Próstata I

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Próstata 
 
Anatomia da Próstata 
▪ É um órgão glandular localizado na pelve masculina – videolaparoscopia - via de acesso 
▪ Tem um formato de pirâmide invertida 
▪ Base: está em contato com o colo vesical 
▪ Ápice: está em contato com o esfíncter externo (urinário) na uretra membranosa → cirurgias de próstata podem causar incontinência urinária 
▪ Espaço de Retzius: localizado na face anterior da próstata – gordura e na frente disso tem a sínfise púbica 
▪ Fáscia de Denonvilliers: separa a face posterior da próstata do reto – não existe comunicação entre o reto e a próstata – essa fáscia tem importância cirúrgica 
pois é um dos marcos cirúrgicos 
▪ LEMBRAR: nas bordas laterais da próstata passa um feixe vasculonervoso que dá origem ao N. cavernoso, responsável pela função erétil → cirurgias de próstata 
podem causar disfunção erétil 
▪ Anatomia por zonas: 
o Zona de transição: ao redor da uretra prostática → local da hiperplasia benigna da próstata. Por isso, a HBP comprime a uretra e urina mal 
o Zona periférica: local mais comum do câncer de próstata. Por isso, o exame de toque retal serve para rastrear o câncer 
o Zona central 
 
Fisiologia da Próstata 
▪ É uma glândula exócrina – só produz secreções que vão para o meio externo, mas sofre bastante ação hormonal da diidrotestosterona (se tiver muito estimulo 
pode levar a hiperplasia) – uma das maneira de tratar o câncer é manipular a quantidade de hormônio 
▪ Sua maior parte é formada por células glandulares (epitélio) → por isso o tipo mais comum de câncer de próstata é o adenocarc inoma 
▪ O Estroma e a cápsula fibromuscular (músculo liso – se tiver hipertonia, vai espremer todo o conjunto e a uretra e diminuir o fluxo de urina – relaxar esse tônus é uma 
forma de melhorar o fluxo urinário) são responsáveis pela sustentação 
▪ Produz 40-50% do líquido seminal 
▪ Sofre a influência de hormônios, principalmente aos andrógenos/testosterona (hormônio sensível Semiologia da próstata 
 
Anamnese 
▪ LUTS: sintomas do trato urinário baixo. São divididos baseados nas duas funções da bexiga: podem ocorrer no enchimento ou esvaziamento da bexiga 
▪ Tem que perguntar cada uma dessas perguntas 
 Enchimento (sintomas irritativos): sintomas de enchimento 
o Frequência: aumento da frequência urinária 
o Urgência: tem que correr para o banheiro quando tem vontade de urinar 
o Urgincontinencia: quando dá vontade de urinar, ele tem que correr para o banheiro para não urinar na calça, mas escapa um pouco 
o Polaciúria: mais relacionados a doenças inflamatórias e não hiperplasia 
o Nictúria: acorda durante a noite para urinas (inversão do hábito) 
o Disúria: dor ao urinar. Normalmente relacionada a doenças inflamatórias 
 
 Esvaziamento (sintomas obstrutivos) sintomas de esvaziamento 
o Jato fraco: paciente acaba fazendo esforço para urinar. E o jato fica menor 
o Hesitação: a urina demora para sair 
o Intermitência urinária: urina de forma parcelada. Urina, corta o jato, urina mais um pouco e corta o jato de novo 
o Gotejamento terminal: um pouco é normal (gotas), mas pacientes com hiperplasia tem aumento de gotejamento, chega a molhar a roupa 
o Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, urina mas não fica satisfeito 
o Nicturia: paciente não esvaziou tudo e de noite vai ter que levantar 
▪ Retenção urinária 
▪ Dor perineal: local de irradiação - causadas por doenças inflamatórias da próstata, principalmente as prostatites agudas → Dor sentida entre o escroto e o ânus. 
Câncer e hiperplasia não dão dor perienal, se tiver dor debe pensar em doenças inflamatórias 
▪ Sintomas secundários: insuficiência renal, edema dos membros inferiores, dor óssea por metástase 
▪ Antecedentes cirúrgicos: perguntar ao paciente. Ex: estreitamento da uretra muitas vezes está relacionado a procedimentos cirúrgicos ou sonda vesical 
anteriores. Pode servir para explicar o quadro atual que pode ser resultado de uma cirurgia 
▪ Antecedentes familiares: um dos fatores de risco para câncer de próstata é antecedentes familiares 
▪ Iscúria/incontinência paradoxal: (paradoxo é o oposto que parece) 
o Nem sempre que o paciente não consegue segurar a urina ele tem incontinência. A causa pode ser uma 
obstrução. Assim, o paciente pode ter retenção urinária, apresentando globo vesical (acúmulo de urina na 
bexiga). Como ele não consegue esvaziar a bexiga voluntariamente, a pressão vesical chega ao limite e a urina 
transborda → incontinência por transbordamento, o problema não está no esfíncter. 
o IMPORTANTE: ao exame físico deve-se avaliar o abdome e verificar a presença de bexigoma 
o Globo vesical palpável e visível 
o Esse tipo de incontinência só ocorre em pacientes muito obstruídos 
o Incontinência urinaria por transbordamento 
o Está tão obstruída a uretra que a pressão aumenta e a bexiga faz extravasar involuntariamente 
o Exame digital de próstata para ver se tem hiperplasia 
 
Exame físico 
▪ Exame físico geral: ectoscopia e sinais vitais 
▪ Avaliar o abdome: procurar por massas palpáveis. 
▪ Exame digital retal/exame de toque: a próstata está na parede anterior do reto. Avaliar várias características da próstata: 
o Volume 
o Consistência: normalmente é fibroelástica (similar a cartilagem do nariz) - Nódulos: se presente fazer biópsia, pois há risco de câncer 
o Simetria: verificar se os lobos direito e esquerdo são similares o Limites: em caso de tumor não haverá um limite bem definido 
 
Exames complementares 
▪ Biopsia trans retal da próstata: realizado em caso de alteração na consistência, nódulos, simetria e limites ou alterações no PSA 
▪ PSA: 
o Marcador Antígeno específico da próstata. NÃO É ANTÍGENO ESPECÍFICO DO CÂNCER 
o Quando ele está alterado pode ser que tem algo errado 
o As doenças que mais causam alterações no PSA são doenças não oncológicas: prostatite aguda ou infarto prostático 
o Glicoproteína 
Marceli Bernardon TXIX FAG 
o Presente no epitélio e no sêmen 
o A função fisiológica do PSA é a liquefação do sêmen 
▪ Urina I + urocultura + antibiograma 
▪ Urofluxometria/urodinâmica 
▪ Ultrassom de próstata via transabdominal – ultrasom serve par ver o tamanho da próstata e avaliar a condição da bexiga se está grossa e espessa (esta fazendo 
muita força) e da noção de resíduo pós miccional (se urina e sobra é um dado de que algo está errado) 
▪ Ultrassom de próstata via transretal 
 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) 
 
Epidemiologia 
▪ Tumor benigno mais comum em homens o 4ª doença mais frequente em homens >50 anos 
▪ 50% dos homens entre 51 a 60 anos possuem HPB 
▪ 90% dos homens acima dos 80 anos possuem HPB 
▪ fatores de risco: Idade, histórico familiar e negros 
▪ É hereditário. Se algum parente de primeiro grau apresenta HPB o risco do paciente aumenta 4x. quanto mais cedo a doença começar, mais chance de ser 
hereditário 
▪ Mais comum em negros, tanto a hiperplasia quanto de câncer 
 
Fisiopatologia 
▪ Hiperplasia = aumento do número de células 
▪ O maior aumento do número de células ocorre no epitélio (glândulas), mas ocorre também no estroma 
▪ É mediado por ação de andrógenos. O que gera o aumento no número das células epiteliais é a ação hormonal ao longo do tempo. A principal responsável é 
a diidrotestosterona (DHT) 
▪ 5-alfa-redutase: transforma testosterona em di-hidrotestosterona, que é o metabólito ativo → tratamento baseia-se em inibir essa enzima (inibidores da 5 alfa 
redutase) 
▪ O paciente urina mal por 2 motivos na hiperplasia: 
o O aumento de células na zona transicional da próstata gera uma obstrução mecânica na uretra 
o O aumento do tônus da cápsula fibromuscular prostática aumenta, gerando uma hipertonia que comprime a próstata e por consequência a uretra 
(componente dinâmico). Ex, tem dias que o paciente tem jato que vai mais longe e tem dias que vai mais perto. Alfa bloqueadores relaxam a musculatura 
lisa da capsula para diminuir o componentedinâmico 
▪ IMPORTANTE: os sintomas não dependem do volume prostático (podem ocorrer pelo componente dinâmico) 
▪ A porstata pode ser pequena e o paciente pode estar urinando mal, isso pode ser problema na cápsula, assim com o a prostata pode estar grande mas 
urinando normal 
▪ Como é a evolução do paciente com HPB (história natural da doença)? 
1. Quadro obstrutivo (dificuldade para urinar) 
2. Esforço compensatório do músculo detrusor da bexiga a custa de fazer força 
3. Hipertrofia das células do m. detrusor → espessamento da bexiga (devido a pessoa fazer força para urinar) 
4. Hipotonia do M. detrusor: o paciente perde a função contrátil da bexiga (falência) → nessa fase não tem mais o que fazer (pois tem um limite de fazer 
força para urinar, para de urinar) – se não tratar o paciente pode ter insuficiência renal e morrer 
5. Retenção urinária irreversível → paciente irá precisar usar sondas de alívio e, em último caso, realizar cirurgia. Além disso, aumenta a chance de infecções 
no trato urinário inferior e a formação de cálculos na bexiga devido a estase da urina. Em casos mais graves o paciente pode ter insuficiência renal 
obstrutiva e evoluir para o óbito. 
 
▪ O uso de medicações que inibem o crescimento da próstata é de extrema importância para se evitar a falência do músculo detrusor 
Consequências: 
o LUTS: piora da qualidade de vida e alteração da rotina social e sexual o Obstrução: retenção urinária, cirurgia, falência detrusora, infecção urinária de 
repetição, cálculos vesicais e insuficiência renal 
 
Diagnóstico 
 
 Quadro clínico 
▪ LUTS (sintomas obstrutivos/irritativos/misto) enchimento/esvaziamento/misto 
▪ Retenção urinária (aguda e crônica) 
▪ Iscúria/incontinência paradoxal (velhinho que que usa muita fralda) 
▪ Insuficiência renal 
▪ Questionário IPSS: índice de sintomas prostáticos para classificar o grau da obstrução. Na pratica faz mais sentido perguntar os itens e não mandar o paciente 
preencher. É um formulário bom para pesquisa cientifica 
▪ Perguntar sobre antecedentes pessoais e medicações (alguns podem gerar retenção urinária) 
▪ Realizar toque retal 
 
Exames complementares: 
▪ PSA / Biópsia de próstata: para rastrear câncer 
▪ Análise da função renal: ureia e creatinina para saber se o paciente não está evoluindo para insuficiência renal obstrutiva. 
▪ Exame Parcial de Urina com urocultura/antibiograma: para analisar a presença de infecções (preocupante) 
▪ Ultrassom de próstata e aparelho urinário: para avaliar parte anatômica 
o Exame de baixo custo e sem risco de radiação 
o É um exame operador dependente – ou seja, a qualidade do exame é totalmente relacionada a quem o realiza. A pessoa que fez faz o laudo 
o Pacientes obesos é mais difícil ver 
o Mede o volume prostático 
o Analisa a espessura da bexiga 
o Verifica a presença de litíase vesical – a pedra dentro da bexiga é nascida e criada dentro da bexiga, e isso ocorre por estase, urina que não sai e se os 
cristais se cristalizam. 
o Capaz de demonstrar o resíduo pós-miccional (MAIS IMPORTANTE) → paciente chega com bexiga cheia, faz o ultrassom, depois urina e volta pro ultrassom, 
se ficar resíduo deve se preocupar) 
o Avaliação do trato alto: se a obstrução for grave o rim pode estar dilatado, indicando hidronefrose → urgência urológica. Paciente urinando mal e dilatação 
de rim é grave e leva a insuficiência renal 
 
▪ Urofluxometria: analisa o fluxo miccional 
▪ Urodinamica: analisa o fluxo miccional e a pressão vesical 
o Normal: fluxo urinário alto e baixa pressão na bexiga 
o Obstrução: fluxo urinário baixo e alta pressão na bexiga 
o Falência detrusora: fluxo urinário baixo e baixa pressão na bexiga 
▪ Uretrocistoscopia: exame com contraste 
▪ Só são usados em casos duvidosos, com complicações ou concomitância 
 
▪ Urodinâmica, compara a pressão dento da bexiga e o volume de urina que está saindo. Indicação quando o paciente foi operado para desobstruir e ele ainda 
está urinando mal 
o ↑ fluxo + ↓ pressão = normal (baixa pressão na bexiga e bom fluxo) 
o ↓ fluxo + ↑ pressão = obstrução 
o ↓ fluxo + ↓ pressão = falência detrusora 
o Pacientes com fluxo baixo 
 
Diagnóstico diferencial 
 
▪ Estenose de uretra: estreitamento de uretra normalmente relacionado a processos inflamatórios (gonorreia) ou processos traumáticos (queda a cavaleiro) – pede 
uretrocistografia. 50% das vezes manipulação uretral, trauma a outra metade. É o principal diagnostico diferencial para HPB 
▪ Câncer de próstata: só gera obstrução uretral em fases avançadas da doença o Litíase vesical: cálculo pode obstruir a uretra o Infecção urinária/prostatite 
▪ Câncer de bexiga 
▪ Litíase vesical 
▪ Infecção urinaria/prostática 
▪ Câncer de bexiga 
▪ Bexiga neurogênica – pede um estudo urodinâmico, pode ser um paciente com Parkinson 
 
 
Tratamento 
 
▪ 3 tratamento: vagilância, remédio e cirurgia 
▪ Vigilância/acompanhamento: se o paciente apresentar LUTS leve e sem sinais de complicação. Não tem infecção, volume residual e nem bexiga espessa. Fez os 
exames e deu tudo certo 
▪ Clínico/remédio: se o paciente apresentar LUTS moderado/de alto risco. Já tem impacto na qualidade de vida, mas não tem nenhuma evidencia de 
complicações ou progressão importante da doença 
 
Bloqueadores alfa-adrenérgicos: 
▪ alfa bloqueadores agem sobre o componente dinâmico, agem na capsula relaxando o músculo (SN autônomo controla) 
▪ Existem tipos de receptores alfa, no caso dos alfas bloqueadores eles querem ser seletivos, e se não der para ser seletivos, eles bloqueiam os receptores dos 
vasos, dilata e vai ter hipotensão. Quando mais bloquear os receptores da próstata e não os outros melhor e mais seletivo. Tem que falar para o paciente que for 
tomar um não seletivo que pode ocorrer queda da pressão 
▪ Doxazosina, tamsulosina (mais moderna) e alfuzosina 
▪ Ação sobre a musculatura lisa (atuam no componente dinâmico): agem fazendo relaxamento do tônus muscular da capsula 
▪ Aumentam o fluxo urinário 
▪ Tem receptores alfa1 na próstata e colo vesical → importante ter um receptor específico para não atuarem no musculo liso de vasos sanguíneos, o que levaria a 
hipotensão severa 
▪ Efeitos colaterais: hipotensão leve e ejaculação retrograda/” falta de esperma” (Durante a ejaculação normal, o esfíncter fecha o colo vesical para o esperma 
não ir para bexiga. Como a medicação relaxa o colo vesical, o esperma vai para a bexiga. Ocorre no veromontano - onde desemboca o ducto ejaculatório na 
próstata). 
 
Inibidores da 5 alfa-redutase 
▪ Finasterida (só pega alfa redutase do tipo 2)e dutasterida (também usada na alopecia androgênica) (é melhor pois inibe os 2 tipos de alfa redutase, é mais 
eficaz e mais caro) 
▪ Diminui a conversão da testosterona em DHT 
▪ Diminui o componente epitelial, ou seja, o volume prostático 
▪ Se espera uma redução de 20-30% do volume em 6 meses 
▪ O remédio acaba diminuindo o PSA em 50%. Se o paciente chega no consultório com PSA baixo e usa esse medicamento deve-se multiplicar o PSA por 2 para 
avaliar o risco de câncer 
▪ Alguns estudos mostram que diminui o risco de câncer de baixo risco – não é um dado forte e não é usada para prevenção 
▪ Diminui o risco de o paciente precisar de cirurgia de próstata devido a hiperplasia 
▪ Efeitos colaterais: diminuição da libido, disfunção erétil (não impacta tanto pois é a testosterona que impacta mais), diminuir a quantidade de sêmen pela 
diminuição do epitélio (e não pela ejaculação retrograda). 
 
Terapia combinada 
▪ Alfa bloqueador + inibidor da 5 alfa redutase 
▪ Foi a partir do estudo combAT que mostrou que o uso combinado é a melhor terapia existente 
▪ Só é recomendado para pacientes com próstata acima de 50g. Se a próstata for pequena indica que precisa unicamente do componente dinâmico – alfa 
bloqueador isolado 
▪ Melhora sintomática considerável (relaxa a musculatura e diminui o tamanho da próstata)▪ Diminui o risco de retenção urinária aguda 
▪ Diminui a necessidade de cirurgia 
▪ Bem tolerada 
 
Cirúrgico: 
▪ Indicações: fatores que a doença já avançou e só o remédio não resolve 
☼ LUTS grave (com urina em gota) 
☼ Falha do tratamento clínico – toma remédio e não resolve, tem que operar pois pode progredir 
☼ Complicações 
☼ Retenção urinária aguda (com necessidade de sonda) 
☼ Resíduo pós-miccional – normalmente resíduo mair de 100ml 
☼ Hematúria de repetição → principal causa de hematúria macroscópica é câncer de bexiga 
☼ Infecção urinaria de repetição (ITU) 
☼ Litíase vesical – pedra na bexiga – paciente vai ter resíduo miccional de meses 
☼ Hidronefrose bilateral: marcada por dilatação renal 
☼ Insuficiência renal de causa obstrutiva - opera mesmo assim, pois após a desobstrução pode ter transplante de rim 
 Contraindicações de cirurgia: pacientes de alto risco (infarto, AVC, idade avançada, etc) 
Modalidades de tratamentos cirúrgicos 
 
Ressecção transuretral da próstata (RTUP) – próstatas ate 3x maior que o tamanho normal – via uretral 
▪ Cirurgia endoscópica que remove a zona de transição 
▪ Só pode fazer em próstatas menores que 80g 
▪ É considerado padrão ouro →procedimento mais usado na urologia 
▪ Causa pouca morbidade/complicações 
▪ Risco de incontinência (0,1%) o Risco de disfunção erétil (5 a 10%) 
▪ Complicações: 
o Quando raspa, sai sangue, precisa jogar um liquido não iônico (agua destilada, se for muito absorvida faz o sódio ficar baixo e o cérebro incha e o crânio 
não acompanha e faz hipertensão craniana - convulsão, com o sódio baixo a hemácia explode liberando hemoglobina e mioglobina, ambas são nefrotóxicas 
e fazem insuficiência renal aguda. Prostata com mais de 80g vai demorar muito tempo para retirar e vai ter muita absorção do liquido para limpar o sangue - 
Intoxicação hídrica (síndrome da RTU): quando a água destilada, usada para visualização da cirurgia endoscópica, entra no vaso e dilui os íons do sangue. 
Gera náusea, confusão, aumento da pressão, bradicardia, distúrbios visuais, hiponatremia e hemólise (estoura hemácias →dispersa hemoglobina → 
insuficiência renal) 
o Ejaculação retrograda: pela ressecção do colo vesical 
o Hematúria 
o Estenose uretral tardia – passou o aparelho pela uretra, ela pode fechar 
o Lesão no esfíncter externo (NÃO PASSAR INFERIORMENTE AO VEROMONTANO para não gerar incontinência no paciente) – tem que respeitar o veromantano 
 
Prostatectomia aberta 
▪ Indicações: 
o Próstata maior que 80g 
o Se tiver que corrigir um divertículo na bexiga 
o Casos de cálculo de bexiga 
o Pacientes com deformidade óssea, pois o RTU de próstata exige que o paciente fique com as pernas abertas 
▪ Acesso é transvesical (remoção pelo interior da bexiga) – abre a mucosa da bexiga e puxa a próstata com a mão 
▪ Técnica suprapúbica 
▪ Prostatectomia laparoscópica e robótica 
o Melhor exposição anatômica 
o Visualização direta da próstata 
o Dissecção precisa das estruturas 
o Controle do sangramento 
▪ Alternativas em HPB 
Laser 
Eletrovaporização 
Incisão do colo vesical 
Ultrassom de alta frequência 
Stent uretral