Ato operatório I - Diérese

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- 
Diérese vem do latim diaerese e do grego 
diaíresis, ambos significando divisão, incisão, 
secção e separação, punção e divulsão 
- Pode ser definida como o ato realizado pelo 
cirurgião para provocar uma solução de 
continuidade entre tecidos (ou uma via de 
acesso), pela utilização de um conjunto de 
manobras manuais e instrumentais, com 
finalidade terapêutica 
- A diérese está presente em todo e qualquer ato 
operatório 
- O objetivo principal do diérese é propiciar que 
se atinja determinada região sobre a qual se 
planeja realizar um procedimento, com 
preservação dos planos anatômicos, da 
viabilidade tecidual e da homeostasia 
- A diérese também pode significar o próprio ato 
operatório, como na drenagem de um abscesso e 
na punção de uma coleção 
- As características básicas da diérese são: 
 Incisão proporcional ao procedimento que 
se intenta realizar 
 Técnica adequada a cada plano 
anatômico 
 Dissecção apropriada, com hemostasia 
rigorosa 
 Manipulação cuidadosa, em consideração 
à estrutura tecidual 
- Para a correta realização da diérese mecânica 
são necessários vários instrumentos cirúrgicos, 
como bisturis, tesouras, serras, ruginas, cisalhas 
e vários instrumentos auxiliares como 
afastadores, pinças de dissecção, clampes 
DELIMITAÇÃO DA DIÉRESE CUTÂNEA: 
- Depois de determinar o local para a incisão 
cutânea, anti-sepsia e correta aposição e fixação 
dos panos cirúrgicos estéreis, a diérese deve ser 
traçada de forma que seja corretamente 
executada 
- Existem 4 tipos principais de demarcação prévia 
da incisão cutânea: 
1. Com fios cirúrgicos 
2. Com canetas apropriadas 
3. Com escarificação da pele com a lâmina 
de bisturi 
4. No imaginário 
 
- A preferência deve ser os fios cirúrgicos e as 
canetas apropriadas 
- Exercendo uma leve pressão na pele com um 
fio cirúrgico, consegue-se facilmente delimitar 
uma pequena depressão correspondente ao local 
para a incisão 
- A escarificação da pele com a lâmina de bisturi 
deve ser desestimulada, pois essa prática pode 
propiciar a criação de nichos para assentamento 
potencial de microorganismos e também o 
surgimento de cicatrizes hipertróficas e queloides, 
em pacientes com distúrbios da cicatrização 
ISOLAMENTO PROVISÓRIO DO LOCAL 
DA INCISÃO: 
- Antes de incisar a pele, o local delimitado deve 
ser isolado com a colocação de compressas 
laterais, com o intuito de se evitar o contato direto 
com a pele e de se absorver o sangue que pode 
advir das bordas da ferida 
 
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FIXAÇÃO DA PELE PARA A DIÉRESE: 
- Para que o bisturi permita uma incisão precisa e 
firme, a pele deve ser mantida imóvel 
- Essa fixação é conseguida com o uso do 1º e 2º 
quirodáctilos da mão não dominante do cirurgião, 
que serão colocados aos lados da linha 
previamente demarcada para a incisão, em sua 
extremidade superior ou distal, com um leve 
movimento de afastamento da linha de incisão 
- A medida que o bisturi avança na secção 
tecidual, os dedos fixadores são deslocados no 
mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em 
que a pele é fixada 
 
- Depois de delimitado o local e procedido a sua 
fixação, a lâmina do bisturi deve ser aplicada 
suava e uniformemente, de uma única vez, para 
permitir a correta diérese tecidual 
- Incialmente, o bisturi penetra quase 
perpendicularmente na pele e depois é abaixado 
em alguns graus para permitir que a borda 
cortante da lâmina apresente maior contato com 
o tecido a seccionar 
 
 
SENTIDO DA INCISÃO: 
- Com o cirurgião à direita do paciente, as 
incisões se realizam em um ou mais tempos, da 
esquerda para a direita e do lado distal para o 
proximal (em relação ao cirurgião) 
- Quando realizadas em áreas com declive, 
devem ser iniciadas de baixo para cima, para 
evitar que algum sangramento torne obscurecido 
o campo operatório 
BISTURIS: 
- É essencial que possuem boa lâmina de corte, 
permitindo a incisão ao menor contato, sem a 
necessidade de exercer muita pressão e 
acarretar aumento do dano tecidual 
- Existem 3 tipos básicos de bisturis: 
 Bisturi de Chassaignac  é o modelo 
mais antigo, em que a lâmina cortante faz 
parte do corpo do bisturi (não é maus 
usado atualmente) 
 Bisturi com ponta romba  usado para 
a dissecção de estruturas teciduais (raro 
emprego atual) 
 Bisturi atual  constituído por um cabo 
reutilizável, com encaixe para lâminas 
destacáveis de uso único em uma 
extremidade. Quando usado 
corretamente, permite a secção das 
estruturas com mínimo traumatismo ao 
tecido vizinho. 
A lâmina é renovada a cada operação e 
no decorrer de uma operação cada vez 
que perceber que o corte não é mais 
eficaz ela deve ser trocada 
- Existem vários modelos de lâminas e de cabos, 
com numerações próprias e sua seleção é 
essencial ao bom desenvolvimento do ato 
cirúrgico 
- Para operações em campo operatório profundo 
nas cavidades abdominal ou torácica, o cabo 
deve ser longo e o uso de um cabo ou lâmina 
angulada pode ser de grande auxílio 
- Os cabos mais utilizados são os de números 3,4 
e 7, existindo correspondentes mais longos 3L e 
4L e angulados 3LA 
 
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- Aos cabos de números 3 e 7, se acoplam 
lâminas de números 10 a 15, e ao cabo de 
número 4 se acoplam lâminas números 20 a 25 
 
- É importante que se tome cuidado quando do 
posicionamento adequado da lâmina de corte ao 
cabo do bisturi. Para isso, os dedos nunca devem 
ser usados, sob risco de acidente causando 
ferimentos no próprio operador ou em algum 
outro membro da equipe 
- O melhor método para o posicionamento da 
lâmina utiliza o auxílio de uma pinça reta. 
Apontando-se para um espaço vazio, emprega-se 
a pinça para encaixar a lâmina na extremidade do 
cabo 
 
- A forma mais habitual de se manipular um 
bisturi é aquela em que se detém o cabo do 
bisturi apoiado na primeira comissura interdigital, 
entre o 1º e 2º quirodáctilos, como se fosse um 
lápis, o dedo polegar é colocado ao lado 
esquerdo do cabo, o indicador acima e o médio à 
direita e abaixo (A) 
- A outra forma de manuseio é chamada de 
“extrema precisão”, e os dedos indicador e médio 
são avançados até mais próximo da lâmina, com 
o dedo mínimo servindo como apoio ao se 
realizar a incisão (B) 
- Outras formas, não consideradas corretas são: 
 Como arco de violino – C 
 Como uma faca – D 
 Segurando-o pelo meio do cabo 
(flutuante) – E 
 
TESOURAS: 
- Existem vário s modelos diferentes, cumprindo 
diferentes finalidades e algumas com usos bem 
específicos 
- Suas funções são: 
 Cortar 
 Dissecar 
 Desbridar 
 Divulsionar tecidos orgânicos 
 Cortar fios cirúrgicos, gaze, borracha, 
plásticos 
- As partes que constituem uma tesoura são: 
 2 anéis ou aros digitais, onde se apoiam 
os dedos 
 2 hastes que se unem perto da 
extremidade superior 
 A articulação, fulcro ou caixilho, que é a 
junção das duas hastes 
 2 lâminas de corte, retas ou curvas, na 
extremidade 
 2 pontas variáveis em função do uso que 
se destinam 
 
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- Quanto ao tipo de ponta ou vértice, elas podem 
ser rombas, semi-agudas e agudas, e quanto à 
forma de seus ramos, curvas ou retas 
 
- Em uma tesoura curva, vê-se que seus ramos 
apresentam 2 porções distintas, com a mesma 
extensão: a porção contígua à articulação, 
praticamente reta, e a extremidade distal, curva. 
Essas características permitem que uma tesoura 
curva sirva para fazer incisões tanto curvas 
quanto retas. 
 Quando se utiliza toda a superfície de 
corte de uma tesoura curva ou apenas o 
1/3 distal de sua lâmina de corte, 
obteremos uma incisão curvilínea 
 Quando se utiliza apenas a porção 
proximal da lâmina de corte, junto à 
articulação das hastes, ou só sua porção 
mais distal, obteremos uma incisão 
retilínea- A tesoura é um instrumento cirúrgico que 
merece cuidado especial, pois sua má utilização 
levará a perca do fio cortante necessário à 
correta desenvoltura cirúrgica 
- As tesouras curvas de dissecção (nem mesmo 
as retas) nunca devem ser empregadas para 
cortar gaze, cateteres, materiais de prótese, etc 
- O manuseio adequado de uma tesoura somente 
é conseguido se ela é corretamente posicionada 
na mão. Os dedos polegar (apenas falange distal) 
e anular (falange distal e pequeno segmento da 
falange média) são introduzidos nos anéis da 
tesoura e excutam os movimentos de abertura e 
fechamento do instrumento. O dedo indicador, 
posicionado na haste inferior, propicia precisão 
ao movimento, e o dedo médio auxilia na 
estabilidade da tesoura na mão 
 
- A tesoura também pode ser utilizada em sentido 
reverso, permitindo a secção tecidual da 
esquerda para a direita, mantendo-se o mesmo 
posicionamento dos dedos e, excepcionalmente 
em sentido invertido, com sua ponta em direção 
ao cirurgião 
 
- As tesouras cirúrgicas são divididas em 5 
grupos, de acordo com a função executada: 
TESOURAS PARA DISSECÇÃO 
TECIDUAL: 
- As mais usadas em Cirurgia Geral são: 
 Metzenbaum, retas ou curvas, com 
ambas as pontas arredondadas, com 
tamanhos variando entre 14 e 26sm (A) 
 Mayo-stille, com pontas arredondadas (B) 
 Mayo-Harrington, com pontas semi-
agudas ou biseladas, também retas ou 
curvas, entre 14 e 22 cm (C) 
 
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- Outras tesouras também utilizadas, geralmente 
disponibilizadas com hastes retas e curvas são: 
 Formato padrão ou standard  10,5 a 
19cm, com ambas as pontas rombas ou 
agudas, ou com uma ponta aguda e outra 
romba 
 Boyd  14 a 23cm, somente curva, com 
ambas as pontas rombas delicadas, 
utilizada principalmente em cirurgia 
cardiovascular, apresenta uma curvatura 
de suas hastes 
 Deaver  14cm, ponta aguda e outra 
romba 
 Lahey  retas ou curvas, delicadas, com 
14 a 16cm 
 Joseph  14 a 18cm, com ambas as 
pontas agudas 
 Kelly  15 a 17cm, com ambas as pontas 
agudas 
 Sistrunk  14 a 16cm, com ambas as 
pontas discretamente curvas 
 Stevens  16cm, com ambas as pontas 
agudas 
 
- As tesouras com pontas finas e agudas são 
empregadas para secções muito precisas e 
delicadas ou onde a exiguidade de espaço exige 
uma ponta muito fina para penetração 
TESOURAS ESPECÍFICAS: 
- São as que foram desenhadas para o 
desempenho de funções relativamente 
específicas, geralmente não sendo usadas em 
outras instâncias 
Exemplo: 
 Tesouras de baliu  uso ginecológico, 
notadamente no colo uterino 
 Tesouras de Potts, Dietrich e outras 
variações  tesouras com angulações de 
diversos graus em sua extremidade ativa, 
para uso em cirurgia vascular, mas 
também usadas em algumas cirurgias 
gerais, como na coledocotomia 
 Tesouras com entrada para 
dispositivos de cauterização mono ou 
bipolar – Metzenbaum – e para o corte de 
fios metálicos 
 
- Muitas dessas tesouras para dissecção e 
específicas estão disponíveis como modelos 
especiais, com tratamento distinto e peculiar de 
suas hastes cortantes, dando melhor propriedade 
de corte, com maior resistência e durabilidade. 
Como regra geral, podem ser facilmente 
identificáveis pelo fato de que seus anéis ou aros 
digitais e o início de suas hastes são dourados 
 
 
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TESOURAS FORTES: 
- São usadas pra a incisão de tecidos rígidos, 
resistentes e espessos e para o corte de 
bandagens 
- Alguns exemplos são: 
 Doyen  17 a 19cm, curvas ou retas, 
com ambas as pontas rombas 
 Ferguson  17 a 19cm, retas, com 
pontas rombas 
 Lister  20cm, anguladas 
 Mayo-Noble  16 a 18cm, curvas ou 
retas, com ambas as pontas 
discretamente biseladas ou arredondadas 
 Reynolds com fios dentados nas 
pontas, para incisão de cartilagens e 
tecidos fibrosos, entre outros 
 Para fios de aço  12cm 
 
TESOURAS PARA RETIRADA DE PONTOS 
CIRÚRGICOS: 
- As mais usadas são: 
 Spencer  8 a 12cm, retas ou curvas, 
com uma reentrância em uma das lâminas 
para encaixa do fio cirúrgico 
 Littauer  13 a 15cm, retas, mais 
robustas 
 O’Brien  12 a 14cm, retas, anguladas 
 
 
 
INSTRUMENTOS CIRÚRGICOS 
AUXILIARES: 
- Durante a execução da diérese, hemostasia e 
síntese, vários instrumentos cirúrgicos auxiliares 
são usados no intuito de obter correta exposição 
do campo operatório: 
 Pinças para preensão  elásticas ou 
com cremalheira 
 Afastadores  dinâmicos ou estáticos 
PINÇAS ELÁSTICAS OU DE DISSECÇÃO: 
- Também conhecidas como pinças do tipo mola 
- Consistem em 2 hastes unidas em uma 
extremidade cujas pontas podem ser lisas ou 
com dentes 
- Quando sua face preensora apresenta apenas 
pequenas marcações estriadas ou serrilhados 
(sem dentes), são denominadas pinças de 
dissecção tipo anatômica ou pinças de 
dissecção 
 Estão disponíveis em vários tamanhos e 
servem para manipular tecidos delicados, 
vasos, nervos, paredes viscerais, etc 
 Seu uso não está indicado para a 
preensão da pele, na síntese cutânea, 
visto que, desprovidas de dentes, a força 
necessária pode provocar isquemia 
- Quando apresentam dentes em suas pontas, 
são chamadas de pinças de dissecção com 
dentes ou pinças “dente de rato” 
 São usadas para manipular tecidos mais 
resistentes, como pele, aponeuroses etc 
 As pinças de preensão com dentes finos 
são empregadas para manuseio delicado, 
nas situações em que existe necessidade 
de fixação firme dos tecidos, como na pele 
 Não devem ser usadas pra preensão 
direta das vísceras ocas ou vasos 
sanguíneos 
 As com dentes maiores, mais traumáticos, 
são usadas para a preensão de tecidos 
rígidos, como a aponeurose 
 
 
 
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- Outros tipos de pinças de dissecção muito 
utilizados: 
 De Adson  pinças delicadas, com ou 
sem dentes em suas pontas,d e grande 
utilização em operações estéticas, 
determinam trauma tecidual mínimo 
 Adson – Brown  retas ou com pontas 
anguladas e serrilhadas, com múltiplos 
microdentes 
 Cushing  retas ou curvilíneas, ambas 
com ou sem dentes, foram idealizadas 
para trabalho em áreas profundas e com 
pouca exposição, permitindo maior 
visibilidade do campo operatório, possuem 
um guia entre seus ramos, minimizando a 
possibilidade de distorção em seu 
fechamento 
 De Bakey  retas ou curvas, com pontas 
delicadas e atraumáticas, foram 
concebidas para o uso em cirurgia 
vascular, mas apresentam grande 
aplicação na preensão de tecidos 
delicados, como a mucosa intestinal, vias 
biliares, etc 
 Dietrich  retas, muito similares as de 
Bakey, ditas atraumáticas 
 Graef  conhecida como pinça de íris, 
retas ou curvilíneas, pontas deligadas e 
com guia entre seus ramos 
 Lucae  com hastes em baioneta, 
idealizadas para permitir maior visibilidade 
em campo operatório exíguo, como as de 
Cushing 
 Mayo-Russa  retas, com serrilhado 
arredondado nas pontas, como 
apresentam maior número de dentes são 
utilizadas nas situações que há 
necessidade de se realizar a preensão 
tecidual o mais atraumaticamente 
possível, de uma forma mais eficaz do 
que com as pinças mais delicadas 
 Nelson  retas, com serrilhado delicado 
nas pontas, permitem fácil preensão 
tecidual, sem grande traumatismo 
 Potts-Smith  retas, com ou sem dentes, 
pouco traumáticas, com guias entre seus 
ramos 
 
- Muitas dessas pinças para dissecção também 
estão disponíveis com pontas de vídia, conferindo 
maior delicadeza e segurança para a preensão 
tecidual 
 
- Geralmente, a pinça de dissecção é manuseada 
como se fosse um lápis, com a mão esquerda, 
visto que são instrumentos auxiliares de 
dissecção, apoiando suas hastes sobre a 
primeira comissura interdigital 
 Às vezes, por comodidade ou costume, 
são manipuladas de forma quase vertical, 
semapoio na comissura interdigital 
 Uma 3ª forma seria a que a pinça é 
praticamente abraçada pela mão do 
cirurgião, sendo infrequente seu uso 
 
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TENTACÂNULA: 
- É um instrumento com 15cm de comprimento 
com múltiplas aplicações 
- Em uma das extremidades, apresenta uma 
fenestração que a permite ser de grande valia 
para a realização de libração de frios de língua e 
lábio – o freio é introduzido nessa fenestra, 
possibilitando sua secção ajustada 
- Na outra extremidade, mais longa, apresenta 2 
faces: 
 Uma côncava  nela existe uma discreta 
calha que ao ser introduzida, por exemplo, 
sob um plano tecidual, permite a 
realização de incisões retilíneas 
 Uma convexa  é de grande utilidade 
nas operações sobre as unhas 
 
ESTILETES: 
- Disponíveis em vários modelos, permitindo 
múltiplas aplicações 
- Os mais encontrados são o biolivar, o 
ginecológico, o otológico e o histológico 
 
AFASTADORES: 
- São utilizados para o afastamento de estruturas 
teciduais, visando fornecer exposição propícia ao 
desenvolvimento de determinado ato operatório 
- São divididos em afastadores de parede ou de 
conteúdo intracavitário, ambos são subdivididos 
em manuais (ou dinâmicos) e auto-estáticos 
(autofixantes) 
- Os afastadores manuais são de posicionamento 
dinâmico, e são alterados em função da 
necessidade momentânea de campo operatório 
- Os afastadores auto-estáticos permanecem em 
uma posição predeterminada pelo cirurgião, sem 
necessidade de sustentação dinâmica, permitindo 
que o cirurgião e seus auxiliares se ocupem de 
outras funções durante o ato operatório 
AFASTADORES MECÂNICOS DE 
PAREDE: 
- Os mais usados são: 
 Os de Farabeuf  afastadores de mão, 
com hastes de comprimento e largura 
variados e 2 extremidades com lâminas 
discretamente curvas 
 
 Gillies  afastadores delicados, com 
extremidade em gancho, muito utilizado 
em operações estéticas 
 Guthrie  com 2 ganchos separados em 
sua extremidade 
 Senn ou Senn-Muller ou Senn-Taylor 
 com uma extremidade com garra e 
outra com lâmina 
 Langenbeck  com cabos longos e com 
lâminas delicadas na ponta 
 Volkman  afastadores em forma de 
ancinho e extremidade única em garra 
com 1-4 pequenos ramos (garras), 
rombos ou agudos 
 
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 Rollet ou de Blair-Rollet  muito 
similares aos de Volkman, diferindo 
apenas na forma de seu cabo 
 
AFASTADORES MECÂNICOS DE 
CAVIDADE: 
- Os mais utilizados são: 
 Deaver  curvilíneos, apresentados em 
diversos tamanhos 
 Doyen  lâminas retilíneas de diversos 
tamanhos 
 Harrington  extremidade com lâminas 
assimétricas 
 Sick  afastador para fígado 
 Lâminas flexíveis ou maleáveis  fitas 
ou tiras maleáveis, ajustáveis, com 
comprimento e largura variáveis 
 
 
 
AFASTADORES AUTO-ESTÁTICOS DE 
SUPERFÍCIE: 
- Os mais usados são: 
 Gelpi  com extremidade aguda única de 
preensão 
 Mayo-Adams  extremidades rombas, 
de ancinho 
 Weitlaner  com cabos articuláveis e não 
articuláveis, e 3 ou 4 ramos (ou garras) 
rombos ou agudos, em ancinho, em suas 
extremidades 
 
AFASTADORES AUTO-ESTÁTICOS DE 
CAVIDADE: 
 Balfour  utilizado em grande parte das 
operações abdominais, além de separar 
as paredes laterais, também afasta a 
extremidade superior ou inferior, pelo 
acoplamento de uma válvula suprapúbica 
de Doyen 
 Gosset  agastamento das paredes 
laterais do abdome, com extremidades 
variáveis 
 Finochietto  utilizado em cirurgia 
torácica 
 
 
 
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AFASTADORES ESPECIAIS: 
- Reúne as qualidades dos afastadores auto-
estáticos e dos dinâmicos, e apresenta grande 
aplicação nas grandes operações abdominais 
- São: 
 Afastadores de Kirschner 
 Afastador de Smith 
 Afastador de Bookwalter 
 
- Apresentam uma parte fixa, ligada a uma haste 
fixa à mesa de operação, à qual são acopladas 
múltiplas lâminas retilíneas ou curvilíneas, 
maleáveis e não maleáveis, fácil e rapidamente 
ajustáveis 
- Além de propiciarem a obtenção de excelente 
campo operatório, ainda minimizam o número de 
auxiliares nas operações