito as monoaminas, caso seja usado com outro que também aumenta a 5-HT, o excesso de serotonina causa essa síndrome, com efeitos periféricos e centrais.
- Agonistas adrenérgicos: crise hipertensiva
Não deve ser associado a outras drogas que tenham agonistas adrenérgicos (ex.: descongestionantes nasais), já que a MAO é uma enzima que degrada os agonistas adrenérgicos também.
Não devem ser associados com agentes que aumentam atividade simpática nem agentes que aumentam a neurotransmissão de serotonina.
Antidepressivos tricíclicos
- Amitriptilina;
- Doxepina (não tem no BR);
- Clomipramina;
- Nortriptilina;
- Desipramina;
- Imipramina;
Mecanismo de ação
- Inibidores da recaptação de NA e 5 HT.
- Inibe o transportador pré-sináptico, aumentando a quantidade de NT na fenda.
- Inibe a SERT e NET nos neurônios no SNC, aumentando a disponibilidade de 5-HT e NA nas terminações nervosas.
- São bons clinicamente, porém se ligam a vários receptores (‘drogas sujas’), causando muitos efeitos adversos. Apesar disso, são bastante utilizados.
Propriedades farmacológicas
- Inibição da SERT e NET – aumento da disponibilidade de 5-HT e NA nas terminações nervosas;
- Antagonistas de receptores muscarínicos, de receptores H1, de receptores alfa-1;
- Bloqueio de canais de sódio.
Efeitos adversos
- Ações anticolinérgias: ressecamento da boca, turvação visual, retenção urinária, constipação.
- Bloqueia canais de Na+: efeitos cardiotóxicos (BCC nos miócitos) - alteração da condução cardíaca, podendo levar a arritmias, fatal em cardiopatas), não recomendado para pctes com cardiopatias e arritmias. Além de diminuição do limiar convulsivo.
- Ações antagonistas alfa1 (vasodilatação): hipotensão postural, fraqueza, fadiga.
- Ações antagonistas H1: sonolência.
Farmacocinética e interações 
- Meia vida bastante longa: 1 dose diária.
- Interação com drogas inibidoras de CYP2D6, pois sua metabolização ocorre por esta enzima: ocorre intoxicação, quando se faz associação com alguma droga inibidora da CYP2D6, pois o AD tricíclico não é metabolizado e o grandeaumento da sua concentração plasmática induz efeito cardiotóxico, podendo levar a óbito.
Pop. Possui grande polimorfismo em relação a esta enzima, por isso os pctes podem responder de forma diferente a uma mesma dose dessas drogas.
- Cuidado em pctes idosos.
Usos terapêuticos
- Depressão;
- Pânico;
- TOC (Clomipramina);
- Controle de enurese noturna em crianças acima de 6 anos – imipramina (contração do esfíncter da bexiga);
- Dor crônica- dor neuropática (neuropatia diabética e fibromialgia): amitriptilina e doxepina;
-Insônia e enxaqueca – amitriptilina.
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – ISRS
- Fluoxetina (20-80mg);
- Setralina (50-200mg);
- Paroxetina (20-60mg);
- Fluvoxamina (20-60mg);
- Citalopram (50-300 mg);
- Escitalopram (10-30mg).
Mais utilizados.
Mecanismo de ação
Inibe seletivamente o transportador SERT que aumenta a serotonina na fenda sináptica.
Fluoxetina 
Uso: depressão maior, bulimia, depressão bipolar e TOC.
ISRS: +antagonista 5TH-2C.
Meia vida longa: 2-3 dias e metabólito ativo. É o que possui meia vida maior.
Inibidor da CYP 2D6, 3A4.
Não associar a AD tricíclico, ou uso muito baixo de tricíclico. Não utilizar com outras drogas que possuam a mesma via de metabolização, pois pode aumentar a concentração plasmática das outras drogas.
Paroxetina
Uso: Depressão e ansiedade.
Muito utilizada para no tratamento da depressão e também da ansiedade, principalmente quando esses dois transtornos estão associados.
ISRS: + inibidor fraco NET
Antagonista colinérgico: possui efeito inibidor da NOsintase, com efeitos adversos (que as outras drogas não tem) como aumento de peso, sonolência e a que mais causa disfunção sexual.
Inibidor potente da CYP 2D6 – não associar a outras drogas com a mesma via de metabolização para não gerar toxicidade.
Inibidor P-gP.
Sertralina
Uso: depressão, ansiedade e TOC.
Boa tolerabilidade: melhor tolerável entre as drogas AD, interage pouco com outras drogas, indicada para idosos e pctes que fazem uso de muitas drogas.
Sem ação sobre citocromo P450: não interage com as drogas q agem sobre ele.
- Ligação em receptores sigma 1.
É a que menos inibe enzimas, mais segura em pacientes idosos e que já usam outros medicamentos.
Fluvoxamina
 Uso: TOC e ansiedade
Interação medicamentosa: Inibição da CYP2D6
- Ligação em receptores sigma 1.
Escitalopram e Citalopram
Citalopram 
Uso: depressão, ansiedade e TOC
- É a mistura racêmica de 2 enatiômeros, R e S.
O enântiômero R não possui efeito AD bom e ainda se associa aos efeito colaterais, como o prolongamento QT e antagonismo H1.
- Antagonistas H1 fraco (sono?)
Efeitos adversos: Potencial de prolongamento do QTi.
A partir disso, houve restrição desse medicamento a pessoas idosas e cardiopatas.
Interação medicamentosa: metabolizado pela CYP 2C19, ou seja, não interfere no metabolismo de outras drogas.
Escitalopram
- Enatiômero S.
- Menor restrição com dose mais alta: pode-se usar doses mais altas com menor risco do prolongamento do intervalo QT, porém com doses muito elevadas isso pode ocorrer também.
Metabolização: metabolizada pela CYP 2C19, por isso possui menor interação mediada por CYP.
Mais segura em idosos e cardiopatas do que o Citalopram, mas ainda assim ter cautela, são pouco utilizados nesses pctes.
AD IRSN DUAIS- Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina.
(Inibem sert e net)
Venlafaxina
Primeira droga desse grupo a surgir.
Uso: Depressão e ansiedade;
É uma boa droga AD, porém seu metabólito ativo, a desvenlafaxina, é ainda mais eficaz.
Bloqueio net dose-dependente;
Efeitos imprevisíveis: o efeito AD varia em cada pcte por conta de polimorfismos do citocromo P450 (alguns são pobre metabolizadores e outras pessoas são ultrametabolizadoras- quem tem pouco 2D6 transforma pouco venlafaxina em desvenlafaxina, fazendo com que o efeito AD varie entre os pctes).
Aumento NA e DA no CPF – efeito pró-cognitivo (que ?). 
Efeitos adversos: aumento da PA. Para pctes com HAS descontrolada não são a melhor opção, por aumentar a noradrenalina e aumentar a PA. Assim, essa não é a primeira opção de droga p/ esses pctes, mas também não são contraindicados.
Desvenlafaxina
Metabólito ativo da Venlafaxina, transformado pela CYP 2D6.
Efeitos previsíveis: sabe-se quanto da dose é necessário para inibir um tanto SERT e NET.
Maior ação sobre NET – efeito pró-cognitivo. Aumenta mais NA do que 5-HT.
Efeitos adversos: aumento da PA. Para pctes com HAS descontrolada não são a melhor opção, por aumentar a noradrenalina e aumentar a PA. Assim, essa não é a primeira opção de droga p/ esses pctes. Mas também não é contraindicado.
Duloxetina 
Aumenta NA e 5-HT por inibir SERT e NET.
Eficácia na depressão e dor (neuropática e fibromialgia).
Efeito pró-cognitivo.
Efeito adverso: aumento da PA, por aumentar NA.
Antidepressivos IRND
Bupropiona
Inibição NET e DAT: aumenta NA e dopamina.
Afinidade por receptores nicotínicos: tratamento de cessação do tabagismo por ser antagonista dos receptores nicotínicos.
Por aumenta a dopamina, retira a fissura do pcte pelo tabaco, uma vez que a área de recompensa pede por dopamina, que geralmente é liberada quando o pcte fuma e a bupropiona já fornece essa quantidade de dopamina.
Usos: depressão e tratamento do tabagismo.
Cautelas:
- HA: por aumentar a NA, é preciso ter cautela no seu uso em pctes com HA.
- Epilepsia: contraindicado para esses pctes, pois diminui o limiar de convulsão então pode aumentar o risco de convulsão.
RESUMO 
Sintomas vasomotores- fogacho (ondas de calor) da menopausa: VENLA e DESVENLAFAXINA – o aumento de NA diminui esses sintomas.
Ansiedade
- TEPT: transtorno de estresse pós-traumático.
- Qualquer AD seletivo para 5-HT pode ser utilizado para tratar a ansiedade, mas os que possuem efeitos mais benéficos são: paroxetina, sertralina e fluvoxamina.
Farmacocinética 
Metabolização e inibidores enzimáticos CYP2D6: outras drogas que inibem a 2D6 podem aumentar a toxicidade dos AD tricíclicos e de outras drogas que usam a 2D6 para sua metabolização, como: antipsicóticos, antiarrítmicos, B-bloqueadores. AD que fazem isso: fluoxetina, paroxetina e venlafaxina.
Metabolização CYP 2C19: as drogas q possuem essa metabolização (escitalopram e citalopram) não são as mais recomendadas para uso em idosos, por conta do prolongamento do intervalo QT e também porque nessa faixa etária ocorre uma diminuição da CYP 2C19. 
Síndrome da retirada ou de abstinência: quando o pcte faz uso dos AD, geralmente por no mínimo 9m o tratamento, e chega a hora de fazer a retirada, esta não ocorre de uma vez, mas sim de forma gradual e pode demorar de 4 a 6m para a retirada total do AD.
A retirada precisa ser lenta por conta de:
- Síndrome de abstinência: Tontura, ansiedade, náuseas, vômitos, palpitações e sudorese. Necessidade de retirada progressiva e lenta.
- O SNC passou por toda uma fase de adaptação e está sobre a adaptação da droga e na retirada ele precisa se readaptar, de forma lenta para que não haja nenhum desbalanço.
Efeitos adversos dos AD ISRS, IRSN e IRND	
Principalmente no início do tratamento com a medicação, tendem a diminuir com o passar do tempo.
· Cefaleia (15 a 20%)
· Distúrbios do TGI: náuseas, vômitos, dispepsia e diarreia (20 a 30%) – mais envolvidos com os receptores 5-HT.
· Insônia e agitação – receptores 5 HT
· Ejaculação retardada, perda de libido – mais envolvidos com os receptores 5-HT. Comum e ocorre principalmente em inibidor seletivo da recaptação de serotonina (fluoxetina e paroxetina).
· Perda ou ganho de peso (5-ht)
· Aumento da PA – inibição da recaptação de NA
· Anestesia emocional – 5 HT
Anestesia emocional/embotamento afetivo: clássico nos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina).
Pcte sente depois de 1-2 meses relata não ter emoção, não tem vontade de rir/chorar, mesmo que não esteja triste. Isso ocorre por conta do excesso de serotonina em regiões do cérebro. É um efeito comum, caso haja possibilidade, faz-se diminuição da dose ou associação com outros medicamentos.
AD atípicos ou multimodais 
São novos AD, commecanismo que vão além de inibir a recaptação.
- Vortioxetina e agomelatina: são os mais novos.
- Cetamina: usada na depressão grave, possui um uso intranasal.
Dieta: alimentação adequada é ideal para que o indivíduo tenha os substratos necessários para a síntese de monoaminas e também para evitar a obesidade, que compreende uma inflamação subclínica que envolve citocinas, a boa alimentação ajuda nessa redução de citocinas.
Ideação suicida
Os AD podem aumentar a ideação suicida: alguns AD não são indicados p/ adolescentes por conta disso. 
Isso foi mostrado em estudos, que de maneira geral eles não aumentam, mas na faixa etária abaixo de 25 anos sim.
Em pctes com idade igual ou inferior a 24 anos, vê-se certo aumento da ideação suicida. Não foi um dado estatisticamente significativo, mas como se trata de vida e morte algumas bulas trazem a informação.
Isso ocorre porque o córtex ainda está em desenvolvimento, muitas variáveis ambientais podem influenciar no desenvolvimento da criança e do adolescente, por isso a necessidade de acompanhamento psicológico. 
Pctes com depressão grave devem ser monitorados e realizar acompanhamento psicológico, pois muitas vezes o medicamento dá a força necessária para que ele cometa suicídio, pois antes nem para isso o paciente se sente disposto. Nesses pacientes, que geralmente perdem a vontade até mesmo de se levantar da cama e após o início do tratamento, ganham impulso para as atividades, o que ocorre principalmente por ação da serotonina e dopamina. 
O suicídio, está relacionado com o impulso, principalmente entre os adolescentes pois pelo não desenvolvimento completo, ele não pensa antes de fazer, apenas segue o impulso.
Assim, não é a droga, mas sim a volta da vitalidade oferecida pelo medicamento e a impulsividade do pcte que acabam gerando a ideação suicida.