Avaliação do Bem-Estar Fetal.

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AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL
· Quando falamos de sofrimento fetal e de insuficiência placentária, o modelo hegemônico que nós temos é o modelo da pré-eclâmpsia. Cunhou-se que esse é o modelo hipertensivo do sofrimento fetal, que é o modelo de um estresse de microcirculação que vai levar a lesão da microcirculação placentária e a esclerose dos vasos progressivamente, levando ao envelhecimento precoce e à insuficiência da placenta.
· Quando falamos desse modelo hipertensivo, falamos de um processo de lesão lenta e gradual da placenta. 
· Isso não se aplica direito em algumas hematopatias trombóticas, como por exemplo, podemos ter a formação de um pequeno trombo que se expande por toda a placenta, oblitera uma superfície muito grande e causa um sofrimento fetal que é muito mais rápido e muito menos monitorável do que o da pré-eclâmpsia. Pode obstruir toda a placenta e o feto pode morrer de uma hora para outra.
· O outro modelo que nós temos é o modelo da diabetes, onde temos a esclerose muito rápida. Temos uma microangiopatia que pode lesar muito rápido essa placenta, e a gente acaba perdendo um feto a termo por causa de uma insuficiência placentária que não detectamos a tempo. 
· Esse modelo é um modelo muito bom para a maioria dos sofrimentos fetais. Porém, em alguns casos, nós somos surpreendidos, uma vez que o modelo não é sempre igual. 
· Temos que identificar o sofrimento e identificar o momento correto de realizar o parto.
· Considerando que estamos avaliando o bem-estar fetal, nós temos 3 conjuntos de possibilidades, dos quais 2 são realmente importantes para avaliar o sofrimento fetal:
· Métodos clínicos – o primeiro método para avaliarmos se o feto está bem é o BCF (batimento cardíaco fetal). Ele está normal quando se encontra entre 110 e 160 batimentos por minuto. Acima de 160, temos taquicardia, e abaixo temos bradicardia. Geralmente, quando temos bradicardias (principalmente abaixo de 90), nós tendemos a pensar em alterações morfofuncionais do coração. A taquicardia fetal geralmente indica processo de hipóxia aguda e as bradicardias geralmente indicam hipóxias crônicas. 
· Outra coisa que podemos avaliar é a movimentação fetal. É uma forma de monitorizar clinicamente o bem-estar do feto, fazendo o que chamamos de mobilograma, ou seja, a tradução gráfica ou numérica da movimentação fetal. Temos que ter pelo menos 5 movimentações em 1 hora, e com isso, o bem-estar fetal estará preservado.
· Ao fazer um estímulo desse feto, eu espero ter uma resposta, parte neurológica, parte cardíaca. Pegamos uma buzina de bicicleta, colocamos sobre o polo cefálico do feto e apertamos a buzina. Quando fazemos isso, temos que ter uma aceleração de 15 batimentos no feto, durando por cerca de 15 segundos.
· Métodos bioquímicos – temos basicamente um método, que é a dosagem do estriol urinário. Hoje em dia, não é muito utilizado. Se eu doso a urina de 24 horas, conseguimos ver se tudo está funcionando. Se a dosagem for abaixo de 2g em 24 horas, significa que esse feto está morrendo ou está morto.
· Métodos biofísicos – vamos nos concentrar aqui. O primeiro método, que também é o mais simples, é o RX simples de abdome, que vai mostrar algumas alterações que acontecem por causa da morte fetal. Um feto morto sofre o processo de maceração (descama a pele, fica mais inchado) e de lipólise. 
· Sinal do halo do santo – IMPORTANTE! No RX vê que há um espaço entre a pele e o crânio (como uma sombra ao redor da cabeça). A partir de 12h após a morte.
· Como isso tudo amolece, existe uma liquefação e o cérebro desidrata, começando a encolher. A lâmina dos parietais se encolhe e temos o cavalgamento de um parietal sobre o outro, caracterizando o Sinal de Spanner. 
· Sinal de Spalding – ocorre em fetos depois de muitos dias de morto. Aumento do gás nos vasos dá para ser visto na região torácica. 
· O primeiro método que vamos utilizar é a USG, depois a cardiotocografia e em terceiro lugar, o dopplervelocimetria. Temos alguns marcadores de bem-estar que são importantes no caso de um exame de USG comum, como: tônus fetal, movimentos fetais, movimento respiratório fetal e o índice do líquido amniótico (ILA). Na cardiotocografia, temos dois tipos de padrões: o padrão tranquilizador e o não tranquilizador (só significa que não está normal, mas também não está anormal).
· OBS: o perfil biofísico fetal é a conjunção da cardiotocografia com o ultrassom. Damos uma pontuação para cada um desses dados. Se tiver um PVF > 8, está tranquilo. Se tiver entre 6 e 8, deve repetir em 24 horas. Se tiver <6, temos que interromper a gravidez.
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
· A insuficiência placentária é a base do sofrimento fetal crônico e pode estar relacionada com o sofrimento fetal agudo.
· A insuficiência é um déficit da função da placenta. A placenta é um órgão temporária, ou seja, tem uma data de começo e de fim. Ela vai funcionar para manter a gravidez, e é programada para parar de funcionar em torno de 40 semanas. Ela vai se obliterando, seus vasos vão diminuindo justamente para que ocorra o trabalho de parto. 
ETIOLOGIA
· Microplacentas (placentas que são pequenas demais para os seus fetos).
· A relação entre placenta x feto tem que ficar entre 5 e 7. Se temos muito feto para pouca placenta, podemos ter problemas. 
· Macrossomias (se o feto é muito grande, a placenta pode não conseguir dar conta dele), gestação múltiplas.
· Polidrâmnio (podem ter uma compressão da placenta pelo aumento do fluxo amniótico).
· Vasculopatias, DHEG, DHPN (Doença Hemolítica Perinatal), imunopatias (pelo depósito de imunocomplexos), gestação prolongada, entre outras. 
· A DHEG, antigamente chamada de doença hipertensiva específica da gravidez, é a pré-eclâmpsia. Não chamamos mais de DHEG.
QUADRO CLÍNICO
· É marcado em primeiro lugar pela restrição de crescimento uterino. Ele pode ser simétrico ou assimétrico.
· Pode ter oligohidramnia, que é quando há uma diminuição do líquido, e com isso, vamos ter um marcador da insuficiência placentária. 
· Comprometimento da vitalidade fetal.
· Morte fetal. Temos um quadro que pode caminhar até a morte fetal. 
· Imagem 1: Então, o que eu espero de uma gravidez normal? Eu espero uma curva de crescimento que venha dentro dos percentis (percentil 10 e percentil 90). 
· Imagem 2: Quando temos um grau de insuficiência placentária que ocorre tardiamente, podemos ter um crescimento normal e depois ele para de crescer. Ele estaciona e fica parado. Essa curva não tem a simetria que eu espero, e por isso mesmo chamamos essa restrição de assimétrica. Diferente disso, eu tenho um que desde o início sempre foi simétrico, sempre teve a mesma curvatura. 
· A insuficiência placentária gera um crescimento assimétrico. Já a simétrica geralmente está associada ou a cromossomopatias ou a infecções congênitas, e o feto já é todo pequeno por igual. 
· O crescimento assimétrico tende a poupar um pouco o polo cefálico, e por muitas vezes, o corpo fica pequeno e a cabeça fica maior. 
 
CENTRALIZAÇÃO FETAL
· É o desvio do fluxo sanguíneo para os órgãos nobres, principalmente cérebro, coração e suprarrenal. 
· Havendo déficit de oxigenação para esse nosso concepto, vamos ter uma insuficiência placentária causando uma hipoxemia crônica. Essa hipoxemia crônica vai desviar o fluxo sanguíneo fetal para os órgãos nobres fetais (coração, cérebro e suprarrenais). 
· O feto ele não precisa de pulmão, então dividimos isso entre o cérebro (para sobreviver), o coração (para bombear esse sangue para todo mundo) e as suprarrenais (regula esse fluxo via catecolaminas). 
· Todo o resto vai ter seu fluxo reduzido, como placenta, pele, músculos, pulmão, intestinos, sofrendo vasoconstrição. 
· Esse é o mecanismo que chamamos de centralização fetal, que mostra para a gente como esse feto lança mão da redistribuição do O2 para a sobrevivência desses órgãos nobres. 
· Com isso, começamos a entender como o sofrimento fetal pode resultar em problemas que vão acontecer, às vezes, até no pós-parto. 
CONDUTA
· Existe alguma terapêutica para tratarmos insuficiência placentária?Não. O que podemos fazer é a monitorização clínica e complementar. 
· Em algum momento oportuno, antecipamos o parto. Então, monitoramos a vitalidade fetal para poder descobrir o momento certo de fazer isso. 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
· O Rezende coloca que o sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre intraparto. Mas, não necessariamente. Uma paciente que tenha, por exemplo, uma rutura de membrana ovular e o cordão sai e faz um prolapso de cordão, vamos ter uma compressão de cordão ali e vamos ter um sofrimento fetal agudo sem estar em trabalho de parto. 
· Uma paciente que tenha deslocamento prematuro de placenta, pode não estar em trabalho de parto e ter o sofrimento fetal agudo. 
· O que define o sofrimento fetal agudo é a presença de hipóxia e hipercapnia, ou seja, cai o O2 e aumenta o CO2, e acidose metabólica fetal de evolução abrupta. 
ETIOLOGIA
· Alteração do fluxo placentário, que pode acontecer por hipotensão materna ou por hipertonia uterina. Ou seja, ou o meu fluxo sanguíneo não consegue chegar lá porque não tem pressão suficiente ou a resistência no útero está tão grande que eu não consigo que o fluxo passe até lá. 
· Pode acontecer por compressão abrupta do cordão umbilical (circular, nós, prolapsos, oligohidrâmnio). 
· Também pode acontecer por acidose materna. 
· Tudo isso vai causar hipóxia para o nosso concepto de forma abrupta. 
TRABALHO DE PARTO
· Temos a pressão arterial média e a contração uterina que acontece entre 3 e 5 vezes a cada 10 minutos durante o trabalho de parto. Devemos pensar que esse feto tá brincando de apneia (mergulhando na piscina) 3 a 4 vezes em 10 minutos e ficando mais ou menos 1 minuto nessa apneia. Não chega a ser uma apneia, mas ele vai ter a redução do fluxo nesse período, o qual ele vai suportar muito bem. Essas 4 a 5 contrações por minuto é tempo dele se recuperar exatamente como a brincadeira de uma criança na piscina. 
· Cada vez que temos uma contração é como se fosse um mergulho. 
TAQUISISTOLIA
· Na taquisistolia, temos muitas contrações ocorrendo a cada 10 minutos. Com isso, vamos ter vários mergulhos, e não vamos ter tempo entre uma contração e a outra para me recuperar. Isso pode causar baixa de O2, acúmulo de CO2 e acidose fetal. Então, quando temos a gestante que já está contraindo bem, não devemos tentar agilizar, uma vez que causará um sofrimento fetal.
HIPERTONIA
· Da mesma forma, podemos fazer uma hipertonia, ou seja, aumentamos o tempo que ele está em hipóxia ao mesmo tempo em que o tônus basal está aumentado. Então, quando ele sai da piscina, ele está respirando um ar que é pobre em O2 porque ele já tem uma resistência maior. Com isso, também vai ter a retenção de CO2 e pouco O2. 
HIPOTENSÃO
· Uma outra coisa que pode acontecer é a hipotensão. Se a pressão caiu, eu vou ter dificuldade de fluxo, mesmo que as contrações estejam normais. Com isso, ela não vai conseguir oxigenar direito esse feto. 
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico é clínico pela ausculta e pelo líquido amniótico, que pode estar tinto de mecônio. 
· Além disso, temos exames complementares, como a cardiotocografia. A microanálise do sangue fetal foi deixada de lado já, não utilizamos mais. 
PROFILAXIA
· Evitar a amniotomia. 
· Evitar hipotensão materna. 
· Evitar uso abusivo de ocictócicos tanto para a indução quanto para a aceleração do parto.
· Monitorização dos partos de alto risco. A cardiotocografia é um excelente método para monitorar esses partos de alto risco. 
TRATAMENTO
· É feito em decúbito lateral esquerdo para melhorar a perfusão útero-placentária, diminuir a atividade uterina e corrigir a hipotensão materna. 
· Combater a hipotensão materna. Se ela fez a hipotensão, temos que dar líquido para aumentar a pressão da paciente.
· Agentes tocolíticos quando tivermos hipotonia. 
· Oxigenação materna. 
· Se não conseguiu, fazemos a cesariana.