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Rinite alérgica e tosse há mais três de semanas
Paciente com tosse há mais de três semanas e baciloscopia negativa.
Publicado em 27 de Março de 2017
Autores Rogério Linhares
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton Fantinel, Maria Laura Carrett
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 100,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
J.S.
 
24 anos
Estudante universitário, solteiro
Anamnese
Queixa principal
Tosse e dificuldade de concentração há quatro semanas.
Histórico do problema atual
Paciente relata que o Agente Comunitário de Saúde (ACS) da microárea dois agendou uma consulta para a enfermagem porque o paciente apresentava tosse há mais de três semanas, sendo identificado como sintomático respiratório. Na consulta de enfermagem foi solicitado baciloscopia de escarro. No retorno foi avaliado que o resultado foi negativo nas duas amostras. Então o enfermeiro agendou uma consulta médica para o paciente ser avaliado. Na consulta médica o paciente queixa-se de tosse há quatro semanas. Apresenta também dificuldade de concentração na faculdade, notando piora na última semana. Além disso, apresenta espirros, coriza e obstrução nasal. Refere que sempre apresenta esses sintomas na época da primavera. Nega febre ou mialgia. Nega “chiado no peito”.
Revisão de sistemas
Nega emagrecimento.
Histórico
História social
Relata que nunca rodou de ano na escola, terminando o terceiro ano do ensino médio aos 17 anos. Mora com os pais, sendo o pai trabalhador da construção civil e a mãe costureira.
Antecedentes familiares
Não tem irmãos. Pai é tabagista, não usa nenhuma medicação. Mãe tem história de asma.
Antecedentes pessoais
História de asma na infância. Nega tabagismo.
Medicações em uso
Sem uso de medicamento
Exame Físico
Sintomas gerais:
	T.Ax.: 36,8 °C
	PA: 120/80 mmHg
	Frequência cardíaca: 68 bpm
	Frequência respiratória: 17 irpm
	Peso: 63 Kg;
	Altura: 1,69 m;
	IMC: 22,1 kg/m²;
Geral:
	Face alongada, respiração predominantemente oral, lábios ressecados, halitose, língua rebaixada e mordida cruzada.
	Nariz e seios da face: prega nasal transversa, mucosa nasal edemaciada e de coloração pálida. Nega dor a palpação da região dos seios da face.
	Cardiovascular: ritmo regular em dois tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
	Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios.
	Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos presentes.
Questão 1
Escolha múltipla
De acordo com os sinais e sintomas respiratórios presentes no caso, podemos classificar como:
 Respirador bucal
 Tosse crônica
 Respirador nasal
 Tosse aguda
 Tosse subaguda
 
100 / 100 acerto
A tosse é classificada pela duração em aguda, subaguda e crônica. No caso a tosse é classificada como subaguda porque tem duração de quatro semanas. Não é tosse aguda porque a duração seria de menos de três semanas; enquanto a tosse subaguda tem duração de três e oito semanas; por outro lado, a tosse crônica é caracterizada por período de mais de oito semanas. Respirador bucal, porque respira com a boca aberta cronicamente devido a obstrução nasal. O padrão fisiológico seria de respiração nasal.
Saiba mais
SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS
SINTOMAS - Tosse
Segundo o Ministério da Saúde:
“A presença de tosse é indicativa da existência de alguma doença e, portanto, sua etiologia deve ser pesquisada.
Define-se como tosse persistente a presença desse sintoma por, pelo menos, três semanas. Suas principais causas são rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e refluxo gastroesofágico.
A tosse pode ser classificada em aguda até três semanas de duração; subaguda de três a oito semanas; e crônica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes que não expectoraram voluntariamente, por vergonha ou incapacidade (caso das crianças menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se solicitar que tussam voluntariamente para que se reconheça o caráter seco ou produtivo.
Diante de paciente com tosse crônica, a anamnese e o exame físico podem auxiliar na formulação do diagnóstico diferencial. Na população pediátrica, a etiologia varia com a faixa etária. Por exemplo, entre os lactentes, predominam as infecções, anomalias congênitas e fibrose cística; nos pré-escolares, as infecções, asma, rinossinusite, corpo estranho e tabagismo passivo; entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma, processos infecciosos e tosse irritativa secundária ao tabagismo (ativo ou passivo) e poluição ambiental.
Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada à DPOC ou carcinoma brônquico. Indagar sobre antecedentes atópicos, tabagismo ativo ou passivo, exposição ocupacional. Quando de caráter progressivamente mais intenso e persistente, pode sugerir carcinoma brônquico. Tosse durante exercícios físicos, sobretudo se acompanhada por dispneia, pode significar a presença de broncoespasmo induzido pela atividade física.
A história de tosse crônica exige não apenas a investigação dos outros sinais e sintomas respiratórios, como também dos sintomas digestivos, entre eles, a “queimação retroesternal”, que pode sugerir refluxo gastroesofágico.
A tosse psicogênica deve ser considerada somente quando todas as outras causas já foram investigadas e excluídas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece durante o sono noturno.
SINAIS - Respirador bucal
O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que substituem o padrão fisiológico de respiração nasal pela respiração predominantemente oral ou mista (nasal e oral).
Caracteriza-se por graus variados de obstrução nasal e roncos (“ronqueira”) durante o sono, hipertrofia de amígdalas e/ou adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca tende a permanecer aberta ou entreaberta, lábios predominantemente ressecados, língua rebaixada e hipotônica, nariz achatado e narinas pequenas, protrusão da arcada dentária superior e mordida cruzada (ver figura abaixo). Crianças podem apresentar sonolência e déficit de atenção.
Figura 1. Deformidades orais secundárias à respiração bucal.
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 15.
O profissional de saúde deve sempre buscar a etiologia da síndrome do respirador bucal. Na população pediátrica, as causas mais frequentes são a hipertrofia das adenoides e a rinossinusite alérgica (e, nesse caso, além do quadro clínico acima, estarão presentes o prurido nasal e ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou seromucosa), rinossinusite infecciosa crônica, corpos estranhos nasais e polipose nasal.
Uma respiração bucal persistente em crianças pequenas pode resultar em anormalidade craniofacial (face alongada). Portanto, diagnóstico e tratamento corretos são essenciais para se evitar essa deformidade e prevenir as complicações a ela associadas.
As alterações decorrentes da respiração bucal prolongada são:
• Aumento vertical do terço inferior da face.
• Arco maxilar estreito.
• Palato em ogiva.
• Halitose.
• Má oclusão dentária (mordida aberta, incisivos superiores protruídos).
• Lábio inferior evertido.
• Hipotonia dos elevadores de mandíbula e hipotonia lingual.
• Alterações da postura de língua em repouso, na deglutição e na fala.
• Alterações damastigação e vocais.
• Alterações posturais.”
(BRASIL, 2010)
Questão 2Escolha simples
Qual a hipótese diagnóstica para o caso?
Tuberculose
Rinite alérgica
Resfriado comum
Faringite
Asma
 
Acertou
Trata-se de um caso de rinossinusite que é caracterizado pela inflamação da mucosa do nariz e seios paranasais. Provavelmente a origem é alérgica, porque existe história pessoal de asma na infância com piora na primavera, e alterações na anatomia facial. Assim, a hipótese mais provável é de um quadro de rinite alérgica crônica. Por ser um quadro crônico se exclui a chance de ser resfriado comum que costuma ser autolimitado no tempo. A asma tem como sinal predominante a sibilância que não foi encontrado. Na faringite, o sintoma predominante é dor de garganta que não foi referido. A pesquisa de baciloscopia no escarro negativodiminui a probabilidade de tuberculose.
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RINITE ALÉRGICA
DEFINIÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde:
“Rinite é a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causada por vírus, ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são geralmente determinados pela rinite alérgica, induzida pela exposição a alérgenos, que, após sensibilização, desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE).
Como toda afecção alérgica, ela pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata, ocorre minutos após o estímulo antigênico e a segunda, denominada fase tardia ou inflamatória, ocorre quatro a oito horas após o estímulo. Os sintomas mais comuns são rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes acompanham sintomas oculares como prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento.Esses sintomas podem melhorar espontaneamente. Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato.
Os principais alérgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite são os ácaros da poeira domiciliar, barata, os fungos, epitélio, urina e saliva de animais (cão e gato). Os principais irritantes inespecíficos são a fumaça do cigarro e compostos voláteis utilizados em produtos de limpeza e construção, desencadeando os sintomas por mecanismos não imunológicos.”
(BRASIL, 2010)
PREVALÊNCIA E IMPACTO
A rinite pode ser considerada a doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas e problema global de saúde pública, acometendo cerca de 20 a 25% da população em geral. Embora com sintomas de menor gravidade, está entre as dez razões mais frequentes de atendimento em Atenção Primária em Saúde. Ela afeta a qualidade de vida das pessoas, interferindo no período produtivo de suas vidas, podendo causar prejuízos pelo absenteísmo ao trabalho e à escola. Por ser uma doença subdiagnosticada pelos profissionais de saúde, e pelo fato de que nem todos os portadores de rinite procurem atendimento, há falta de controle dos sintomas.
De acordo com o estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), realizado no Brasil (SOLÉ et al., 2006) a prevalência média de sintomas relacionados à rinite é de 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares, estando o País no grupo de países com as maiores taxas mundiais de prevalência de rinite.
“Rinite alérgica e respiração bucal
A respiração bucal é uma das queixas mais frequentes entre crianças e adolescentes na atenção primária, e uma das consequências comuns da rinite alérgica. Essa condição ainda pode causar importantes repercussões decorrentes da obstrução das vias aéreas superiores.”
(BRASIL, 2010)
Questão 3Escolha simples
Qual exame complementar deve ser solicitado para classificar a gravidade da rinite alérgica nesse caso?
Nenhum exame
Tomografia computadorizada de seios da face
Rinoscopia endoscópica
Ressonância magnética de seios da face
Raio X de seios da face e cavum
 
Acertou
Não é necessário pedir nenhum exame na Atenção Primária para classificar a rinite alérgica sem sinais de complicação. A rinite alérgica é classificada normalmente com base na intensidade dos sintomas e seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Neste caso, o paciente apresenta rinite alérgica persistente moderada/grave.
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Diagnóstico de rinossinusite
Segundo o Ministério da Saúde:
“O diagnóstico habitualmente é clínico, sem necessidade de exames complementares.Estudos de imagem dos seios não estão indicados, exceto quando se objetiva avaliar a possibilidade de complicações ou quando a pessoa apresenta persistência dos sintomas após o tratamento medicamentoso.
Nas situações mais comuns, os achados radiológicos não ajudam a distinguir quadros virais de bacterianos: opacificação dos seios, secreção e espessamento mucoso podem ser observados com ambas etiologias.
Nas RSA, a radiografia de seios da face e a tomografia computadorizada (TC) devem ser solicitadas quando se suspeita de complicações.
São sinais de alerta para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas após 72 horas do início do tratamento antibiótico, surgimento de edema periorbitário com ou sem hiperemia, cefaleia intensa com irritabilidade, alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea.”
(BRASIL, 2012)
Questão 4
Escolha múltipla
Além do tratamento não farmacológico, quais são as opções de tratamento farmacológico que podemos utilizar neste caso?
 Corticoide sistêmico
 Corticoides tópicos
 Anti-histamínicos
 Descongestionante tópico
 Lavagem nasal com solução salina
 
100 / 100 acerto
O tratamento deve ser realizado com lavagem nasal com solução salina e corticoide nasal. As soluções salinas isotônicas (0,9%) de uso tópico são seguras e auxiliam na desobstrução e limpeza nasal. As soluções salinas hipertônicas (até 3%) aumentam a frequência do batimento ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstrução nasal. A lavagem nasal com solução salina hipertônica traz maior benefício como terapia coadjuvante nas rinossinusopatias alérgicas. Os corticoides tópicos devem ser recomendados para pacientes com rinite alérgica. Caso não haja melhora do quadro em uma semana pode ser avaliada a necessidade de adicionar um anti-histamínico ao tratamento. Os descongestionantes tópicos podem ser usados ocasionalmente em adultos, porém o uso por mais de três dias deve ser evitado pelo risco de rinite química.
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Tratamento farmacológico da rinite alérgica
Segundo o Ministério da Saúde:
“As principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais e os corticoides intranasais. Os antileucotrienos podem ser utilizados, porém com menor grau de recomendação e nível de evidência clínica para controle dos sintomas.
Rinite Intermitente Leve: Anti-histamínico H1 oral
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 21.
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 21.
Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) ou Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal
É recomendável o tratamento por pelo menos 60 dias.
Reavaliação após uma semana de tratamento; se necessário, acrescentar anti-histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia dose máxima de 40 mg/dia para crianças e dose média de 40 a 60 mg/dia para adultos durante três a sete dias).
Os corticoides inalatórios reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da obstrução e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono aliada à facilidade posológica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adesão ao tratamento. Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação local, sangramento e perfuração septal.”
(BRASIL, 2010)
Questão 5
Escolha múltipla
Quais são os cuidados essenciais na aplicação do corticoide tópico nasal?
 Ao usar o spray, incline levemente a cabeça para baixo como se estivesse lendo um livro.
 Introduza a ponta do aplicador na narina, direcionando-a para o septo e pressione para disparar o jato.
 Aplique o spray deitado com a cabeça reclinada para trás.
 Agitar o frasco antes da aplicação.
 Use a mão direita para aplicar o medicamento na narina direita, depois utilize a mão esquerda para fazer a aplicação na narina esquerda.
 
100 / 100 acerto
A técnica adequada é aquela em que o paciente flexiona a cabeça levemente para baixo e segura o frasco do spray com a mão contralateral, sempre lembrando de agitar o frasco antes da aplicação do medicamento.
Saiba mais
Técnica adequada para uso da medicação spray nasal:
1) Antes do uso, lave as narinas com solução fisiológica e assoe suavemente;
2) Agite o frasco e remova a tampa;
3) Segure o frasco na posição vertical, mantendo o polegar na sua base e colocando os dedos médio eindicador em torno do bico aplicador;
4) Se estiver usando pela primeira vez, dispare a válvula até que ocorra a liberação uniforme do medicamento;
5) Incline levemente a cabeça para baixo, como se estivesse lendo um livro;
6) Introduza a ponta do aplicador na narina, direcionando-a para a parede lateral (lado de fora) da narina e pressione para disparar o jato Tenha o cuidado de aplicar com a mão esquerda na narina direita. Depois, utilize a mão direita para aplicar na narina esquerda. Assim, o jato disparado não atingirá o septo nasal;
7) Repetir o procedimento na outra narina; 8) Limpe o aplicador e guarde tampado a fim de proteger o aplicador.
Fonte: Prefeitura Belo Horizonte, 2012.
Objetivos do Caso
Rinossinusite: abordagem sindrômica dos sintomas nasais, fatores de risco e epidemiologia, propedêutica, exames complementares, diagnóstico e diagnóstico diferencial, manejo terapêutico, (quadro agudo), uso racional de medicamentos, habilidades de comunicação