Hemograma: análise de eritrograma e leucograma

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC HEMATOLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 
HEMOGRAMA 
DEFINIÇÃO 
O hemograma é composto por três partes: eritrograma, 
leucograma e o plaquetograma. 
ERITROGRAMA 
A primeira coisa que devemos fazer ao analisar o 
eritograma é olhar as hemoglobinas e observar se seu valor 
está adequado para a faixa etária do paciente. 
VCM (volume corpuscular médio), HCM (pode variar em 
relação ao volume da célula) e CHCM (medida de 
concentração de hb dentro da hemácia) são chamados de 
índices hematimétricos, os quais vão medir o volume da 
hemácia e a concentração de hemoglobina dentro dela. 
Tem-se ainda o RDW que é o índice de anisocitose, 
medindo a variação de tamanho das hemácias. Um exemplo 
de pacientes que tem Rdw elevado são p.ex. os pctes com 
anemia hemolítica, anemia ferropriva (qntidade de ferro 
aumentada ou diminuída) e anemia aguda. 
Atenção! 
Para produzir normalmente as hemácias é necessário que 
se tenha: 
▪ Progenitores hamatopoiéticos da medula saudáveis 
produzindo células. 
▪ Ferro 
▪ Citocinas → eritropoietina produzida pelo rim. 
▪ Vitaminas 
▪ Microambiente medular 
 
Quando suspeitar de anemia? 
Valores de hemoglobina < 13,5 para homens e > 12,5 para 
mulheres. 
Uma vez que estabelecemos que é anemia, devemos definir 
se ela é hipocrômica ou microcítica e isso é definido através 
do valor de VCM e HCM. 
 
Sendo assim: 
- VCM < 80 tem-se uma microcitose. 
 > 100 tem-se uma macrocitose. 
- CHCM < 31 tem-se uma hipocromia. 
- Rdw: Anisocitose. 
 
Sempre ao dizer que o paciente tem anemia, deve ser feita 
uma classificação: 
Hipo x hiperproliferativa. 
Microcitose x macrocitose. 
Hipocromia x normocromia. 
 
Já os reticulócitos definem se eu tenho uma anemia 
hiperproliferativa ou hipoproliferativa, visto que: 
-  reticulócitos: A medula não está produzindo de acordo 
com a necessidade do organismo, logo, tem-se uma anemia 
hipoproliferativa. 
- reticulócitos: A medula está tentando compensar a 
perda, seja lá qual o motivo, logo, tem-se uma anemia 
hiperproliferativa. 
 
E quando se tiver os valores de Hb acima do normal? 
Tem-se um quadro de policitemia, o qual é o oposto da 
anemia. 
- Hb > 16,5 H ou > 16 M 
- Ht > 49% H ou > 48% M 
 
Existem duas classificações, sendo a primeira delas a 
policitemia primária, a qual ocorre devido a um problema 
que está na medula óssea, um defeito chamado de 
“policitemia vera”, de modo que se tem uma produção 
exacerbada de hemácias, a outra classificação é a 
policitemia secundária, à qual é uma resposta do organismo 
à algum mecanismo de hipoxemia, p.ex. pctes com DPOC. 
LEUCOGRAMA 
A célula que deve aparecer em maioria no leucograma de 
um adulto são os neutrófilos (40-70%), para que se diga que 
está normal. 
A primeira coisa que se deve fazer ao olhar o leucograma é 
olhar os valores absolutos, as porcentagens relativas para 
ver se está dentro do padrão esperado, pois, o que define 
se uma célula está aumentada ou abaixo do normal é o 
valor absoluto, logo, para dizer se o paciente tem 
neutropenia ou não se deve olhar o valor absoluto e não o 
valor referencial relativo à porcentagem. 
▪ Leucopenia < 3500 
▪ Leucocitose > 10 – 11 mil 
 
 Mas isso se dá as custas de que célula? 
Quais células estão aumentadas na leucocitose? Foi 
linfócito? Está aparecendo algum blasto? Foi eosinófilo? 
A informação deve ser dada de forma completa, p.ex. 
paciente com leucopenia as custas de neutropenia e 
linfopenia associados. 
 
➔ Neutropenia: 
 
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 ▪ < 1500 neutrófilos. 
▪ Leucócitos: 4.400 a 11.000 cels/microL 
▪ 40 a 70% de neutrófilos 
Tem-se uma neutrofilia quando se tem um valor de 
neutrófilos > 7.700 neutros/microL. 
Nem toda neutrofilia é por conta de algum problema na 
medula como as doenças mieloproliferativas crônicas, 
pode-se ter uma neutrofilia em razão do uso de 
corticoides, cirurgia de remoção do baço, tabagismo, 
processo infeccioso inflamatório, IAM. Logo, qualquer 
processo inflamatório pode levar a uma neutrofilia. 
➔ Reação leucemóide: 
▪ Refere-se a um aumento dos leucócitos similar a 
leucemia, mas sem que seja uma leucemia. 
▪ Leucograma alto > 50.000 cel/microL, mas não há 
descrição de blastos no hemograma. 
▪ A maioria das reações leucemóides contem 
neutrófilos + células imaturas não blásticas. 
▪ Pode ser induzida por infecções, ATRA e 
hipoesplenia. 
 
O que é “desvio à esquerda?” 
 Na medula tem-se as formas mais imaturas das células de 
defesa, as quais vão condensando o núcleo, a cromatina, 
atendendo ao processo de maturação normal, desse modo, 
as formas mais imaturas em uma medula normal vão estar 
dentro da medula e as formas mais maduras estarão no 
sangue periférico. Desse modo, toda vez que no sangue 
periférico aparecer formas imaturas isso significa que há um 
desvio à esquerda. 
Em um hemograma normal a maior parte das células vai ser 
de neutrófilos e pode se ter um pouco de bastões (<5%), 
no entanto, caso os bastões aparecem acima de 5-10% e 
além deles surjam metamielócitos, mielócitos, 
promielócitos ou mieloblastos, tem-se um desvio à 
esquerda. 
Toda vez que se tem células imaturas no hemograma e 
descrições de granulações tóxicas, 
vacuolizações no citoplasma do neutrófilo e corpos de 
Dohle que são restos de fragmentos no núcleo, isso 
corresponde à um neutrófilo que está respondendo a um 
processo infeccioso. 
 
O que é desvio à esquerda escalonado ou não escalonado? 
P.ex. tem-se um paciente com neutrófilo de 20 mil, desses 
20 mil, 10% são de bastonetes, 6% de metamielócitos, 2% 
de mielócitos. As formas imaturas estão aparecendo, mas 
em menor quantidade, logo, estão obedecendo a hierarquia, 
de modo que os bastonetes estão em maior quantidade. 
Logo, quando se diz que é um desvio à esquerda 
escalonado, a medula está obedecendo uma ordem, de 
modo que se tem as células maduras em maior quantidade 
e as células imaturas em menor quantidade. 
No entanto, quando se fala de desvio à esquerda não 
escalonado traduz fisiopatologicamente a liberação de 
granulócitos jovens em processo de produção não-
hierarquizado, ou seja, há uma maior liberação de células 
imaturas e uma menor liberação de células maduras, logo, 
esse processo está associado à disfunção da medula óssea. 
 
 
 
➔ Linfocitose: 
▪ Linfócitos > 4.000 linf/microL 
▪ Infecções por vírus fazem muita linfocitose p.ex. 
Mononucleose (EBV), CMV, toxoplasmose. 
▪ DRESS – uso de corticoide causando linfocitose 
associada. 
▪ Stress: Trauma, emergências cardíacas p.ex. IAM. 
▪ LLC – falha medular. 
O que chama atenção para que eu possa dizer se é uma 
linfocitose reacional ou uma linfocitose de uma doença 
como p.ex. de uma leucemia linfocítica crônica é a 
quantidade de células. 
Na linfocitose reacional o valor de linfócitos é alto, mas fica 
em torno de 10 – 20 mil, nos problemas relacionados à 
medula óssea esses valores vão ser muito maiores ficando 
em torno de 50 – 80 mil. 
Tem-se linfopenia quando se tem valores de linfócitos < 
1.000 linf/microL. Esse quadro pode ser desencadeadopor 
HIV, SARS-COV2, influenza, desnutrição, uso de 
corticosteróides e imunodeficiência. 
➔ Eosinofilia: 
▪ Eosinófilos > 500/microL 
▪ Hipereosinofilia > 1500 /microL 
▪ Pacientes com asma, rinite, dermatite atópica, 
podem manifestar mais facilmente a eosinofilia. 
▪ Infecções por parasitas podem apresentar mais 
facilmente a eosinofilia. 
▪ Pacientes com doenças reumatológicas e CA, 
podem apresentar eosinofilia também mais 
facilmente. 
 
➔ Monocitose: 
▪ Monócitos > 1000/microL. 
▪ Pode ser benigno ou secundário a doenças 
malignas da medula óssea como p.ex. LMMC ou 
LMC. 
 
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 ▪ Pode-se ter monocitose em doenças 
reumatológicas, sec ao uso de corticosteroides, 
sec a infecções, a gravidez ou ainda a asplenia. 
PLAQUETOGRAMA 
➔ Métodos de contagem das plaquetas: 
▪ Contagem automatizada: As plaquetas são 
contadas apenas pela máquina. 
▪ Contagem pelo fônio: Contagem manual. 
▪ Descrição de macroplaquetas. 
 
Por que é importante saber isso? 
A máquina é programada para reconhecer plaquetas do 
tamanho x e do tamanho y, se a plaqueta tá maior que 
esses dois tamanhos a máquina não vai contar aquela célula, 
logo, se eu tenho macroplaquetas e aquela contagem foi 
automatizada o valor de plaquetas vai ser menor que o real. 
Logo, sempre que houver dúvida acerca da contagem pela 
máquina deve-se solicitar a contagem pelo fônio. 
 
▪ Trombocitopenia < 150.000 
▪ Trombocitose > 450.000 
▪ Pseudotrombocitopenia. 
 
Toda vez que se deparar com uma baixa contagem de 
plaquetas deve-se checar o método de mensuração para 
avaliar se houve uma contagem incorreta. 
HEMOGRAMA NAS DOENÇAS 
HEMATOLÓGICAS 
➔ Reação inflamatória com desvio à esquerda 
➔ LMA (leucemia mieloide aguda): 
Sempre que houver leucemias agudas tem-se blastos (pelo 
menos 20%) circulando em grande quantidade no sangue 
periférico ou medula (se é mieloide ou linfóide depende do 
tipo de blasto). 
 
Quadro clínico: 
- Sintomas relacionados à pancitopenia. 
- Infecções. 
- Fadiga, palidez. 
- Fenômenos hemorrágicos p.ex. epistaxe, gengivorragia e 
equimoses. 
- Dor óssea é pouco frequente na leucemia mieloide, é mais 
comum na linfóide. 
- Os pacientes podem abrir um quadro de leucemia a partir 
de uma artralgia. 
- Infiltração na pele por blastos. 
- Sarcoma granulocítico em órbita. 
- Hipertrofia de gengiva. 
 
Achados no hemograma: 
Toda vez que se tem uma leucemia aguda, a medula óssea 
está sendo ocupada por células que não deveriam estar lá, 
logo, se houver blastos em grandes quantidades tem-se uma 
queda das células normais. 
- Anemia normocítica/normocrômica. 
- Contagem de reticulócitos baixa. 
- 75% plaquetas < 100.000 ao diagnóstico. 
- 20% leucócitos > 20.000 
- 25 a 40% leucócitos < 5.000 
- Bastonetes de Auer na periferia é patognomônico de 
leucemia mieloide aguda. 
 
Toda pancitopenia merece uma investigação à nível 
medular. 
➔ LLA: 
Quadro clínico: 
- Sintomas relacionados à pancitopenia. 
- Infecções. 
- Fadiga, palidez. 
- Fenômenos hemorrágicos p.ex. epistaxe, gengivorragia e 
equimoses. 
- Dor óssea é muito frequente. 
- Visceromegalias são muito frequentes. 
- As células linfóides são menores que as células mieloides, 
logo, possuem uma tendência a passarem a BHE e se 
infiltrarem nos testículos → requer atenção. 
- Atenção ao SNC para evitar recidiva. 
Paciente tem cefaleia? Turvação visual? Paralisia de pares 
cranianos? Alterações motoras? Alterações de equilíbrio? 
- Infiltração na pele por blastos. 
- Sarcoma granulocítico em órbita. 
- Hipertrofia de gengiva 
 
Achados ao hemograma: 
- Anemia normocítica/normocrômica. 
- Contagem de reticulócitos baixa. 
- Leucograma normal, baixo ou acentuadamente elevado. 
 
➔ LMC: (teremos uma aula só disso)!! 
➔ LLC: 
Quadro clínico: 
- Normalmente sem sintomas, que fez o hemograma por 
algum motivo e apresentou leucocitose. 
- Linfonodomegalias em cadeia cervical. Esses linfonodos 
podem aparecer e sumir. 
- 5 a 10% podem ter sintomas B: Febre, sudorese a noite e 
perda de 10% do peso nos últimos 3 a 6 meses. 
- Infecções visto que os neutrófilos não funcionam direito 
apesar de estarem “normais”. 
- Anemia hemolítica auto-imune ou plaquetopenia abrupta. 
- Visceromegalias. 
 
Achados ao hemograma: 
- Linfocitose com 100.000 mil, ou seja, chama muito à 
atenção. 
- Contagem absoluta de linfócitos > 5.000/microL. 
- Hiperviscosidade se > 250.000 
- Anemia, neutropenia, plaquetopenia. 
- 10% manifestações hemolíticas auto-imune. (coombs 
direto positivo → pega a hemácia e reage com o soro a fim 
de detectar se na superfície da hemácia do pcte existem 
 
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 auto anticorpos aderido, quando existem, diz-se que esse 
teste é positivo.) 
Quando diz coombs indireto utiliza-se o soro do paciente 
com hemácias do laboratório, a fim de provar que o auto 
anticorpo está no plasma. 
- 3% plaquetopenia auto-imune. 
 
➔ Imunodeficiências: 
- São muitas entidades e pode-se mesclar o tipo de 
imunodeficiência. 
 
O que é mais importante saber sobre imunodeficiências 
primárias? 
 
- Infecções de repetição: 
Desde quando? Quais os sítios de infecção? 
P.ex. Imunidade humoral afetada: 
Otite média, sinusite, pneumonia, 
Encapsulados: Haemophilus. streptococcus. 
Diarreia crônica: Salmonaella, giárdia, campylobacter. 
 
P.ex. Deficiência na produção de neutrófilos: 
Infecções invasivas em pele e partes moles e são sempre 
internados por vírus e fungos → internam sempre com 
celulites e granulomas. 
 
Toda vez que o problema é na célula as infecções não são 
simples p.ex. CMV, EBV, herpes vírus e mycobacteria. 
Chamam atenção pelo grau da infecção. 
 
Alterações no hemograma: 
- Pode ser normal, mas o paciente tem histórico de 
infecções de repetição, e deve-se solicitar as 
imunoglobulinas, as quais vão demonstrar anticorpos 
baixos. 
- Infecções de repetição + neutropenia + linfopenia → 
parte celular. 
 
Deve-se sempre chegar os hemogramas antigos e solicitar 
novos hemogramas para ver as mudanças e imunoglobulinas 
e com base nisso encaminha o paciente para o 
infectologista.