Aula 3 - Endometriose

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Endometriose
· Introdução:
· Tecido funcional (endometrial, glandular ou estroma -> em região extra uterina).
· Mais comum em: ovários, região peritoneal, ligamentos uterossacros, septo retovaginal e ureter. 
· Mais também podem aparecer em: bexiga, pericárdio, pleura e SNC.
· Prevalência:
· Variável 
· Ate 50% das mulheres em idade reprodutiva
· 30 – 50% das mulheres inférteis.
· Incidência: 
· Diagnostico: entre 25 – 30 anos.
· Incidência real ainda desconhecida
· 1,6% - cirurgias ginecológicas
· 1 a 7% - laqueadura tubária.
· 12 a 32% - videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica em idade fértil, portanto, são casos triados.
· 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade -> casos triados.
· 50% - videolapatoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia (adolescentes). 
· Etiopatogenia: 
· Desconhecida, porem varias teoridas tem sido propostas.
· Menstruação retrograda. 
· Propagação linfática e vascular.
· Teoria da indução (combinação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos ainda de forma não totalmente esclarecidas).
· Metaplasia celômica (implante do endométrio fora do útero).
· Falta de ação imunológica na absorção do endométrio implantado fora do útero.
· Dependência (ação estrogênica local das células endometriais).
· Perda da apoptose destas células. 
· Quadro clinico: 
· Bastante variável
· Desde assintomáticas ou com irregularidade menstrual. 
· Dispaureunia de produndidade.
· Infertilidade / nuliparidade
· Dismenorreia de grau variável, até incapacitante. 
· Alterações urinarias
· Alterações intestinais
· Cirurgias previas
· Dor pélvica crônica: pode manifestar com inflamação peritoneal local, infiltração profunda com lesão decidual, formação de aderências, espessamento fibrotico e acumulo de sangue. 
· Exame ginecológico: 
· Normal na maior parte das pacientes.
· Dor a mobilização uterina, retroversão uterina fixa ou aumento do volume ovariano podem ser sugestivos, principalmente a esquerda, mas, não específicos.
· Lesão de endometriose visível ou palpável em cicatriz de cesárea, episiorrafia, no colo uterino. 
· Nodulações palpáveis no fornice vaginal posterior ou septo retovaginal.
· Espessamento dos ligamentos uterossacros. 
· Avaliação diagnóstica: 
· Diagnostico definitivo: videolaparoscopia.
· Antigamente o diagnostico por vídeolaparoscopia era considerado obrigatório. Atualmente, não existe esta obrigatoriedade -> teste terapêutico.
· O diagnostico cirúrgico será feito na duvida diagnostica, falta de resposta ao tratamento clinico ou na presença de fatores anatômicos (obstrução tubaria, aderências e cistos de ovário). 
· Avaliação diagnostica: 
· Ca-125 (colher nos 3 primeiros dias do ciclo mestrual): pode ser útil para o diagnostico da endometriose em estagio avançado ( 3 e 4), principalmente quando os valores são superiores a 100 UI/m (não é um exame especifico para endometriose).
· Concentrações normais não excluem a doença.
· Níveis elevados no pré-operatorio podem auxiliar no acompanhamento da paciente após cirurgia.
· Outros marcadores séricos Ca-19-9. 
· Ultrassonografia pélvica transvaginal: 
· Endometriose profunda – sensibilidade de 64%, especificidade de 90% dos casos. 
· Ovário: 
· Endometriomas > 2 cm: USG TV – método eficiente. 
· Massas duvidosas: RM
· Tomografia computadorizada: diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal. 
· RM: identifica doença profunda cm invasão do trato intestinal.
· Podem não possibilita precisar a camada intestinal acometida pela lesão. 
· Tratamento: 
· Queixa: assintomática, dor pélvica, infertilidade. 
· O tratamento pode ser clinico cirúrgico ou combinação de ambos. 
· Depende de: 
· Idade da paciente (e paridade)
· Sintomatologia dolorosa
· Presença de infertilidade
· Extensão do processo
 Tratamento clinico: 
· Analgésico – anti-inflamatório.
· Progestagenios (uso continuo): são contraceptivos exclusivamente de progesterona contendo desogestrel (são utilizados na amamentação).
· Dentre as progesteronas tradicionais, pode ser utilizada o dienogeste em forma continua, que tem sido utilizado não somente como um analgésico, mas, com capacidade de regredir lesões de endometriose. 
· Podem ser utilizadas progesteronas por via intramuscular, de deposito (Acetato de medroxiprogesterona 150 mg).
· Pílulas anticoncepcionais (baixa dose, na forma continua -> inibição do eixo hipotalâmico).
· Análogos de GnRH: agonistas (inibição hipotalâmica com ação potente, imitando uma menopausa. Contudo, promovem osteoporose, não podendo ser utilizadas permanentemente). 
· São utilizados para os casos iniciais e com menos sintomatologia. 
· São utilizados empiricamente - mesmo sem confirmação por videolaparoscopia – por três ou seis meses. 
· Cistos de ovários endometrioticos – especialmente maiores do que 3 cm, respondem mal ao tratamento. 
· Alguns tratamentos clínicos para endometriose, são menos utilizados: 
· Inibidores da aromatase – ANASTROZOL: imita menopausa, contudo, com efeitos colaterais sintomáticos importantes. 
· Antiprogestinicios (GESTRINONA): ação limitada frente aos novos tratamentos. 
· Antiprogestinicos (DANAZOL): ação limitada frente aos novos tratamentos e com muitos efeitos colaterais. 
· Os tratamentos clínicos visam a inibição do crescimento dos implantes por decidualização e atrofia do endométrio, ou por supressão dos hormônios esteroides ovarianos e indução de um estado de hiperestrogenismo. 
 Tratamento Cirúrgico: 
· Indicações:
· Casos mais severos
· Casos sem resposta ao tratamento clinico
· Casos de infertilidade com alteração de anatomia (aderências, obstrução tubaria).
· Cistos de ovários sem resposta ao tratamento clinico (em geral, maiores do que 3 cm).
· Casos com invasão vesical
· Casos com invasão intestinal
· Casos recidivantes. 
· Cirurgia por: videolaparoscopia ou por laparotomia. 
· Cirurgias conservadoras:
· Retiradas de cistos de ovário – ooforoplastia.
· Retirada de ovário – ooforectomia.
· Retirada de trompa e ovário – anexectomia.
· Lise de aderências – adesiólise.
· Abertura de trompas obstruídas – salpingoplastia. 
· Cauterização de focos de endometriose
· Biopsia para a confirmação do diagnostico
· Destruição dos nervos sensitivos da pelve em ligamento uterossacral para diminuição da dor – neurectomia pré-sacral.
· Cirurgias definitivas: histerectomia total com anexectomia bilateral. 
 Tratamento para infertilidade:
· Infertilidade: inseminação intrauterina. 
· Endometriose mínima ou leve 
· Anatomia preservada
· Trompa pérvia 
· Infertilidade: fertilização in vitro (FIV).
· Após 3 – 6 tentativas de inseminação intrauterina sem sucesso 
· > 35 anos.
· Anatomia alterada (obstrução tubaria) -> comprometimento tubário.
· Fator masculino associado
Endometriose
 
·
 
Introdução:
 
o
 
Tecido funcional (endometrial, glandular ou estroma 
-
> em região extra 
uterina).
 
o
 
Mais comum em: ovários, região peritoneal, ligamentos uterossacros, septo 
retovaginal e ureter. 
 
o
 
Mais também podem aparecer em: bexiga, pericárdio, 
pleura e SNC.
 
·
 
Prevalência:
 
o
 
Variável 
 
§
 
Ate 50% das mulheres em idade reprodutiva
 
§
 
30 
–
 
50% das mulheres inférteis.
 
·
 
Incidência: 
 
o
 
Diagnostico: entre 25 
–
 
30 anos.
 
o
 
Incidência real ainda desconhecida
 
o
 
1,6% 
-
 
cirurgias ginecológicas
 
o
 
1 a 7% 
-
 
laqueadura tubária.
 
o
 
12 
a 32% 
-
 
videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica em idade 
fértil, portanto, são casos triados.
 
o
 
9 a 50% 
-
 
videolaparoscopia por infertilidade 
-
> casos triados.
 
o
 
50% 
-
 
videolapatoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia 
(adoles
centes). 
 
·
 
Etiopatogenia: 
 
o
 
 
Desconhecida, porem varias teoridas tem sido propostas.
 
o
 
Menstruação retrograda. 
 
o
 
Propagação linfática e vascular.
 
o
 
Teoria da indução (combinação de fatores genéticos, hormonais e 
imunológicos ainda de forma não totalmente esclarec
idas).
 
o
 
Metaplasiacelômica (implante do endométrio fora do útero).
 
o
 
Falta de ação imunológica na absorção do endométrio implantado fora do 
útero.
 
o
 
Dependência (ação estrogênica local das células endometriais).
 
o
 
Perda da apoptose destas células. 
 
·
 
Quadro 
clinico: 
 
o
 
Bastante variável
 
o
 
Desde assintomáticas ou com irregularidade menstrual. 
 
o
 
Dispaureunia de produndidade.
 
o
 
Infertilidade / nuliparidade
 
o
 
Dismenorreia de grau variável, até incapacitante. 
 
o
 
Alterações urinarias
 
o
 
Alterações intestinais
 
o
 
Cirurgias previas
 
o
 
D
or pélvica crônica: pode manifestar com inflamação peritoneal local, 
infiltração profunda com lesão decidual, formação de aderências, 
espessamento fibrotico e acumulo de sangue. 
 
Endometriose 
 Introdução: 
o Tecido funcional (endometrial, glandular ou estroma -> em região extra 
uterina). 
o Mais comum em: ovários, região peritoneal, ligamentos uterossacros, septo 
retovaginal e ureter. 
o Mais também podem aparecer em: bexiga, pericárdio, pleura e SNC. 
 Prevalência: 
o Variável 
 Ate 50% das mulheres em idade reprodutiva 
 30 – 50% das mulheres inférteis. 
 Incidência: 
o Diagnostico: entre 25 – 30 anos. 
o Incidência real ainda desconhecida 
o 1,6% - cirurgias ginecológicas 
o 1 a 7% - laqueadura tubária. 
o 12 a 32% - videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica em idade 
fértil, portanto, são casos triados. 
o 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade -> casos triados. 
o 50% - videolapatoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia 
(adolescentes). 
 Etiopatogenia: 
o Desconhecida, porem varias teoridas tem sido propostas. 
o Menstruação retrograda. 
o Propagação linfática e vascular. 
o Teoria da indução (combinação de fatores genéticos, hormonais e 
imunológicos ainda de forma não totalmente esclarecidas). 
o Metaplasia celômica (implante do endométrio fora do útero). 
o Falta de ação imunológica na absorção do endométrio implantado fora do 
útero. 
o Dependência (ação estrogênica local das células endometriais). 
o Perda da apoptose destas células. 
 Quadro clinico: 
o Bastante variável 
o Desde assintomáticas ou com irregularidade menstrual. 
o Dispaureunia de produndidade. 
o Infertilidade / nuliparidade 
o Dismenorreia de grau variável, até incapacitante. 
o Alterações urinarias 
o Alterações intestinais 
o Cirurgias previas 
o Dor pélvica crônica: pode manifestar com inflamação peritoneal local, 
infiltração profunda com lesão decidual, formação de aderências, 
espessamento fibrotico e acumulo de sangue.