Métodos Dialíticos

Prévia do material em texto

Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - NEFROLOGIA
AULA 11 - MÉTODOS DIALÍTICOS
INTRODUÇÃO:
DRC tem alta incidência → poucos casos evoluem como cura e morte, sendo assim, a DRC
tem alta prevalência (sempre crescente)
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO DE FUNÇÃO RENAL NA DRC:
● Quando o paciente atinge o nível de insuficiência renal terminal (clearance muito
baixo, indivíduo não consegue manter sua homeostase) ele tem duas possibilidades:
transplante renal (raro) ou diálise (hemodiálise - maioria; ou diálise peritoneal)
● O transplante renal não é uma cura, o paciente também pode perder a função do rim
transplantado, sendo necessário fazer diálise ou um novo transplante.
INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA DRC:
1
Júlia Camargos
SINAIS E SINTOMAS DE UREMIA:
● Comuns:
○ Declínio do status nutricional: perda de peso, queda da albumina
○ Hipervolemia não-responsiva ao tratamento clínico;
○ Fadiga e astenia,
○ Impedimento cognitivo leve: às vezes o pacientes nem percebe
○ Acidose, hiperfosfatemia ou hipercalemia refratárias;
● Indicações Absolutas de Diálise
○ Pleurite ou pericardite;
○ Encefalopatia Urêmica.
QUANDO INICIAR DIÁLISE NA IRA:
→ não existe um consenso entre as duas abordagens, deve ser individualizado
● Diálise Precoce:
○ Evita hipervolemia
○ Maior liberdade administração de nutrição e drogas
○ Previne uremia
○ Previne distúrbios ácido-básicos e eletrolíticos
● Diálise Tardia:
○ ⇩ risco de hemorragia (heparinização)
○ ⇩ risco de hipotensão (hipotensão faz com que o paciente perca ainda mais a
função renal)
○ ⇩ risco de arritmias
OBJETIVOS DO SUPORTE DIALÍTICO:
● Depuração dos Solutos
● Remoção de Fluidos
● Correção de Distúrbios Hidro-eletrolíticos e Ácido-básicos
● Preservação da Função Renal
● Suporte de Vida na IRA
● Melhora da Qualidade de Vida da DRC
TIPOS DE DIÁLISE:
→ Hemodiálise: 3 vezes por semana (4 horas cada sessão)
- fístula arterio-venosa → sangue passa pelo filtro →
volta para o paciente (sistema de circulação
extracorpórea)
- a fístula comunica uma veia periférica com
uma artéria profunda
2
Júlia Camargos
- Utilizar heparina para que o sangue não coagular
- 300 mL por minuto
- O filtro é composto por capilares: o sangue passa por
dentro dos capilares e a solução de diálise passa em
volta → não há um contato direto entre o sangue do
paciente e a solução de diálise
- A solução de diálise (preparada pela máquina) vai ser
descartada no final: cada sessão o paciente entra em
contato com 120 litros de solução
DIÁLISE:
● A DIÁLISE é um processo pelo qual a composição
dos solutos de 80% dos pacientes uma solução A é
alterada pela exposição desta solução a uma
segunda solução B, através de uma membrana
semi-permeável.
○ A (sangue - vários componentes) e B (solução
de diálise - livre de componentes)
○ Ex.: ureia que está no sangue entra em
equilíbrio quando coloca as duas soluç oes em contato
Difusão:
● A DIFUSÃO consiste na passagem de substâncias tóxicas (solutos) em maior
concentração no sangue para uma solução de menor concentração (solução de
diálise), através de uma membrana porosa, semi-permeável, até o completo
equilíbrio dinâmico entre as soluções.
● Durante o tratamento esse equilíbrio nunca vai acontecer porque o líquido está
sempre circulando
Ultrafiltração:
● Os pacientes com IRC retém líquido, pois perdem a função renal nos seus estágios
finais. Para que o paciente não fique hipovolêmico, usamos uma pressão no
compartimento sanguíneo e parte desse líquido passa pelos filtros → ultrafiltração
● Retira líquido do paciente quando necessário
Convecção:
● Transporte de líquido acompanhando a água
3
Júlia Camargos
● Com altas taxas de transporte de fluidos (isto é, ultrafiltração) do sangue para o
dialisato, o transporte convectivo de soluto também ocorre, aumentando assim o
transporte de soluto difusivo. Nesse mecanismo, os solutos são efetivamente
arrastados junto com o fluido à medida que ele se move pela membrana,
dependendo de seu tamanho em relação ao tamanho dos poros da membrana.
Ex.: Paciente precisa sair da diálise com 60 Kg
- ele faz sessão segunda, quarta e sexta
- se na quarta ele chegar com 62 kg → a máquina retira 2 kg
durante seu controle (retira de líquido e solutos juntos)
Composição da solução de diálise:
● Colocar tudo o que precisamos retirar para que tudo entre em
equilíbrio
● Sódio, potássio, cálcio, bicarbonato (trata a acidose), magnésio
e glicose (nos pacientes diabéticos)
→ DIÁLISE é um processo pelo qual a composição dos solutos de uma solução A é
alterada pela exposição desta solução a uma segunda solução B, através de uma
membrana semi-permeável.
PRESCRIÇÃO DA HEMODIÁLISE:
● Características do Filtro
○ Tipo de Membrana
○ Kuf
○ Superfície
○ Clearance de Solutos
○ Possibilidade de Reutilização
● Fluxo de Sangue: quanto maior o fluxo, maior a remoção de solutos
● Fluxo do Dialisado:
● Composição do Dialisado
● Temperatura do Dialisado
● Remoção de Fluidos
Acesso Venoso para Hemodiálise:
Antes de fazer o acesso venoso, precisamos realizar um
mapeamento vascular para determinar como estão os vasos do
paciente
● Fístula Artério-Venosa: anastomose término da veia com a
lateral da artéria (veia cefálica com artéria radial → fístula
arteriovenosa rádio-cefálica)
○ uma vez confeccionada, precisamos esperar um
tempo para que ela amadureça → parede da veia
se espessa para que seja possível realizar a
punção (mínimo de 20 dias)
● Cateter de Duplo Lúmen: paciente sem fístula
arterio-venosa com indicação urgente de diálise ou na
IRA. Passa por uma veia central (jugular) com a técnica
4
Júlia Camargos
de seldinger (punção da veia → fio guia através da
agulha → dilatador através do fio guia → retira o
dilatador e insere o cateter)
○ Cateter deve permanecer pelo menor tempo
possível para evitar processos infecciosos
DIÁLISE PERITONEAL:
● Se baseia no princípio de difusão, ultrafiltração e
convecção assim como a diálise
● Ao invés de usar um filtro artificial (hemodialisador), usa
como membrana de troca os capilares peritoneais
○ implantação de cateter de silicone na cavidade
peritoneal e infunde-se o líquido dialisado na
cavidade peritoneal
○ os compostos retidos passam por difusão simples
para o líquido dialisado, isso é drenado e infunde-se
um líquido novo e limpo
● A periodicidade depende do tipo de diálise peritoneal
utilizado
● Osmose
○ Diferença entre diálise peritoneal e
hemodiálise
○ Ultrafiltração ocorre através de aplicação de
um soluto que produz uma substância
osmoticamente ativa (glicose hipertônica)
que puxa a água por osmose em direção da
parte mais concentrada (retira do paciente)
■ Pode ser usado várias doses de
glicose hipertônica individualizando o
tratamento de cada paciente
● DPAC/CAPD: método de diálise peritoneal bastante
utilizado: o paciente recebe treinamento para
realizar suas trocas e higienizar. Realiza o
procedimento em torno de 4x ao dia.
● Diálise peritoneal automática (DPA): O paciente
mantém o peritônio vazio ou com alguma solução
de diálise durante o dia mas, normalmente ele não
faz trocas durante o dia. À noite o paciente se liga
em uma máquina que realiza a diálise.
● Diálise Peritoneal Intermitente: terapia intensiva, utilizada principalmente em
crianças, método dialítico da IRA. São realizadas diversas trocas durante o dia
através do cateter de Teckoff. Cuidado com infecção (peritonite)
● Não há uma diferença de sobrevida entre a diálise peritoneal e a hemodiálise
5
Júlia Camargos
SUPORTE DIALÍTICO NA IRA:
● Intermitentes:
○ Hemodiálise Convencional (HD)
○ Hemodiálise Lenta de baixa eficiência (SLED): quando o paciente não tolera
○ Ultrafiltração (UF): quando precisa retirar apenas líquidos
○ Hemodiafiltração (HDF); Diálise Peritoneal Intermitente (DPI)
● Contínuos:
○ Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): hemofiltro que utiliza apenas o
transporte convectivo
○ Hemofiltração Contínua (CVVHF); Hemodiafiltração Contínua (CVVHDF);
Hemodiálise de Fluxo Contínuo (CVVHD) e Diálise Peritoneal Contínua
→ MÉTODOS CONTÍNUOS:
● 24h/dia
● Vantagens○ Instabilidade hemodinâmica
○ Maior e mais regular remoção de solutos e fluidos
● Sem benefício comprovado em relação a HDI
● Recomendado: UTI, edema cerebral
INDICADORES DE QUALIDADE EM DIÁLISE:
● Controle da anemia
● Controle da Doença Osteometabólica (Ca++, P e PTH)
● Infecções
● Internações hospitalares
● Apetite e bem-estar
● Pressão arterial
● Lípides e outros fatores de risco
ADEQUAÇÃO DA DIÁLISE:
● Kt/V
○ K = clearance de uréia
○ t = tempo de tratamento
○ V = volume de distribuição da água
● Kt/V de no mínimo 1,2 → paciente bem dialisado
6