RESUMO - Diagnóstico de Tuberculose

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1 Diagnóstico de Tuberculose 
Diagnóstico de Tuberculose 
A tuberculose é uma doença granulomatosa 
crônica contagiosa, causada pelo complexo 
Mycobacterium tuberculosis. Comumente, 
acomete os pulmões, mas pode afetar qualquer 
órgão ou tecido. Tipicamente, os centros dos 
granulomas tuberculosos são caracterizados por 
necrose de caseificação. 
Epidemiologia 
A tuberculose permanece a principal causa 
de óbitos ao redor do mundo em pessoas privadas 
em termos econômicos e de saúde. Estima-se que 
1,7 bilhão de pessoas estejam infectadas ao redor 
do mundo, sendo 8-10 milhões de novos casos e 
três milhões de óbitos por ano. 
As condições infecção e doença devem ser 
diferenciadas. A infecção representa a nidação de 
um foco com microrganismos que podem ou não 
causar dano tecidual clinicamente significativo 
(isto é, doença). Embora outras vias de transmissão 
possam estar envolvidas, a maioria das infecções é 
adquirida diretamente de pessoa a pessoa através de 
gotículas oriundas de uma pessoa ativa para 
hospedeiros suscetíveis e dispersas no ar. Na 
maioria das pessoas ocorre um foco assintomático 
e autolimitante de infecção pulmonar; embora 
incomum, pode ocorrer tuberculose primária e 
desenvolvimento de febre e efusão pleural. 
Geralmente, a única evidência de infecção, 
se presente, é um minúsculo nódulo fibrocalcífico 
no local da infecção. Microrganismos podem 
permanecer viáveis em tais focos por décadas e, 
possivelmente, durante a vida do hospedeiro. Tais 
pacientes estão infectados, porém não apresentam 
doença ativa, e portanto não podem transmitir 
microrganismos a outras pessoas. Ainda assim, 
quando há debilidade do sistema imunológico pode 
haver reativação da infecção, com risco de tornar-
se comunicável e, finalmente, da doença com risco 
de morte. 
Etiologia 
As micobactérias são bacilos delgados, álcool-
ácido resistentes (isto é, possuem alto conteúdo de 
lipídios complexos que prontamente coram-se pela 
técnica de Ziehl-Neelsen [fucsina carbol] e 
subsequentemente resistem à descoloração). 
● O M. tuberculosis hominis é o responsável 
pela maioria dos casos de tuberculose; o 
reservatório da doença é tipicamente 
encontrado em pessoas com doença 
pulmonar ativa. A trasmissão usualmente é 
direta e por inalação de microrganismos 
aerossolizados gerados por expectoração ou 
exposição a secreções contaminadas 
oriundas de pessoas infectadas. 
● A tuberculose orofaríngea e intestinal 
adquirida pela ingestão de leite 
contaminado com Mycobacterium bovis é 
rara em nações desenvolvidas, porém ainda 
é observada em países portadores de 
bovinos leiteiros tuberculosos e naqueles 
com venda de leite não pasteurizado. 
 
Patogenia 
A patogenia da tuberculose nas pessoas 
imunocompetentes e não expostas está relacionada 
com o desenvolvimento de imunidade mediada por 
células que confere resistência ao organismo e 
resulta no desenvolvimento de hipersensibilidade 
tecidual aos antígenos tuberculares. 
As características patológicas da 
tuberculose, como os granulomas caseosos e as 
cavitações, são resultantes da hipersensibilidade 
destrutiva tecidual que faz parte da resposta imune 
parcial do hospedeiro. 
A sequência de eventos desde a inalação do inóculo 
infeccioso até a nidação do foco primário acontece 
assim: 
● Uma vez que uma cepa virulenta de 
micobactéria ganha acesso aos endossomos 
dos macrófagos, o microrganismo é capaz 
de inibir as respostas microbicidas normais, 
prevenindo a fusão dos lisossomos com os 
vacúolos fagocíticos. A prevenção da 
formação dos fagossomos permite a 
proliferação micobacteriana não 
controlada. Portanto, a fase mais precoce da 
tuberculose (primeiras três semanas) no 
paciente não sensibilizado é caracterizada 
por proliferação bacilar no interior dos 
macrófagos alveolares e espaços aéreos 
com bacteremia e nidação de múltiplos 
 
2 Diagnóstico de Tuberculose 
locais. Apesar da bacteremia, a maioria das 
pessoas nessa fase é assintomática ou 
apresenta doença similar a uma gripe 
discreta. 
● O perfil genético do paciente pode 
influenciar a evolução da doença. Em 
algumas pessoas com polimorfismo do 
gene NRAMP1 (natural resistance-
associated macrophage protein 1), a doença 
pode progredir desse ponto sem, no entanto, 
uma resposta imune efetiva. 
● O desenvolvimento de imunidade mediada 
por células ocorre aproximadamente três 
semanas após a exposição. Os antígenos 
micobacterianos processados alcançam os 
linfonodos de drenagem e são apresentados 
a linfócitos T CD4 pelas células dendríticas 
e macrófagos. Linfócitos T CD4+ do 
subtipo TH1 capazes de secretar IFN-g são 
gerados sob influência da IL-12 secretada 
de macrófagos. 
● O IFN-g liberado pelos linfócitos T CD4+ 
do subtipo TH1 é crucial na ativação de 
macrófagos. Os macrófagos ativados, por 
sua vez, liberam uma variedade de 
mediadores e superexpressam genes com 
importantes efeitos inibitórios, incluindo 
○ TNF, que é responsável pelo 
recrutamento de monócitos que 
sofrem ativação e diferenciação em 
“histiócitos epitelioides” que 
caracterizam a resposta 
granulomatosa; 
○ Expressão do gene de óxido nítrico 
sintetase induzível (iNOS), que 
eleva os níveis de óxido nítrico e a 
atividade antibacteriana no local da 
infecção; 
○ Geração de espécies reativas de 
oxigênio que podem ter atividade 
antibacteriana. 
● Defeitos em qualquer um dos passos da 
resposta TH1 resultam em granulomas 
pobremente formados, ausência de 
resistência e progressão da doença. Pessoas 
com mutações herdadas em qualquer 
componente da via TH1 são extremamente 
suscetíveis a infecções por micobactéria. 
 
Resumo: 
A imunidade à infecção tuberculosa é 
primariamente mediada por células TH1 que 
estimulam a atividade bactericida dos macrófagos 
→ A resposta imune, se amplamente efetiva, 
apresenta hipersensibilidade e destruição tecidual 
→ resulta em mobilização rápida da reação 
defensiva, porém também aumenta a necrose 
tecidual → a perda da hipersensibilidade pode 
constituir um sinal ominoso do enfraquecimento da 
resistência ao microrganismo. 
Tuberculose primária 
A tuberculose primária é uma forma de doença que 
se desenvolve em pacientes não expostos e, 
portanto, não sensibilizados. Pessoas idosas e 
pacientes profundamente imunossuprimidos 
podem perder a sensibilidade ao bacilo da 
tuberculose e desenvolver tuberculose primária 
mais de uma vez. Cerca de 5% desses pacientes 
novamente infectados adquirem doença 
significativa. 
As principais consequências da tuberculose 
primária 
1. Estão relacionadas com a indução de 
hipersensibilidade e aumento da 
resistência; 
2. Os focos de cicatrização podem portar 
bacilos viáveis por anos, talvez por toda a 
vida, e portanto constituir o ninho para a 
reativação posterior em condições de 
comprometimento da função imune do 
hospedeiro; 
3. Incomumente, pode levar à tuberculose 
primária progressiva. Essa complicação 
ocorre em pacientes imunocomprometidos 
ou com diminuição inespecífica das defesas 
do hospedeiro, como a má nutrição em 
crianças e a idade em idosos. 
4. A incidência de tuberculose primária 
progressiva é particularmente alta em 
pacientes HIV-positivos com grau 
avançado de imunossupressão. A 
imunossupressão resulta em inabilidade de 
 
3 Diagnóstico de Tuberculose 
montar uma reação imunológica mediada 
por linfócitos T CD4+ capaz de conter o 
foco primário; uma vez que a 
hipersensibilidade e a resistência são quase 
sempre fatores concomitantes, a ausência 
de reação de hipersensibilidade tecidual 
resulta na ausência dos granulomas 
caseosos característicos (tuberculose não 
reativa). 
 
Tuberculose Secundária (Tuberculose 
Reativada) 
A tuberculose secundária é um padrão de 
doença que surge em hospedeiros previamente 
sensibilizados. A tuberculose secundária pode 
surgir logo após a primária,porém, mais 
comumente, surge da reativação de lesões 
primárias dormentes muitas décadas após a 
infecção inicial, particularmente quando há queda 
na resistência do hospedeiro. 
Também pode surgir após a reinfecção exógena 
devido à queda na proteção proporcionada pela 
doença primária ou devido à inoculação de um 
grande inóculo de bacilos virulentos. 
● Classicamente, a tuberculose pulmonar 
secundária localiza-se no ápice de um ou 
ambos os lobos superiores. Como resultado 
dessa localização, os linfonodos regionais 
apresentam envolvimento menor nos 
estágios iniciais da doença quando 
comparada à tuberculose primária. 
● A cavitação na forma secundária é rápida, 
induzindo à erosão das vias aéreas e 
disseminação aerógena. Tais alterações 
tornam-se uma importante fonte de 
infecção, uma vez que agora o paciente 
produz esputo com bacilos. 
 
Morfologia 
A lesão inicial, geralmente, é um pequeno 
foco de consolidação, menor que 2 cm de 
diâmetro, com 1-2 cm abaixo da pleura apical. Tais 
focos são nitidamente circunscritos, firmes, 
branco-acinzentados a amarelados, com quantidade 
variável de caseificação central e fibrose periférica. 
Em casos favoráveis, o foco inicial do parênquima 
sofre encapsulamento fibroso progressivo, 
deixando apenas cicatrizes fibrocalcificadas. 
Histologicamente, as lesões ativas mostram 
tubérculos característicos coalescentes com 
caseificação central. 
● A tuberculose pulmonar secundária, 
apical, localizada, pode curar 
espontaneamente ou depois da terapia, 
resultando em fibrose, ou a doença pode 
progredir e se estender por várias vias 
diferentes. 
A erosão em um brônquio evacua um centro 
caseoso, criando uma irregularidade, a cavidade 
irregular é forrada por material caseoso e 
grosseiramente circundada por tecido fibroso. A 
erosão de vasos sanguíneos resulta em hemoptise. 
Com o tratamento adequado, o processo pode ser 
debelado, embora a cura por fibrose 
frequentemente deforme a arquitetura pulmonar. 
● Doença pulmonar miliar ocorre quando o 
organismo é drenado através dos ductos 
linfáticos, que desembocam no retorno 
venoso para o lado direito do coração e daí 
para as artérias pulmonares. 
● Com a tuberculose pulmonar 
progressiva, a cavidade pleural está 
 
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invariavelmente envolvida e pode 
desenvolver efusões pleurais serosas, 
empiema tuberculoso ou pleurite fibrosa 
obliterante. 
● Tuberculose laríngea, endotraqueal e 
endobrônquica pode se desenvolver quando 
material infeccioso é disseminado através 
dos canais linfáticos ou é expectorado. O 
revestimento mucoso pode ser avaliado 
minuciosamente, mas às vezes as lesões 
somente aparecem no exame microscópico. 
● Tuberculose miliar sistêmica segue-se 
quando os organismos se disseminam 
através do sistema arterial sistêmico para 
quase todos os órgãos do corpo. Os 
granulomas são os mesmos dos pulmões. A 
tuberculose miliar é mais proeminente no 
fígado, medula óssea, baço, suprarrenais, 
meninges, rins, tubas uterinas e epidídimo. 
● A tuberculose em órgão isolado pode 
aparecer em qualquer órgão ou tecido 
semeado hematogenicamente e ser a única 
manifestação apresentada na tuberculose. 
Os órgãos tipicamente envolvidos incluem 
meninges (meningite tuberculosa), rins 
(tuberculose renal), suprarrenais, ossos 
(osteomielite) e tubas uterinas (salpingite). 
Linfadenite é a mais frequente forma de 
tuberculose extrapulmonar, geralmente 
ocorrendo na região cervical. A linfadenopatia 
tende a ser unifocal, e a maioria dos pacientes não 
tem doença extranodal concorrente. Pacientes 
HIV-positivos, entretanto, quase sempre têm 
doença multifocal, sintomas sistêmicos e 
envolvimento pulmonar ou em outro órgão pela 
tuberculose ativa. 
Características Clínicas 
A tuberculose secundária localizada pode 
ser assintomática. Quando as manifestações 
aparecem, elas são geralmente insidiosas no 
começo, com desenvolvimento gradual de sinais e 
sintomas sistêmicos e locais. Manifestações 
sistêmicas provavelmente relacionadas com a 
liberação de citocinas por macrófagos ativos (p. 
ex., TNF e IL-1) frequentemente aparecem cedo no 
curso da doença e incluem mal-estar, anorexia, 
perda de peso e febre. Comumente, ocorre febre de 
baixo grau. Com o envolvimento pulmonar 
progressivo, aumenta a quantidade de escarros, que 
inicialmente se apresenta mucoide e mais tarde 
purulento. Quando a cavitação está presente, o 
escarro contém bacilos tuberculosos. Alguns graus 
de hemoptise estão presentes em cerca da metade 
de todos os casos de tuberculose pulmonar. A dor 
pleurítica pode resultar da extensão de infecções 
das superfícies pleurais. 
Manifestações extrapulmonares de 
tuberculose dependem do sistema do órgão 
envolvido (p. ex., salpigite tuberculosa pode se 
manifestar com infertilidade, meningite 
tuberculosa com dor de cabeça e déficits 
neurológicos, doença de Pott com dor nas costas e 
paraplegia). O diagnóstico de doença pulmonar é 
baseado, em parte, no histórico e nos achados 
radiográficos e físicos de consolidação ou 
cavitação nos ápices dos pulmões. Ultimamente, 
entretanto, bacilos tuberculosos podem ser 
identificados. 
O prognóstico para pacientes com 
tuberculose geralmente é favorável se a infecção 
está localizada nos pulmões, mas é 
significativamente pior quando a doença ocorre em 
pessoas idosas, debilitadas ou imunossuprimidas, 
que possuem alto fator de risco para o 
desenvolvimento de tuberculose miliar, e naquelas 
com tuberculose multirresistente a drogas. 
Amiloidose pode se desenvolver em casos 
persistentes.