Pediatria e Puericultura: Cuidados e Orientações

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Anny Caroline - Pediatria 
 Puericultura 
Puericultura é a consulta periódica de uma criança feita com o propósito de avaliar seu crescimento e desenvolvimento. 
 Durante a consulta o médico deverá promover: 
− Orientações educativas; 
− Ações de promoção da saúde; 
− Ações relacionadas a prevenção de doenças; 
− Observação dos riscos e vulnerabilidade. 
 Estratégias para interação: 
− Ter empatia; 
− Chamar as pessoas pelos nomes (não mãezinha e sim ‘’Dona Maria’’); 
− Não usar jargão médico; 
− Valorizar preocupações dos pais e pacientes; 
− Dar informações claras; 
− Criar uma parceria com a família. 
 Fases a infância de acordo com a OMS: 
− Lactente: 0 a 2 anos; 
− Pré-escolar: 2 a 6 anos; 
− Escolar: 6 a 10 anos; 
− Adolescente: 10 a 19 anos e 11 meses e 29 dias. 
 Frequência das consultas: 
− 1ª consulta → Na 1ª semana de vida; 
− Mensal até os 6 meses; 
− Trimestral até os 2 anos; 
− Semestral até os 5 anos; 
− Anual até os 19 anos. 
1º ano de vida é recomendado um mínimo de 7 consultas de rotina: na 1ª semana, no 1º/2º/4º/6º/9º e 12º mês; além disso, no 2º 
ano de vida, deve se ter um mínimo de 2 consultas de rotina: no 18º e 24º. 
 Anamnese: 
1 → Identificação, história atual e interrogatório sintomatológico. 
2 → Antecedentes pessoais da criança: 
Gestação: uso de medicamentos, nº de consultas no pré-natal, doenças; 
Nascimento: tipo de parto, motivo do parto (se foi cesárea), peso e comprimento ao nascer, se fez os exames no hospital; 
Período Neonatal: tempo de permanência na unidade neonatal, doenças; 
Alimentares: período de amamentação, exclusividade com leite materno, início e motivo do desmame, época de introdução de 
alimentos complementares ao leite materno e quais alimentos, aceitação dos alimentos, se há intolerância alimentar. 
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3 → Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): 
Habilidades motoras (grosseira e fina): época de aparecimento; 
Aquisição de linguagem (gestual e verbal); 
Controle esfincteriano; 
Desenvolvimento socioafetivo: com familiares, amigos e ambiente escolar. 
4 → Antecedentes vacinais: Quais já foram aplicadas, nº de doses, idade em que foram aplicadas; 
Questionar acompanhante sobre efeitos adversos (locais e/ou sistêmicos) de cada vacina; 
5 → Habitação: Características do bairro e da rua; Características da casa: 
− Fatores de risco para doenças infecto-parasitárias: relação pessoa-cômodo ≥ 3, ausência de água tratada e esgoto não 
tratado; 
− Fatores de risco para doenças respiratórias: ventilação inadequada, umidade, poeira (tapetes, pelúcia), animais e 
plantas; 
− Fatores de risco para doenças dermatológicas: presença de insetos e outros animais. 
6 → Hábitos Atuais: 
Alimentares: quem ajuda a criança a comer/ como a mesma se alimenta, descrição do dia alimentar (detalhar horários e 
composição de todas as refeições); 
Intestinais e urinários: frequência e características; 
Sono: períodos de sono, despertares noturno, em que quarto e cama dorme, quem coloca para dormir, se há problemas 
relacionados ao sono ou hora de dormir; 
Banho corporal: nº de vezes, produtos utilizados; 
Higiene bucal: como é realizada limpeza da boca/ escovação dentária; 
Lazer e tempo de tela: quais brinquedos mais utiliza, com quem brinca, tempo de uso de telas, frequência de passeios 
Em 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou Diretrizes acerca da “Atividade psíquica, comportamento sedentário e 
sono” onde recomenda que crianças menores de 2 anos não devem passar nenhuma hora na frente de telas e que, entre 2 e 5 
anos de idade o tempo máximo destinado a atividades na frente de uma tela deva ser de no máximo 1 hora. Com isso, a OMS 
espera que crianças de até 5 anos, troquem as telas por atividades físicas, brincadeiras diversas ou hábitos de leitura até mesmo 
através de contação de histórias pelos cuidadores. Desta forma, espera-se que o haja menor sedentarismo entre as crianças, 
melhor desenvolvimento de atividades motoras e, melhor qualidade do sono. 
 Exame físico: 
Devemos explicar para a criança e para os pais o que será feito no momento do exame físico independentemente da idade que 
esta tenha; 
Apresentar a criança os instrumentos que serão utilizados em cada etapa do exame; 
Nem sempre será possível realizar o exame físico na sequência crânio-caudal, como em outras áreas da medicina; 
É possível iniciar o exame físico com a criança ainda no colo de um dos seus familiares; 
O exame da orofaringe e a otoscopia é bom deixar pro final do exame físico, já que estes costumam causar maior desconforto na 
criança e se feitos logo no início podem dificultar a avaliação dos outros órgãos e sistemas. 
− Face: Pesquisar assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica. 
− Pele: Observar a presença de edema (se for generalizado: pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia por uso de 
coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado: sugere trauma de parto); palidez 
(sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado 
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oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica); cianose (se for generalizada: pense em doenças 
cardiorrespiratórias graves; se for localizada nas extremidades ou na região perioral, pense em hipotermia); icterícia 
atentar-se caso a icterícia tenha se iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha > 1 semana no RN a 
termo, > 2 semanas no prematuro e se a tonalidade for amarela com matiz intenso ou se espalha pelo corpo, atingindo pernas e 
braços. 
Pesquise a possível presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família quanto à 
benignidade do eritema tóxico. 
− Crânio: realizar exame das fontanelas: a fontanela anterior mede de 1-4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º 
mês e não deve estar fechada no momento do nascimento. A fontanela posterior é triangular, mede cerca de 0,5cm e 
fecha-se até o segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. Em caso de presença de bossa 
serossanguínea, a mesma desaparece espontaneamente. 
− Olho: em caso de secreção purulenta é importante fazer coleta do material com swab e enviar para análise 
bacteriológica (importante descartar infecção por gonococo, clamídia e herpes vírus). Após a coleta deve-se iniciar 
imediatamente tratamento com colírio de tobramicina ou ofloxacina e, após o resultado da análise deve-se tratar de 
acordo com o agente etiológico. Estrabismo e nistagmo lateral são normais nos RN, pois a visão binocular só fica bem 
desenvolvida entre 3-7 meses. 
− Tórax: importante observar presença de assimetrias que possam sugerir malformações cardíacas, pulmonares ou óssea. 
Observar se há sinais de sofrimento respiratório (tiragem intercostal, estridor, retração xifoidiana, batimento de asa de 
nariz). Verificar os pulsos, frequência cardíaca (FC) e se há presença de sopros cardíacos. 
− Abdômen: como nesta fase a respiração é basicamente abdominal, deve-se realizar a contagem dos movimentos 
respiratórios abdominais que variam de 40-60 mrm. Observar se há presença de hérnia inguinal, a qual indica cirurgia 
imediatamente devido ao risco de estrangulamento/encarceramento e, em caso de hérnia umbilical deve-se aguardar sua 
regressão espontânea até os 12 meses. 
− Avaliação neurológica: Observe os reflexos de: sucção, preensão palmo-plantar e Moro que são atividades próprias do 
recém-nascido a termo, sadio. A postura de flexão generalizada e a lateralização da cabeça costumam permanecer até o 
final do primeiro mês. Vale ressaltar que, o tônus normal é de semiflexão generalizada. 
- Dados antropométricos → Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas de: peso, comprimento/altura, índice de 
massa corpórea (IMC), perímetro cefálico, perímetro torácico (até os 3 anos de idade) e circunferênciaabdominal. Estas devem 
ser transportadas para as curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com 
os pais. 
Gráfico peso x Idade: 
 
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Gráfico comprimento x Idade: 
 
Gráfico IMC: 
 
 
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É importante ressaltar que: Crianças nascidas antes do termo, ou seja, com idade gestacional (IG) < 37 semanas, devem ter um 
acompanhamento diferenciado e, em se tratando do DNPM e das curvas de crescimento, recomenda-se que seja realizada a 
correção da idade cronológica em função do grau de prematuridade para que tais crianças não tenham seu crescimento e 
desenvolvimento subestimados durante a avaliação. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas, um prematuro que 
nasce com 36 semanas e tem idade cronológica de 2 meses de vida (ou seja, 8 semanas) deve ter sua idade corrigida 
“descontando” da sua idade cronológica as semanas que faltavam para alcançar o termo e, o que “resta” de semanas é sua idade 
cronológica corrigida. Na Caderneta de Saúde da Criança devem ser anotadas as medidas na idade corrigida correspondente: 
40 semanas-36 semanas=4 semanas 
8 semanas (2 meses de vida) - 4 semanas=4 semanas (ou 1mês de vida) 
Idade cronológica corrigida = 1 mês 
O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1 ano e meio e os outros dados antropométricos, assim como o DNPM devem ser 
corrigidos até os 2 anos de idade. 
Peso → O peso pode ser aferido por meio da balança pediátrica que deve ser utilizada para crianças de até 25 kg ou 2 anos ou 
até a criança poder ficar em pé, quando então poderá ser pesada na balança em pé. O peso da criança deve ser analisado em 
relação ao peso ideal ao nascer (baixo peso ao nascer: < 2.500g; macrossomia: > 4.000g), sendo considerado normal uma perda 
de até 10% ao nascer e recuperação até o 15º dia de vida. 
Comprimento/Altura → o é realizada com a 
régua antropométrica com haste fixa que deve 
ficar na cabeça e a haste móvel é colocada logo 
abaixo do pé da criança, mais uma vez é 
fundamental o auxílio dos pais neste momento; 
em crianças a partir dos 2 anos é possível 
medir a altura da criança com estadiômetro 
onde a mesma em pé e cabeça retificada. 
 
O perímetro cefálico (PC) → deve ser medido em todas as consultas até os 2 anos 
de vida. A circunferência da cabeça deve ser medida com uma fita métrica maleável 
envolvendo os maiores diâmetros frontoccipital na testa no sulco supra orbital e na 
porção mais proeminente do occipital. 
Na Caderneta do Ministério da Saúde é possível correlacionar tal medida com a 
idade, de modo que, se escore z < -2 fala-se que o PC está abaixo do esperado e se 
> +2 está acima do esperado para idade. 
A medida do PC é um dado clínico fundamental no atendimento pediátrico, podendo 
constituir a base diagnóstica de um grande número de doenças neurológicas, 
sobretudo, a microcefalia. Segundo a OMS, a microcefalia deve ser diagnosticada 
dentro das primeiras 24h até a 1ª semana de vida se a medida do PC estiver no 
escore z < -2, em casos de medidas < -3 no escore z, fala-se em microcefalia grave. 
 
Além disso, é possível relacionar os gráficos de PC com os gráficos de peso x comprimento/altura, pois sempre que houver uma 
ascensão do traçado de PC deve haver uma ascensão do traçado peso x altura. Em caso de traçado positivo do PC com traçado 
negativo do peso x altura em mais de 2 consultas pode ser indicativo de macrocefalia. 
No 1º trimestre de vida, o PC costuma crescer em média 2 cm/mês, no 2º trimestre este valor cai para 1cm/mês, enquanto que no 
3º trimestre passa para 0,5 cm/mês. Ao final de um ano o crescimento do crânio chega a 12 cm. 
Rastreamento para displasia evolutiva de quadril → Apesar de não haver consenso sobre a efetividade da redução dos 
desfechos clínicos, o rastreamento auxilia no diagnóstico precoce (antes dos 3-6 meses) e, com isso, na escolha de tratamentos 
menos invasivos e com menores riscos de complicações. Os principais fatores de risco para displasia do desenvolvimento do 
quadril são: sexo feminino, história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica. 
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Duas manobras devem ser realizadas logo nas primeiras consultas até os 2 meses, testando um membro de cada vez a partir das 
manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução). Quando a manobra de Ortolani é positiva faz-se o 
diagnóstico de displasia do desenvolvi mento do quadril indicando avaliação com cirurgião ortopédico especialista que avalie a 
melhor abordagem. 
Após os 3 meses é possível avaliar se a criança possui limitação da abdução dos quadris e encurtamento de um dos membros. 
Quando a criança começa a deambular é pode-se observar se há Trendelenburg positivo, ou seja, a não sustentação da pelve 
após a elevação do membro inferior do lado oposto. 
 
 
Ausculta cardíaca: 
 
 
 
 
 
 
Aferição da pressão arterial → Segundo o Ministério da Saúde, 
recomenda-se que a pressão arterial (PA) seja aferida em crianças uma 
primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos. 
O manguito apropriado deve ter largura correspondente a 40% da 
circunferência do braço (no ponto médio entre o acrômio e olécrano). 
Caso não haja o manguito com nº ideal para a criança, deve-se escolher 
um imediatamente maior que deixe a fossa cubital livre e com 
cumprimento suficiente para circundar o braço da criança com o mínimo 
de super posição; manguitos menores podem falsear elevações na PA. A 
medida deve ser feita de preferência no braço direito, com a criança em 
repouso de 3 a 5 minutos. 
 
Os valores de PA sistólica e diastólica podem ser relacionados com o per centil da estatura da criança e o sexo da mesma em 
tabelas apropriadas. Tais tabelas com percentis constam com valores de idade de 1 a 17 anos (abaixo). A PA normal é inferior ao 
percentil 90, pré-hipertensão entre percentil 90-95 e hipertensão é definida por valores superiores ao percentil 95. 
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Rastreamento para criptorquidia → A criptorquidia é uma relevante anomalia congênita 
com isso, o Ministério da Saúde recomenda que, caso os testículos não sejam palpáveis ou 
sejam retráteis na 1ª consulta da Puericultura o rastreamento deve ser realizado nas 
próximas consultas de rotina. Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança 
deve ser encaminhada à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 
6-12 meses entre os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da criança crescer mais rápido 
do que o cordão espermático e haver saída dos testículos da bolsa escrotal. Vale ressaltar 
que, o tratamento precoce da criptorquidia resulta em diminuição do risco de câncer de 
testículo e problemas de fertilidade em adultos. 
 
 
 
 Diagnósticos: Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados no mínimo 6 diagnósticos. 
C → Crescimento: classificar se a estatura está adequada, baixa ou alta para a idade. 
E → Estado nutricional: classificar a criança como eutrófica ou distrófica (desnutrição, obesidade, deficiências ou excessos de 
vitaminas/minerais). 
V → Vacinação: Se completa ou incompleta. 
A → Alimentação: Se adequada ou inadequada. 
D → Desenvolvimento: Classificar se adequado ou inadequado. Em caso de atraso, determinar se é de linguagem, motor ou 
socioafetivo. 
A → Ambiente físico e emocional: Se adequado ou inadequado. Avaliar fatores de risco para doenças influenciadas pelo 
ambiente físico e considerar situações de proteção e/ou conflito.