Assistência pré natal e sífilis gestacional

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Assistência pré-natal 
Maria Paula Colombini 
Referência: 
Tratado de Ginecologia.Febrasgo 
-Fundamentos e conceitos 
A assistência pré-natal é considerada uma área da medicina preventiva que objetiva promover para a mulher grávida condições de saúde e bem-estar durante todo o período gravídico, culminando com assistência ao parto adequada e menores índices de morbidade e mortalidade materno-fetal. Em seu conjunto, envolve avaliação clínica e procedimentos complementares de laboratório direcionados ao binômio materno-fetal. Nesse panorama, as atenções se voltam ao equilíbrio emocional em sentido amplo, familiar, social, econômico e emocional, em paralela orientação nutricional fundamentada e criterioso seguimento periódico direcionado às adaptações do organismo, às imposições do estado gravídico e ao desenvolvimento do concepto. Para que tenhamos noção da relevância do tema, apesar de todo o desenvolvimento clínico e tecnológico, embora os índices de morte materna se encontrem em declínio, ainda permanecem elevados em nosso meio. Por outro lado, os índices de mortalidade infantil, embora decrescentes, não o fazem de forma tão contundente nos períodos chamados de neonatais precoces, tardios e pós-neonatais. Conforme os dados colhidos na Organização Mundial da Saúde (OMS), globalmente, cerca de 287.000 mortes maternas ocorreram em 2010, um declínio de 47% nos níveis de 1990 (WHO, 2012). Nos dias atuais, algumas premissas são verdadeiras. Se levarmos em conta que, a partir do atraso menstrual, o diagnóstico de gravidez é habitualmente firmado após uma a duas semanas, o processo de fechamento do tubo neural já se finaliza e, por vezes, os batimentos cardíacos fetais poderiam até ser percebidos (embora seja mais comum após cinco a seis semanas de gestação). Fatores maternos poderiam ser avaliados antes desse momento, no sentido de se inferirem melhores condições materno-fetais, a começar pelo fator idade materna, seguido por atividade profissional, procedência, raça, condições nutritivas e sociais (fumo, álcool, drogas), componente emocional (individual e familiar) e, de forma marcante, embora não necessariamente o mais importante, a eventual existência de alguma enfermidade. Disso tudo se compreende que o início da gestação deve ser considerado o momento do planejamento familiar em que o casal optou pela gestação. Deve ser enaltecida a importância de buscar orientação antes da concepção, direcionando as atenções para a análise de condições favoráveis para o melhor momento de se iniciar o período gravídico propriamente dito. Compensar enfermidades crônicas, endócrinometabólicas, cardiovasculares ou infecciosas e outras situações, anteriormente referidas, permite que se desenvolvam condutas e critérios pré-concepcionais prévios à positividade do teste de gravidez. Tais parâmetros, no momento, são citados para salientar que a assistência pré-natal, iniciada assim que é firmado o diagnóstico de gestação, poderá omitir a etapa pré-concepcional, comprometendo a análise de parâmetros essenciais para melhor prognóstico materno-fetal (Peixoto, 2004). Em visão panorâmica do período gravídico, cabe-nos ressaltar nele a gestação plena, que inclui a pré-concepção e a gestação, com seus objetivos e propostas específicas. As duas etapas da gestação plena são direcionadas ao mesmo final, qual seja, menores índices de morbiletalidade materna e fetal. Basicamente, a pré-concepção prioriza o rastreamento e procedimentos iniciais de conduta que permitem a “alta” pré-concepcional, significando condições de suportar as sobrecargas da gravidez. A avaliação clínica e a complementar serão propostas e seguidas até a positividade do teste de gravidez, que marcará a passagem ao prénatal. Muitas orientações iniciadas serão mantidas e outras acrescidas, obedecendo à evolução da gestação (Peixoto, 2004). A Tabela 8.1 mostra, de forma esquemática, o período gravídico apresentado (Peixoto, 2014). Tabela 8.1. Panorama global do período gravídico Período gravídico Pré-concepção Gestação (βhCG+) Pósparto Abordagem inicial até a alta préconcepcional (3 meses) 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Puerpério Lactação Organogênese (3 meses) Reserva (3 meses) Crescimento e maturidade (3 meses) Anabólica (até a 20ª semana) Catabólica (após a 20ª semana) GESTAÇÃO PLENA (gravidez de 12 meses) Fonte: Peixoto, 2014. Uma vez confirmada a gravidez, alguns riscos são esperados, tais como: de abortamento (entre 15% e 20%), pré-eclâmpsia (10%), parto prematuro (10%), crescimento fetal restrito (3% a 5%), óbito fetal (0,5% a 2%), tromboembolismo venoso (0,2% a 0,5 %) e defeitos congênitos (3%), sem levar em consideração a presença de enfermidades ou de hábitos de vida considerados inapropriados para as condições normais de saúde (Peixoto, 2004; Peixoto, 2014). Segundo o Ministério da Saúde, a atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica, com mecanismos estabelecidos de referência e contrarreferência, considerando os seguintes critérios: vinculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/hospitais e garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção prénatal (Brasil, 2005). Caso haja necessidade, o tratamento das intercorrências da gestação deve ser realizado com a classificação de risco gestacional, que deve ser realizada na primeira consulta e nas subsequentes (Peixoto, 2004; Brasil, 2005). Dentre os fatores de risco gestacional, destacamos, na história obstétrica, antecedente de óbito fetal, morte neonatal e aborto espontâneo recorrente, crescimento fetal restrito ou macrossomia fetal e intercorrências clínicas ou cirúrgicas em gestação anterior. Na gestação atual, poderemos ter como fatores de risco gravidez na adolescência ou acima dos 40 anos, gravidez múltipla, aloimunização Rh e hemorragia vaginal. É importante também avaliar os antecedentes clínicos, tais como diabetes tipo 1, nefropatia, cardiopatia ou outras doenças. A presença de qualquer um desses fatores é suficiente para classificar a gestação como de risco, devendo a gestante ser encaminhada a um serviço especializado (Peixoto, 2004). Em outras palavras, no primeiro atendimento o objetivo primário é enquadrar a paciente em baixo ou alto risco; durante o seguimento pré-natal, essa situação poderá ser modificada. Na programação inicial, deve ser proposto um calendário de seguimento: a primeira consulta de pré-natal deve ser realizada o mais precocemente possível, de preferência logo que a gravidez for suspeitada. Preconiza-se a realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação (Peixoto, 2004). A anamnese e o exame clínico-obstétrico da gestante devem sempre ser realizados com o intuito de rastrear possíveis agravos que possam comprometer o bem-estar materno e fetal. São avaliadas curvas de peso materno, pressão arterial e desenvolvimento uterino, em paralelo a situações clínicas de intercorrências gravídicas. A complementação no seguimento envolve recursos bioquímicos, biofísicos e de imagem (Peixoto, 2004). Os exames laboratoriais deverão fazer parte da rotina do pré-natal, atentando para situações especiais em que propedêutica especializada possa ser necessária
DATAÇÃO GESTACIONAL 
Utilizamos a regra de Naegele, que é uma forma padronizada de calcular a data provável do parto (DPP) de uma gestante, subtraindo três meses e adicionando sete dias à data da última menstruação (DUM). O resultado é de aproximadamente 280 dias (40 semanas) após o último período menstrual. Baseia-se nas semanas menstruais, e não nas semanas de concepção, com a presunção de que a ovulação e a concepção ocorreram no 14º dia de um ciclo de 28 dias (Zugaib, 2016). Na datação clínica, o sonar Doppler permite a detecção dos batimentos cardíacos fetais com 11 a 12 semanas de gestação e os movimentosfetais são observados aproximadamente com 19 a 20 semanas, sendo notados pela mãe aproximadamente nesse período na primeira gravidez e duas semanas mais cedo em gestações seguintes (Russell et al., 2012). A datação ultrassonográfica é mais precisa entre 7 e 12 semanas de gestação. Se a datação da DUM for compatível com a datação ultrassonográfica, dentro do limite estabelecido de acurácia para ultrassonografia, a data provável é baseada na DUM (Russell et al., 2012).
HISTÓRIA FAMILIAR 
Deve-se avaliar os fatores genéticos do casal que possam influenciar de alguma maneira na formação adequada do concepto. Com base nos antecedentes étnicos, podemos identificar algumas doenças mais prevalentes, tais como doença de Tay-Sachs, doença de Canavan, alfatalassemia (menor ou maior), betatalassemia e fibrose cística (Russell et al., 2012). RASTREAMENTO DE DOENÇAS GENÉTICAS 
Seriam riscos específicos para determinadas doenças genéticas: distrofia muscular, síndrome do X frágil, síndrome de Down, alterações bioquímicas (fenilcetonúria), doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan) e displasia esquelética (acondroplasia) (Russell et al., 2012). Pode ser oferecido teste pré-natal não invasivo quando houver alto risco fetal para trissomias 13, 18 e 21 e aneuploidias dos cromossomos sexuais, para ser realizado após 10ª semana da gestação. Quando positivo, pode ser oferecido cariótipo fetal (procedimento invasivo) (Peixoto, 2014)
EXAMES LABORATORIAIS
 A propedêutica complementar bioquímica obedece a uma padronização, que pode ser sumariada abaixo: Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova de Coombs indireta, se indicadas; Hemograma e ferritina sérica; Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; Urina tipo 1 com urocultura; Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência humana (HIV); TSH e T4 livre; Citologia oncológica; Teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol (entre 24 e 28 semanas). 
RASTREAMENTO DE DOENÇAS INFECCIOSAS
 Rubéola: a pesquisa sorológica está indicada no primeiro trimestre, e a proporção de gestantes suscetíveis gira em torno de 15%; Hepatite B: vacinar todas as mulheres não imunizadas e, em especial, aquelas com riscos sociais ou ocupacionais de exposição; Citomegalovírus: muito comum na população; em especial, devese realizar o rastreamento nas mulheres que trabalham em unidades de tratamento intensivo (UTI), UTI neonatal, creches e unidades de diálise. Infelizmente, não existe imunidade após a primoinfecção. Em virtude disso e da impossibilidade de adoção de condutas específicas, caso a sorologia demonstre infecção, sua utilização na rotina vem sendo extremamente questionável; Teste IgG para parvovírus B19 para professoras de escolas ou funcionárias de creches, devido a associação dele com hidropisia fetal não imune; Toxoplasmose: preocupação para as mulheres que possuem animais domésticos, como gato, e as que comem ou manipulam carne crua. Estudar o momento imunológico (IgG e IgM). Quando a IgM é positiva, deve-se realizar o teste da avidez de IgG, que indicará se a infecção é antiga ou recente; Teste para HIV: para todas as mulheres; Teste para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum em pacientes sexualmente ativas. A cultura para clamídia e gonorreia será solicitada em grávidas de alto risco, com diminuição dos custos decorrentes da menor incidência de trabalho de parto prematuro, parto prematuro, endometrite pós-parto e conjuntivite neonatal (Salcedo et al., 2008); Zika vírus: até sete dias do contato, solicita-se proteína C reativa (PCR); após o período de viremia, solicita-se a sorologia. 
RASTREAMENTO DE DOENÇAS MATERNAS CRÔNICAS 
Muito importante é a identificação de doenças maternas crônicas, pois o planejamento da gravidez reduz efeitos adversos. Devemos avaliar o impacto que a gravidez causará na doença crônica, bem como o impacto dela na gestação, objetivando com isso equilibrar, sempre que possível, o controle da doença, ajustando medicações e, quando necessário, procurando a colaboração multiprofissional. É o caso de certas doenças tais como diabetes, hipertensão arterial, epilepsia, anemias, doenças da tireoide, infecções genitais, doenças autoimunes, cardiocirculatórias e respiratórias e síndrome dos ovários policísticos (Peixoto, 2014). A investigação endocrinológica laboratorial visa identificar os distúrbios endócrinos associados a perdas gestacionais, como a dosagem de prolactina, hormônio tireoestimulante (TSH), glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada. Importância especial encontramos nos casos de hipotireoidismo subclínico, com TSH maior que 2,5 mU/L, pois tais mulheres apresentam maior frequência de abortamentos (Hernández et al., 2018).
AVALIAÇÃO SOCIAL 
Gestantes que trabalham devem evitar levantamento de peso e atividade física excessiva. Há casos especiais que merecem ser considerados, como as pacientes com riscos ambientais, tais como exposição à irradiação, metais pesados e poluição ambiental. Em condições normais de evolução da gestação, não há nenhuma restrição a relações sexuais. Diante de intercorrências, estarão suspensas de acordo com a orientação médica (Peixoto, 2014). Em caso de viagens, deve ser evitada a imobilidade prolongada, pelo aumento do risco de trombose venosa e tromboflebite durante a gravidez, bem como no puerpério (Monga e Doyle, 2004). As gestantes podem dirigir no máximo 6 horas por dia, com intervalos de 2 horas, e caminhar por 10 a 20 minutos. Recomenda-se o uso rotineiro de meias elásticas durante a gestação (meia-calça de preferência), em especial em viagens de carros, ônibus ou aviões. Usar cinto de segurança colocado abaixo do abdome, de forma confortável, está sempre indicado. As vítimas de violência doméstica podem sofrer agressões durante a gestação que podem resultar, até mesmo, em descolamento prematuro de placenta, hemorragia anteparto, rotura de órgãos internos, fraturas fetais e trabalho de parto prematuro. 
VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO 
A imunização na pré-concepção em mulheres visa prevenir doenças no feto e no lactente. Todas as mulheres em idade fértil devem ser imunizadas contra sarampo, rubéola, caxumba, tétano, difteria, poliomielite, varicela, hepatite A e B, papilomavírus humano (HPV) e meningite, por meio da vacinação realizada na infância, adolescência ou na fase adulta. Poucos são os estudos randomizados e controlados que visam à segurança de vacinas para o uso de gestantes, sendo assim, é de extrema importância atualizar o calendário vacinal da mulher na pré-concepção ou no puerpério (Uip e Oliveira, 2004). As vacinas inativas são seguras e podem ser utilizadas mesmo durante a gestação. Vacinas que contêm vírus ou bactérias vivas, a princípio, devem ser contraindicadas na gestação, mas podemos utilizar na pré-concepção (Neves, 2013). Durante a gestação, deve ser administrada uma dose da vacina tríplice bacteriana acelular adulto após a 20ª semana, preferencialmente entre 27 e 36 semanas (Neves, 2013). O mesmo é recomendado para as pessoas que vão entrar em contato com a criança após o nascimento de forma mais frequente. Gestantes com Rh negativo não imunizadas (Coombs indireto negativo) devem receber a imunoglobulina anti-RhD na 28ª semana de gestação (Zugaib, 2016). A vacina da gripe deve ser dada sempre na temporada da doença, em especial nas mulheres que trabalham em clínicas de cuidado intensivo ou doentes crônicos e/ou imunossuprimidos (Neves, 2013). 
ASPECTOS PSICOLÓGICOS 
O momento da gravidez pode ser considerado uma das mais importantes etapas do desenvolvimento da mulher. As mulheres estabelecem e vivenciam a construção do contato afetivo com o feto, no período gestacional. Surge a hipótese de que influências do campo de vida emocional, social, biológico e econômico das gestantes no processo da gravidez, e na sua relação afetiva com o feto, podem afetar o seu desenvolvimento. A construção do vínculo afetivo na gestação é fundamental e é estabelecido e vivenciado pela mãe, na maioria das vezes, em expressões decarinho e afeto por meio do contato físico e emocional que se inicia antes do parto. O papel do parceiro também deve ser avaliado quanto à relação com a mulher e sua gestação, bem o de outros membros da família. Mulher grávida é igual a família grávida (Tedesco, 2004). A gravidez é um período de grandes transformações físicas e emocionais que exige resposta adaptativa por parte da gestante e, consequentemente, das pessoas mais próximas a ela. Além da forte influência dos hormônios sobre o psiquismo da gestante, outros fatores, como características individuais e de personalidade, o momento de vida em que ocorreu a gravidez, se esta foi planejada ou não, a qualidade do relacionamento conjugal ou com o parceiro e o apoio familiar, são fatores determinantes na maneira e intensidade como ela vai sentir e vivenciar todo esse processo.
SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA MÚLTIPLA O uso de qualquer suplementação polivitamínica antes ou no início da gestação não previne o abortamento (Bologun et al., 2016). De forma semelhante, não se identificaram evidências de que a suplementação com polivitamínicos a lactantes melhore os indicadores de saúde para a mãe e seu filho. Entretanto, os resultados dessa análise foram limitados pelo pequeno número de estudos disponíveis e limitado tamanho amostral (Abe et al., 2016). Estudo caso controle com 45.300 crianças com idade média de 10 anos (± 1,4 ano), ao final do seguimento, identificou 572 casos (1,3%) que receberam o diagnóstico de desordens do espectro associado ao autismo (ASD). Exposição materna ao ácido fólico ou polivitamínicos antes da gestação se associou a menor risco de ASD nas crianças expostas, uma proteção de 61% contra esse diagnóstico (RR 0,39; IC 95% 0,30-0,50). O uso materno durante a gestação de polivitamínicos e/ou ácido fólico reduziu a probabilidade de ASD nas crianças expostas intraútero em 73% (RR 0,27; IC 95% 0,22-0,33). A exposição materna a suplementos polivitamínicos prévia à gestação reduziu o risco de ASD em 64% e, com o uso durante a gestação, promoveu redução de 65% (RR 0,35; IC 95% 0,28-0,44). Essa casuística demonstra que a suplementação materna de ácido fólico e polivitamínicos antes e durante a gestação está associada a risco reduzido de ASD nas crianças expostas comparadas aos filhos de mães sem exposição (Levine et al., 2018). Minerais Acredita-se que a possibilidade de ocorrência de estados de insuficiência de minerais seja maior do que a de estados de insuficiência de vitaminas. As pessoas com maior risco dessas deficiências são as que ingerem dietas de baixas calorias, vegetarianos, gestantes e idosos. Cálcio O desenvolvimento do esqueleto fetal requer aproximadamente 30g de cálcio durante a gestação, especialmente no último trimestre. Esse total representa relativamente uma pequena porcentagem do cálcio corporal materno total e é facilmente mobilizável dos estoques maternos quando necessário. A absorção do cálcio aumenta durante a gestação e permite o estabelecimento de reserva progressiva durante a gestação. A ingesta diária para o elemento cálcio em mulheres entre 19 e 50 anos é de 1000 mg ao dia durante a gestação e a lactação e aumenta para 1.300 mg para meninas de 14 a 18 anos. Não parece ser efetiva sua suplementação para mulheres nulíparas e saudáveis nas quais a ingesta de cálcio base está adequada, mesmo quando o objetivo é prevenir desordens hipertensivas durante a gestação. Essa conclusão é devida aos resultados de um pequeno estudo no qual o grupo de intervenção com cálcio (800 mg) também recebeu antioxidantes e outros suplementos. Baseado nesses resultados, há insuficiente evidência sobre a efetividade da suplementação de cálcio na prevenção de desordens hipertensivas da gestação (Hofmeyr e Manyame, 2017). Ferro O ferro é necessário para o desenvolvimento placentário, fetal e para expansão da massa eritrocitária materna. A perda de ferro total associado com a gestação e a lactação é de aproximadamente 1.000 mg. Os especialistas recomendam aumento no consumo de ferro de 15 mg por dia (para aproximadamente 30 mg por dia), uma quantia rapidamente encontrada na maioria das formulações de vitamina pré-natal. Essa é uma suplementação adequada para mulheres não anêmicas. A maioria dos estudos registra que a suplementação de ferro significativamente diminui a prevalência de anemia materna no momento do parto. Apesar desse benefício, não está claro se a suplementação de ferro em gestantes bem nutridas e não anemiadas melhore o prognóstico gestacional, sendo os dados conflitantes a esse respeito. A anemia crônica grave é comum em mulheres em países em desenvolvimento. Identificou-se que Hb com níveis inferiores a 6 g/dL está associada com volume de líquido amniótico reduzido, vasodilatação cerebral fetal e padrões cardiotocográficos de estado fetal não tranquilizador, além de relatos de riscos aumentados para parto pré-termo, aborto espontâneo, baixo peso neonatal e óbito fetal (ACOG, 2008). Adicionalmente, já se tem identificado aumento do risco de mortalidade materna em mulheres com Hb inferior a 7 g/dL. A anemia grave crônica está geralmente associada com estoques inadequados de ferro devidos a deficiência nutricional e a infecções helmínticas intestinais, deficiência ao folato devida a baixa ingesta, e estados hemolíticos crônicos, como os que ocorrem secundários à malária. Idealmente, a anemia grave poderia ser prevenida e o prognóstico gestacional melhorado com orientação nutricional e medidas de controle à infecção. Para gestantes sem anemia, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a suplementação semanal de 120 mg de ferro elementar associado a 2.800 μg (2,8 mg) de ácido fólico, de modo a prevenir anemia e melhorar o prognóstico gestacional (WHO, 2012). Não há dúvidas de que a suplementação de ferro reduza a prevalência de anemia materna por ocasião do parto, mas não está definido se essa suplementação em gestantes não anemiadas, bem nutridas, melhore o prognóstico gestacional. Revisão sistemática recente demonstrou que a suplementação diária com ferro reduz o risco de anemia materna e deficiência de ferro na gestação, entretanto o efeito benéfico sobre outros desfechos materno e infantil é desconhecido (Peña-Rosas et al., 2015). Achados sugerem que administração de ferro em regime intermitente produz prognóstico materno e infantil semelhante ao da suplementação diária, mas foram associadas com menores efeitos adversos e reduzido risco de elevados níveis de Hb na segunda metade da gestação, embora o risco de anemia leve próximo ao termo tenha sido elevado. Enquanto a qualidade da evidência acessada foi considerada baixa, o uso intermitente pode ser alternativa viável à suplementação diária de ferro entre gestantes que não têm anemia e possuem adequado cuidado pré-natal (PeñaRosas et al., 2015). Quando analisadas as vias intramuscular e intravenosa, comparadas com a via oral, identificaram-se melhores índices hematológicos apesar de efeitos adversos como dados sobre trombose venosa e reações alérgicas graves terem sido insuficientemente avaliados. O tratamento com ferro oral diário melhora os índices hematológicos, apesar de efeitos adversos como a hemoconcentração serem mais prevalentes, bem como efeitos adversos gastrointestinais potenciais em comparação ao uso intermitente de ferro. A utilização de ferro oral associou-se com irritação gástrica e alteração do hábito intestinal, com constipação ou diarreia, sendo efeitos frequentemente encontrados (Peña-Rosas et al., 2015). Todas as gestantes deveriam ser triadas para anemia e aquelas com deficiência de ferro deveriam ser tratadas com suplementação de ferro. As mulheres com anemia (primeiro ou terceiro trimestres com níveis de Hb < 11 g/dL ou segundo trimestre com Hb ≤ 10,7 g/dL com ferritina sérica reduzida, geralmente inferior a 30 ng/mL) deveriam receber suplementação com ferro elementar adicional de 30 a 120 mg por dia até que a anemia fosse corrigida. Um paciente com deficiência de ferro absorve até 28% da ingesta de ferro, se ingerido fora do horário das refeições(Cook e Reedy, 1995). O ferro total absorvido aumenta com doses crescentes até um máximo de consumo de 160 mg de ferro elementar por dia. Dados recentes sugerem que a suplementação diária fracionada em duas a três vezes pode adicionar pouco benefício em comparação à dose única diária (Moretti et al., 2015). Duas semanas após o início de ferro oral, o aumento da Hb em 1g ou mais sugere absorção adequada. A suplementação deve ser continuada até que a reserva de ferro seja restabelecida, geralmente em dois a três meses (Okam et al., 2016). Falha na resposta a terapia com ferro deveria ser seguida imediatamente com investigação adicional e pode sugerir um diagnóstico errôneo, doença coexistente, má absorção, uso de comprimidos entéricos revestidos ou uso associado de antiácidos, bem como má aderência ou sangramento. Zinco Evidências advindas de estudos observacionais indicavam que níveis reduzidos de zinco plasmático se associavam a maiores taxas de crianças com menor peso ao nascimento. Analisou-se o resultado de 32 estudos em que se utilizou suplementação com polivitamínicos. Considerando exclusivamente os ECRs, quatro avaliaram a suplementação de zinco e não forneceram boas evidências de aumento do peso neonatal ou de redução da incidência de baixo peso nesse grupo particular de gestantes. As evidências para a redução de 14% nas taxas de nascimento prétermo com a suplementação de zinco comparado ao grupo placebo foi representado nos ECRs incluindo mulheres de baixo nível socioeconômico, e isso tem relevância em áreas de elevada mortalidade perinatal. Não houve evidência convincente de que a suplementação com zinco durante a gestação resulte em outros benefícios importantes e úteis. Visto que a associação com nascimento pré-termo poderia refletir desnutrição materna, estudos que se direcionam a incrementar o estado nutricional global de populações de áreas empobrecidas, mais do que focar na suplementação com zinco ou micronutrientes é uma prioridade relevante (Ota et al., 2015). Iodo A Associação Americana de Tireoide recomenda que mulheres recebam 150 mcg de suplementos diários de iodo durante a gestação e a lactação, e que todas as preparações de suplementação de polivitamínicos e minerais contenham pelo menos 150 mcg de iodo. Recentemente, a OMS e a Unicef (Fundo das Nações Unidas para a Infância) aumentaram a recomendação de ingesta de iodo durante a gestação e lactação para 250 μg por dia, porque o iodo é essencial para a produção de hormônios tireoidianos normais, necessários para o desenvolvimento do sistema nervoso e do cérebro durante a gestação. Estudos epidemiológicos registram que deficiência grave de iodo materno resulta em déficit do desenvolvimento mental das crianças expostas, incluindo quociente de inteligência rebaixado a níveis leves a moderados, repercutindo em desempenho escolar e acurácia de leitura comprometidos. De acordo com a mais recente revisão sistemática, os dados são insuficientes para extrair conclusões sobre benefícios e efeitos adversos da suplementação rotineira de iodo em mulheres antes, durante ou após a gestação. A evidência disponível sugere que a suplementação de iodo reduz o risco de hipertireoidismo no pósparto e aumenta o risco de efeito adverso relacionado à intolerância digestiva na gestação. São evidências de baixa ou muito baixa qualidade (Harding et al., 2017). Ômega-3 – ácido docosaexaenoico (DHA) Formulação contendo ômega-3, especialmente na forma de ácido docosaexaenoico (ômega-3-DHA), presente em óleos de peixes e na amamentação materna sob livre demanda, é clinicamente considerada como nutriente essencial para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central da criança. No último trimestre gestacional, o cérebro fetal aumenta em tamanho, enquanto há o acúmulo progressivo de DHA favorecendo o desenvolvimento visual e cerebral fetal. A ingesta adequada de DHA durante a gestação e a lactação é necessária para a formação celular apropriada e para assegurar crescimento fetal saudável incluindo peso, estatura e circunferência cefálica adequados ao nascimento. Mulheres que ingerem DHA têm maior probabilidade de evoluir com idade gestacional maior ao momento da interrupção gestacional em relação àquelas que não utilizam. O melhor desenvolvimento da criança também é verificado pelas diversas faixas etárias acompanhadas, como identificado aos 2,5 anos, pela antecipação da coordenação dos olhos e mãos; aos 5,5 anos, demonstrando-se que a criança exposta intraútero e na lactação apresenta melhora da acuidade visual, desenvolvimento, eficiência da atenção e melhor prognóstico neurológico; à idade de 7 anos, pela maior habilidade em resolver problemas, no desenvolvimento do quociente de inteligência e do processamento de informação, reduzindo significativamente a incidência de crianças mentalmente lentificadas (Morse, 2012). Quanta à prematuridade, apesar de estudos clínicos relacionarem o consumo regular de peixes com a melhora do prognóstico neonatal, a suplementação de ômega-3 durante a gestação não reduz a incidência de parto pré-termo e não se identificou melhora do prognóstico neonatal com a sua suplementação (Saccone e Berghella, 2015). SUPLEMENTAÇÃO MINERAL E DE POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS O Institute of Medicine recomenda suplementos polivitamínicos para gestantes que não consomem ingesta adequada. Mulheres em maiores riscos para deficiências dietéticas incluem aquelas que estão com gravidez múltipla, tabagistas, adolescentes, vegetarianas, usuárias de substâncias ilícitas e mulheres com intolerância à lactose. Ajustes individuais deveriam ser feitos baseados nas necessidades específicas da mulher. Mulheres bem nutridas podem prescindir de polivitamínicos para satisfazer essas necessidades diárias, mas, na ausência de avaliação cuidadosa por nutrologista e nutricionista, é aceitável recomendá-los. Uma análise de 17 ECRs (137.791 mulheres), em que se avaliou a suplementação de polivitamínicos contendo ferro e ácido fólico versus suplementação com ferro isolado (combinado ou não com ácido fólico), demonstraram-se 8% de redução no risco de crianças PIG e 12% de redução no risco de baixo peso ao nascimento. Esses achados suportam o efeito de que os suplementos com polivitamínicos contendo ferro e ácido fólico melhoram alguns importantes desfechos ao nascimento em países em desenvolvimento, onde as deficiências a múltiplos nutrientes são comuns em idade reprodutiva (Haider e Bhutta, 2017). Nesse contexto, mulheres que receberam polivitamínicos com ferro e ácido fólico apresentaram menor risco de óbito fetal (Bologun et al., 2016). SUPLEMENTAÇÃO DESNECESSÁRIA E SEUS EFEITOS ADVERSOS A utilização de autossuplementação é comum e tem levado a numerosos casos de toxicidade a vitaminas e minerais, devido ao abuso de medicações sem exigência de receituário médico. Substâncias específicas identificadas como potencialmente tóxicas, quando ingeridas em grandes quantidades incluem, mas não são limitadas a ferro, selênio, vitaminas A (> 10.000 UI ao dia pode ser teratogênica), iodo (quantidades excessivas podem ser tóxicas e causar bócio fetal) e D (que pode causar hipercalcemia). Quanto à vitamina D, a dose tóxica é escassamente definida, enquanto a sua deficiência parece ser bastante comum, muito mais do que a ingesta excessiva (Biesalski e Tinz, 2017).
Apesar do interesse contínuo na função e na importância da dieta materna no processo de evolução de uma gestação saudável, não se tem compreensão clara de como o estado nutricional materno influencia o desenvolvimento e o crescimento fetal. Evidências epidemiológicas recentes inferem associação entre o inadequado desenvolvimento fetal e doenças na fase adulta, fortalecendo a necessidade de reconsideração das influências que agem sobre o feto e a função que a nutrição materna possa ter. As necessidades diárias estão aumentadas durante a gestação (Tabela 12.1). Para a mãe, estar exclusivamente dependente de sua ingesta diária para cumprir as exigências metabólicas representaria um grande desafio, baseado numaestratégia de alto risco. Indiscutivelmente, as reservas nutricionais adequadas são importantes para o prognóstico bem-sucedido. Enquanto existem inúmeros estudos observacionais que avaliam aspectos nutricionais na gestação, há um número ainda limitado de estudos randomizados e bem controlados sobre o tema. Tabela 12.1. Recomendações diárias de vitaminas e minerais durante o período gravídico puerperal
Gestação de alto risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”(1). Embora os esforços dos cientistas para criar um sistema de pontuação e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco não tenham gerado nenhuma classificação capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais comuns na população em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de saúde no sentido de uma vigilância maior com relação ao eventual surgimento de fator complicador.(1)
Como exemplo, estudos mostram que níveis elevados de pressão arterial, mesmo abaixo de 140/90 mmHg durante a gravidez, estão associados a maior risco de complicações maternas e infantis(2). Em uma meta-análise foram avaliadas associações entre a pré-hipertensão (pressão arterial 120-139 / 80-89 mmHg) durante a gestação e o risco de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG), bem como o impacto da pré-hipertensão no peso ao nascer(2). Os resultados mostraram que a pressão arterial na faixa de 120-139 / 80-89 mmHg durante a gestação, considerada pré-hipertensão, particularmente no final da gestação, foi associada a um aumento de 59% no risco de ter um nascimento PIG(2). Um segundo estudo sinaliza que a maior incidência de mortalidade e morbidade por gravidez de alto risco está diretamente relacionada ao conhecimento inadequado(3). Neste contexto, o aconselhamento realizado pelos profissionais da saúde são de fundamental importância(3). Em uma Revisão Sistemática duas ações clínicas se destacaram: em primeiro lugar, fornecer informações escritas antes ou durante a consulta parece ter um efeito positivo, enquanto nenhum efeito foi detectado quando o material escrito foi fornecido após a consulta(3). Em segundo lugar, as escolhas dos pais sobre o tratamento pareciam ser influenciadas por aspectos relacionados à espiritualidade e / ou preferências preexistentes, e não pelo nível de detalhes ou pela ordem com que as informações eram fornecidas(3). Portanto, a exploração das crenças dos pais é crucial para reduzir os riscos de equívocos e garantir a escolha de acordo com os valores pessoais(3). Complemento O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que apresentam critérios de risco, tais como cardiopatias, pneumopatias graves, nefropatias graves, endocrinopatias, doenças hematológicas, HAS, doenças neurológicas, psiquiátricas, autoimunes, alterações genéticas maternas, antecedente de trombose venosa profunda / embolia pulmonar, ginecopatias, portadoras de doenças infecciosas, Hanseníase, Tuberculose, uso de drogas lícitas e ilícitas, patologias clínicas que necessitem acompanhamento especializado e fatores relacionados a vida reprodutiva prévia e fatores relacionados a gestação atual(4,5). Os fatores de risco gestacionais podem ser prontamente identificados no decorrer da assistência pré-natal desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico e podem ainda ser identificados por ocasião da visita domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da equipe(1). Na maioria dos casos a presença de um ou mais desses fatores não significa a necessidade imediata de recursos propedêuticos com tecnologia mais avançada do que os comumente oferecidos na assistência pré-natal de baixo risco, embora indiquem uma maior atenção da equipe de saúde a essas gestantes(1). Pode significar apenas uma frequência maior de consultas e visitas domiciliares, sendo o intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a condição da gestante no momento.
Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em: História reprodutiva anterior: - Abortamento habitual; - Morte perinatal explicada e inexplicada; - História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pré-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores). 3. Condições clínicas preexistentes: - Hipertensão arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); - Doenças autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias.
1. Características individuais e condições sociodemográcas desfavoráveis: - Idade maior que 35 anos; - Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*; - Altura menor que 1,45m; - Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30); - Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; - Situação conjugal insegura; - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; - Condições ambientais desfavoráveis; - Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; - Hábitos de vida – fumo e álcool; - Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.
2. História reprodutiva anterior: - Abortamento habitual; - Morte perinatal explicada e inexplicada; - História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pré-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
3. 3. Condições clínicas preexistentes: - Hipertensão arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); - Doenças autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco:
4. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos. 
 Doença obstétrica na gravidez atual: - Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; - Ganho ponderal inadequado; - Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; - Diabetes gestacional; - Amniorrexe prematura; - Hemorragias da gestação; - Insuciência istmo-cervical; - Aloimunização; - Óbito fetal. 
Intercorrências clínicas: - Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); - Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).
O intuito da assistência pré-natal de alto risco é interferir no curso de uma gestação que possui maior chance de ter um resultado desfavorável, de maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis consequências adversas. A equipe de saúde deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clínicos, obs tétricos, ou de cunho socioeconômico ou emocional. Para tanto, a gestante deverá ser sempre informada do andamento de sua gestação e instruída quanto aos comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua saúde, assim como sua família, companheiro(a) e pessoas de convivência próxima,que devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante.
NTRODUÇÃO 
A sífilis é uma doença infectocontagiosa crônica, também conhecida como lues. Apresenta-se com evolução sistêmica desde sua fase inicial, após um período de incubação que varia de 10 a 90 dias, após o contato infectante, dependendo do número e virulência do treponema e da resposta imunológica do hospedeiro. Pode evoluir cronicamente com manifestações clínicas exuberantes ou discretas, entremeadas com períodos de silêncio clínico denominados de latências. O contágio por transfusão sanguínea (rara atualmente) ou por material perfurante contaminado acidental ou voluntariamente, é factível, mas as principais e mais importantes vias de transmissão são a sexual (genital, oral e anal) e a vertical (da gestante para o feto – intraútero, ou neonato – periparto), proporcionando casos de sífilis congênita (SC) com altas taxas de morbimortalidade. Esse fato, atrelado às ainda elevadas taxas de incidência em nosso país e à factibilidade de profilaxia da sífilis congênita, contribuem para constituir a sífilis na gestação como um grave e prioritário problema de saúde pública mundial, sendo objetivo das Metas do Milênio a eliminação da sífilis congênita até 2015. ETIOLOGIA A sífilis é causada pelo Treponema pallidum, pertencente à subespécie pallidum, descoberto em 1905 por Schaudinn e Hoffman. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo artificiais. É um patógeno exclusivo do ser humano, sensível ao calor, a ambientes secos, a detergentes e a antissépticos comuns. Só em 1998 foi conhecida a completa sequência do seu genoma (Workowski e Berman, 2010).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (Passos et al., 2005) Para se diagnosticar a sífilis, inicialmente é importante conhecer a sua classificação. Classifica-se a sífilis em adquirida e congênita e ambas, em recente e tardia. A sífilis adquirida recente apresenta-se no primeiro ano após o contágio e tem lesões ricas em treponemas, enquanto na tardia as lesões surgem após um ano da infecção e são praticamente nulas de parasitas. Entre esses dois estágios, percebem-se períodos sem manifestações clínicas, em que ele se denomina de sífilis latente; e na dependência de ocorrerem com menos ou mais de dois anos de evolução da doença, são classificadas em latente precoce ou tardia. A sífilis congênita também é classificada em recente e tardia dependendo se os sinais e sintomas surjam antes ou após o segundo ano de vida. De forma didática, temos: Sífilis adquirida: Recente – lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de um ano de evolução após o contágio; Latente – ausência de manifestações clínicas, mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até um ano de evolução e tardia após um ano do contágio; Tardia – lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção; Sífilis congênita: Recente – quando se manifesta até o segundo ano de vida; Tardia – quando se manifesta após o segundo ano de vida. Sífilis adquirida (Passos et al., 2005; Zampese et al., 2009; Fagundes, 2007; Avelleira e Bottino, 2006; Stary, 2003; Azulay e Azulay, 2004; Passos e Almeida Filho, 2012; Talhari e Cortez, 2009; Thompson et al., 1997) Conhecer a cronologia das manifestações clínicas da sífilis é fundamental para o seu diagnóstico, assim como saber solicitar e interpretar os exames laboratoriais. Enfatiza-se que a sífilis só é infectante na fase recente, compreendendo as fases primárias e secundárias da classificação anteriormente descrita, enquanto a tardia consiste na fase terciária. Clinicamente, observamos na sífilis primária uma lesão circunscrita infectante (cancro duro); na sífilis secundária, lesões generalizadas infectantes (por exemplo: lesões exantemáticas e papulosas); e na fase terciária; lesões circunscritas não infectantes (por exemplo: gomas). Observa-se que a transição dessas fases clínicas se dá em um imaginário temporal e que suas apresentações variam de acordo com a imunidade celular individual, podendo haver a cura espontânea em até 60% dos casos. Cabe destacar que a denominação de sífilis primária diz respeito ao cancro de inoculação (cancro duro), ou seja, local por onde primariamente a bactéria penetrou no organismo. Essa situação é mais observada em pacientes do sexo masculino e raramente é diagnosticada em mulheres. A chamada sífilis secundária é representada por lesões em pele e em mucosas (genital, anal, bucal) e expressa a disseminação hematogênica das bactérias por todo o organismo. A Figura 64.1 ilustra esquematicamente a cronologia das manifestações da sífilis adquirida. Figura 64.1. Cronologia das manifestações da sífilis adquirida. Fonte: Passos et al., 2005. Por se tratar de afecção com manifestações clínicas dinâmicas e sequenciais quando não interrompidas pela terapêutica, descreveremos o quadro clínico da sífilis adquirida recente didaticamente como tópicos. Primária: Inicia-se com o cancro duro ou protossifiloma de 21 a 30 dias após o contato infectante, representada por lesão geralmente única, indolor, como erosão ou ulceração com bordas endurecidas em rampa, fundo limpo, eritematoso, com pequena serosidade. De mais fácil visualização no homem, localiza-se frequentemente no sulco balanoprepucial e glande, enquanto na mulher é diagnosticado apenas esporadicamente por acometer principalmente o colo uterino e raramente a vulva (Figura 64.2). Localizações extragenitais (boca e ânus) podem ser observadas. O cancro duro, se não tratado, persiste por 30 a 90 dias, regredindo espontaneamente sem deixar cicatriz. Em cerca de 10 dias após o surgimento do protossifiloma, observa-se adenopatia satélite bilateral, indolor, múltipla, sem sinais inflamatórios e não fistulizante. Ela ocorre normalmente na região inguinal, especialmente no homem, por força da drenagem linfática regional. A adenite pode se generalizar de 30 a 40 dias. Em raros casos, o cancro duro não se desenvolve, seja pelo contágio por meio de transfusão sanguínea ou em indivíduos que estavam em uso de antibióticos na época da contaminação, mascarando o surgimento da lesão inicial. Figura 64.2. Protossifiloma ou cancro duro. Fonte: Passos e Almeida Filho (2012). Cita-se que em aproximadamente 5% dos pacientes há o cancro misto de Rollet, que consiste na coinfecção do cancro mole ao cancro duro, surgindo características inicialmente do cancro mole e em seguida do protossifiloma. Secundária: Em 50 dias a 180 dias do contágio, o Treponema entra na circulação e se multiplica, surgindo lesões exantemáticas generalizadas, simétricas e não pruriginosas, consistindo na roséola sifilítica, podendo involuir em 45 dias ou surgir novas lesões maculares, papulosas, papuloescamosas ou raramente pustulosas na pele, denominadas de sifílides (Figura 64.3). Essas lesões, quando em áreas úmidas e de atrito como as pregas labiais e as regiões axilares, inguinais e interglúteas, formam pápulas ou placas erosadas extremamente contagiosas, chamadas de condilomas planos (Figura 64.4), que podem ser confundidos e tratados erroneamente como condilomas acuminados induzidos pelo papilomavírus humano (HPV). Observam-se, ainda, na mucosa genital e/ou oral múltiplas lesões erosadas com até 1 cm, em placas arredondadas ou ovais, sem sintomas, denominadas placas mucosas. No acometimento dos pelos, percebe-se: madarose (Figura 64.5), áreas de alopecia difusa no couro cabeludo ou com pelos tonsurados, chamadas de alopecia em clareira. As unhas apresentam paroníquia ou anoníquia. Todas essas lesões involuem com ou sem tratamento, não deixando sequelas. Figura 64.3. Roséola sifilítica. Fonte: Passos e Almeida Filho (2012). Figura 64.4. Condiloma plano. Fonte: Passos e Almeida Filho (2012). Figura 64.5. Sifílide palmar e madarose. Fonte: Passos e Almeida Filho (2012). Concomitante ao quadro dermatológico, numerosas manifestações sistêmicas são encontradas: astenia, anorexia, febre baixa, micropoliadenopatia generalizada, mialgia, artralgia, cefaleia, meningite, iridociclite, hepatite,esplenomegalia, periostite, glomerulonefrite e outras. Como as lesões são múltiplas e variáveis em função do estado imune do hospedeiro, vale considerar que qualquer lesão genital acompanhada ou seguida de manifestações sistêmicas tem grande chance de ser sífilis e que “pensar sifiliticamente ainda é correto”. Latente: Nessa fase não há manifestações clínicas visíveis, sendo conhecida como “silêncio clínico”. É classificada em latente precoce quando diagnosticada até dois anos após o contágio, ou latente tardia se determinarmos um prazo maior de infecção. O diagnóstico está condicionado ao encontro de sorologias reagentes. Tardia: Pouco observada atualmente. Inicia-se no final da fase latente tardia e estende-se por vários anos. Suas manifestações geralmente ocorrem após o terceiro ano de infecção e dividem-se em tegumentares (cutaneomucosas), viscerais (oculares, ósseas e cardiovasculares) e do sistema nervoso. Vale recordar que as lesões clínicas da sífilis tardia não são contagiosas, ocorrendo por hipersensibilidade celular ao treponema. O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na sífilis pode ser observado já nas fases iniciais da infecção. Esse acometimento precoce, no entanto, dá-se por reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do liquor, exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite asséptica. Por ser a sífilis uma doença sistêmica, logo após o contágio, sinais e sintomas neurológicos inespecíficos e comuns, como cefaleia, insônia, ansiedade, obnubilação, preocupações hipocondríacas e até mesmo alucinações, podem ocorrer não exclusivamente na fase tardia, mas também, transitoriamente, na sífilis recente, especialmente na chamada fase secundária. Na fase tardia, o comprometimento do SNC pertence a duas categorias: meningovascular e parenquimatosa, havendo com frequência sobreposição delas. Sífilis congênita (Sarceni, 2005; Zampese et al., 2009; Fagundes, 2007; Avelleira e Bottino, 2006; Stary, 2003; Azulay e Azulay, 2004; Passos e Almeida Filho, 2012; Talhari e Cortez, 2009; Thompson et al., 1997; Radolf et al., 1999; Brasil, 2005a) O Treponema pallidum acomete o concepto em qualquer período da gestação e as manifestações clínicas estão relacionadas ao tempo da infecção materna, se anterior ou durante a gravidez, consequentemente ao grau de imunidade adquirida pela gestante, assim como a quantidade e virulência dos treponemas e ao momento da transmissão da infecção ao feto. Sendo assim, as manifestações clínicas podem estar ausentes ao nascimento ou surgir dias, meses ou anos após o parto. Nas gestações infectadas não tratadas, ocorre óbito fetal (abortamento espontâneo e natimorto) ou morte neonatal precoce em cerca de 40% dos casos, além de provocarem várias alterações anatômicas no feto. O T. pallidum lesa primariamente a placenta, acarretando placentomegalia. No feto, agride inicialmente o fígado, disseminando-se em seguida, em especial para a pele, mucosas, ossos, pulmões e SNC. A sífilis adquirida tardia materna não tratada também pode infectar o feto, porém com frequência bem menor. A sífilis congênita é doença de notificação compulsória desde 1986, daí seu reconhecimento se fazer necessário neste capítulo de sífilis e gravidez, por se tratar do produto de uma gestação resultante geralmente de inadequado acompanhamento pré-natal. Um caso, para ser registrado na vigilância sanitária, deve seguir os critérios preconizados pelo Ministério da Saúde, que foram muito alterados em 19 de setembro de 2017: “NOTA INFORMATIVA nº 2-SEI/2017 – DIAHV/SVS/MS Altera os Critérios de Definição de Casos para notificação de Sífilis Adquirida, Sífilis em Gestantes e Sífilis Congênita. 1. INTRODUÇÃO A Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos em saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional inclui a notificação de sífilis adquirida, sífilis em gestante e sífilis congênita, conforme Portaria vigente do Ministério da Saúde. A notificação compulsória é obrigatória para os médicos, outros profissionais de saúde ou responsáveis pelos serviços públicos e privados de saúde, que prestam assistência ao paciente, em conformidade com o art. 8º da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Diante da necessidade de diminuir a subnotificação dos casos de sífilis em gestantes, define-se que todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal, parto e/ou puerpério devem ser notificados como sífilis em gestantes e não como sífilis adquirida. Com a finalidade de atualizar a definição de caso de sífilis congênita para fins de vigilância e visando ao alinhamento com as recomendações da Organização Pan-Americana da Saúde (OMS, 2015) e da OMS (PAHO, 2017), deve ser avaliada a história clinicoepidemiológica da mãe e/ou os critérios clínicos e laboratoriais da criança exposta. Para fins de vigilância epidemiológica, não se considera como critério de definição de caso de sífilis congênita, o tratamento da parceria sexual da mãe. Destaca-se que o Sistema Único de Saúde (SUS) possui testes não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST e USR) e testes treponêmicos para sífilis (teste rápido, FTA-ABS, ELISA, EQL, TPHA, TPPA, MHA-TP) incorporados na sua lista de procedimentos, e que o Ministério da Saúde adquire e fornece testes rápidos para sífilis aos serviços de saúde. 2. RECOMENDAÇÕES 2.1. Das definições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de definição de casos de Sífilis Adquirida, Sífilis em Gestantes e Sífilis Congênita: SÍFILIS ADQUIRIDA Situação 1 Indivíduo assintomático, com teste não treponêmicos reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2 Indivíduo sintomáticoª para sífilis, com pelo menos um teste reagente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. a Para mais informações sobre a sintomatologia da sífilis, consultar o Guia de Vigilância em Saúde e Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov.br/s vs e www.aids.gov.br/pcdt. SÍFILIS EM GESTANTES Situação 1 Mulher assintomática para sífilis, que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério apresente pelo menos um teste reagente – treponêmico E/OU não treponêmico com qualquer titulação – e sem registro de tratamento prévio. Situação 2 Mulher sintomáticab para sífilis, que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério e apresente pelo menos um teste reagente – treponêmico E/OU não treponêmico com qualquer titulação. b Para mais informações sobre a sintomatologia da sífilis, consultar o Guia de Vigilância em Saúde e Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov.br/s vs e www.aids.gov.br/pcdt. Situação 3 Mulher que durante o pré-natal, parto e/ou puerpério apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação E teste treponêmico reagente, independente de sintomatologia da sífilis e de tratamento prévio. • • • • • * Casos confirmados de cicatriz sorológica não devem ser notificados. SÍFILIS CONGÊNITA Situação 1 Todo recém-nascido, natimorto ou aborto de mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma não adequadad,e. c Ver definição de sífilis em gestante (situações 1, 2 ou 3). d Tratamento adequado: Tratamento completo para estágio clínico da com penicilina benzatina, e INICIADO até 30 dias antes do parto. Gestantes que não se enquadrarem nesses critérios serão consideradas como tratadas de forma não adequada. e Para fins de definição de caso de, não se considera o tratamento da parceria sexualda mãe. Situação 2f Toda criança com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes situações: Manifestação clínica, alteração liquórica ou radiológica de sífilis congênita E teste não treponêmico reagente; Títulos de teste não treponêmicos do lactente maiores do que os da mãe, em pelo menos duas diluições de amostras de sangue periférico, coletadas simultaneamente no momento do parto; Títulos de testes não treponêmicos ascendentes em pelo menos duas diluições no seguimento da criança expostag; Títulos de testes não treponêmicos ainda reagentes após 6 meses de idade, em crianças adequadamente tratadas no período neonatal; Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade sem diagnóstico prévio de sífilis congênita. f Nesta situação, deve ser sempre afastada a possibilidade de sífilis adquirida em situação de violência sexual. g Seguimento da criança exposta: 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade. Situação 3 Evidência microbiológicah de infecção pelo Treponema pallidum em amostra de secreção nasal ou lesão cutânea, biópsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto. h Detecção do Treponema pallidum por meio de exames diretos por microscopia (de campo escuro ou com material corado). 2.2. Do preenchimento das fichas de notificação Para notificação dos casos de sífilis adquirida, deve ser utilizada a ficha de notificação individual do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), que contém atributos comuns a todos os agravos. As fichas de notificação/investigação dos casos de sífilis em gestantes e sífilis congênita continuam sendo as vigentes no Sinan até a atualização das novas fichas no sistema. Ressalta-se que, na ficha de notificação/investigação de sífilis em gestante, para o preenchimento dos campos 37 a 40, referentes aos resultados dos exames, devem ser consideradas as informações do pré-natal, parto e/ou puerpério. Todos os casos de mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal, parto e/ou puerpério devem ser notificados como sífilis em gestantes e não notificadas como adquirida. Quanto à ficha de notificação/investigação de sífilis congênita, a nova definição de caso considera como tratamento adequado – o tratamento completo para estágio clínico da sífilis, com penicilina benzatina, e iniciado até 30 dias antes do parto, desconsiderando a informação do tratamento concomitante da parceria sexual das gestantes. Portanto, para não gerar inconsistência no Sinan, tornase provisória a inserção da informação ‘1-SIM’ no campo 46 (parceiro tratado concomitantemente com a gestante), independente da informação coletada.” Sífilis congênita recente A hepatoesplenomegalia ocorre na maioria dos casos, enquanto anemia, icterícia, púrpura, hidropsia, derrame cavitário e maceração cutânea são observados nos casos com maior virulência e sepse. Mais frequentemente, são observadas as lesões cutaneomucosas, ósseas e viscerais. Lesões cutaneomucosas: São por vezes semelhantes àquelas que ocorrem na sífilis precoce adquirida: • • • • • • • • • Pênfigo sifilítico – constitui-se na lesão mais precoce e facilmente identificável, embora pouco frequente; apresenta-se como múltiplas lesões bolhosas de conteúdo hemorrágico ou purulento ou descamativas nas regiões palmoplantares; Sifílides – acometem principalmente o tronco e as regiões palmoplantares como máculas e as pregas anogenitais como lesões papulosas (condilomas planos), papuloescamosas, papuloerosivas ou papulocrostosas; Rágades ou fissuras – são soluções de continuidade lineares e radiadas ao redor dos orifícios naturais do corpo; Placas mucosas – ocorrem nos lábios, língua, palato e genitália; Rinite e coriza sifilítica – secreção mucossanguinolenta ou purulenta espessa dificultando a respiração e a alimentação, geralmente acompanhada de choro rouco e, se houver lesão da cartilagem nasal, evoluindo para o nariz em sela, aspecto estigmatizante da sífilis; Lesões ungueais – paroníquia e anoníquia são sinais típicos e podem acarretar alterações secundárias nas unhas. Lesões ósseas: Representam a clínica mais frequente da sífilis congênita, com comprometimento simétrico nos ossos longos: Osteocondrite metaepifisária – é a lesão mais precoce e encontrada em 80% dos pacientes, mais frequente no fêmur e no úmero; por ser muito dolorosa, pode levar à paralisia postural antálgica, conhecida como pseudoparalisia de Parrot. Quando acomete os metacarpos, recebe a denominação de dactilite sifilítica. Radiologicamente, observa-se uma formação em taça nas epífises ósseas, que é característica da doença; Periostite – diagnosticada radiologicamente ao redor do terceiro mês, acomete principalmente a tíbia, fêmur e úmero, caracterizase por extenso e bilateral espessamento de aspecto estratificado da cortical das diáfises ósseas. Clinicamente, também apresenta dor ao movimento e pode ocorrer fratura. Sinal de Wimberg – sinal radiológico que se caracteriza por rarefação localizada na margem superior interna da tíbia, expressão clínica de uma metafisite. Lesões viscerais: Conferem reserva ao prognóstico do paciente: • • • • • • • • • • Hepatite – manifesta-se por icterícia por deficiência de excreção da bilirrubina direta e hepatomegalia; Esplenomegalia – é a mais frequente das manifestações viscerais; Pneumonia intersticial – denominada de pneumonia alba, é a mais característica das lesões respiratórias e, geralmente, leva a óbito; Renal – apresentam-se como síndrome nefrótica devido a glomerulonefrite membranosa ou proliferativa por depósito de imunocomplexos; Pancreática – pode ocorrer fibrose. Outras lesões: Anemia – predominantemente do tipo hemolítico, com teste de Coombs negativo; é frequente e grave, podendo ser acompanhada por leucocitose, reação leucêmica e trombocitopenia. Em casos de grave evolução. ocorre coagulação intravascular disseminada; Meningite – ocorre entre o terceiro e sexto mês de vida, sendo o comprometimento mais comum do sistema nervoso, normalmente sem muita sintomatologia. O liquor tem celularidade aumentada à custa de linfócitos, além de aumento de proteínas e sorologia não treponêmica reatora; Lesões oculares – coroidorretinite com o exame de fundo de olho de aspecto “sal e pimenta”; uveíte, ceratite intersticial, glaucoma, catarata e atrofia ótica; Miocardite; Síndrome de má absorção, desnutrição e baixo peso. Sífilis congênita tardia Dá-se quando a penetração dos treponemas ocorre nos últimos meses da gestação e eles são pouco virulentos. A clínica é mais evidente a partir do terceiro ano de vida. Achado clínico característico dessa fase é a tríade de Hutchinson, que compreende a ceratite parenquimatosa, a surdez labiríntica e os dentes de • • • • • • • • • • • Hutchinson. As lesões da córnea, dos ossos e do sistema nervoso são as mais importantes e algumas são estigmatizantes. Lesões oculares e auditivas: Olhos – ceratite intersticial, geralmente bilateral, é a mais comum e, se não tratada, pode acarretar cegueira; além de iridociclite, coroidorretinite e atrofia do nervo óptico; Surdez labiríntica – comprometimento do VIII par craniano uni ou bilateral. Lesões osteoarticulares: Tíbia em lâmina de sabre – osteoperiostite da tíbia; Fronte olímpica – osteoperiostite com hiperostose dos ossos cranianos; Nariz em sela – destruição do septo nasal; Goma – podem ser encontradas em qualquer osso longo ou crânio, em especial o véu do paladar; Hidrartrose de Clutton – derrame seroso nas articulações dos joelhos, sem alterações ósseas; Sinal de Dubois – encurtamento do quinto quirodáctilo. Outras lesões: Fígado – cirrose difusa ou mais raramente lesões gomosas; Dentes de Hutchinson – sinal patognomônico, compreende os dentes incisivos pequenos, cônicos e com entalhes semilunares na borda cortante; Neurológicas – meningite, em geral com pouca sintomatologia; paralisia geral juvenil, que ocorre dos 6 aos 20 anos de vida; e raramente tabes dorsalis. Diagnóstico diferencial (Passos et al., 2005; Sarceni, 2005; Zampese et al., 2009; Fagundes, 2007; Avelleira e Bottino, 2006; Stary, 2003; Azulay e Azulay, 2004; Passos e AlmeidaFilho, 2012; Talhari e Cortez, 2009; Thompson et al., 1997) O polimorfismo das manifestações clínicas da sífilis, a possibilidade do comprometimento de praticamente todos os órgãos do corpo e as variações temporais desses envolvimentos acarreta grande número de diagnósticos diferenciais, permitindo que seja mantida a máxima de “pensar sifiliticamente”. Na sífilis recente, o cancro duro deverá ser diferenciado de todas as outras doenças causadoras de erosão e/ou ulceração na genitália, em especial o cancro mole. Na prática clínica, é por vezes difícil a separação entre as duas entidades (Tabela 64.1), podendo ainda ocorrer o cancro misto de Rollet, que mostra sinais clínicos do cancro mole seguido do endurecimento característico do cancro duro. Diagnóstico diferencial frequente é com o herpes simples, no qual classicamente se observam vesículas agrupadas sobre uma base eritematosa, normalmente precedidas de sensações parestésicas locais como o prurido. A dúvida maior ocorre nos casos de lesões exo-ulceradas e nos casos de ulceração única, pois a aparência clínica das doenças se aproxima
Outras diferenciações devem ser realizadas com: escabiose, carcinoma espinocelular, fissuras e ulcerações traumáticas, assim como as lesões inespecíficas iniciais da donovanose e do linfogranuloma venéreo. As lesões de aftas genitais, principalmente vulvares, que podem ocorrer em muitos casos iniciais de soroconversão do HIV, confundem-se com lesões do “secundarismo” sifilítico ou até mesmo herpes genital. • • • A roséola sifilítica e as sifílides devem ser diferenciadas entre as numerosas doenças provocadoras de exantemas, por exemplo: pitiríase rósea, farmacodermias, viroses, hanseníase virchowiana, colagenose, urticária etc. Já o principal diagnóstico diferencial do condiloma plano é com lesões verrucosas exofíticas causadas pelo HPV (human papillomavirus) denominadas de condiloma acuminado. As manifestações da sífilis tardia também permitem inúmeros diagnósticos diferenciais, por exemplo, das lesões gomosas; devemse afastar tuberculose, leishmaniose, esporotricose, entre outras doenças granulomatosas. A neurossífilis, por suas características especiais, permite vários diagnósticos diferenciais, tais como: aneurisma congênito, meningite tuberculosa, tumor intracraniano, distúrbios psiquiátricos e emocionais.
O método a ser utilizado para o diagnóstico laboratorial da sífilis estará na dependência da fase evolutiva a que o paciente se encontrar, ou seja, suas manifestações clínicas decidirão qual o melhor exame a ser escolhido. Pesquisa do treponema: Indicada na suspeita de cancro duro e nas lesões mucocutâneas presentes na sífilis recente. São exames que podem sofrer influências na dependência da experiência do observador, da quantidade de treponemas do material colhido, bem como da presença de infecções bacterianas secundárias. São eles: Microscopia em campo escuro – deve ser realizada no momento da consulta, pois se observam as bactérias vivas e móveis; não aplicável para as lesões orais e/ou retais pela presença de bactérias espiroquetas não patogênicas; Impregnação pela prata (técnica de Fontana-Tribondeau – FT); Imunofluorescência direta (IF). • • Na técnica de Fontana-Tribondeau e na imunofluorescência, o material obtido por esfregaço é fixado em lâmina e, quando positiva, revelam as espiroquetas impregnadas por sais de prata e fluoresceína, respectivamente. Reações sorológicas: São de dois tipos, treponêmicas e não treponênicas, e revelarão a presença e a quantidade de anticorpos antitreponêmicos circulantes. Seus valores diagnósticos variam pelas suas especificidades e sensibilidades (Tabela 64.2):
Reações treponêmicas: em geral, positivam-se a partir da terceira semana de infecção, concomitante ao aparecimento do cancro duro. Atualmente, os mais utilizados são: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) IgG e IgM – a fração IgM demonstra infecção recente em atividade e negativa num tempo variável, enquanto a fração IgG mantém-se positiva permanentemente, não sendo utilizada para o controle terapêutico; MHA-Tp/TPHA (Treponema pallidum Micro Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Lynked Immunosorbent Assay) e teste imunocromatográfico ou por aglutinação de partículas de látex (Teste Rápido); Reações não treponêmicas: nesses exames, o antígeno reator sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anticorpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da quarta ou quinta semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnóstico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titulações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou microfloculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. A Figura 64.6 mostra as variações das reatividades de testes treponêmicos e não treponêmicos e suas respectivas curvas no tempo de evolução da doença. Figura 64.6. Curva dos testes sorológicos de acordo com a história natural da sífilis. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sífilis a pesquisa direta do T. pallidum, porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. Para o diagnóstico laboratorial da sífilis, são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para a realização de teste não treponêmico. O diagnóstico sorológico da sífilis congênita obedece aos mesmos parâmetros utilizados para a sífilis adquirida, porém com algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recémnascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e eles se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontece com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poder-se-ia utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S (Brasil, 2005a), pois como essa fração, devido ao seu tamanho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança definiria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil. Portanto, para o diagnóstico da sífilis congênita, devem-se levar em conta a história clínico-epidemiológica da mãe, o exame físico do bebê e os resultados dos testes laboratoriais e achados radiológicos. A pesquisa do Treponema pallidum em campo escuro em material coletado de lesão cutaneomucosa e de secreção nasal é útil para diagnosticar a infecção, embora não seja prática dos serviços que atendem recém-nascidos solicitar esse exame. Essa pesquisa em campo escuro só pode ser feita quando se tem possibilidade de a bactéria estar viva; em amostra de biópsia e necropsia, o treponema está morto. Testes de biologia molecular, como a reação em cadeia de polimerase (PCR), tem elevada sensibilidade (91%) para o diagnóstico da infecção por Treponema pallidum em amostras mucocutâneas e secreções, porém esse método está limitado a centros de pesquisa, porque não há kits comerciais disponíveis no Brasil. A sorologia não treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para diagnóstico e seguimento terapêutico, devido à propriedade de ser passível de titulação. A sorologia deve ser realizada no sangue do neonato. É considerado diagnóstico quando o teste não treponêmico na amostra do recém-nascido apresenta um título quatro vezes • • • • • ‒ ‒ maior do que o título na amostra da mãe (confirmado em uma segunda coleta na criança). Recém-nascidos com sorologias (VDRL/RPR) não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir esses testes após o terceiro mês, devido à possibilidade de soro conversão tardia. A sorologia treponêmica é de uso limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção, pois os anticorpos maternostransferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. No adulto, os anticorpos detectados por esses testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após tratamento adequado. Exame do líquido cefalorraquiano (LCR): está indicado nos seguintes casos: Pacientes com quadro de neurossífilis sintomática; Pacientes que mantêm sorologia elevada, mesmo após tratamento correto; Para alta definitiva desses casos; Toda criança com VDRL positivo no LCR é diagnosticada como tendo neurossífilis, independentemente de haver alterações na celularidade e/ou dosagem proteica. O encontro de outras alterações no LCR é mais frequente nas crianças que apresentam evidências clínicas de sífilis congênita do que naquelas assintomáticas apesar de infectadas. Caso não haja contraindicações, recomenda-se realizar punção lombar para a coleta de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o perfil proteico e o VDRL, em todos os casos de sífilis em crianças, para a exclusão do diagnóstico de neurossífilis; Na análise laboratorial do liquor, faz-se necessário pesquisar seu aspecto, celularidade, dosagem de proteínas e resultado das provas sorológicas para sífilis. Em caso de comprometimento do SNC pelo T. pallidum, observam-se: Aspecto – claro; Celularidade – acima de 10 linfócitos por mL (entre 5 e 9 linfócitos/mL é apenas suspeito); no período neonatal, acima de ‒ ‒ 25 linfócitos por mL; Dosagem das proteínas – superior a 40 mg%; no período neonatal, acima de 150 mg%; Reações sorológicas – o VDRL apresenta positividade entre 22% e 61% dos pacientes com neurossífilis; o teste RPR não se presta para o LCR (WHO, 2007); o FTA-abs no liquor é menos específico que o VDRL, mas é mais sensível. Exame radiológico: tem seu valor para o diagnóstico da sífilis congênita, pois em 70% a 90% desses casos sintomáticos as radiografias dos ossos longos revelam anormalidades metafisárias sugestivas da infecção (bandas translúcidas). Observa-se o envolvimento da metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero), com sinais radiológicos de osteocondrite, osteíte e periostite. Já nos recém-natos assintomáticos infectados, aproximadamente 4% a 20%, as alterações radiológicas são as únicas encontradas. Isso justifica a realização desse exame em todos os casos suspeitos de sífilis congênita.
A prevalência de sífilis é até oito vezes mais elevada em pessoas vivendo com HIV. As doenças genitais ulcerativas podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade do epitélio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vírus. Além disso, há influxo local de linfócitos (L) T-CD4+ e aumento da expressão de correceptores CCR5 em macrófagos, aumentando a probabilidade de aquisição do HIV. Assim como outras coinfecções, a sífilis pode cursar com alterações imunovirológicas representadas por queda de LT-CD4+ e elevação da carga viral do HIV. No entanto, essas alterações tendem a ser transitórias e parecem não afetar a progressão para aids. O curso clínico da sífilis pode ser alterado pela coinfecção com HIV, com a ocorrência de manifestações atípicas ou mais agressivas. As apresentações clínicas de cada estágio geralmente são semelhantes às dos pacientes soronegativos; contudo, algumas características da coinfecção devem ser destacadas: Desenvolvimento de cancros múltiplos e profundos, os quais apresentam resolução mais lenta; Maior frequência de sobreposição de estágios; concomitância de lesões primárias e secundárias no momento do diagnóstico; A forma clínica de secundarismo é mais frequente. Habitualmente, os sintomas constitucionais são mais exuberantes e as lesões cutâneas, mais atípicas; Predisposição para o desenvolvimento de lesões oftálmicas e neurológicas. A invasão de espiroquetas no SNC pode ocorrer a qualquer momento após a infecção primária. Pode haver progressão mais rápida de sífilis precoce a neurossífilis. O diagnóstico de sífilis na coinfecção com HIV é feito da mesma forma que na população geral. Destaca-se que é mais frequente a presença de altos títulos de marcadores sorológicos ao diagnóstico, assim como de resultados falsos-negativos. Portanto, na suspeita de ‒ ‒ ‒ 1. sífilis e presença de testes sorológicos não reagentes ou com interpretação não clara, é importante considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnóstico, como a biópsia de lesão. Por outro lado, coinfectados podem apresentar testes sorológicos não treponêmicos falso-positivos em até 11% casos. Os casos de neurossífilis recentes são mais prevalentes que as tardias em pacientes infectados pelo HIV e, particularmente, aqueles com aids, e apresentam maior dificuldade para “clarear” a infecção do SNC quando comparados a indivíduos imunocompetentes. A existência de relatos de casos de neurossífilis mimetizando a apresentação clínico-radiológica da encefalite herpética ressalta a importância da inclusão da neurossífilis no diagnóstico diferencial dessa doença. Não há um consenso sobre os critérios de punção liquórica em pacientes coinfectados com sífilis e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo HIV que apresentam diagnóstico sorológico confirmado de sífilis, o que resulta em punções desnecessárias. No entanto, a utilização de critérios clínicos e/ou laboratoriais mostrou-se bastante adequada na identificação de casos de neurossífilis, inclusive em assintomáticos. A realização rotineira da punção lombar, sem sinais ou sintomas neurológicos, não foi associada a melhores desfechos clínicos. Consequentemente, as recomendações para punção lombar estão listadas a seguir e são as mesmas utilizadas para as pessoas HIV negativas. Indicação de punção lombar, em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), para pesquisa de neurossífilis, independentemente do estágio clínico: Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos; Evidência de sífilis terciária ativa; Após falha ao tratamento clínico. Os critérios diagnósticos de neurossífilis em pacientes HIV+ incluem: VDRL reagente no liquor; 2. 3. Sífilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurológicos, presença de pleocitose linfomononuclear superior a 10 a 20 células/mL e teste treponêmico reagente no liquor; Sífilis comprovada sorologicamente e presença de alterações neurológicas compatíveis com neurossífilis (por exemplo, neurite óptica, acidente vascular cerebral, hipoacusia neurossensorial, meningite ou encefalite aguda ou subaguda) e exclusão de outras potenciais explicações, em pacientes com ou sem alterações liquóricas. Vale lembrar que os títulos de proteinorraquia não são relevantes no diagnóstico de neurossífilis em pacientes infectados pelo HIV. O conceito “neurorrecaída” é particularmente importante em pacientes infectados pelo HIV. Esse termo denota a presença de neurossífilis depois de tratamento adequado para sífilis primária, secundária e latente recente, e queda adequada dos títulos séricos de VDRL. Portanto, o antecedente de tratamento apropriado não exclui a possibilidade de complicações neurológicas sifilíticas. Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção liquórica de controle após três meses do término do tratamento.
TRATAMENTO (Passos et al., 2005; Sarceni, 2005; Radolf et al., 1999; Larsen et al., 1995; Brasil, 2013; Brasil, 2005b; Weiss et al., 2006; Holmes et al., 2004) Sífilis adquirida A penicilina benzatina é altamente eficaz na prevenção da sífilis congênita. Quanto à segurança, a administração da penicilina benzatina em gestantes não mostra ocorrências de reações anafiláticas. O risco de anafilaxia combinado em metanálise foi de 0,002% na população geral (IC 95%: 0%-0,003%; I2 = 12%). As reações anafiláticas podem ocorrer por diversos fatores desencadeantes, incluindo alimentos (por exemplo: frutos do mar) e medicamentos de uso mais comum (por exemplo: anti-inflamatórios) que a penicilina. A adrenalina é a droga de escolha para tratamento dessas reações, e a pessoa deverá ser encaminhada para serviços de referência. Os esquemas preconizados são descritos