RESUMO DO RESUMO DE ESÔFAGO PARA RESIDÊNCIA

Prévia do material em texto

RESUMO DO RESUMO DE ESÔFAGO PARA RESIDÊNCIA 
 
•Semiologia: Blumberg → dor à descompressão (peritonite) // Murphy: pressiona HP, 
pessoa para de inspirar. 
•Fisiologia da deglutição: terço superior: musculatura esquelética; 2/3 inferiores: 
musculatura lisa. Não possui serosa (neoplasias se disseminam rápido). // EES (m. 
Cricofaríngeo): impede a entrada de ar no tubo digestivo. EEI: impede o refluxo. 
Movimentos peristálticos>plexo mioentérico (SNA). //Disfagia de transferência: 
incoordenação motora, tosse, alimento pode cair na traqueia. Possui causas anatômicas, 
neurológicas e musculares. Detectado pela videofluoroscopia baritada. // Disfunção 
cricofaríngea: constrição do EES. Tratamento é cirúrgico: esofagomiotomia cervical. // 
Disfagia esofagiana (condução): é a mais comum. Paciente se sente entalado, bebe água 
para descer. // Pseudodisfagia: “bolo na garganta”. Ocorre por estresse. 
Sintomas esofagianos: odinofagia – pode ser úlcera // Pirose: queimação retroesternal, 
diferente da azia, que é mais localizada. Relacionada ao refluxo // Regurgitação: é sem 
esforço, diferente do vômito. // Cólica esofagiana: dor em aperto atrás do esterno. Pode 
irradiar-se para as costas. 
•Acalasia: homens de 25 a 60 anos. Déficit do relaxamento do EEI. Degeneração do 
plexo de Auerbach. Pode gerar metaplasia e, depois, câncer. Presença de refluxo fala 
contra a acalasia Ela piora com os anos. // Clínica: disfagia de condução (bebem muita 
água). Regurgitação e broncoaspiração (pneumonia e abcesso). Em avançados: halitose. 
Perda de peso insidiosa (é o que a diferencia do câncer). // Etiologia: primária 
(idiopática) ou secundária (Megaesôfago e, no Brasil, 
Chagas). // Diagnóstico: padrão ouro é 
esofagomanometria. Radiografia simples revela material 
estagnado no esôfago e ar no estômago. Esofagografia 
baritada revela “bico de pássaro” no EEI, dilatação do 
corpo esofágico e contrações não peristálticas do esôfago. 
Também estadia o megaesôfago chagásico (Rezende/Mascarenhas). 
Esofagomanometria é o principal exame diagnóstico usado – mede a pressão do EEI. A 
endoscopia alta confirma a dilatação e descarta obstrução mecânica. // Diag diferencial: 
carcinoma estenosante distal, estenose péptica. Biópsia diferencia. // Tratamento: não 
tem cura! Usa-se drogas q relaxam o EEI (nitrato e antagonista de cálcio). Toxina 
botulínica em caso de resultados imediatos. Se persistir, dilatação pneumática ou 
miotomia de Heller (melhor se associada com fundoplicatura). Em megaesôfago tipo 4, 
esofagectomia. Nos últimos anos vem sendo estudada a miotomia endoscópica. 
•Espasmo esofagiano difuso: intensas contrações não propulsivas fásicas 
(desordenadas). Degeneração de axônios (distúrbio neurogênico). Mulheres jovens com 
ansiedade e depressão. // Clínica: dor retroesternal (cólica). Pode irradiar para membros. 
Em geral ocorre no repouso. Disfagia repentina para sólidos e líquidos. Peristalse 
normal entre as crises. Ansiedade e depressão em 80% dos casos. Pode parecer angina, 
mas é nitrato para os dois! // Diag: esôfagograma baritado revela esôfago em saca-rolha 
(indivíduos idosos podem apresentar isso, mas então é fisiológico). Esofagomanometria 
é o melhor exame (mais de 30% das contrações prolongadas e repetitivas). Como DD 
diabetes mellitus, esofagopatia da esclerodermia, amiloidose e esofagite de refluxo. // 
Trat: é controverso. Ansiolíticos mostraram melhora. Nitratos, antagonistas de cálcio e 
antidepressivos tricíclicos podem ser úteis. Evitar alimentos gatilho. Cirurgia se houver 
divertículo de pulsão. Se grave e refratário, cirurgia longitudinal de todo o esôfago. 
•Esôfago em quebra nozes: níveis pressóricos acima de 180mmHg. Peristalse intensa e 
dolorosa. 
•Esclerodermia: grave distúrbio de motilidade esofagiana (EEI incompetente e 
contrações aperistálticas fracas. Atrofia e fibrose da musculatura lisa. 
•Obstrução extrínseca: órgãos adjacentes comprimindo o esôfago. Os mais comuns 
são: aumento do átrio esquerdo na estenosa mitral, aneurisma de aorta, tireoide 
retroesternal, exostose óssea, tumores extrínsecos (principalmente pulmonares). O 
diagnóstico é radiológico. 
•Anéis e Membranas: anel é quando preenche toda a circunferência, ao contrário das 
membranas. Os anéis, também, acometem mais a parte proximal do órgão. O principal 
sintoma é a disfagia. // Anel de Schatzi: paciente que relata, a cada alguns meses, 
comida entalada no esôfago (afagia intermitente). Depois que o bolo descer, glucagon 
pode ser usado para relaxar a musculatura. // Síndrome de Plummer-Vinson / Paterson-
Kelly: formação de membranas no esôfago superior. Mulheres com anemia ferropriva 
grave. O risco de carcinoma aumenta. // Tratamento definitivo para membranas é a 
dilatação endoscópica. 
•Divertículos: verdadeiros (herniação de todas as camadas), falso (herniação de mucosa 
e submucosa) e intramural (não ultrapassa o limite externo do esôfago). // Clínica: 
disfagia e dor torácica (distúrbios de motilidade esofágica). // Diag: esofagografia 
baritada e EDA. // Tratamento: somente quando há sintomas, o mais indicado é cirurgia. 
// Divertículo de Zenker: mulher idosa com massa cervical. Herniação na mucosa 
hipofaríngea. Se vê 2 duas luzes na EDA. Pode causar pneumonia de repetição. 
Esofagomiotomia cervical quando há necessidade de tratamento. // Divertículo Médio-
Esôfago: causado por tração. Tomografia de tórax, EDA e manometria são necessárias 
para localização da fístula e outras estruturas mediastinais. // Divertículo epifrênico: de 
pulsão, no esôfago distal, próximo ao EEI. Se esofagomanometria não revelar distúrbio 
motor, suspeitar de síndrome de Ehlers-Danlos. 
•Tumores esofagianos benignos: leiomioma (60%), cistos (20%) e pólipos 
fibrovasculares (5%). Os leiomiomas se enquadram em GIST (mutação na proto-
oncogene c-KIT). A tendência dos GIST é crescer. // Clínica: disfagia ou pressão 
retroesternal. // Diag: esofagografia baritada e endocopia. A biópsia endoscópica deve 
ser evitada para não dificultar na posterior cirurgia. // Trat: todos ressecados, exceto em 
casos assintomáticos. Drogas como mesilato de imatinib são promissoras. 
•Esofagite alérgica/eosinofílica: rara. Crianças e adultos jovens. Alergia alimentar. 
Disfagia + pirose + dor torácica. // Na EDA, anéis mucosos (aspecto de traqueia), 
pápulas esbranquiçadas, erosões lineares. // Trat: dieta + corticoides tópicos. 
•DRGE: 40% dos casos apresenta esofagite. Refluxo interprandial com 2 episódios na 
semana + pirose. 3x mais comum em homens brancos. Na criança, predomina em 
lactentes. A esofagite erosiva associada é fator de risco para adenocarninoma de 
esôfago. // Patogênese: 1) relaxamento do EEI não relacionado à deglutição (reflexo 
vasovagal). 2)Hipotonia verdadeira do EEI. 3) desestruturação anatômica da junção 
esofagogástrica (hérnia de hiato). // Clínica: pirose, regurgitação e disfagia (apenas 1/3 
dos casos). Outros sintomas atípicos incluem broncoespasmo, tosse seca, pneumonia e 
laringite (apenas reflexos vagais ou às vezes regurgitação do conteúdo para as vias 
aéreas). Em pacientes que perdem sangue pela esofagite erosiva, pode ocorrer anemia 
ferropriva. // Diag: anamnese essencial. O principal teste é melhora após IBP. O padrão-
ouro é pHmetria de 24 horas (pH <4 por mais de 7% do tempo do exame). EDA apenas 
se houver sinais de alarme, pois é normal na DRGE. Achados na EDA por Los Angeles: 
 Esofagografia baritada → 
caracterização de hérnias de hiato. // 
DD: esofagite infecciosa, esofagite 
eosinofílica, dispepsia não ulcerosa, 
úlcera péptica, doença do trato biliar, 
distúrbio motor do esôfago e doença 
coronariana. // Complicações: 1) 
estenose péptica do esôfago. Em 5% 
dos portadores de esofagite erosiva. 
Causa disfagia insidiosa. Tratamento por dilatação endoscópica por balão. Manter os 
pacientes em IBP de longo prazo. Cirurgia da estenose ou cirurgia antirrefluxo são 
possívels. 2) Úlceraesofágica: diagnóstico diferencias são síndrome de zollinger-ellison 
e ulceral induzida por medicamento. 3) Asma: ad eternum com IBP ou cirurgia 
antirrefluxo. 4) Barret: c. caliciformes para proteger a mucosa do ácido (metaplasia). 
Leva a displasia que leva a adenocarcinoma. Homens brancos de 45 a 60 anos. Se 
houver displasia, EDA de 6 em 6 meses. Todos devem receber IBP. // DRGE em 
pediatria> refluxo intenso e associado a complicações. Tratamento com medidas não 
farmacológicas. Se precisar, bloqueador de H2. // Tratamento: 1) medidas antirrefluxo 
(evitar café, pimenta, bebidas com 
gás, elevar a cabeça ao dormir, deitar-
se apenas 2h após refeição, etc). 2) 
farmacológico (IBP, bloqueadores H2 
- crianças, antiácidos). 3) Cirurgia 
antirrefluxo (em pacientes que não 
respondem. Ela nem sempre resolve. 
Indicada em jovens com IBP de uso 
crônico). Cirurgia também é indicada 
na presença de complicações (esofagite, úlcera, estenose péptica e Barrett). Em 
pacientes obesos, a cirurgia bariátrica resolve os sintomas. // Tipos de cirurgia: 1) 
Fundoplicatura de Nissen ou completa → 360º, a função motora precisa estar 
preservada – pelo menos 60% da atividade peristáltica. 2) Fundoplicaturas parciais: Dor 
(parcial anterior) e Toupet (parcial posterior). 
// Estratégia terapêutica: para sintomas leves e intermitentes, tratamento sob demanda. 
Para graves: IBP 1x ao dia por 4-8 semanas. Dobrar a dose se não resolver. // 
Tratamento do esôfago de Barrett: biópsias para procurar displasia ou neoplasia. Se 
ausência de displasia, endoscopia a cada 3-5 anos; na presença de displasia de baixo 
grau, EDA anual ou terapia endoscópica; se displasia alto grau, terapia endoscópica ou 
esofagectomia. 
•Outros distúrbios: 1) hérnia de hiato → junto com DRGE, aumenta chance de lesão 
erosiva. A tipo 1 é comum, esôfago e estômago sobem. A tipo 2 precisa cirurgia, o 
fundo do estômago sobe no hiato. 2) Síndrome de Mallory-weiss → sangramento da 
mucosa e rompimento de veias. Associado ao alcoolismo. 3) Malformações congênitas 
→ comunicação traqueia-esôfago, causando pneumonia de repetição. 3) Infecções → 
Candida Albicans (placas mucosas amarelo-esbranquiçadas, tipo nata de leite. 
Tratamento com nistatina). Herpes vírus (úlceras + vesículas + odinofagia. Tratamento 
aciclovir). Citomegalovirus (úlcera grande e profunda. Tratamento com ganciclovir). 
•Câncer de esôfago: geralmente letal, e aumentando no mundo. Predomina em homens. 
// Tipos: a) carcinoma escamoso: mais comum no Brasil, derivado do epitélio 
estratificado não queratinizado. Predomina no terço médio. Fatores de risco: tabagismo, 
etilismo, defumados, acalasia e outras doenças esofágicas, doenças genéticas (tilose 
palmar e plantar), infecções fúngicas, HPV, radiaçãio etc. b) adernocarcinoma: 
derivado de Barrett. Decorrente do refluxo. Quase sempre distal. É o principal nos 
EUA. Fatores de risco: epitélio de Barrett, tabagismo, obesidade, bifosfonados orais, 
etc. // Clínica: sintomas aparecem apenas após grande destruição. Disfagia e perda 
ponderal são os principais. Anorexia, tosse e rouquidão. Se o câncer atravessar o 
esôfago pode causar pneumonia de repetição. // Diag: quase sempre de forma tardia. 
Esofagografia baritada (sinal do 
degrau) + EDA com biópsia 
(estadiamento). TC de tórax para N e 
M do estadiamento. // Estadiamento: 
comportamento sempre agressivo. 75% 
já com invasão linfática na primeira 
consulta. Câncer de esôfago precoce é 
T1. Melhor exame para estadiamento é 
ultrassom endoscópico. // Prog e tto: 
estágio tem sobrevive em 5 anos de 
60%; estágio IV de 4%. Estratégia 
cirúrgica é esofagectomia + 
linfadenectomia regional. O estômago 
alcança o pescoço para reconstrução. 
Em estágios finais o tratamento é 
meramente paliativo. Apenas o carcinoma escamoso é rádio/químico sensível. As duas 
técnicas são esofagectomia transtorácia e esofagectomia trans-hiatal. 
Radioquimioterapia adjuvante é usada e dá resultado (estágios II e III). // Terapia 
paliativa: uso de stents (dilatador esofágico) pode ajudar.