Síncope e Palpitações

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Síncope e Palpitações – 06.05.21
O paciente pode alegar que sente palpitações, mas no momento da consulta não está sentindo, então o exame físico do paciente pode ser normal.
Perguntar quando sentiu a palpitação e o que desencadeou – informações importantes para o médico pensar na causa e investigar a situação do indivíduo.
Como todas as queixas, a palpitação precisa de uma boa anamnese e HDA.
Perguntar como começa, como termina e quanto tempo dura a palpitação.
Fator desencadeante – ansiedade, uso de cafeína ou energéticos.
Sintomas associados – na maioria das vezes o paciente refere tonteira, sensação de desmaio, visão escura, pancada/dor no peito como sintomas associados.
Se o paciente tem palpitação seguida de sensação de tosse na maioria das vezes estará referente às arritmias do tipo atrial, já que a posição do átrio é favorável para gerar reflexo de tosse.
Tempo que dura a palpitação depende do tipo e da causa de palpitação do paciente. 
Qual a hora que mais acontece.
Onde o paciente percebe mais a palpitação (pescoço, peito...) – ajuda a achar o foco ectópico.
História familiar – se alguém na família tem esse problema, arritmia grave.
Antecedentes pessoais e história social – se o paciente é tabagista, ingestão de cafeína, uso de algum medicamento que pode gerar arritmia.
Pacientes com hipertireoidismo, síndrome do pânico, pode advir de outros locais.
MAPA – monitorização ambulatorial da pressão arterial.
Prolapso da válvula mitral (PVM) é uma má formação da válvula que tem relação com pacientes ansiosos – sensação de FC mais rápida que o normal, pois o paciente tem uma sensibilidade maior para sentir o coração batendo.
PVM é mais comum em mulheres.
PVM é o prolapso da válvula mitral pra dentro do ventrículo.
PVM pode ser congênita (maioria das vezes) ou adquirida através de doença reumática.
No homem a PVM pode ter mais degeneração e evoluir para insuficiência mitral.
Gera alteração em B1 – click de mitral.
A sensação do coração batendo não indica necessariamente que o paciente está taquicárdico.
 
O ritmo cardíaco é um ritmo com origem no nó sinusal e, a partir daí ele segue todo o trajeto do sistema de condução e faz com que haja uma cadência.
Normalmente o estímulo sinusal tem frequência de despolarização em torno de 80 bpm.
À medida que o estímulo do nó sinusal deixa de funcionar e que outras estruturas do sistema de condução assumem o ritmo do coração, isso pode levar a FC mais baixas ou pode gerar arritmias – foco de extra-sístole fora do ritmo normal.
O paciente pode ter um exame físico normal e um ECG normal, que é um exame complementar importante para as palpitações.
Para dizer que o ritmo é sinusal (ritmo normal do coração) deve haver a presença da onda P antes do complexo QRS nas derivações em que elas são positivas (DII, DIII e aVF).
A distância entre dois complexos QRS deve ser regular.
Onda P presente em DII, presente em DIII e presente em aVF e a FC está em torno de 100 bpm.
A FC de 100 bpm pode gerar sensação de palpitação em alguns indivíduos e pode estar presente em situações como atividade física, ansiedade, condições extra-cardíacas que podem levar a um aumento da FC, como febre e anemia.
Acima de 100 bpm já é considerado taquicardia e o paciente tem taquicardia sinusal, que pode ser traduzida como sensação de palpitação.
A sensação que o paciente descreve é de que o coração dele parou e depois volta a bater de novo no ritmo.
As extra-sístoles são sintomáticas e trazem ansiedade para o paciente.
O que mostra se as extra-sístole são graves ou não é o momento em que elas ocorrem e através de outro método complementar, além do ECG, que mostra se essa extra-sístole pode desencadear taquicardia ventricular, que são situações mais graves – o Holter 24 horas.
O Holter 24h proporciona uma gravação de 24 horas que permite visualizar se o paciente está tendo uma arritmia mais grave.
No ECG acima, o exame se mostrava normal até que surgiu uma onda QRS diferente do normal – extra-sístole.
Extra-sístole é uma sístole diferente da sístole normal.
A extra-sístole pode ser fisiológica e devemos levar em consideração se o paciente apresentou sintoma ou não – o caso do exame acima a paciente estava sentada quando ocorreu e não relatou nada.
As extra ventriculares são mais graves que as extra atriais, mas isoladas não trazem gravidade nenhuma.
No exame acima é uma extra-sístole ventricular.
É possível perceber ao exame físico se a fibrilação atrial é persistente – se o paciente entrou em fibrilação atrial e permaneceu em fibrilação atrial.
A fibrilação atrial é uma das arritmias mais frequentes em que o paciente se queixa de palpitação.
O diagnóstico tem alterações no exame físico – pulso/ritmo cardíaco irregular – mas o que dá o diagnóstico da fibrilação atrial é o ECG.
Pode ocorrer em jovens com corações estruturalmente normais principalmente relacionada ao excesso de bebida alcóolica – fibrilação do dia seguinte da festa.
Pode ser cardiovertida para trazer o coração de volta ao ritmo sinusal desde que tenha certeza do tempo de instalação da fibrilação, ter certeza de que o paciente não tem trombo no átrio.
Se tiver mais de 48 horas de instalação é necessário anticoagular.
A fibrilação atrial é uma arritmia de coração dilatado ou hipertrofiado.
Não há distância regular entre um complexo QRS e outro, o que faz com que o paciente tenha a sensação de descompasso do coração.
Ausência de onda P.
Se esse átrio fibrilar numa frequência muito alta, o paciente tem sensação de coração acelerado também.
A fibrilação atrial é quando o nó sinusal não comanda o ritmo cardíaco, o átrio na maioria das vezes é um átrio grande, dilatado e vários focos ectópicos no músculo atrial começam a mandar impulsos para o sistema de condução.
Ou seja, não há o nó sinusal controlando, mas diversos focos ectópicos controlando o coração.
As arritmias ventriculares são de maior gravidade quando desenvolvem a taquicardia ou a fibrilação ventricular.
Não costumam acontecer em corações estruturalmente normais.
Podem estar relacionadas com infarto, com pacientes com coração dilatado ou hipertrofiado (doença miocárdica hipertrófica do coração).
Miocardites podem gerar arritmias ventriculares.
Se persistir o quadro acima, o paciente fibrila e morre.
A fibrilação ventricular pode chegar a 300 BPM e leva à morte súbita se não for abortada com menos de 3 minutos.
Diversas extra-sístoles em sequência caracterizam taquicardia ventricular.
Não houve sintoma, então a sintomatologia da palpitação não está relacionada com a gravidade da palpitação.
Paciente pode chegar a ter síncope por causa da taquicardia ventricular, porque bate numa FC muito alta, então não dá tempo do ventrículo se encher e diminui o débito cardíaco (DC).
Para caracterizar como síncope, o paciente tem que perder a consciência, cair, se recuperar, lembrar do que aconteceu e não ter nenhuma sequela neurológica.
Na lipotimia ou tontura e na vertigem o paciente pode até cair, mas ele não perde a consciência.
Na crise convulsiva o indivíduo tem outras condições associadas: salivação, tremor, pode ter liberação esfincteriana. Quando o paciente volta, ele volta torporoso, com a consciência um pouco comprometida e pode ter cefaleia.
A síncope também é difícil de ser investigada.
Tem síncopes benignas e malignas.
É importante identificar se a causa da síncope não é uma arritmia e se essa arritmia não é uma arritmia grave.
A síncope é sempre decorrente de baixo fluxo sanguíneo cerebral.
Se o ventrículo enche numa frequência tão alta que ele não enche.
Se o ventrículo não enche, diminui o volume sistólico, o DC e, consequentemente, diminui o fluxo cerebral e o paciente tem síncope.
A mesma coisa acontece na estenose aórtica, só que a estenose aórtica é uma obstrução, pois a válvula aórtica tá fechada por uma calcificação da válvula que não permite o fluxo sanguíneo adequado.
Geralmente a síncope por estenose aórtica acontece quando o indivíduo vai fazer um esforço maior e não possui DC suficiente pra suportar o esforço e ele tem síncope.
Síncopepor causas neurológicas/psiquiátricas – pacientes que simulam síncope.
Avaliar muito bem a história da síncope e suas prováveis causas.
A causa da síncope sempre é o DC!
Ou por volume sistólico diminuído ou por redução da FC ou por aumento muito elevado da FC (diminui o tempo de enchimento ventricular/diástole).
Pacientes com bradiarritmias, doenças no nó sinusal, pacientes que vão colocar o marca passo terão FC tão baixa que não permitem um DC adequado e apresentam quadro de síncope.
Já na FC elevada acontece diminuição do volume sistólico porque há diminuição do tempo de diástole porque o coração tá batendo muito rápido, diminui o enchimento e o paciente apresenta quadro de síncope.
Na estenose aórtica o volume sistólico é pequeno.
Se massagear o seio carotídeo, faz uma manobra vagal (estimula o nervo vago), o paciente faz uma bradicardia e pode ter síncope.
A hipersensibilidade do seio carotídeo é frequente em pacientes idosos.
Síncope comum em quem fica muito tempo em pé.
Toda vez que ficamos em pé por um longo período, o retorno venoso diminui porque a bomba muscular não traz de volta o fluxo de sangue para o coração.
Isso, consequentemente, diminui a pressão arterial, gerando estímulos dos barorreceptores que aumentam as catecolaminas.
As catecolaminas fazem com que o coração contraia com maior força (inotropismo).
A diminuição do retorno venoso deixa o coração “vazio” (volume de enchimento menor).
Toda vez que o coração tem um volume de enchimento menor isso desencadeia um reflexo de ação vagal.
A resposta vagal é o contrário do que eu tô precisando: queda da FC e vasodilatação.
A força de contração é em cima de um ventrículo vazio quando as catecolaminas atuam, gerando reflexo de Bezold-Jarisch, que leva à ação vagal e leva à síncope.
Algumas vezes esse tipo de síncope é associada a sinais premonitórios – pré síncope de uma síncope vaso vagal.
Imediatamente o indivíduo deve sentar ou deitar e colocar as pernas pra cima e ingerir líquidos para abortar a sensação de síncope fazendo com que o retorno venoso e a pressão arterial melhorem e o ventrículo se encha melhor.
O exame laboratorial feito como método complementar para esse tipo de síncope é o Tilt Table Test – o paciente deita em uma mesa com monitorização de ECG e pressão e deixa o paciente em posição ortostática (em pé) por tempo suficiente para que ele comece a ter sintomas e o médico perceber a síncope vaso-vagal.
Fase pré-síncope – antecedentes pessoais, histórico de diabetes, doença coronariana, doença neurológica (anamnese da fase pré síncope).
Fase síncope – geralmente é feita com quem levou o paciente ao hospital, quem tava ao lado do paciente.
Pergunta qual foi a duração o episódio, como estava o pulso do paciente, como estava o estado de perfusão, alteração das pupilas, se houve perda de consciência.
Fase pós síncope – o paciente diz que teve tudo isso, mas que a consciência voltou e ele está bem.