Anamnese e Ficha Clínica

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Anamnese e Ficha Clínica 
Avaliação do Estado de Saúde Pré-Operatório
 
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O profissional deve descobrir a presença ou o histórico de problemas médicos 
que podem afetar a prestação segura do tratamento que planeja fornecer, assim, 
como qualquer condição que afete especificamente a saúde das regiões oral e 
maxilofacial.
 
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O CD deve prever como um problema médico pode alterar a resposta do 
paciente em relação aos agentes anestésicos planejados e a cirurgia. 
HISTÓRIA MÉDICA 
 - Dados Pessoais 
 - Queixa Principal
 - Histórico da Queixa Principal 
 - Histórico Médico 
 - Revisão dos Sistemas
EXAME FÍSICO 
TRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIÇÕES MÉDICAS 
COMPROMETIDAS.
* Na queixa principal o preenchimento de formulário ou a resposta do paciente deve 
ser transcrita exatamente o que o paciente relatar, no prontuário odontológico (SIC - 
exatamente assim).
* No histórico da queixa principal, questione:
 * Quando foi a primeira aparição?
 * A dor possuiu alguma mudança? Ficou mais forte ou diminuiu?
 * Qual foi a intensidade da dor? Onde é a dor? O que fez para melhorar?
 * Sentiu outros sintomas? Febre, calafrios, mal-estar, fraqueza?
* No histórico médico, o preenchimento do formulário ou entrevista pode ser realizada 
pelo o cirurgião-dentista, auxiliar treinado ou pelo próprio paciente antes da consulta. 
 * O cirurgião-dentista deve circular ou realçar as alergias a medicamentos ou 
outros problemas médicos relevantes que podem afetar o tratamento odontológico. 
Anamnese 
A entrevista para obter o histórico medico e o exame físico deve ser feita de acordo 
com cada paciente, levando em consideração os problemas clínicos, a idade, o nível 
de informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento 
programado e os métodos anestésicos previstos. Pacientes idosos, sempre pergunte 
quais medicamentos faz uso.
- Alergias a antibióticos ou anestésicos locais
- Amamentação - alguns medicamentos podem passar para a criança pelo leite
- Angina
- Asma
- Diabetes
- Distúrbios Convulsivos - já sofreu?
- Distúrbios Hemorrágicos - pode ocorrer coagulação
- Doença renal e pulmonar
- Sopro no coração, Tuberculose 
- Uso de anticoagulantes, Uso de Corticosteroide 
 O Histórico Familiar pode ser útil e deve considerar doenças 
hereditárias relevantes.
*Na revisão dos sistemas, deve-se observar:
 * CABEÇA: possui dor de cabeça, tontura, ja desmaiou? Possui insônia?
 * OLHOS: visão turva, visão dobrada, excesso de lágrimas, secura ou dor?
 * NARIZ E SEIOS PARANASAIS: rinorreia, epistaxe, problemas em respirar pelo 
nariz, dor, mudança em sentir cheiro?
 * ÁREA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: dor, ruído, limitação 
nos movimentos mandibulares, travamento?
 * BUCAL: dor nos dentes ou sensibilidade irritação nos lábios ou mucosas, 
problemas em mastigar, problemas na falam mau hálito, obturações soltas, ronca 
alto?
 * PESCOÇO: dificuldade em engolir, mudanças na voz, dor, rigidez?
*No exame físico extra-bucal e intra-bucal, os meios primários de avaliação são, 
inspeção, palpação, percussão e auscultação.
- Doenças reumáticas do coração
- Doenças sexualmente transmissíveis 
- Gravidez - primeiro e terceiro trimestre são críticos
- Hepatite, Hipertensão, Infarto do Miocárdio (ataque cardíaco)
- Osteoporose, Próteses Implantadas
- Exame Fisico e Extra-Bucal: Observar se possui simetria facial e a proporção, a 
permeabilidade nasal em casa lado, a presença ou a ausência de lesões ou 
descoloração, se possui massas na face ou pescoço (linfonodos) ou se possui 
ruídos ou dor na ATM.
 - Medição dos sinais vitais, pulsação radial ou pulsação carótida. 
- Exame Intra-Bucal: Uma inspeção minuciosa da cavidade oral é necessária, 
incluindo a orofaringe, a lingua, o assoalho da boca e a mucosa oral. 
Imagens da aula - Prof: Cristiane Ribeiro
Imagens da aula - Prof: Cristiane Ribeiro
Era
Protocolo Geral de Redução de Ansiedade
Antes da Cirurgia -
 - Agente hipnótico para estimular o sono na noite anterior à cirurgia (opcional)
 - Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manha da cirurgia (opcional)
 - Consulta matinal agendada para reduzir o tempo na sala de recepção
Durante a Cirurgia - 
 - Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade:
 - Tranquilização verbal frequente (conversar para distrair o paciente)
 - Sem surpresas (o dentista avisa o paciente antes de qualquer movimento)
 - Sem barulhos desnecessários 
 - Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente 
 - Música de fundo relaxante
 - Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade:
 - Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes 
 - Óxido nitroso 
 - Ansiolíticos 
Após a Cirurgia -
 - Instruções breves para cuidados nos pós-operatório 
 - Informar o paciente sobre sequelas pós-cirúrgicas que são esperadas (ex: 
inchaço ou leve gotejamento de sangue).
 - Tranquilização adicional 
 - Anestésicos eficazes 
 - Informar quem o paciente pode contatar se qualquer problema aparecer 
 - Entrar em contato com o paciente após a cirurgia para conferir se há algum 
problema. 
> O procedimento cirúrgico não há concluído, uma vez que a ultima sutura tenha sido 
finalizada e o paciente, recebido alta.
> A responsabilidade primária do cirurgião-dentista com o paciente continua ate que 
a ferida esteja cicatrizada.
> A prevenção de emergências medicas em pacientes submetidos a cirurgias orais e 
maxilofaciais ou a outras formas de tratamento odontológico é sempre mais fácil do 
que gerencia-las após a sua ocorrência. 
*No tratamento de pacientes com condições medicas comprometidas, muitos 
pacientes tem condições médicas que afetam sua capacidade de tolerar as 
cirurgias orais e maxilofaciais e a anestesia. Os planos de tratamento cirúrgico 
devem ser alterados a fim de adaptá-los, de forma segura, aos pacientes com os 
problemas médicos mais comuns > Classificar de acordo com o ASA. 
Imagens da aula - Prof: Cristiane Ribeiro
Imagens da aula - Prof: Cristiane Ribeiro l