Síndrome metabólica

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SÍNDROME METABÓLICA 
 A Síndrome Metabólica (síndrome X, síndrome de resistência à insulina) consiste em um grupo de 
anormalidades metabólicas que conferem aumento de risco de doença cardiovascular (DCV) e diabetes melito. 
A evolução dos critérios para a síndrome metabólica desde a definição original feita pela Organização Mundial 
de Saúde em 1998 reflete as crescentes evidências e análises clínicas por uma variedade de conferências de 
consenso e organizações profissionais. As principais características da síndrome metabólica incluem 
obesidade central, hipertrigliceridemia, níveis baixos de colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL), 
hiperglicemia e hipertensão. 
 
Epidemiologia 
 A característica mais desafiadora da síndrome metabólica a ser definida é a circunferência abdominal. 
A circunferência intra-abdominal (tecido adiposo visceral) é considerada mais fortemente relacionada com a 
resistência à insulina e o risco de diabetes e DCV e, para qualquer circunferência abdominal dada, a 
distribuição de tecido adiposo entre depósitos subcutâneos e viscerais varia substancialmente. Assim, entre as 
populações e dentro delas, há um risco menor vs maior com a mesma circunferência abdominal. Essas 
diferenças nas populações são refletidas na faixa de circunferências abdominais consideradas como de risco 
em diferentes localizações geográficas. 
 A prevalência da síndrome metabólica varia em todo o mundo, refletindo em parte a idade e a 
etnicidade das populações estudadas e os critérios diagnósticos aplicados. Em geral, a prevalência da síndrome 
metabólica aumenta com a idade. A maior prevalência registrada em todo o mundo é nos norte-americanos. 
Uma maior industrialização global está associada a taxas crescentes de obesidade, que é um prenúncio do 
aumento drástico da prevalência da síndrome metabólica, em especial à medida que a população envelhece. 
Além disso, o aumento da prevalência e da gravidade da obesidade entre crianças é refletido nas características 
da síndrome metabólica em uma população mais jovem. Aumentos da circunferência abdominal predominam 
entre mulheres, enquanto aumentos dos níveis de triglicerídeos plasmáticos de jejum ( para >150mg/dl), 
reduções nos níveis de colesterol HDL e hiperglicemia são mais prováveis em homens. 
Fatores de Risco 
➔ Sobrepeso/obesidade: a adiposidade central é uma característica essencial da síndrome, e a prevalência 
da síndrome reflete a forte relação entre a circunferência abdominal e o aumento de adiposidade. 
Entretanto, apesar da importância da obesidade, os pacientes que têm peso normal também podem ser 
insulino-resistentes e podem ter a síndrome metabólica. 
➔ Estilo de vida sedentário: a inatividade física é um preditor de eventos de DCV e do risco de morte 
relacionado. Muitos componentes da síndrome metabólica estão associados a um estilo de vida 
sedentário, incluindo aumento do tecido adiposo (predominantemente central), colesterol HDL 
reduzido e aumento dos triglicerídeos, da pressão arterial e da glicose nas pessoas geneticamente 
suscetíveis. Comparados com os indivíduos que assistem televisão ou vídeos ou usam computador por 
menos de 1 hora/dia, aqueles que o fazem por mais de 4 horas/dia apresentam risco duas vezes maior 
de síndrome metabólica. 
➔ Envelhecimento: acomete quase 50% da população com mais de 50 anos de idade e mulheres >60 anos 
de idade são mais acometidas do que os homens. Observa-se que a prevalência da síndrome depende 
da idade na maioria das populações mundiais. 
➔ Diabetes melito: esse está incluído tanto nas definições de síndrome metabólica pelo NCEP como nas 
harmonizantes. Estima-se que a grande maioria (cerca de 75%) dos pacientes com diabetes tipo 2 ou 
com tolerância à glicose diminuída tenha síndrome metabólica. A presença da síndrome metabólica 
nessas populações está relacionada com uma prevalência maior de DCV do que em pacientes com 
diabetes tipo 2 ou comprometimento da tolerância à glicose, mas que não têm essa síndrome. 
➔ Doença cardiovascular: indivíduos com síndrome metabólica são duas vezes mais propensos a morrer 
de doença cardiovascular em comparação com aqueles que não têm, e seu risco de um infarto agudo do 
miocárdio ou acidentes vascular encefálico (AVE) é três vezes maior. A prevalência aproximada da 
síndrome metabólica em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) é de 50, com uma 
prevalência de cerca de 35% em pacientes com doença da artéria coronária prematura (com 45 anos de 
idade ou menos), e uma prevalência particularmente alta nas mulheres. Com reabilitação cardíaca 
apropriada e alterações no estilo de vida (por exemplo nutrição, atividade física, redução do peso e, em 
alguns casos, agentes farmacológicos), a prevalência da síndrome pode ser reduzida. 
➔ Lipodistrofia: esses distúrbios em geral estão associados à síndrome metabólica. Tanto a Lipodistrofia 
genética quanto a Lipodistrofia adquirida podem dar origem a resistência grave à insulina e muitos dos 
componentes da síndrome metabólica. 
Etiologia 
➔ Resistência à insulina: a hipótese mais aceita e unificadora para descrever a fisiopatologia da síndrome 
metabólica é a resistência à insulina, que é causada por um defeito incompletamente compreendido da 
ação da insulina. O início da resistência à insulina é anunciado por hiperinsulinemia pós-brandial, 
seguida da hiperinsulinemia de jejum e, finalmente, hiperglicemia. Um grande contribuinte preliminar 
para o desenvolvimento da resistência à insulina é uma abundância dos ácidos graxos circulantes. Os 
ácidos graxos livres (AGLs) ligados à albumina plasmática são derivados predominantemente dos 
estoques de triglicerídeos do tecido adiposo liberados pelas enzimas lipolíticas intracelulares. Os ácidos 
graxos também são produzidos a partir da lipólise das lipoproteínas ricas em triglicerídeos em tecidos 
por meio da lipoproteína lipase. A insulina medeia tanto a antilipólise como a estimulação da 
lipoproteína lipase no tecido adiposo. É importante salientar que a inibição da lipólise no tecido adiposo 
é a via mais sensível de ação da insulina. Assim, quando se desenvolve resistência à insulina, o aumento 
da lipólise produz mais ácidos graxos, os quais reduzem ainda mais o efeito antilipolítico da insulina. 
O excesso de ácidos graxos aumenta a disponibilidade do substrato e cria resistência à insulina, 
modificando a sinalização a jusante. Os ácidos graxos prejudicam a captação de glicose mediada pela 
insulina e acumulam-se como triglicerídeos tanto no músculo esquelético quanto no cardíaco, enquanto 
o aumento da produção de glicose e o acúmulo de triglicerídeos ocorrem no fígado. 
➔ Resistência à leptina: a leptina reduz o apetite, promove gasto de energia e aumenta a sensibilidade à 
insulina. Além disso, a leptina pode regular a função cardíaca e vascular por um mecanismo dependente 
de óxido nítrico. No entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre hiperleptinemia, com 
evidência de resistência à leptina no cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação, resistência 
à insulina, hiperlipidemia e uma gama de distúrbios cardiovasculares, como hipertensão, aterosclerose, 
DAC e insuficiência cardíaca. Recentemente, o microbioma intestinal surgiu como um contribuinte 
importante para o desenvolvimento da obesidade e de distúrbios metabólicos relacionados como 
síndrome metabólica. A interação entre predisposição genética, dieta e flora intestinal é importante. 
➔ Aumento da circunferência abdominal: importante componente dos critérios de diagnósticos mais 
recentes e mais frequentemente aplicados para a síndrome metabólica. Entretanto, medir a 
circunferência abdominal não distingue de maneira confiável os aumentos do tecido adiposo 
subcutâneo daqueles decorrentes da gordura visceral; essa distinção requer tomografia 
computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Com aumentos no tecido adiposo visceral, os 
AGL derivadosdo tecido adiposo são direcionados para o fígado. Por outro lado, aumentos na gordura 
subcutânea abdominal liberam produtos da lipólise na circulação sistêmica e evitam efeitos mais diretos 
no metabolismo hepático. 
➔ Dislipidemia: em geral, o fluxo de AGL para o fígado está associado a aumento da produção de 
lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs) ricas em triglicerídeos que contêm Apolipoproteína 
B (apoB). O efeito da insulina nesse processo é complexo, mas a hipertrigliceridemia é um excelente 
marcador do distúrbio de resistência à insulina. A hipertrigliceridemia não apenas é uma característica 
da síndrome metabólica, como também os pacientes com síndrome metabólica apresentam níveis 
elevados de ApoCIII carregadas nas VLDLs e outras lipoproteínas. Esse aumento da ApoCIII é 
inibitório para a lipoproteína lipase, contribuindo para a hipertrigliceridemia, e também associado a 
mais doença cardiovascular aterosclerótica. Outro distúrbio principal da lipoproteína na síndrome 
metabólica é uma redução do HDL-colesterol. Essa redução é uma consequência das modificações na 
composição e no metabolismo da HDL. Em presença de hipertrigliceridemia, a redução no conteúdo 
de HDL-colesterol é uma consequência da redução do conteúdo de éster de colesteril do núcleo da 
lipoproteína em combinação com alterações mediadas pela proteína de transferência do éster de 
colesteril nos triglicerídeos, tornando essa partícula menor e mais densa. Essa alteração na composição 
da lipoproteína também resulta em um aumento da depuração de HDL da circulação. Essas alterações 
na HDL têm uma relação com a resistência à insulina que provavelmente é indireta, ocorrendo em 
consonância com mudanças no metabolismo da lipoproteína rica em triglicerídeos. Além da HDL, as 
lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) são modificadas em sua composição na síndrome metabólica. 
Com triglicerídeos séricos de jejum >2,0mm (cerca de 180 mg/dl), quase sempre há uma predominância 
de LDL pequena, densa que é considerada mais aterogênica, embora sua associação com 
hipertrigliceridemia e HDLs baixas dificulte a avaliação de sua contribuição independente para os 
eventos de DCV. Indivíduos com hipertrigliceridemia frequentemente têm aumentos no teor de 
colesterol tanto de subfrações de VLDL1 como de VLDL2 e no número de partículas de LDL. Ambas 
essas alterações da lipoproteína podem contribuir para o risco aterogênico em pacientes com síndrome 
metabólica. 
➔ Intolerância à glicose: os defeitos da não ação da insulina na síndrome metabólica levam à deficiência 
na supressão da produção de glicose pelo fígado e pelos rins, além de redução da captação de glicose e 
do metabolismo nos tecidos sensíveis à insulina, isto é, tecidos muscular e adiposo. A relação entre 
glicemia em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída e resistência à insulina é bem sustentada 
em estudos com seres humanos, primatas não humanos e roedores. Para compensar os defeitos da ação 
da insulina, a secreção de insulina e/ou a depuração têm de ser modificadas para sustentar a euglicemia. 
Finalmente, esse mecanismo compensatório falha, em geral devido a defeitos na secreção de insulina, 
resultando na evolução da glicemia em jejum alterada/e ou tolerância à glicose diminuída para o 
diabetes melito. 
➔ Hipertensão arterial: a relação entre resistência à insulina e hipertensão está bem estabelecida. 
Paradoxalmente, sob condições fisiológicas normais, a insulina é um vasodilatador com efeitos 
secundários na reabsorção de sódio nos rins. Entretanto, em caso de resistência à insulina, o efeito 
vasodilatador da insulina é perdido, porém o efeito renal na reabsorção de sódio fica preservado. A 
insulina também aumenta a atividade do sistema nervoso simpático, um efeito que pode ser preservado 
no caso de resistência à insulina. A resistência à insulina é caracterizada por deficiência específica da 
via na sinalização de fosfatidilinositol-3-quinase. No endotélio, esse comprometimento pode causar um 
desequilíbrio entre a produção de óxido nítrico e a secreção de endotelina 1, com consequente redução 
do fluxo sanguíneo. Embora esses mecanismos sejam provocativos, a avaliação da ação da insulina pela 
medição dos níveis de insulina de jejum ou pela avaliação do modelo de homeostase mostra que a 
resistência à insulina contribui apenas modestamente para o aumento da prevalência de hipertensão na 
síndrome metabólica. Outro mecanismo possível subjacente à hipertensão na síndrome metabólica é o 
papel vasoativo do tecido adiposo perivascular. As espécies reativas do oxigênio liberadas pelo fosfato 
de dinucleotídeo de adenosina-nicotinamida (NADPH)-oxidase comprometem a função endotelial e 
resultam em vasoconstrição local. A hiperuricemia (ácido úrico elevado) é outra consequência da 
resistência à insulina e é comumente observada na síndrome metabólica. 
➔ Citocinas pró-inflamatórias: aumentos nas citocinas pró-inflamatórias – incluindo as interleucinas 1,6 
e 18, a resistina, o fator de necrose tumoral alfa e o biomarcador sistêmico da proteína C-reativa – 
refletem a superprodução pela massa de tecido adiposo expandida. 
➔ Adiponectina: é uma citocina anti-inflamatória produzida exclusivamente por adipócitos. Ela aumenta 
a sensibilidade à insulina e inibe muitas etapas no processo inflamatório. No fígado, inibe a expressão 
das enzimas gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. No músculo, a adiponectina aumenta o 
transporte de glicose e aumenta a oxidação do ácido graxo, parcialmente pela ativação de AMP-quinase. 
Os níveis de adiponectina são reduzidos na síndrome metabólica. 
Manifestações clínicas 
A síndrome metabólica normalmente não está associada a sintomas. Ao exame físico, a circunferência 
abdominal pode estar aumentada, e a pressão arterial, elevada. A presença de um ou de ambos os sinais deve 
alertar o médico sobre a necessidade de buscar anormalidades bioquímicas que possam estar associadas à 
síndrome metabólica. Porém, menos frequentemente, a lipoatrofia ou a acantose nigricans são encontradas ao 
exame. Como esses achados clínicos estão associados a resistência grave à insulina, outros componentes da 
síndrome metabólica devem ser esperados. 
Outras doenças associadas a síndrome metabólica, podem ser responsáveis pelas manifestações: 
➔ Doença cardiovascular: o risco relativo para DCV de início recente em pacientes com a síndrome 
metabólica que não têm diabetes fica em média entre 1,5 e 3 vezes. Tanto a síndrome metabólica quanto 
o diabetes são preditores de AVE isquêmico, com maior risco entre pacientes com a síndrome 
metabólica do que entre aqueles com diabetes isoladamente e uma diferença particularmente grande 
entre mulheres as mulheres. Os pacientes com a síndrome metabólica também apresentam maior risco 
de doença vascular periférica. 
➔ Diabetes tipo 2: o risco para diabetes em pacientes com síndrome metabólica é aumentado em 3 a 5 
vezes. 
➔ Outros distúrbios associados: além das características especificamente associadas à síndrome 
metabólica, outras alterações metabólicas acompanham a resistência à insulina. Essas alterações 
incluem aumentos em ApoB e ApoCIII, ácido úrico, fatores protrombóticos (fibrinogênio, inibidor I do 
ativador do plasminogênio), viscosidade do soro, dimetilarginina assimétrica, homocisteína, 
leucograma, citocinas pró-inflamatórias, proteína C-reativa, microalbuminúria, doença do fígado 
gorduroso não alcoólica e/ou esteato-hepatite não alcoólica e apneia obstrutiva do sono. 
➔ Doença hepática gordurosa não alcoólica: o fígado gorduroso é uma doença relativamente comum. 
Entretanto, na esteato-hepatite não alcoólica, o acúmulo de triglicerídeos e a inflamação coexistem. 
Dos pacientes com síndrome metabólica, cerca de 25 a 60%, têm doença do fígado gorduroso não 
alcoólica e até 35% têm esteato-hepatite não alcoólica. À medida que a prevalência do 
sobrepeso/obesidade e da síndrome metabólicaaumenta, a esteato-hepatite não alcoólica pode se tornar 
uma das muitas causas mais comuns de doença hepática de estágio final e carcinoma hepatocelular. 
➔ Hiperuricemia: reflete defeitos na ação da insulina na reabsorção tubular renal de ácido úrico e pode 
contribuir para hipertensão por seu efeito no endotélio. Um aumento da dimetilarginina assimétrica, um 
inibidor endógeno da óxido nítrico-sintase, também está correlacionado com disfunção endotelial. 
Além disso, a microalbuminúria pode ser causada por alterações do endotélio decorrentes de um estado 
de resistência à insulina. 
➔ Síndrome do ovário policístico: é altamente associada à resistência à insulina (50 a 80%) e à síndrome 
metabólica, com uma prevalência da síndrome entre 40 e 50%. As mulheres com síndrome do ovário 
policístico são 2 a 4 vezes mais propensas a ter síndrome metabólica do que as mulheres sem síndrome 
do ovário policístico. 
➔ Apneia obstrutiva do sono: é comumente associada a obesidade, hipertensão, aumento das citocinas 
circulantes, comprometimento da tolerância à glicose e resistência à insulina. Com essas associações, 
não é surpreendente que os indivíduos com apneia obstrutiva do sono com frequência tenham síndrome 
metabólica. Além disso, quando os biomarcadores da resistência à insulina são comparados entre 
pacientes com apneia obstrutiva do sono e controles com o mesmo peso, a resistência à insulina é 
observada como mais grave nos pacientes com apneia. O tratamento da pressão positiva contínua das 
vias respiratórias melhora a sensibilidade à insulina em pacientes com apneia obstrutiva do sono. 
Diagnóstico 
 O diagnóstico da síndrome metabólica é estabelecido a partir do atendimento dos critérios, por meio 
da utilização de recursos à beira do leito e no laboratório. A anamnese deve incluir a avaliação dos sintomas 
para apneia obstrutiva do sono em todos os pacientes e síndrome do ovário policístico nas mulheres na pré-
menopausa. A história familiar irá ajudar a determinar o risco para DCV e diabetes melito. As medidas da 
pressão arterial e da circunferência abdominal fornecem informações necessárias ao diagnóstico. 
➔ Exames de laboratório: o lipidograma e a glicemia de jejum são necessários para determinar se há a 
presença da síndrome metabólica. A mensuração dos biomarcadores adicionais associados com 
resistência à insulina pode ser individualizada. Esses exames podem incluir ApoB, proteína C-reativa 
de alta sensibilidade, fibrinogênio, ácido úrico, microalbuminúria e exame de função hepática. Deve-
se realizar um estudo do sono caso haja a presença de sintomas de apneia obstrutiva do sono. Se houver 
suspeita de síndrome do ovário policístico com base nas manifestações clínicas e anovulação, é 
necessário medir a testosterona, o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante. 
Tratamento 
➔ Estilo de vida: a obesidade é o motor propulsor por trás da SM. Assim, a redução do peso é a abordagem 
primária ao distúrbio. Com a redução do peso, a melhora na sensibilidade à insulina com frequência é 
acompanhada de modificações favoráveis em muitos componentes da síndrome metabólica. Em geral, 
as recomendações para a perda de peso incluem um combinação de restrição calórica, aumento da 
atividade física e modificação do comportamento. A restrição calórica é o componente mais importante, 
enquanto os aumentos na atividade física são importantes para a manutenção da perda de peso. Algumas 
das evidências sugerem que a adição da prática de exercícios à restrição calórica pode promover uma 
perda maior da gordura visceral. A tendência para readquirir o peso após a redução bem-sucedida do 
peso enfatiza a necessidade de mudanças comportamentais de longa duração. 
➔ Dieta: antes de prescrever uma dieta para a perda de peso, é importante enfatizar que o paciente levou 
um tempo para desenvolver uma massa gordurosa aumentada; assim, a correção não precisa ocorrer 
rapidamente. Como cerca de 3.500 Kcal = 0,5 kg de gordura, uma restrição de cerca de 500 kcal diárias 
equipara-se a uma redução de peso de 0,5 kg por semana. As dietas com restrição de carboidratos 
promovem uma perda de peso inicial rápida. No entanto, após um ano, a quantidade de redução de peso 
é minimamente reduzida ou não é diferente daquelas apenas com restrição calórica. Assim, a adesão a 
uma dieta é mais importante do que o tipo de dieta que será escolhido. Além disso, há uma preocupação 
quanto às dietas com baixo teor de carboidratos e ricas em gordura saturada, em particular para 
pacientes com risco de DCV. Portanto, um padrão de dieta de alta qualidade – isto é, uma dieta rica em 
frutas, vegetais, grãos integrais, carnes magras de aves e peixes – deve ser estimulada para fornecer o 
benefício máximo de saúde global. 
➔ Atividade física: antes de recomendar atividade física aos pacientes com a SM, é importante assegurar-
se que esse aumento de atividade não cause risco. Alguns pacientes de alto risco devem submeter-se a 
avaliação cardiovascular completa antes de iniciar um programa de exercícios. Para um participante 
inativo, aumentos graduais na atividade física devem ser incentivados, visando aumentar a adesão e 
evitar lesões. Embora os aumentos na atividade física possam levar a uma redução modesta de peso, 60 
a 90 minutos diários de atividade são necessários para atingir esse objetivo. Mesmo que um adulto com 
sobrepeso ou obeso seja incapaz de atingir tal nível de atividade, haverá um benefício de saúde 
significativo de pelo menos 30 minutos de atividade diária de intensidade moderada. É importante 
salientar que várias atividades rotineiras – como jardinagem, caminhada e limpeza da casa – requerem 
gasto calórico moderado. Assim, a atividade física não precisa ser definida somente em termos de 
exercícios formais, como corrida, natação ou tênis. 
➔ Modificação do comportamento: o tratamento comportamental em geral inclui recomendações para 
restrição dietética e mais atividade física, resultando em perda de peso que beneficia a saúde metabólica. 
O desafio subsequente é a duração do programa, pois o ganho de peso com frequência acompanha uma 
redução de peso bem-sucedida. Desfechos de longo prazo podem ser aumentados por uma variedade 
de métodos, como acompanhamento por internet, rede social e telefone para manter contato entre 
provedores e pacientes. 
➔ Obesidade: em alguns pacientes com SM, as opções de tratamento precisam estender-se além da 
intervenção no estilo de vida. Os fármacos para a perda de peso encontram-se em duas classes: 
supressores do apetite e inibidores da absorção. Os supressores do apetite incluem fentermina (para uso 
de curto prazo, 3 meses apenas), bem como as adições mais recentes fentermina/topiramato e 
lorcaserina, que são aprovadas sem restrições durante o tratamento. Os efeitos colaterais incluem 
palpitações, cefaleia, parestesias, obstipação e insônia. O orlistate inibe a absorção de gordura em cerca 
de 30%, sendo moderadamente eficaz se comparado com o placebo. O orlistate mostrou reduzir a 
incidência de diabetes tipo 2, um efeito especialmente evidente em pacientes com intolerância à glicose 
na linha de base. A cirurgia metabólica ou bariátrica é uma opção para os pacientes com a SM que têm 
um IMC maior que 40 kg/m2 ou mais de 35 kg/m2 com comorbidades. Uma aplicação em 
desenvolvimento para cirurgia metabólica inclui pacientes com IMC de apenas 30 kg/m2 e diabetes 
tipo 2. O bypass gástrico ou a gastrectomia vertical em manga resulta em drástica redução do peso e 
melhora das manifestações da síndrome metabólica. 
➔ LDL-colesterol: para pacientes com SM e diabetes, uma estatina deve ser prescrita. Para aqueles 
pacientes com diabetes e DCV conhecida, as evidências atuais sustentam um máximo de penúltima 
dose de uma estatina potente ( ex: atorvastatina ou rosuvastatina). Para aqueles pacientes com síndrome 
metabólica, mas sem diabetes, e um escore que prevê um risco de DCV em 10anos que excede 7,5% 
também devem tomar uma estatina. Dietas com restrição de gorduras saturadas (menos de 7% de 
calorias) e gordura trans (o menos possível) devem ser aplicadas de maneira agressiva. O colesterol na 
dieta também deve ser restrito. Se o colesterol continuar elevado, é necessária intervenção 
farmacológica. O tratamento com estatinas é a intervenção medicamentosa de primeira escolha. É 
preciso salientar que para cada duplicação da dose da estatina, o LDL-colesterol é reduzido ainda mais 
em apenas cerca de 6%. O ezetimibe reduz o LDL-colesterol em 15 a 20%. Os sequestradores de ácido 
biliar colestiramina, colestipol e colesevalam podem ser mais eficazes do que o ezetimibe, mas, pelo 
fato de poderem aumentar os níveis de triglicerídeos, devem ser usados com cautela em pacientes com 
síndrome metabólica. O ácido nicotínico tem modesta capacidade de redução do LDL colesterol (menos 
de 20%). Os fibratos são mais bem empregados para reduzir o LDL colesterol quando tanto o LDL-
colesterol como os triglicerídeos estão elevados. O fenofibrato pode ser mais eficaz do que a 
genfibrozila nesse grupo. 
➔ Triglicerídeos: recomenda-se um valor de triglicerídeo em jejum de menos de 150 mg/dl. Em geral, a 
resposta dos triglicerídeos de jejum está relacionada com a quantidade de redução de peso atingida: 
uma redução de peso de >10% é necessária para reduzir os níveis de triglicerídeos de jejum. Um fibrato 
é o fármaco de escolha para reduzir os triglicerídeos de jejum, que costumam atingir uma diminuição 
de 30 a 45%. Outros fármacos que reduzem os níveis de triglicerídeos são estatinas, ácido nicotínico e 
altas doses de ácidos graxos ômega 3. Para esse propósito, uma dose intermediária ou alta das estatinas 
“mais potentes” (atorvastatina, rosuvastatina) é necessária. Nos pacientes com a SM e diabetes, o ácido 
nicotínico pode aumentar os níveis da glicemia em jejum. 
➔ HDL-colesterol: pouquíssimos compostos modificadores de lipídeos aumentam os níveis de HDL 
colesterol. Estatinas, fibratos e sequestradores de ácido biliar têm efeitos modestos (5 a 10%), enquanto 
ezetimibe e ácidos graxos de ômega 3 não têm qualquer efeito. O ácido nicotínico é o único fármaco 
atualmente disponível com propriedades de elevação do HDL- colesterol previsíveis. A resposta está 
relacionada com a dose, e o ácido nicotínico pode aumentar o HDL-colesterol em cerca de 30% acima 
da linha de base. 
➔ Pressão arterial: em pacientes com a SM sem diabetes, a melhor escolha para o anti-hipertensivo inicial 
é um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor de 
angiotensina II (BRA), pois essas duas classes de fármacos parecem reduzir a incidência de diabetes 
tipo 2 de início recente. Em todos os pacientes com hipertensão, deve-se defender um padrão de dieta 
com restrição de sódio, rica em frutas e vegetais e laticínios com baixo teor de gordura. O 
monitoramento doméstico da pressão arterial pode ajudar a manter um bom controle da pressão arterial. 
➔ Alteração da glicemia de jejum: em pacientes com SM e diabetes tipo 2, o controle glicêmico agressivo 
pode modificar, de maneira favorável, os níveis triglicerídeos de jejum e/ou HDL-colesterol. Nos 
pacientes com comprometimento da glicemia de jejum sem diagnóstico de diabetes, uma intervenção 
no estilo de vida que inclua redução do peso, restrição dietética de gordura e aumento da atividade física 
mostra reduzir a incidência de diabetes tipo 2. A metformina também reduz a incidência de diabetes, 
embora o efeito seja menor do que o observado com intervenção no estilo de vida. 
➔ Resistência a insulina: várias classes de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas) aumentam a 
sensibilidade à insulina. Pelo fato de a resistência à insulina ser o mecanismo fisiopatológico primário 
para a síndrome metabólica, os fármacos representativos nessas classes reduzem sua prevalência. Tanto 
a metformina quanto as TZDs aumentam a ação da insulina no fígado e suprimem a produção endógena 
de glicose. As TZDs, mas não a metformina, também melhoram a captação de glicose mediada pela 
insulina no músculo e no tecido adiposo. Benefícios de ambos os fármacos foram observados em 
pacientes com doença do fígado gorduroso não alcoólica e síndrome do ovário policístico, e os fármacos 
mostraram reduzir os marcadores de inflamação. 
 
Fisiopatologia 
Os ácidos graxos livres (AGLs) são liberados em abundância da massa de tecido adiposo expandida. 
No fígado, determinam um aumento da produção de glicose e triglicerídeos e secreção das lipoproteínas de 
densidade muito baixa (VLDLs). As anormalidades lipídicas/lipoprotéicas associadas consistem em reduções 
do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL) e um aumento do número de partículas de colesterol da 
lipoproteína de baixa densidade (LDL). Os AGLs também reduzem a sensibilidade à insulina no músculo, 
inibindo a captação de glicose mediada pela insulina. Os defeitos associados consistem em redução da glicose 
a partir do glicogênio e aumento do acúmulo de lipídeos nos triglicerídeos (TGs). O aumento da glicose 
circulante e, até certo ponto, dos AGLs aumenta a secreção de insulina pancreática, resultando em 
hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia pode resultar em aumento da reabsorção de sódio e aumento da atividade 
do sistema nervoso simpático (SNS) e contribui para a hipertensão, assim como os níveis mais altos de AGL 
circulante. O estado pró-inflamatório sobrepõe-se e contribui para a resistência à insulina produzida pelo 
excesso de AGL. O aumento da secreção de interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) 
produzido por adipócitos e macrófagos derivados dos monócitos resulta em mais resistência à insulina e 
lipólise dos estoques de tecido adiposo em AGL circulante. A IL-6 e outras citocinas também aumentam a 
produção hepática de glicose, produção de VLDL pelo fígado, hipertensão e resistência à insulina no músculo. 
As citocinas e os AGLs aumentam ainda a produção hepática de fibrinogênio e a dos adipócitos do inibidor 
do ativador plasminogênio tipo1, resultando em um estado pró-trombótico. Níveis mais altos de citocinas 
circulantes estimulam a produção hepática de proteína C-reativa (PCR). A produção reduzida da citocina anti-
inflamatória e citocina adiponectina sensível à insulina também está associada à síndrome metabólica.