Dengue: uma doença endêmica transmitida pelo Aedes aegypti

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Dengue 
É uma doença febril aguda endêmica em várias 
regiões do mundo, principalmente nas regiões tropicais 
e subtropicais. No Brasil, é uma doença de notificação 
compulsória, devido os inúmeros casos. 
É uma arbovirose, do gênero flavivírus, transmitida 
pelas fêmeas do mosquito Aedes aegypti infectadas. 
OBS: Índice de infestação predial: é um dos 
indicadores mais utilizados para avaliação de situação 
de risco para a transmissão da dengue, Chikungunya e 
zika nos municípios. É uma avaliação feita para análise 
da presença do vetor de transmissão nas residências e 
permite uma inferência quantitativa e de distribuição 
dele. É feita pelos agentes comunitários de saúde e 
seus resultados têm demonstrado que a densidade de 
casos de dengue permanecerá elevada no futuro. 
Aedes Aegypti 
É um mosquito que apresenta alta densidade. Possui 
hábitos diurno e vespertino e apresenta capacidade 
limitada de voo. Ele é preto com listras brancas no 
tronco, cabeça e pernas, inclusive é menor que os 
mosquitos comuns e produzem um ruído praticamente 
inaudível pelos seres humanos. 
Os machos se alimentam exclusivamente de frutas, as 
fêmeas, por outro lado, precisam de sangue para 
amadurecimento dos ovos, os quais serão depositados 
em água limpa. 
É importante salientar que o mosquito não é o 
causador da doença, ele é apenas o vetor. Ou seja, o 
mosquito não produz o vírus, ele transmite apenas a 
doença quando está infectado. 
- A fêmea do mosquito necessita de sangue para se 
alimentar e maturar seus ovos. Nesse sentido, ao picar 
um indivíduo portador do vírus da dengue que esteja 
em fase aguda (viremia), ela será infectada. 
- Uma vez no mosquito, o vírus será inicialmente 
instaurado no intestino e depois migrará para as 
glândulas salivares, a partir daí, quando o mosquito 
picar outra pessoa, ele liberará saliva infectada, o que 
estabelece um ciclo de infecção. 
 A saliva contém substâncias analgésicas e que 
inibem o processo de coagulação rápida do 
hospedeiro, o que faz com que o sangue seja 
sugado mais facilmente e que o indivíduo não 
sinta a picada → Repasto sanguíneo. 
 
O vírus 
O vírus da Dengue pertence à família Flaviviridae, 
gênero Flavivírus, e é classicamente dividido em 4 
sorotipos: DENV1 (mais prevalente), DENV 2 (mais 
virulento), DENV 3 , DENV 4 e mais recentemente o 
DENV5. 
- Promovem diferentes manifestações clínicas. 
Esses vírus apresenta RNA de filamento único como 
material genético, o qual é delimitado por um 
capsídeo proteico e por um envelope lipídico. 
- Esses envoltórios possuem antígenos que podem ser 
reconhecidas pelo sistema imune do hospedeiro e são 
úteis no processo de adsorção à célula alvo. 
 
OBS: A ordem de virulência dos sorotipos são: 2 >3 >4 
>1, já a prevalência 1>4>3>2, ou seja, quanto mais 
prevalente, menos virulento. 
Os sorotipos da dengue apresentam proteção cruzada 
entre si, ou seja, se um paciente for contaminado pelo 
DENV1, ele não será reinfectado por esse mesmo 
sorotipo, mas pode ser contaminado por outro 
sorotipo, sendo essa segunda infecção geralmente 
mais grave. 
Patogênese 
Após a inoculação viral pela picada do mosquito, as 
primeiras células infectadas são as células de 
Langerhans (células dendríticas da pele). Haverá uma 
replicação inicial nessas células, e posteriormente, o 
vírus migrará para os linfonodos, monócitos e 
musculatura esquelética, aonde ele irá se multiplicar, 
com auxílio da ação dos lisossomos. Posteriormente, o 
vírus atinge a corrente sanguínea (viremia), e nesse 
momento, ele pode disseminar por todo o corpo, 
afetando fígado, baço, linfonodos regionais, medula 
óssea, além de estimular a produção de citocinas pró-
inflamatórias, iniciando a fase febril aguda (fase 
sintomática da doença). As citocinas vão promover 
aumento da permeabilidade vascular, o que contribui 
para o desenvolvimento de hemorragias e formação 
de edema. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
A gênese dos sintomas sistêmicos da dengue não é 
bem elucidada, mas acredita-se que ela é decorrente 
da ativação de células TCD4 e TCD8, da expressão de 
proteinas na superfície das células dendríticas e 
macrófagos infectados, bem como da liberação de 
diferentes citocinas e interleucinas. 
Resposta Imune 
Quando o vírus entra no hospedeiro, ele infecta as 
células da resposta imune inata, através da interação 
com receptores de reconhecimento padrão (PPRs) 
dessas células. 
Desse modo, ele consegue ser internalizado por elas e 
ser levado para os órgãos linfoides secundários, onde 
ele será apresentado. Nessa apresentação, haverá um 
recrutamento quimiotáxico para o tecido em que o 
patógeno está presente, a fim de auxiliar essas células 
da resposta imune inata. No entanto, ainda que haja 
essa montagem de uma resposta imune, o vírus não é 
destruído, pois ele faz modulação das células 
infectadas, ou seja, ele atua sobre alguns fatores de 
transcrição das células de defesa e inibe a produção 
de INF-1. 
- O DENV possui proteinas não estruturais tipo Ns, as 
quais bloqueiam os estímulos dos PPRs para produção 
de INF-1. Sendo assim, ainda que haja uma resposta 
imune, o vírus da dengue consegue evadir e continua 
se proliferando em excesso, provocando aumento do 
número de células infectadas. 
Quando a célula apresentadora de antígeno é 
infectada, ela promove a ativação de linfócitos TCD8 
ou linfócitos TCD4, células B e células Nk. Com isso, 
podemos perceber que a infecção de uma célula da 
resposta imune pode provocar efeitos em diversas 
outras células. 
A ação dessas células de defesa contra os 
mecanismos de evasão viral provoca danos teciduais. 
Como consequência disso, haverá uma cascata de 
coagulação no organismo, envolvendo várias 
proteinas e plaquetas, a fim de promover hemostasia. 
No entanto, a perpetuação e intensificação desse 
processo fará com que a quantidade de plaquetas e 
os fatores de coagulação produzidos não sejam mais 
suficientes para conter o extravasamento de sangue 
para os tecidos. Todo esse quadro irá gerar uma 
instabilidade nos capilares, isso é chamado de 
fragilidade capilar. 
OBS: Desse modo, quanto mais intensa for à resposta 
imune gerada, maior será a manifestação clínica. 
Os linfócitos B produzidos promovem a produção de 
anticorpos, que promovem opsonização dos antígenos 
virais, facilitando a fagocitose. É importante lembrar 
que esses anticorpos não são produzidos 
imediatamente após a infecção, é um processo 
gradativo. 
Esse processo imune gera uma memória imunológica, 
portanto, uma segunda infecção, as células de defesa 
já conseguem atuar sobre aquele sorotipo e ele não irá 
produzir um quadro infeccioso. No entanto, se a 
segunda infecção for por um sorotipo diferentes é 
possível que exista a infecção, pois como há 
diferenças morfológicas entre os sorotipos, os 
anticorpos anteriormente produzidos serão de baixa 
afinidade para o novo sorotipo, o que não promove a 
neutralização e permite que o macrófago fagocite o 
virus, o que gera sua expansão e proliferação. 
- Esse quadro vai gerar um estímulo antigênico mais 
exacerbado e uma ativação mais intensa da resposta 
imune, com isso, teremos um ambiente muito mais 
inflamatório e consequentemente, um quadro mais 
grave, por isso que a probabilidade de quadro 
hemorrágicos da dengue é maior em uma reinfecção 
por sobreposição de sorotipos diferentes. 
Quadro clínico 
O período de incubação do vírus da dengue é de 4 a 
10 dias. 
Em geral, o período de viremia se inicia 1 dia antes do 
aparecimento da febre e dura até o 5º dia da doença. 
De maneira simples, a dengue pode ser definida 
como: quadro febril agudo que dura no máximo 7 dias 
e que vem acompanhado de pelo menos 2 dos 
seguintes sintomas: 
- Dor retro orbitária; 
- Mialgia; 
- Prostração; 
- Cefaleia; 
- Artralgia; 
- Exantema. 
Contudo,os pacientes de dengue podem variar de 
um quadro assintomático até quadro bastante grave, 
em que há evidência de choque, por exemplo. 
Fases da dengue: 
- Fase febril: corresponde ao período sintomático claro 
da doença. 
 É marcado por febre alta de início súbito e 
durante 2-7 dias, sendo associados aos 
sintomas listados acima. Além disso, o paciente 
pode apresentar náuseas, vômitos, anorexia e 
diarreia pouco volumosa. 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Fase crítica: após a fase febril, grande partes dos 
pacientes evoluem para recuperação, contudo, uma 
parte deles entra nessa fase crítica, em que há 
melhora da febre entre o 3º e o 7º dia de doença e o 
desenvolvimento de sinais de alarme: 
 Dor abdominal intensa e contínua; 
 Vômitos persistentes; 
 Acúmulo de líquidos; 
 Letargia/irritabilidade; 
 Hipotensão postural/lipotimia; 
 Hepatomegalia; 
 Aumento do hematócrito (principal achado); 
 Sangramento de mucosa; 
 Hipotermia. 
A presença desses sinais indica que o paciente está 
deteriorando e tem grande chance de evolui para 
complicações perigosas, como disfunção de órgãos, 
hemorragia grave e choque. 
OBS: Essas complicações costumam acontecer por 
conta do acometimento vascular e do 
comprometimento de plaquetas que a dengue pode 
ocasionar. 
- Fase de recuperação: evidencia-se melhora 
progressiva do estado geral, no entanto, é necessário 
manter vigilância quanto aos sinais de alarme por um 
tempo. 
Diagnóstico 
A suspeita da dengue é clínica e sempre deve ser 
considerada em locais endêmicos e em períodos 
epidemiologicamente ativos. 
Porém, de maneira geral o diagnóstico da dengue é 
feito com auxilio de exames complementares, cuja 
escolha depende do tempo de início da doença: o 
primeiro dia de manifestação dos sintomas – ponto 0. 
- Até 5 dias: o paciente não terá desenvolvido 
sorologia para DENV, sendo assim, as possibilidade 
referem-se à dosagem de partículas do próprio vírus. 
Podendo ser feito: 
 Pesquisa do antígeno viral (NS1): essa é a 
melhor opção, pois apresenta alta 
sensibilidade e especificidade. Porém, é 
recomendado que ele fosse feito até o 3º dia 
da doença, pois depois diminui a acurácia; 
 Teste de amplificação genética: PCR; 
 Imuno-histoquimica tecidual; 
 Cultura. 
- A partir de 5 dias: os métodos diagnósticos citados 
anteriormente não apresentam mais eficácia, por isso 
fazemos sorologia. 
 
 
OBS: Prova do laço: esse teste deve ser feito em todos 
os pacientes com suspeita de dengue que não 
apresentem sangramento espontâneo. Quando 
positiva, isto é, se surgirem petéquias no antebraço do 
paciente em uma área de aproximadamente 6,25 cm² 
após insuflação do manguito até um valor entre PAS e 
PAD, indica que o paciente tem fragilidade capilar. No 
entanto, ele não é patognomômico de dengue. 
OBS1: Independente do tempo, alguns exames 
laboratoriais são válidos para os pacientes com 
suspeita/diagnóstico de dengue: hemograma (avaliar 
presença de linfócitos atípicos e plaquetopenia) e 
aqueles que avaliam função orgânica (ureia, 
creatinina, ECG, TPO, TGP). 
Diagnóstico diferencial: 
- Dengue clássica: Rubéola; Sarampo; Gripes. 
- Dengue hemorrágica: Infecção bacteriana e 
meningococcemia. 
Estadiamento 
 Após diagnóstico da dengue, os pacientes precisam 
ser subdivididos em grupos, a fim de definir a conduta: 
 
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- Grupo A: pacientes com suspeita de dengue, mas 
sem sinais de alarme ou condições especiais → 
Acompanhamento ambulatorial; 
- Grupo B: pacientes com suspeita de dengue e sem 
sinais de alarme, mas com condições especiais → 
Acompanhamento em leitos para observação; 
- Grupo C: pacientes com suspeita de dengue e com 
sinais de alarme → Internamento em unidade 
hospitalar; 
- Grupo D: pacientes com diagnóstico de dengue 
grave que apresentam choque, hemorragia ou 
disfunção orgânica → UTI. 
Prevenção e tratamento 
Todas as doenças vetoriais têm como ponto principal a 
prevenção primária: combate aos focos do mosquito e 
sua proliferação. 
Em relação ao tratamento, não há uma medicação 
ou terapia específica para Dengue, por isso, o 
tratamento é sintomático (hidratação, antitérmicos e 
antipiréticos). 
OBS: Não é recomendado o uso de AAS, pois ele 
aumenta o risco de sangramento. Bem como o uso de 
dipirona não é indicado. 
Diagnóstico Diferencial: Dengue, Zika e Chikungunya