TRAUMA ABDOMINAL CC

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TRAUMA ABDOMINAL – CIRURGIA 
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INTRODUÇÃO 
O abdome pode ser fonte de sangramento importante que não é rapidamente identificado, popularmente denominado sangramento "oculto". Diferentemente do sangramento externo, aquele que ocorre nas cavidades do corpo não é visualizado e, em suas fases iniciais, pode não apresentar sinais e sintomas evidentes, como a irritação peritoneal e dor. 
A demora no diagnóstico da lesão abdominal é a maior vilã visto que 20 a 50% das mortes relacionadas ao trauma abdominal poderiam ser evitadas com um diagnóstico rápido e preciso. 
Anatomia do abdome 
Para o diagnóstico e tratamento do trauma abdominal, é de fundamental importância que se valorizem os aspectos anatômicos desse segmento corpóreo. 
A maioria dos autores divide a parede externa do abdome nas regiões anterior, lateral (flanco) e posterior (dorso). 
O abdome anterior é definido como a área compreendida entre a linha entre os dois mamilos superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores lateralmente. A parede anterior é a menos espessa das paredes externas, portanto é a que pode ser penetrada mais facilmente, sobretudo por ferimentos penetrantes. 
O flanco tem seus limites nas linhas axilares anterior e posterior bilateralmente, desde o sexto espaço intercostal até as cristas ilíacas. Os flancos e a parede posterior são progressivamente mais espessos e, portanto, menos vulneráveis aos ferimentos penetrantes do que a parede anterior. 
Internamente o abdome possui a cavidade peritoneal, o espaço retroperitoneal e a cavidade pélvica. 
A cavidade peritoneal é dividida em duas regiões, a superior e a inferior. 
1. A região superior da cavidade peritoneal contém o diafragma, o fígado, o estômago, o baço e o cólon transverso. Essa região também pode ser denominada abdome intratorácico, o qual é revestido pelo gradil costal. 
2. A região inferior da cavidade abdominal contém o intestino delgado, parte do cólon ascendente e descendente, o sigmóide e, no sexo feminino, os órgãos reprodutores. 
O espaço retroperitoneal fica atrás do envoltório peritoneal da cavidade peritoneal e contém a aorta, a veia cava, quase todo o duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres.
A face posterior do cólon ascendente e descendente e as estruturas retroperitoneais da cavidade pélvica. 
MECANISMO DO TRAUMA
O traumatismo do abdome pode ser fechado (contusão abdominal), ocasionado por forças de desaceleração/ transmissão de choque pela parede abdominal, ou aberto (penetrante ou ferida abdominal), geralmente ocasionado por lesões por Projéteis de Arma de Fogo (PAF) ou arma branca. 
Trauma fechado:
Na contusão abdominal, os órgãos mais frequentemente acometidos são baço (40 a 55%) e o fígado (35 a 45%). Envolvimento do delgado (5 a 15%) e hematomas em retroperitônio também são observados. 
Os mecanismos mais comuns que produzem lesões abdominais são compressão, esmagamento, cisalhamento e lesões por desaceleração. 
A compressão e o esmagamento produzem lesão direta em órgãos parenquimatosos. A compressão abdominal também pode provocar aumento súbito da pressão abdominal, ocasionando ruptura de vísceras ocas ou até mesmo de parede abdominal. 
O cisalhamento ocorre quando forças em direções opostas aplicadas no mesmo órgão produzem lesões. 
A desaceleração súbita também lesa órgãos abdominais, principalmente porque as diferentes estruturas desaceleram em velocidades diferentes, gerando cisalhamento. 
trauma penetrante / aberto
Um dos aspectos importantes a ser considerado no trauma penetrante é a energia cinética envolvida na gênese da lesão, uma vez que, dependendo da velocidade dos projéteis, podem surgir diferentes lesões. 
As armas brancas possuem baixa energia cinética e a sua área de ação fica limitada ao seu tamanho. Já os projéteis de arma de fogo possuem maior velocidade e a sua área de ação é maior, pois produzem lesão à medida que penetram o tecido. Os objetos penetrantes produzem lesões por corte ou laceração e, dependendo da sua velocidade, pode ocorrer a formação de cavidades. 
Então, verificar: 
1. PAF ou arma branca?
2. Instabilidade hemodinâmica?
3. Irritação peritoneal?
AVALIAção 
História: 
No paciente instável hemodinamicamente, o ponto mais importante da avaliação é verificar se existem evidências de sangramento abdominal que exija intervenção cirúrgica imediata. Se esse for o caso, o doente deverá ser operado o mais rápido possível. 
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis ou que responderam bem à reposição volêmica inicial, pode-se fazer um exame mais detalhado do abdome, que se inicia com história clínica, principalmente em relação ao conhecimento do mecanismo de trauma, e exame físico.
Em relação ao trauma penetrante é importante saber qual foi o tipo de arma usado para causar a lesão: se era arma branca ou de fogo (como já dito).
Exame físico 
Inspeção: O exame físico deve iniciar-se pela inspeção do abdome, todas as suas faces devem ser examinadas: a anterior, as laterais, a posterior, o períneo e também o gradil costal à procura de sinais de trauma da região abdominal intratorácica. 
· Sinais sugestivos de trauma abdominal são escoriações, abrasões, lacerações e ferimentos penetrantes. Outros sinais são hematomas, equimoses, abaulamentos, retrações e evisceração. 
Ausculta: Essa técnica permite correlacionar o trauma com as possíveis complicações visto que a presença de líquidos, como sangue, urina e conteúdo gastrintestinal no peritônio, podem alterar o peristaltismo ocasionando diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
Percussão: Pode produzir reação dolorosa caso haja irritação peritoneal. Quando a percussão for timpânica, ela é capaz de revelar a presença de gás que pode estar no peritônio ou em distensão do estômago ou do cólon. Quando o peritônio estiver repleto de líquido, a percussão pode ser maciça. 
Palpação: A palpação pode revelar dor localizada ou difusa, superficial ou profunda, evidenciar a irritação peritoneal, mostrar bloqueios de alças intestinais que formam plastrão e avaliar o tamanho de um útero gravídico. 
Avaliação da pelve: Avaliar instabilidade, realizar exame da uretra, períneo e reto além de exame vaginal e de glúteos. 
OBS: É recomendado o raio x de tórax em AP, principalmente se suspeita de lesão em região toracoabdominal. Pacientes instáveis e com ferimentos penetrantes não necessitam de Raio X, pacientes estáveis devem fazer buscando excluir um hemotórax ou pneumotórax associado, ou para determinar a presença de ar intraperitoneal. 
MEDIDAS AUXILIARES PARA O EXAME FISICO 
Lavagem peritoneal diagnóstica: 
Método capaz de detectar a presença da lesão abdominal em uma variedade de situações, incluindo o trauma abdominal fechado. 
As indicações de LPD são para todos os doentes portadores de alterações hemodinâmicas que apresentam problemas para a avaliação abdominal. É um método invasivo, razoavelmente rápido, que não pode ser repetido, não permite avaliação de retroperitôneo e pode ser feito em pacientes instáveis. 
As contraindicações relativas referentes à realização da LPD são: presença de cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia. A única contraindicação absoluta para a realização da LPD é a indicação de laparotomia já estabelecida 
Utilizado quando não há indicação cirúrgica imediata para pacientes não responsivos (TCE, intoxicação exógena, comatosos, lesões multissistêmicas, hipotensos ou chocados). É realizado através de colocação de um cateter de diálise peritoneal através de uma pequena incisão infraumbilical. Pacientes com fraturas pélvicas e gestantes, fazer incisão supraumbilical para evitar útero gravídico e possível hematoma no retroperitônio. 
Durante a aspiração inicial, o restor de > 10ml de sangue é sinal imediato de positividade, geralmente presentes em pcts chocados com hemorragia abdominal.
Caso isso não ocorra, infundir 1000ml de Ringer lactato aquecida (10ml/kg na criança). Compressão abdominal e rotação lateral do pct facilitam a mistura da solução com conteúdointra-abdominal. Em seguida, pelo menos 200ml de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido par asucesso do exame. Efluente é enviado ao laboratório para análise bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina e contagem celular:
LPD positivo com indicação para laparotomia exploradora, se:
· >100.000 hemacias/mm3
· >500 leucócitos/mm3
· Amilase > 175 U/dl
· Pesquisa positiva pra bile, bactérias ou fibras alimentares
 Lesões de TTA**, LPD pode ser empregado em hospitais que não possuem videolaparoscopia diagnóstica, neste caso, LPD de 10.000 células/mm3 é considerada positiva. LPD possui sensibilidade de 98% para detecção de sangramento intra-abdominal em hipotensos, porém pode não diagnosticar lesões diafragmáticas, porção extraperitoneal da bexiga, hematomas retroperitoneas, pequenas lesões intestinais e lesões em pâncreas e duodeno.
fast 
Substituindo cada vez mais o LPD. Identifica líquido livre na cavidade abdominal (melhor se > 250ml).
· Espaço hepatorrenal
· Espaço esplenorrenal
· Pelve (fundo de saco de Douglas)
TC
Visualização pormenorizada de lesões de vísceras sólidas, grande especificidade para o envolvimento do fígado, baço e rim. Principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal.
manejo do trauma abdominal 
Trauma contuso (fechado)
Em pacientes estáveis, despertos, sem lesões em outros sistemas o exame físico é suficientemente sensível para diagnóstico de lesão intra-abdominal grave; Realizamos LPD ou FAST se o exame físico não for confiável, quando o abdome pode ser uma das fontes de sangramento e com hipotensão ou choque no politrauma sem uma causa aparente. 
Se no exame físico o doente tiver irritação peritoneal, é indicada laparotomia exploradora. Se não houver irritação, mas houver distensão e escoriações abdominais e o indivíduo tiver instável, é indicada a cirurgia exploratória. Se houver estabilidade, é indicada a TC de abdome. 
Em pacientes que realizaram a TC e houve evidência de lesões de baixo grau, recomenda-se tratamento conservador com observação constante e se, durante o internamento em UTI, o paciente apresentar queda de mais que 3g/Dl ou leucocitose recomendase laparotomia exploradora, se não, alta hospitalar. O fluxograma com maior detalhes se encontra abaixo. 
Então:
Paciente desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas, exame físico é suficientemente sensível para diagnóstico de lesão intra-abdominal grave!
Exame físico pode não ser confiável para responder: Houve lesão intra-abdominal? É o abdome realmente a fonte da hemorragia?
Neste caso Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) ou FAST (focused assessment sonography for trauma).
Indicações:
1. Vítimas com rebaixamento do nível de consciência
2. Pacientes politraumatizados com contusões abdominais e fraturas pélvicas
3. Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
trauma penetrante (aberto)
Nos doentes com ferimento abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica, a laparotomia já está indicada. 
Nos doentes hemodinamicamente estáveis, devem-se considerar o tipo, a extensão e a trajetória da lesão. 
Em ferimentos por arma branca em que não haja presença de penetração peritoneal, pode-se examinar o ferimento com assepsia, antissepsia, anestesia local e até ampliação cirúrgica da lesão, para verificar a sua profundidade. Do contrário, se constatada a penetração peritoneal, indica-se a laparotomia exploradora. 
Nas vítimas de ferimento abdominal por projétil de arma de fogo, a incidência de lesões significativas pode chegar a 90% e, por esse motivo, prefere-se a indicação rotineira de laparotomia exploradora. 
Na vítima de trauma penetrante com alteração hemodinâmica, a laparotomia deve ser realizada o mais rápido possível, mesmo sem exames radiológicos, pois deve-se interromper o sangramento o quanto antes. 
Os ferimentos penetrantes de flanco e de dorso podem não penetrar na cavidade peritoneal e também não produzir lesão de órgãos ou estruturas retroperitoneais, uma vez que essas paredes são espessas. Em doentes inicialmente assintomáticos, pode-se usar o exame físico seriado ou a TC com triplo contraste (endovenoso, oral e retal). De qualquer modo, a laparotomia exploradora ainda é um recurso que pode ser usado com segurança para pacientes com ferimentos tanto de parede anterior quanto de flanco e dorso. 
tipos 
FERIDAS POR ARMA DE FOGO (PAF) 
Exploração recomendada nas PAFs com violação peritoneal (abdome anterior) pois 90% dos casos há lesão significativa.
· Intestino delgado (50%)
· Cólon (40%)
· Fígado (30%)
· Estruturas vasculares (25%)
Tórax pode ser avaliado na busca por lesões mediastinais ou pleuropulmonares.
Cirurgião deve tentar determinar o trajeto do projétil para orientar busca cirúrgica. Se houver tempo hábil, pode lançar mão do R-X.
Se nos flancos ou dorso TC determina lesões de vísceras na cavidade peritoneal, no retroperitônio e comprometimento de outras estruturas retroperitoneais (coluna vertebral, medula espinhal, grandes vasos abdominais e pélvicos).
Se pct possui sinais e sintomas abdominais e aqueles que o PAF claramente penetrou o abdome devem ser operados
FERIDAS POR ARMA BRANCA 
Menor probabilidade de causar lesão à vísceras, porém, existem três indicações inquestionáveis de laparotomia exploradora: instabilidade hemodinâmica, evisceração ou sinais de peritonite.
· Fígado (40%)
· Intestino delgado (30%)
· Diafragma (20%)
Cólon (15%) Se não houver indicação imediata de laparotomia, cirurgião deve calçar luva e explorar ferida sob anestesia local para determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal.
Se não houve (exploração negativa) – a aponeurose do músculo reto abdominal está íntegra – indica alta após cuidados locais com a ferida.
Exploração positiva ou dúvida: Paciente permanece em unidade fechada se submetendo a avaliações periódicas (exames físicos seriados e dosagem dos níveis de hemoglobina a cada 8h).
Se durante observação surgirem sinais peritoneais ou instabilidade hemodinâmica, a laparotomia exploradora deve ser realizada de imediato.
Paciente estáveis hemodinamicamente que apresentarem queda > 3g/dl nos valores de hemoglobina ou leucocitose merecem avaliação mais cuidadosa – maior probabilidade de lesão intraabdominal. 
Portanto TC de adome ou lavado peritoneal diagnóstico.
Feridas no flanco ou dorso do abdome:
Trauma penetrante nessa região pode acometer estruturas retroperitoneais e intraperitoneais. +- 40% das feridas podem determinar lesões intraabdominais graves.
Pcts hemodinamicamente estáveis, sem sinais de peritonite Exame de imagem.
TC de abdome de triplo contraste (EV, oral e retal) está indicada.
Exploração digital, USG e laparoscopia diagnóstica não são métodos precisos para essa região. 
FERIDAS EM TRANSCRIÇÃO TORACOABDOMINAL (TTA):
Limites: “Linha” na altura dos mamilos anteriormente, até a ponta das escápulas (parte mais inferior), e inferiormente, as margens costais inferiores.
Estrutura mais acometida (seja PAF ou arma branca) é o diafragma – ocasionando hérnias traumáticas do diafragma, que surgem logo após o trauma ou desenvolver-se lentamente. Vísceras abdominais migram para o tórax por defeito nas fibras diafragmáticas
Comprometimento ou não do abdome nas feridas em TTA depende da fase do ciclo respiratório que o paciente se encontrava no momento que foi lesionado.
Expiração – por retração dos pulmões e elevação do diafragma, provável penetração em cavidade peritoneal. Se houver sinais de lesão abdominal, laparotomia exploradora está indicada de imediato. “Decisão fácil”.
Problema são doentes inicialmente assintomáticos. Há lesão diafragmática que ainda não manifestou? Tem comprometimento visceral não manifestado?
· Nesses casos, considerar: SIM! Indicada a videolaparoscopia.
A laparotomia exploradora seria procedimento agressivo, uma vez que pode não haver lesão intra-abdominal.
 Se não houver envolvimento de estruturas nobres, somente a rafia das lacerações diafragmáticas (se presentes) é realizada.
ENTÃO: 
DIAGNÓSTICOS ESPECIFICOS 
Lesões diafragmáticas: 
As lesões de diafragmarepresentam cerca ele 3% ele todas as lesões abdominais. Podem ocorrer igualmente nos dois lados, no entanto, nos serviços de emergência existe incidência maior de lesões no lado esquerdo. 
Em geral, as lesões por ferimentos penetrantes são pequenas e raramente provocam herniação logo após a lesão. Na maioria das vezes, são encontradas durante a laparotomia exploradora. Já as lesões resultantes de trauma fechado são maiores, variando de 5 a 10 cm.
Ocorrem mais frequentemente na região póstero-lateral do lado esquerdo e produzem herniação mais facilmente, a qual pode ser identificada na radiografia de tórax. Os achados da radiografia são: elevação ou borramento do hemidiafragma, apagamento do contorno do diafragma, sombra gasosa e sombra gástrica na projeção torácica. Caso não exista a hérnia, a radiografia de tórax pode ser considerada normal. 
O tratamento da lesão diafragmática deve ser feito por laparotomia e sutura da lesão com pontos separados em "U''. Caso haja necessidade, pode-se drenar a cavidade pleural com dreno de tórax tubular multiperfurado sob selo d’água do lado da lesão. A lesão diafragmática também pode ser tratada por videolaparoscopia, em casos selecionados. 
As complicações agudas mais comuns da lesão diafragmática traumática são: deiscência de sutura, paralisia do hemidiafragma devido à lesão traumática ou iatrogênica do nervo frênico, insuficiência respiratória, empiema ou abscesso subfrênico. Complicações mais tardias são: a hérnia estrangulada e perfurada de vísceras abdominais e a obstrução intestinal recorrente. 
Lesões duodenais: 
O duodeno apresenta uma face peritoneal e outra retroperitoneal, além disso, ele está em íntima relação com o pâncreas, os vasos mesentéricos e todas as estruturas do hilo hepático. Ele também possui a papila de Vater por onde desembocam o colédoco e o ducto de Wirsung. 
Assim, os ferimentos de duodeno são frequentemente acompanhados de lesões associadas graves. O mecanismo mais comum de produção de lesão duodenal é a compressão direta do abdome. Em adultos isso pode acontecer com colisões frontais, quando o motorista não está usando o cinto de segurança e lesa o abdome. 
Em crianças, os golpes de guidão de bicicleta, queda de objetos pesados sobre o epigástrio também podem provocar estas lesões. A lesão isolada do duodeno pode provocar poucos sintomas na fase inicial. Essa lesão pode sangrar e cair na cavidade gástrica, exteriorizando-se pela sonda gástrica. A radiografia simples de abdome ou a TC também podem mostrar ar no retroperitônio, levantando a suspeita de lesão de duodeno. 
O diagnóstico de certeza pode ser feito com radiografia contrastada do tubo digestivo ou TC com contraste oral e endovenoso. O segredo para o tratamento das lesões duodenais está na exposição adequada desse segmento de intestino, que é conseguida com dissecção cuidadosa e ampla. 
A lesão particular do duodeno que deve ser comentada é o hematoma duodenal. Embora possa ocorrer em adultos, ele é mais frequente em crianças e resulta da compressão súbita sobre o epigástrio. A instalação do quadro ocorre aproximadamente 48 horas após o trauma.
O doente queixa-se de dificuldade para comer e de vômitos associados a dor no epigástrio. O tratamento do hematoma duodenal sem lesões associadas é um procedimento em que se coloca sonda gástrica e aplica-se nutrição parenteral total. Habitualmente o hematoma é reabsorvido entre 5 e 7 dias. Caso isso não ocorra, pode-se esperar até 15 dias para indicar cirurgia com objetivo de esvaziar o hematoma. 
Lesões pancreáticas: 
O objetivo inicial do tratamento da lesão pancreática é o controle do sangramento e a contenção da contaminação bacteriana, sendo que as complicações são mais frequentes quando existe lesão de seu ducto principal. 
O diagnóstico da depende do mecanismo de trauma e da indicação ou não de laparotomia. Nos ferimentos abdominais penetrantes por PAF que serão submetidos a laparotomia, o diagnóstico de lesão pancreática será feito no intra-operatório. Nos doentes que não apresentam indicação inicial de laparotomia deve-se suspeitar de lesão pancreática quando o doente apresentar sinais de trauma da parede anterior do abdome associado a fraturas de vértebras torácicas baixas. 
Dor epigástrica é outro sinal importante. O aumento da amilase sérica não é um bom indicador de lesão pancreática (sensibilidade de 50 a 85% e especificidade de O a 80%). Deve-se repetir a dosagem de amilase ao longo do tempo de observação clínica, caso permaneça elevada e houver aparecimento de sintomas abdominais, deve-se prosseguir na investigação com TC, colangiopancreatografia retrógrada ou laparotomia exploradora. As lesões médias e pequenas, sem lesão do ducto principal, compreendem mais da metade das lesões pancreáticas. O tratamento delas deve ser feito com hemostasia e drenagem. 
Caso ocorra fístula pancreática, ela fecha em média em torno de trinta dias, somente com a drenagem. As lesões pancreáticas distais, proximais e de cabeça de pâncreas associadas a lesões de duodeno, via biliar e papila devem ser tratadas cirurgicamente. Para doentes hemodinamicamente instáveis, pode-se fazer essa cirurgia em duas etapas. 
Na primeira, realizam-se hemostasia e ressecção e na segunda executa-se a reconstrução. Nos doentes estáveis hemodinamicamente, é possível operar em um só tempo, porém, como se trata ele cirurgia de emergência, pode ser útil realizar o procedimento com duas equipes, uma para ressecção e outra para reconstrução.
Lesões de vísceras ocas 
Estômago e intestino delgado: Ocorrem mais frequentemente por ferimentos penetrantes do que por trauma fechado, sendo que nas vítimas de ferimentos penetrantes de abdome, o intestino delgado é o órgão mais lesado. Já o trauma fechado produz lesão por explosão. No estômago, essa lesão ocorre mais na face anterior, próximo à grande curvatura. 
No intestino delgado, as lesões ocorrem quando é criado um segmento de intestino que fica em alça fechada, com aumento súbito de pressão. Nos ferimentos penetrantes de abdome, indica-se rotineiramente a laparotomia exploradora e essas lesões são encontradas durante a exploração. Porém, existem alguns sinais que podem ou não estar presentes como exteriorização de sangue pela sonda gástrica, pneumoperitônio no raio X e irritação peritoneal. 
Os sinais de lesão de intestino delgado são mais sutis, destacando-se apenas a irritação peritoneal. A LPD, com exame laboratorial do lavado, apresenta boa sensibilidade para identificação dessas lesões. O FAST pode identificar líquido livre e ar na cavidade peritoneal. A TC com duplo e triplo contraste pode não identificar a lesão de intestino delgado, o achado mais frequente deste método é líquido livre na cavidade peritoneal, sem lesão de víscera parenquimatosa associada. Sinais indiretos de lesão de intestino delgado
são espessamento de parede intestinal e de mesentério. 
O tratamento dessas lesões é cirúrgico. As complicações das lesões de estômago e de intestino delgado são raras. As mais comuns são sangramento, formação de abscesso intraperitoneal e fístula. Um grave problema que acompanha as ressecções de delgado é a síndrome do intestino curto. Caso o cólon esteja íntegro, são necessários 50 a 60 cm ele delgado para que seja possível nutrição via oral. Se o intestino delgado remanescente for menor, outras modalidades de tratamento devem ser empregadas. 
Cólon: No exame físico do doente vítima de ferimento penetrante ou de trauma fechado de abdome, o toque retal com sangue é sugestivo de lesão ele cólon. Mais comumente no trauma contuso, quando não existe indicação absoluta de laparotomia, a TC com triplo contraste pode identificar lesão de cólon. Geralmente, as lesões de cólon são identificadas na laparotomia exploradora. 
O tratamento será cirúrgico. Na cirurgia de controle de dano, o cólon pode ser fechado temporariamente com sutura manual ou mecânica, realizando-se a colostomia no momento oportuno durante as reoperações. As causas de óbito em doentes portadores de lesões de cólon são agudas e tardias. A causaaguda mais comum é o sangramento que obviamente não decorre da lesão do cólon. Já a causa tardia mais comum é decorrente da lesão de cólon, a sepse. As complicações infecciosas mais comuns são o abcesso intra-abdominal e a infecção de ferida. 
Reto: As lesões ele reto são por ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo (80%), trauma fechado (10%) e o restante por via anal. Realiza-se a suspeita ou o diagnóstico desta lesão em vítimas de ferimentos penetrantes de abdome inferior, nádega e períneo. 
O exame mais simples é o toque retal, que pode mostrar a presença de sangue, porém deve-se lembrar que o exame negativo não exclui a lesão. A retossigmoidoscopia é o exame que pode mostrar o local e a extensão da lesão. Em doentes hemodinamicamente normais, o exame pode ser feito como parte da avaliação inicial. Em doentes hemodinamicamente instáveis, a prioridade é o controle do sangramento com cirurgia, e em seguida realiza-se o exame com o retossigmoidoscópio. O tratamento das lesões de reto depende do mecanismo de trauma e da extensão e localização da lesão. Para as lesões pequenas intraperitoneais, produzidas por arma branca, pode-se realizar sutura em dois planos sem necessidade de drenagem ou de colostomia. Para as lesões maiores, produzidas por projétil de arma de fogo, com perda de substância, e lesões extraperitoneais, recomenda-se desbridamento das bordas da ferida, sutura em dois planos, drenagem da região próxima ao ferimento, realização de colostomia em alça para desvio de trânsito intestinal e lavagem do cólon distal à colostomia. 
Lesões de órgãos sólidos 
Fígado: O fígado é o maior órgão do corpo humano e, por esse motivo, é provavelmente o órgão do abdome mais frequentemente traumatizado. O tratamento pode ser tanto não-cirúrgico, quanto cirúrgico a depender do tipo de lesão, seu tamanho e localização. 
A maioria dos ferimentos do fígado é de pequena gravidade, graus I e II, e por vezes não requer nenhum tratamento ou são tratados apenas com suturas simples, eletrocauterização ou aplicação de agentes hemostáticos tópicos. Por sua vez, as lesões mais complexas que apresentam sangramento abundante durante a laparotomia podem representar um grande desafio para o cirurgião. 
Baço: Dentre os órgãos abdominais, o baço é o órgão mais lesado por trauma abdominal contuso. Atualmente, existe uma tendência à preservação do baço sempre que possível. Os que apresentam lesão esplênica associada a lesão de vísceras ocas ou a lesões de outros órgãos que necessitam de tratamento cirúrgico devem ser operados imediatamente. 
Os doentes que apresentam lesão esplênica isolada ou lesão esplênica associada a outras lesões de órgãos parenquimatosos que não necessitam de tratamento cirúrgico podem ser candidatos a tratamento não-operatório. Caso durante a cirurgia exista lesão esplênica importante com sangramento ativo em doente instável hemodinamicamente realiza-se a esplenectomia o mais rápido possível para controlar o sangramento. Além do estado hemodinâmico, outros fatores devem ser considerados, tais como a idade, o estado clínico do doente, seu nível de consciência, a necessidade de laparotomia por outras indicações, o nível da hemoglobina, a extensão da lesão do baço, a presença de lesões associadas, a disponibilidade de recursos de monitoração do doente em terapia intensiva e a disponibilidade de sangue e de radiologia intervencionista. 
Geralmente o tratamento não-operatório exige a monitoração cuidadosa. Após a realização da tomografia computadorizada que classifica a lesão, devem-se fazer repouso absoluto no leito, hidratação endovenosa, suporte nutricional, controle hemodinâmico, controle de hemoglobina e hematócrito, de preferência em unidade de terapia intensiva pelo menos nas primeiras 72 horas. Desde que o doente permaneça estável e com trânsito intestinal normal, pode-se aumentar a dieta até que ela seja geral e inicia-se a movimentação cuidadosa do doente.
Na maioria dos casos, o doente permanece internado por uma semana. Após um período variável de observação clínica, o paciente pode receber alta, no entanto deve permanecer em repouso relativo sem realização de esforços físicos, trabalho pesado ou atividades esportivas. Em qualquer momento de dúvida ou insegurança, o tratamento não-operatório pode ser interrompido e a cirurgia realizada. 
Cirurgia Para Controle Do Dano – CCD
Nova abordagem em casos graves, com lesões multiorgânicas, que apresentam grandes perdas volêmicas.
Pacientes politraumatizados com lesões abdominais graves geralmente acompanhadas de sangramento importante, necessitam de cirurgias complexas e demoradas. A laparotomia por um tempo prolongado expor o indivíduo ao meio, um fenômeno que deflagra ou agrava a hipotermia; esta condição determina disfunção plaquetária com intensificação da perda sanguínea. Hipotensão ou mesmo choque, acidose metabólica e necessidade adicional de hemotransfusão são consequências esperadas.
CCD envolve uma laparotomia abreviada, com controle vascular rápido (ligadura, tamponamento com compressas ou embolização angiográfica) somado a ressecção ou sutura de lesões orgânicas (atenuando a contaminação peritoneal), sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas.
Em seguida o abdome é fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia (barreira plástica) e pct é enviado à UTI. Após 48-72h a hipotermia é corrigida, assim como alterações de temperatura corpórea, os distúrbios metabólicos, alterações hemodinâmicas e as disfunções na coagulação.
Durante esse período, atentar para elevação da pressão intra-abdominal e surgimento da síndrome de compartimento do abdome.
Após esse período, retornar ao CC para reparo definitivo das lesões (reoperação planejada).
CCD em 3 etapas:
1. Laparotomia abreviada
2. Tratamento clínico em UTI
3. Reoperação planejada
sINDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL
Decorrente da elevação da Pressão IntraAbdominal (PIA).
Vítimas de politrauma onde o abdome foi acometido de forma grave, os principais fatores que justificam elevação da PIA:
1. Reposições volêmicas importantes durante reanimação, com transudação de líquidos e edema de alças
2. Ascite
3. Hematomas volumosos
4. Presença de compressas de tamponamento
Valor normal – 5-7mmHg.
Hipertensão – > ou = 12mmHg.
SCA = Graus III e IV com disfunção de um ou mais órgãos.
PIA aumentada – elevação do diafragma e alterações na dinâmica respiratória, com diminuição dos volumes pulmonares e redução de sua complacência.
Se pct em ventilação mecânica, pode haver aumento da pressão de admissão no respirador. Alterações na relação ventilação perfusão podem acarretar hipóxia, hipercapnia e acidose respiratória.