Febre de Origem Obscura

Prévia do material em texto

DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA 
 
Regulação térmica 
▪ Mecanismo aferente/sensor 
o Informam as variações de temperatura em diversas partes do organismo e do ambiente. 
o Receptores térmicos na pele, vasos sanguíneos, abdome, medula óssea e hipotálamo. 
▪ Mecanismos integradores/central 
o Hipotálamo: área pré-ótica funciona como termostato, ajustando para manter a temperatura 
no set-point. 
▪ Mecanismos efetores 
o Sistema vegetativo, SNC e sistema endócrino. 
 
FEBRE 
▪ ↑temperatura que ultrapassa a variação 
diária. 
▪ Aumento do ponto de ajuste hipotalâmico. 
▪ Causada por pirógenos internos. 
 
 
 
 
HIPERTERMIA 
▪ ↑temperatura que ultrapassa a variação 
diária. 
▪ Ponto de ajuste do hipotálamo inalterado. 
▪ Causada por ↑produção de calor ou 
aquisição externa (exercícios, drogas, 
endocrinopatias); incapacidade da perda 
de calor (sequelas de queimaduras, 
displasias ectodérmicas etc.); lesões no 
hipotálamo, atrapalhando homeostase 
térmica (AVE, traumas etc.) 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Respostas de fase aguda 
▪ Manifestações clínicas: sonolência, prostração, astenia, mialgia, artralgia, hiporexia etc. 
▪ Alterações na síntese de proteínas hepáticas: proteína C reativa, fibrinogênio, complemento C3 e C4, 
ferritina etc. 
▪ Alterações hormonais: ↑TSH/cortisol/aldosterona/catecolaminas/insulina/glucagon, 
↑glicogênese/metabolismo lipídico, ↓concentração de ferro/zinco. 
▪ Tendência a leucocitose, trombocitose e anemia. 
 
SEMIOLOGIA DA FEBRE 
Temperatura normal 
▪ Axilar: em média 36 a 37°C (máximo de 37,7°C à tarde) 
▪ Oral: 36,5 a 37,3°C (máximo de 38,2° à tarde) 
▪ Retal: 37,5 a 38,3°C 
Variações fisiológicas: ritmo circadiano, variações populacionais, idade, atividades etc. 
Intensidade da febre 
▪ Baixa: até 37,9°C 
▪ Moderada: 38 a 38,9°C 
▪ Alta: 39 a 40,5°C 
▪ Hiperpirexia: acima de 40,5°C 
Início: súbito ou gradual 
Duração: curta (até 3 semanas) ou prolongada (acima de 3 semanas) 
Padrões 
▪ Contínua: oscilações diárias menores que 1°C. Febre tifoide, malária grave, brucelose, febre 
maculosa etc. 
▪ Remitente: oscilações diárias maiores que 1°C, mas sem voltar à temperatura normal. 
Pneumonias bacterianas, sepse, endocardite, abscessos viscerais etc. 
▪ Intermitente: períodos de apirexia entre as crises de febre. Malária, tuberculose miliar, 
endocardites etc. 
▪ Bifásica: entre dois períodos de febre há 1 a dois dias de apirexia. Febre amarela, leptospirose 
etc. 
▪ Irregular, vespertina, febre inversa, Pel-Ebstein 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
FEBRE DE ORIGEM OBSCURA (FOO) 
Definição clássica (Petersdorf e Beeson, em 1961): febre acima de 38,3°C (Toral, equivalente a 37,8°C de 
Taxilar) em várias ocasiões, com duração de pelo menos 3 semanas e sem diagnóstico após 7 dias de 
investigação hospitalar. 
Clássica: febre acima de 37,8°C em várias ocasiões, com duração de pelo menos 3 semanas e diagnóstico 
incerto após 3 dias de investigação apropriada. 
Nosocomial: febre acima de 37,8°C em várias ocasiões, com duração maior que 3 dias e diagnóstico incerto 
após 3 dias de investigação apropriada. Pacientes hospitalizados, doença ausente e sem incubação antes da 
internação. 
Em pacientes neutropênicos: acima de 37,8°C em várias ocasiões, com duração maior que 3 dias e 
diagnóstico incerto após 3 dias de investigação apropriada (3 consultas ambulatoriais ou 3 dias de internação 
hospitalar). Menos de 500 neutrófilos por mm3. 
Em pacientes infectados pelo HIV: febre acima de 37,8°C em várias ocasiões, com duração maior que 3 dias, 
se internado, ou maior que 3 semanas, se ambulatorial, e diagnóstico incerto após 3 dias de investigação 
apropriada. Infecção por HIV confirmada. 
 
Etiologia 
▪ Infecções: 25-52%. Tuberculose extrapulmonar e miliar (principal causa no Brasil e mundo, 
incluindo idosos e crianças), abscessos, sinusites, otites, infecções das vias biliares etc. 
▪ Doenças inflamatórias não infecciosas: 4-35%. Doença de Still do adulto, LES, polimialgias 
reumáticas, arterite temporal, doenças inflamatórias intestinais etc. 
▪ Neoplasias: 2-33%. Linfomas, leucoses, carcinoma de ap. digestivo, hepatomas, síndromes 
mielodisplásicas etc. 
▪ Miscelânea: 3-31%. Febre factícia, febre por fármacos, TVP e embolia pulmonar, tireoidite subaguda, 
hipertireoidismo etc. 
▪ Sem diagnóstico: 3-33% 
 
 
 
 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________ 
Abordagem ao paciente com FOO 
✓ Constatação da febre e suas características 
✓ Sintomas de infecção de vias aéreas, queixas digestivas, sintomas urinários, sinais de uretrite, lesões 
de pele e exantema, sintomas neurológicos. 
✓ História patológica (comorbidades, uso de drogas imunossupressoras etc.) 
✓ História epidemiológica (idade, trabalho, moradia, saneamento no trabalho e em casa, viagem para 
áreas endêmicas de infecções, casos na família ou na localidade onde vive, riscos de DST, história 
alimentar, vacinal, uso de drogas etc.) 
Exame físico: minucioso e repetido sistematicamente durante evolução 
✓ Sinais de gravidade 
✓ Sinais para diagnóstico anatômico ou sindrômico 
✓ Sinal de Faget (dissociação pulso temperatura): brucelose, febre amarela, febre tifoide, meningites, 
encefalites 
Investigação laboratorial inicial 
✓ Hemograma completo, VHS e proteína C reativa. 
✓ Bioquímica (AST, ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina, ureia, creatinina, glicemia, LDH, CPK, proteínas 
totais e frações, Ca, P, K, Na, TSH, T4l, T3, Fe sérico, ferritina). 
✓ Parasitológico de fezes, sangue oculto nas fezes, colonoscopia. 
✓ EAS e urinocultura. 
✓ Hemocultura (pelo menos 3 amostras para aeróbios, anaeróbios, fungos e micobactérias) 
✓ RX tórax, USG abdominal e pélvica, TC abdome, pelve e tórax, Doppler de MMII. 
✓ Ecocardiograma transtorácico e, se persistir hipótese de EI, transesofágico. 
✓ Sorologia (HIV, CMV, Epstein-Barr, toxoplasmose, outros de acordo com a investigação) 
✓ Testes intradérmicos (PPD ou IGRA, Montenegro, Mitsuda) 
✓ Coleta de material biológico (escarro, biópsia de pele/linfonodo/MO, exame de líquor, líquido pleural 
etc.) para cultura, exame direto, sorologia, bioquímica e histopatológico. 
✓ Provas inflamatórias (FAN, Anti-dsDNA, Anti-Sm, fator reumatoide, ANCA) 
✓ Antígenos tumorais (CEA, PSA, CA-125, alfafetoproteína, ácido vanilmandélico etc.) 
✓ Medicina nuclear 
Proceder investigação de acordo com o encontrado. Pareceres especializados, se necessário, e 
criteriosos. 
Suspender todos os medicamentos possíveis e trocar os que não puderem ser suspensos. 
 
Causas de dificuldade no diagnóstico: omissões na HDA, anamnese incompleta, falha no exame físico, uso 
prévio de antimicrobianos/antiinflamatórios/corticoides/imunossupressores, falta de recurso para 
investigação, apresentações atípicas de doenças comuns, doenças raras, limitações dos exames laboratoriais 
(tempo para o resultado, falso-positivo/negativo, interpretação errada). 
Abordagem terapêutica 
▪ Provas terapêuticas 
▪ Antitérmicos 
▪ 5 a 35% ficam sem diagnóstico 
DIP João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
_______________________________________________________________________________________