AFTA ORAL RECORRENTE - Gastroenterologia, Clínica médica I

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Ana Clara Quirino – 69 
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FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA 
GASTROENTEROLOGIA, CLÍNICA MÉDICA I 
AULA 7 – Prof. José Eugênio 
 
AFTA ORAL RECORRENTE 
 Caso Clinico: 
o MTR, 32 anos, feminino, leucodérmica, bancária, natural e residente em 
Barbacena 
o QP: Afta na boca há mais de 15 anos 
o HMA: paciente afirma afta oral há mais de 15 anos, 4 a 5 vezes ao ano, 
que persiste até por 10 dias. Geralmente única, mas por vezes 2 a 3 
aftas simultâneas, no lábio, mucosa da bochecha e língua. Inicia com 
um ponto vermelho ardente, e 1 a 2 dias após aparece a afta. Já fez 
vários tratamentos, mas as aftas recidivam 
o Afirma labilidade emocional, do tipo estado de ansiedade, que 
desencadeia por vezes o quadro de afta 
o Nega sintomas gástricos e intestinais 
o Nega diagnóstico prévio ou sintomas de doenças da tireoide, de 
intolerância alimentar por glúten, aftas genitais, doença ocular ou 
dermatológica, uso de prótese dentária ou uso de aparelhos 
ortodônticos. 
o Fez recentemente uma Endoscopia Digestiva Alta c/ resultado normal e 
exame histopatológico sem alterações (mucosa gástrica proximal e 
distal) 
o Exame da mucosa oral sem aftas no momento do exame 
o Hipótese diagnóstica: ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE (EAR) 
 
 Manejo da Afta oral 
o Primeiro identificar: 
 Afta oral com etiologia identificável; 
 Afta oral sem etiologia identificável: maioria das vezes, chamada de 
estomatite aftosa recorrente. 
 
 Afta oral com etiologia identificável 
o Tireoidites: perguntar ao paciente se ele faz tratamento de tireoide (uso 
de medicamentos como puran T4); 
o Behçet (doença autoimune); 
o Deficiência nutricional (Vit B 12, folato): causa importante de afta oral 
 Pós-cirurgia bariátrica by pass, doença de Crohn, pacientes 
celíacos  reduz absorção de B12; 
 Gastrite autoimune / Gastrite atrófica  produz menos fator 
intrínseco (prejudica absorção de B12); 
 Vegetarianos e veganos. 
o Imunodeprimidos (ex: AIDS); 
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o Glúten sensível; 
o Síndrome da ardência bucal (boca arde); 
o Trauma (por aparelho ortodôntico, escovação forte/escova dura, prótese 
dentaria mal feita); 
o Síndrome de PFAPA (febre periódica, afta, faringite, adenopatia): 
pediatra que recebe; 
o Síndrome neutropênica (pacientes com leucemia, quimioterapia, 
irradiação prolongada); 
 
 Patologias com Ulcerações na cavidade oral: não é afta (é diferente); 
 Carcinoma de boca 
 Sífilis / TBC 
 Epstein-Barr / SIDA 
 Gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA) 
 Mucosite por radioterapia 
 Líquen plano 
 
 Afta oral sem etiologia identificável 
o Na grande maioria dos casos não coexistem causas identificáveis; 
o Podendo identificar no máximo fatores desencadeantes: 
 Labilidade emocional, estresse, depressão, ansiedade; 
 Uso de alimentos ácidos prévios (limão, abacaxi, laranja); 
 Pós-abandono do tabagismo. 
o Configurando então, a estomatite aftosa recorrente. 
 
ESTOMATITE AFTOSA RECORRENTE (EAR) 
 
 Conceito: afta oral que persiste por 5 dias no mínimo, simples ou múltipla, 
com 4 recidivas em 1 ano, sem doenças sistêmicas associadas que 
cursam com afta oral; 
 Apesar da ausência de causa definida, há influência direta: 
 Fatores imunológicos (por isso é associado à doença autoimune) 
 Mutações genéticas (tendência genética) 
 15 a 20% da população será acometida em algum momento. 
 Relação direta afta e estômago: grande MITO! 
 Classificação 
o EAR Menor: 80% dos casos 
 Menor que 10 mm, com duração de 5 a 15 dias, única ou múltipla. 
o EAR Maior (Sutton): 10 a 15% dos casos 
 Entre 10 a 30 mm, de 1a 3, com duração de 2 a 6 semanas. 
o EAR Herpetiforme: 5 a 10 % dos casos 
 Aftas pequenas de 1 a 2 mm, múltiplas, que se unem formando 
ulceras maiores. 
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 Localização: 
o EAR Menor: áreas não queratinizadas (mucosa jugal da bochecha, 
lábio, língua, assoalho da boca) 
o EAR Maior e Herpertiforme: áreas não queratinizadas e queratinizadas 
(palato, gengiva) 
 
Afta menor 
 
 
Afta maior – Sutton 
 
 
Afta herpetiforme 
 
 
 Evolução: 
o Prodômico: 
 Até 24 horas; 
 Ardência, “formigamento”, hiperemia local; 
 Se aplicar a pomada de corticoide em até 2 dias  não se 
transforma em úlcera. 
o Pré – Ulcerativo: 1 a 2 dias 
o Ulcerativo 
o Cicatricial 
 
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 Objetivo do tratamento: 
o Prevenção da abertura da afta; 
o Alivio da dor; 
o Cicatrização; 
o Redução da frequência; 
o Tratar fatores desencadeantes e doenças associadas (repor B12). 
 
 Tratamento tópico: 
o Naturais: própolis e camomila (nome comercial: AD MUC); 
o Corticoides: ajuda na dor. Efeito melhor quando aplicado na fase 
prodômica ou pré-ulcerativa; 
 Triancinolona (ONCILOM “A” – em orabase) 
 Hidrocortisona – (GENGILONE) 
o Lesões de dificil acesso: 
 Dexametasona solução – (DECADRON) bochecho 
 Beclometasona (CLENIL) ou Fluticasona (FLIXOTIDE) 
 
 Tratamento sistêmico 
o Afta menor: prednisona 40 mg (dois comprimidos de 20 mg) por 5 dias. 
o Afta maior e herpetiforme: 
 Prednisona por 30 dias: iniciar com 60 mg e reduzir ate 2,5 mg 
(reduzir de 5/5 dias  60, 40, 20, 10, 5, 2,5 mg); 
 Levamisole (antiparasitário – ascaris e imunossupressor): 150 mg, 
um ao dia por 3 dias  parar 11 dias e recomeçar  total de 3 
ciclos (9 cprs). 
 
 Outros tratamentos: 
o Quinosol e Tirotricina (MALVATRICIN): bochecho, mais usado – diminui 
dor e desconforto; 
o Amlexanox 5% - AINE tópico, não existe no BR 
o Clorexidine – NOPLAK ou PERIOGARD 
o Benzidamida – FLOGORAL 
o Dapsona e talidomida (hanseníase, só dermato usa) 
o Pentoxifilina: aumenta a oxigenação do tecido lesado (cicatrização) 
o Nitrato de prata 
o Ablação a laser de baixa potencia 
 
 Caso Clínico – Afta oral recorrente 
 
 
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o Retornou com exames solicitados todos dentro da normalidade: 
hemograma, vitamina B12, anticorpo anti célula parietal negativo (para 
gastrite autoimune), TSH, anti TPO (tireoide), ácido fólico (anemia), anti 
tTG IgA, anti endomisio IgA, anti gliadina IgA , IgA total, FAN 
(marcadores da doença celíaca) 
o Já havia mostrado na primeira consulta EGD e biópsia gástrica normais. 
o Nesta segunda consulta, apresentava há 5 dias, duas aftas 
arredondadas, com aproximadamente 5 mm, ambas na mucosa jugal 
(bochecha), caracterizando EAR menor. 
 
 Receita para afta oral 
Oncilom orabase __________________________ 1 tubo 
Passar nas aftas 4 vezes ao dia, preferencialmente antes da 
alimentação (ajuda pra engolir). 
Malvatricin _______________________________ 1 frasco 
Gargarejar e bochechar o volume de uma tampa 6 vezes ao dia. 
Caso aftas não melhorem dentro de 5 dias: tratamento sistêmico 
Prednisona 20mg __________________________ 5 cps 
1 comprimido após café da manhã por 5 dias. 
 
 Evolução 
o Após 14 dias, paciente retornou com resolução completa da afta, após 
uso da prednisona, que resolveu usar mesmo tendo melhora relativa 
com tratamento tópico prescrito; 
o Foi orientada a usar Oncilom orabase quando sentir um “formigamento” 
ou algum ponto vermelho, ou seja, antes da abertura da afta; 
o Foi sugerido evitar alimentos cítricos e picantes. 
 
 Conclusão 
o Deve-se identificar se afta é proveniente de causa identificável ou não; 
o Realizar exames objetivos à busca destas causas (nem sempre faz 
endoscopia, ela já veio com ela pronta, mas é indicado fazer quando a 
B12 está baixa  investigar gastrite atrofica); 
o Não identificando, classificar o tipo de EAR e iniciar tratamento 
especifico e prevenção de recidivas. 
 
SOLUÇOS/SINGULTOS 
 Conceito: Mioclonia frênica 
o É uma contração involuntária, intermitente e espasmódica do diafragma 
e dos músculos intercostais; 
o Esta contração dá origem a uma inspiração súbita e termina com ofechamento abrupto da glote, o que gera o som de "hic" característico; 
o Na maioria das vezes é inofensivo, possui uma frequência média de 
quatro por minuto e desaparece espontaneamente em alguns minutos. 
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 Classificação: 
a) Episódico: 
► Distensão gástrica por excesso de alimento, gasosos - refrigerante, 
ou bebida alcoólica, ou comer rápido ingerindo ar; 
► Mudança abrupta de temperatura, ou alternar alimentos 
quentes/frios; 
► Estresse, fumo, riso, choro. 
b) Persistentes e Refratários: mais de 48 horas a meses. Etiologia 
desconhecida, comum em pacientes com patologias agudas ou crônicas 
agudizadas. 
 
 Tratamento – soluços episódicos 
 Açúcar cristal puro (melhor) 
 Beber água rápido 
 Massagear plexo cervical (entre pomo de adão e carótida) 
 Suco de limão sem água, 1 uma colher de sopa (irritar o frênico  
relaxar diafragma) 
 Misturar 1 colher de chá de mel com 2 gotas de óleo essencial de 
tangerina 
 Ondasentrona oral – VONAU 8 MG sublingual 
 
 Tratamento – soluços refratários e persistentes 
 Instilação nasal com vinagre; 
 Baclofen 10 mg 3x ao dia, tid; 
 Clorpromazina – AMPLICTIL gotas (1 gota/1mg)  sono, relaxar 
musculatura intercostal; 
 Sedação com fentanil; 
 Bloqueio do frênico (cirurgia); 
 Tratamento alternativos: acupuntura, hipnose, canabis.