Transplante renal

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA MÉDICA I - NEFROLOGIA
AULA 12 - TRANSPLANTE RENAL
Transplante: "Transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de uma parte do corpo para
outra ou de um indivíduo para outro"
TIPOS DE TRANSPLANTE:
● Autogênico: no mesmo indivíduo
○ indivíduo com hiperparatireoidismo secundário a IR → retirar as paratireoides
da sua posição original e implantar o tecido no antebraço
○ indivíduo com leucemia → retirar a medula óssea, submeter o indivíduo ao
tratamento radioterápico/quimioterápico e depois, implantar novamente a
medula óssea
● Isogênico: entre gêmeos univitelinos
● Alogênico: entre indivíduos da mesma espécie geneticamente diferentes
○ Transplante renal: pode ser feito de um doador vivo ou cadáver
● Xenogênico: entre espécies diferentes
Heterotópico:
● Os rins são implantados na fossa ilíaca: não são retirados os rins nativos
● Para facilitar a cirurgia, implantamos o rim do doador na fossa ilíaca do receptor
● Transplante de rim e pâncreas
Ortotópico:
● São implantados na posição original do órgão
● Transplante de figado, coracao e pulmao
Fila de espera
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O rim é um órgão vital que mesmo quando perde
completamente sua função, conseguimos manter
o paciente vivo através de um tratamento dialítico
→ paciente consegue aguardar mais tempo pelo
transplante na fila de espera
VANTAGENS:
Custo do Tratamento:
● Hemodiálise: U$60.000 - U$80.000/ano
● Transplante no 1º ano: ⍨ U$120.000
● Transplante após 1º ano: U$10.000-12.000/ano → transplante sai mais barato
Qualidade de Vida:
● Dieta praticamente irrestrita, Liberdade para viajar, Restauração da fertilidade
● Retorno às atividades laborativas, Ausência da necessidade de diálise
DESVANTAGENS:
● Não há garantia de sucesso
● Risco Cirúrgico: depende de cada paciente
● Possíveis complicações da imunossupressão: aparecimento de neoplasias e de
infecções oportunistas
● Risco de perda do órgão por rejeição
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PRINCIPAIS OBSTÁCULOS:
● Rejeição pelo Receptor ao Órgão do Doador:
○ ABO: presente em algumas células
○ HLA
● Tempo de Isquemia:
○ Rins: 48h → um dos órgãos sólidos que mais resistem a isquemia
○ Fígado: 24h
○ Coração: 4h
● Doença Enxerto X Hospedeiro
○ Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (transplante de medula
óssea)
Rejeição pelo receptor do Órgão do doador:
Se o indivíduo for geneticamente idêntico (gêmeo univitelino) ele não rejeita o órgão.
Se houver diferenças genéticas, o órgão ou tecido pode ser rejeitado
● O resultado do transplante depende:
○ da compatibilidade genética do par doador-receptor
○ da supressão da resposta imunológica
Tipo ABO
● O antígeno expressa-se nas hemácias, linfócitos, plaquetas, assim como nas células
epiteliais e endoteliais;
● Grupo O tem maior formação de Ac contra A e B que A contra B e B contra A, o que
implica em maior risco de rejeição;
● É possível o transplante entre indivíduos ABO incompatíveis
● ABO dessensibilização:
○ Plasmaférese e imunoadsorção
○ Imunomodulação
○ Esplenectomia
Major Histocompatibility Complex-HLA:
● Antígenos (glicoproteínas) presentes na membrana de quase todas as células dos
vertebrados: indivíduo consegue reconhecer o que é dele e assim, consegue se
defender daquilo que não lhe é próprio
○ mecanismo que reage às infecções
○ interfere na aceitação do indivíduo a um transplante
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HLA está expresso no braço curto do cromossomo 6:
● HLA Classe I : HLA-A, HLA-B
● HLA Classe II : HLA-DR
● Grande Diversidade de Moléculas:
○ Poligenia: expressão de vários genes diferentes que codificam a cadeia ⍺
(HLA de Classe I) e as cadeias ⍺ e β (HLA de Classe II)
○ Polimorfismo: múltiplos alelos de cada gene do HLA de classes I e II
○ Expressão co-dominante: ambos alelos parentais de cada gene estão
expressos
● O centro transplantador faz a tipagem HLA de todo indivíduo que está na fila de
transplante
○ Por exemplo: o rim que tiver maior compatibilidade ou menos
incompatibilidade é o mais apto a receber o órgão
● Quanto maior a compatibilidade HLA, maior a sobrevida do órgão e menor a
imunossupressão que o indivíduo precisa ser submetido
● Não é obrigatório que haja compatibilidade HLA para que o transplante seja
realizado, desde que o receptor não tenha anticorpos pré formados contra os
antígenos HLA do doador (prova cruzada)
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Compatibilidade HLA
Prova cruzada:
● O receptor pode ter anticorpos pré formados contra os antígenos do doador:
○ se ele já teve contato com o mesmo HLA através de uma transfusão de
sangue
○ mulher com múltiplas gestações de parceiros diferentes
● Prova cruzada: coloca o soro do receptor com os linfócitos do doador → se houver
morte desses linfócitos, o receptor tem anticorpos pré formados contra o doador e o
transplante não pode
acontecer
● Rejeição hiperaguda é
observada em 80% dos
receptores de transplante renal
com anticorpos linfocitotóxicos
anti-doador
● Algumas infecções virais
podem gerar uma prova
cruzada falsamente positiva
(citomegalovírus)
● Prova cruzada positiva:
inviabiliza o transplante → não liberada
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Reatividade ao painel:
● Indivíduos que já receberam algum transplante, que já receberam múltiplas
transfusões de sangue ou mulheres com múltiplas gestações de parceiros
diferentes: indivíduos hipersensibilizados
○ já tiveram contato com múltiplos HLA → vão apresentar prova cruzada
positiva contra várias pessoas
● Para determinar o nível de
sensibilização de um receptor de órgão,
fazemos a reatividade ao painel
● Soro receptor X células de um painel de
pessoas: quanto mais lise de células,
maior a reatividade contra painel e
menor a possibilidade do indivíduo
encontrar um órgão compatível
● Indivíduos com alta sensibilidade contra
painel são priorizados na fila de
transplante
TIPOS DE DOADOR:
● Doador Cadáver:
○ Morte Encefálica
○ Pós Parada cardíaca (fazer a retirada rápida)
● Doador Vivo:
○ Relacionado (parentes de até 4º grau ou cônjuge)
○ Não relacionado → autorização judicial
AVALIAÇÃO DO RECEPTOR ADULTO:
● Desejo de receber o órgão: quando o indivíduo começa a fazer a diálise já o
questionamos sobre isso
● Condições físicas e psicológicas, Aderência ao tratamento
● Tipo de doador: doença de base e disponibilidade do doador
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CONTRA-INDICAÇÕES:
● Obesidade mórbida (IMC > 40); Neoplasias malignas (ou tratados c/ < 2anos);
● DPOC avançada; Cardiopatia grave; Vasculopatia periférica grave; Cirrose hepática
● Doenças virais em atividade:
○ HBsAg ou HCV com hepatopatia crônica avançada, que não tenha indicação
ou não tenham respondido ao tratamento
○ HIV (não é contraindicação absoluta)
○ Citomegalovirose
DOADOR VIVO:
● Doação espontânea (entrevista psicológica)
● Idade > 21 anos / máximo 70 anos (não existe idade máxima)
○ o ideal é não usar indivíduos muito jovens: maior possibilidade de apresentar
qualquer doença no futuro
● Função renal normal
● Compatibilidade ABO não é obrigatória
● Compatibilidade HLA (quanto maior a compatibilidade, melhor)
● Critérios de Exclusão
○ Proteinúria > 300mg/24h
○ Nefrolitíase recidivante; Múltiplos cistos renais; Múltiplas artérias renais
○ Neoplasias malignas; Doenças neurológicas graves irrecuperáveis
○ Dependência de drogas; Diabetes mellitus
○ HCV + ; HIV + ; HBsAg +
○ Outras doenças crônicas
SELEÇÃO DO DOADOR CADÁVER:
● Idade entre 6 a 45 anos
● Função renal normal
● Ausência de HAS, DM, malignidades e infecção generalizada
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● Urocultura negativa e Sorologias negativas
● Tempo de isquemia fria < 24h
● A tendência é usar a cada vez mais doadores limítrofes (temos poucos doadores
para muitos receptores): usamos os rins de portadores de hepatite C, com urocultura
positiva, HAS, DM, >70 anos → discutir com o receptor
REJEIÇÃO:
● Tipo: Hiperaguda; Acelerada; Aguda e Crônica
● Diagnóstico: Exames laboratoriais e Biópsia
Rejeição Hiperaguda:
● Ac pré-formados no receptor: incompatibilidade ABO, anticorpos anti-HLA
previamente formados (transfusão, gestação, transplanteprévios)
○ Evitado pela prova cruzada e pela tipagem ABO
● Ligação do Ac ao endotélio → ativação do complemento e da cascata de coagulação
→ trombose intravascular → necrose do órgão.
● Ocorre alguns minutos até 72 após o Tx;
● Profilaxia: compatibilidade ABO, prova cruzada.
Rejeição Aguda Acelerada:
● Ocorre entre o 2º e 5º PO e é predominantemente humoral;
● Receptores hipersensibilizados porém com baixos títulos de Ac para serem
detectados pela prova cruzada → raro
Rejeição Aguda.
● Inicia 1 a 6 semanas pós-Tx, podendo ocorrer até anos após → mais frequente
● Mediada por LT CD4+ e CD8+
● Apresentação: febre, dor no enxerto, diminuição do volume urinário, ↑creatinina,
leucocitose, piúria, hematúria
● Diagnóstico: biópsia renal
● Tratamento: aumentar imunossupressão
Rejeição Crônica:
● Multifatorial
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IMUNOSSUPRESSÃO:
● Indução: Intensa durante e imediatamente pós-Tx
● Manutenção: Duas ou três drogas durante toda a vida do enxerto
● Tratamento dos Episódios de Rejeição aguda: Pulsoterapia
● Excessiva: Infecção, Neoplasias, Doença Cardiovascular, Toxicidade
● Insuficiente: Rejeição
● Inibidor da calcineurina (CsA ou FK506) → os mais usados; Micofenolato;
Corticóides; Com ou sem indução
Inibidores da Calcineurina:
● Ligam-se a imunofilinas específicas no LT , inibindo a calcineurina;
● Impedem a ativação dos LT
● Nefrotoxicidade, dislipidemia, hipertensão, hipertricose,hipertrofia gengival
● Monitorização do nível sérico
Micofenolato
● Inibe a síntese de purinas pela via "de novo";
● Impedem a proliferação dos LT e LB;
● Supressão hematológica, infecções, gastrintestinais.
Corticóides
● Inibe a liberação de interleucinas (interferon, IL-2);
● Hiperglicemia, hipertensão, Cushing, catarata, miopatia, aterosclerose...
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS:
● Necrose Tubular Aguda (retardo de função): órgão demora a funcionar, paciente
precisa ficar na diálise enquanto isso, mais comum no transplante de cadáver
● Trombose de artéria renal, Trombose de veia renal, Fístula urinária, Obstrução
urinária, Hematoma loja renal, Ruptura renal, Ruptura da anastomose renal,
Linfocele
COMPLICAÇÕES TARDIAS:
● Efeitos colaterais dos imunossupressores
● Hipertensão arterial, Dislipidemia, Catarata, Distúrbios do crescimento, Obesidade,
Diabetes, Poliglobulia, Trombose venosa profunda
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS:
● Complicação mais frequente;
● Principal causa de óbito;
● Principalmente nos primeiros meses e em doador cadáver.
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