Laparotomia resumo

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Vias de Acesso à Cavidade Abdominal
LAPAROTOMIA
· Ato pelo qual o cirurgião realiza a abertura da parede abdominal em qualquer parte a fim de penetrar a cavidade abdominal
· Finalidades:
· Via de acesso segura;
· Depende da afecção (se é neoplasia, infeccão, etc.);
· Depende do doente (se ele e obeso, longelíneo, magro, etc.);
· Depende da operação;
· Depende da estética sempre que pudermos fazer m incisão eficiente e estética melhor);
· Requisitos:
· Assepsia (tudo aquilo que utilizamos para esterelizar um determiado instrumento e material, e esterelização quer dizer ausência de germes, sejam eles bactérias, vírus, ou fungos) e antisssepsia (método que usamos para diminuir o número de bactérias, fungos e vírus, por exemplo quando fazemos a limpeza de uma ferida operatória, lavagem das mãos);
· Técnica cuidadosa;
· Boa exposição, ou seja, nem muito grande nem muito pequena;
· Conhecimento anatômico;
· Eventual ampliação (por exemplo, estamos em uma situação em que diagnosticamos uma apendicite aguda, e quando abrimos percebemos que o apêndice encontra-se mais para cima do que na verdade pensamos, então vamos ter que ampliar a incisão);
· Síntese adequada (sutura adequada);
· Boa cicatrização;
· Direção da Incisão:
· Longitudinais;
· Transversas;
· Oblíquas;
· Combinadas;
· Em relção ao umbigo:
· Supra-umbilical;
· Infra-umbilical;
· Para-umbilical;
LAPAROTOMIA LONGITUDINAL
1) Mediana (supra ou infraumbilical) e é chamada de incisão xifopúbica)
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	· Bom acesso e rápida
· Fácil extensão (vai para cima e para baixo)
· Fácil execução e sutura (a distância da pele para o peritônio e muito curta, porque no meio não tem músculo, no meio tem a linha alba (pele, tela subcutânea, linha alba, peritônio parietal);
· Relativamente avascular (os vasos são longitudinais);
	· Mais dolorosa porque são grandes, e porque os nervos são transversais e quando seccionamos longitulinalmente acabamos cortando muitas terminações nervosas gerando mais dor;
· Menos cosmética, pois seccionamos as linhas de força;
· Mais eventração, pois e mais delgada, não tem músculo interposto entre o peritônio e a pele, além do fato de ser menos avascularizado, e onde tem menos vascularização demora mais pra cicatrizar (hérnias incisionais - abrimos uma incisão e então começa a formar uma hérnia por causa do músculo, mas a pele e o peritônio estão íntegros), (diferente de evisceração (abre os pontos e as vísceras ficam expostas, ruptura de todas as camadas da parede abdominal com exposição das vísceras));
2) Paramediana direita e esquerda (supra ou infraumbilical)
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	· Bom acesso 
· Facilmente prolongável
· Menos eventração que as medianas (pois tem mais músculos entre o peritônio e a pele)
	· Mais demorada, porque a medida que nos afastamos da linha mediana vaos ter mais músculos)
· Mais dolorosa, principalmente na transrretal e na paramediana pararretal externa, pois corta muitos nervos
· Menos cosmética
Parmediana pararretal interna: é feita pele, subcutâneo, aponeurose, e entra pela borda interna do músculo reto abominal;
Paramediana pararretal externa: vai na borda externa do mm. reto abdominal;
Paramediana transrretal: vai no meio do mm. reto abdominal;
Paramediana paraumbilical: ao lado do umbigo;
LAPAROTOMIA TRANSVERSAL
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	· Melhor cosmese
· Menor dor, pois, os nervos entram transversaus na parede abdominal, então é mais difícil cortá-los nas incisões transversais
· Meor resrição torácica, isso porque da menos dor
· Preferencial para crianças
· Menos eventração
	· Lesão muscular
· Mais sangramento, pois como os vasos sanguíneos entram longitudinalmente na parede abdominal, então você lesa mais nesse tipo de incisão, gerando mais hematomas
· Mais demorada, pois tem mais músculos e aponeuroses
· Acesso e extensão mais limitados
A incisão da cesárea é uma trasnversa e oblíqua;
As incisões tranversas podem ser supra ou infraumbilicais, totais ou parciais;
I - baby coc - variante da incisão de mc burney que é oblíqua
C - cesárea, incisão de Pfannenstiel
B - usada em crianca, é cosmética e da menos hérnia
G - toracolaparotomia
LAPAROTOMIA OBLÍQUA
· Subcostal
· Mc burney (localizados nos 2/3 distais na linha que une a cicatriz umbilical e a espinha iliaca anterosuperior);
· Estrelada
· Diagonal epigástrica
· Lombo abdominal
· Estrelada infra ou supraumbilical
DIVISÃO ABDOMINAL
· Existe diferença entre os abdomens feminino e masculino;
· Irrigação e drenagem linfática que habitualmente acompanha as veias;
· A cavidade abdominal e em sua maioria ocupada pelo intestino delgado;
· Não equecer que temos o retroperitonio, e para acessar ela precisamos de incisão anterolateral, é mais fácil entrar pela frente do que por trás mesmo num orgão mais posterior, porque a coluna e as costelas são fixas e não da para eu expandir nem afastar nada;
PLANEJAMENTO DA INCISÃO
· Bom, fácil e rápio acesso;
· Próxima ao órgão acometido e afastada de proeminências ósseas;
· Tamanho adequado;
· Segurança;
· Flexibilidade;
· Segurança;
· Flexibilidade (necessidade de extensão);
· Baixa incidência de complicações;
· Cosmese (linhas de langer);
· Optar por incisionar em cicatrizes prévias;
· Natureza do procedimento (estomas - por ex. vamos fazer uma colostomia, então nao vamos fazer uma incisão do mesmo local da estomia se não vai infeccionar);
· Familiaridade do cirurgião;
· Formato do abdome;
· Idade do doente;
A INCISÃO
· Examinar sempre o adome com o doente anestesiado antes de realizar a via de acesso escolhida, mesmo que se tenha os exames de imagem em mãos;
· A via de acesso será a mais direta para a doença intra-abdominal presente;
· 2 incisòes apropriadas são melhores do que uma incisão inapropriada;
· Na emergência as incisões medianas são as mais adequadas, é a chamada incisão da indecisão, pois às vezes você não sabe o que o doente tem então fazemos uma incisão porque a visão vai ser mais ampla;
TEMPOS
1) Diérese: cortar, então tudo o que usamos para cortar, seja bisturi, tesoura, etc.;
2) Hemostasia: tudo o que corta sangra, e portanto precisamos conter, usando kellys, etc.;
3) Proteção da ferida operatória: campos e compressas estéreis;
4) Abertura do peritônio;
5) Exploração sistematizada;
6) Tempo nobre: é o tempo que me propus a realizar o objetivo da cirurgia, por exemplo, e o tempo para retirar um órgao;
7) Sínteses/ sutura por planos e curativo;
INCISÃO MEDIANA
· Iniciar supra ou infraumbilical, e na duvida ao redor da cicatriz umbilical;
· A extensão deve ir em direção à doençá, que seja grande o necessário, assim como pequena o suficiente;
LAPARORRAFIA
· Principio de sutura:
· Fios adequados;
· Sutura por planos;
· Sutura em plano único (mediana por exemplo);
· Sutura retardada ou secundária (em casos de cirurgia contaminada, infecctada, em que muitas vezes suturamos a parede abdominal mas deixamos a pele aberta, quando tiver tudo bem fecha-se);
· Fios de sutura:
· Absorvíveis para o peritônio parietal
· Categute 0 ou 1;
· Vicryl ou Dexon;
· Inabsorvíveis e Monofilamentares para as aponeuroses (a aponeurose e que dá resistência para a lesão, se ela tiver bem fechada raramente o paciente terá hérnia)
· PDS ou Maxon;
· Polipropileno ou Nylon;
· Inabsorvíveis e Monofilamentares para a pele 
· Nylon;
· Grampos;
SUTURA POR PLANOS
· Preferível nas laparotomias transversas ou oblíquas;
· Peritônio com sutura contínua;
· Aponeuroses com sutura por pontos separados (sempre em crianças ) ou contínuas;
· Pele com sutura por pontos separados ou grampos;
· Intradérmica por pontos separados ou contínua;
SUTURA PLANO ÚNICO
· Recomendável incluir a musculatura na sutura;
· Regra do 1cm de intervalo e 1cm de largura (1cm da borda da ferida e distância de 1cm lateral e medial);
· Relação da extensão da sutura x extensão da ferida operatória;
· Principalmente nas incisões medianas e para as medianas;
· Nos EUA utiliza-se o PDS 1 (absorvível);
· Sutura contínua com fios inabsorvíveis, excetuando-se a pele;
· Sutura em pontos separados com fios inabsorvíveis,excetuando-se a pele;
COMPLICACÕES 
· Hemorragia (obriga nos a reabrir e refazer a hemostasia);
· Hematoma (coleções de sangue na incisão)/ seroma (coleção de plasma na incisão);
· Infecção;
· Necrose;
· Eventração/evisceração;
· Queloide;
· Granuloma de fio (rejeição do fio - funciona como um corpo estranho);
· Dor incisional;
LAPARORRAFIA DE ALTO RISCO
· Peritonites (pricipalmente as difusas), câncer, alças intestinais distendidas, traumas graves;
· Reoperações;
· Suturas de retenção da pele não são as mais adequadas, então devemos fazer poucas suturas de retenção em pontos separados, excetuando-se a pele (a pele fica um pouquinho aberta, para drenar as secreções, é mais fácil de reoperar se for necessário); 
LAPAROSTOMIA
· Quando há importante destruíção das aponeuroses ou na iminência de síndrome compartimental abdominal (um paciente politraumatizado, por exemplo, que ja foi oerado inúmeras vezes não tem condições de recolocar as alças intestinais para dentro, se a gente fechar a incisão a pressão intrabadominal vai aumentar, ou pode dar uma isquemia mesenterica esquerda);
· Conceito de abdomen aberto;
· Cavidade peritoneal - cavidade abscedada;
· Abdomen não pode e não deve ser fechado;
· Nos casos em que não podemos fechar o abdome colocamos a Bolsa de Bogotá (sd. compartimental abdominal) ou telas (mas se usar com infecção, ela infecta e rejeita e aí temos que retirar);
VIDEOLAPAROSCOPIA
· Cirurgia minimamente invasiva;
· Utiliza pequenas incisões para fazer grandes operações;
· Fazem-se colectomias, colecistectomias, pancreatetomias, operações de esôfago, ginecologicas, de úlcera perfurada, etc.;