TRAUMA ABDOMINAL

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O abdome pode ser fonte de sangramento importante que não é rapidamente identificado, popularmente denominado sangramento "oculto". 
Diferentemente do sangramento externo, aquele que ocorre nas cavidades do corpo não é visualizado e, em suas fases iniciais, pode não apresentar sinais e 
sintomas evidentes, como a irritação peritoneal e dor. A demora no diagnóstico da lesão abdominal é a maior vilã visto que 20 a 50% das mortes 
relacionadas ao trauma abdominal poderiam ser evitadas com um diagnóstico rápido e preciso.
O abdome anterior é definido como a área compreendida entre a linha entre os dois mamilos superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica 
inferiormente, e as linhas axilares anteriores lateralmente. A parede anterior é a menos espessa das paredes externas, portanto é a que pode ser penetrada 
mais facilmente, sobretudo por ferimentos penetrantes.
A transição toracoabdominal é a área localizada abaixo da linha transmamilar, anteriormente, a linha infraescapular, posteriormente, e arcos costais, 
superiormente.
O flanco tem seus limites nas linhas axilares anterior e posterior bilateralmente, desde o sexto espaço intercostal até as cristas ilíacas. Os flancos e a parede 
posterior são progressivamente mais espessos e, portanto, menos vulneráveis aos ferimentos penetrantes do que a parede anterior.
O dorso está localizado na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas.
LARISSA RODRIGUES SANTOSTRAUMA ABDOMINAL
terça-feira, 19 de outubro de 2021 13:46
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O dorso está localizado na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas.
Internamente o abdome possui a cavidade peritoneal, o espaço retroperitoneal e a cavidade pélvica. A cavidade peritoneal é dividida em duas regiões, a 
superior e a inferior.
A região superior da cavidade peritoneal contém o diafragma, o fígado, o estômago, o baço e o cólon transverso. Essa região também pode ser denominada 
abdome intratorácico, o qual é revestido pelo gradil costal. A região inferior da cavidade abdominal contém o intestino delgado, parte do cólon ascendente e 
descendente, o sigmoide e, no sexo feminino, os órgãos reprodutores. O espaço retroperitoneal fica atrás do envoltório peritoneal da cavidade peritoneal e 
contém a aorta, a veia cava, quase todo o duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, a face posterior do cólon ascendente e descendente e as estruturas 
retroperitoneais da cavidade pélvica.
Os rins e os ureteres são retroperitoneais desde o início do seu desenvolvimento. Já o cólon descendente, o cólon ascendente, o pâncreas e o duodeno 
distal são secundariamente retroperitoneais. Além desses órgãos, parte da aorta abdominal e da veia cava inferior também encontram-se no retroperitônio.
Trauma fechado: Na contusão abdominal, os órgãos mais frequentemente acometidos são baço (40 a 55%) e o fígado (35 a 45%). Envolvimento do delgado 
(5 a 15%) e hematomas em retroperitônio também são observados. Os mecanismos mais comuns que produzem lesões abdominais são compressão, 
esmagamento, cisalhamento e lesões por desaceleração. A compressão e o esmagamento produzem lesão direta em órgãos parenquimatosos. A 
compressão abdominal também pode provocar aumento súbito da pressão abdominal, ocasionando ruptura de vísceras ocas ou até mesmo de parede 
abdominal. O cisalhamento ocorre quando forças em direções opostas aplicadas no mesmo órgão produzem lesões. A desaceleração súbita também lesa 
órgãos abdominais, principalmente porque as diferentes estruturas desaceleram em velocidades diferentes, gerando cisalhamento.
Trauma penetrante: Um dos aspectos importantes a ser considerado no trauma penetrante é a energia cinética envolvida na gênese da lesão, uma vez que, 
dependendo da velocidade dos projéteis, podem surgir diferentes lesões. As armas brancas possuem baixa energia cinética e a sua área de ação fica limitada 
ao seu tamanho. Já os projéteis de arma de fogo possuem maior velocidade e a sua área de ação é maior, pois produzem lesão à medida que penetram o 
tecido. Os objetos penetrantes produzem lesões por corte ou laceração e, dependendo da sua velocidade, pode ocorrer a formação de cavidades.
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Inspeção: O exame físico deve iniciar-se pela inspeção do abdome, todas as suas faces devem ser examinadas: a anterior, as laterais, a posterior, o períneo e 
também o gradil costal à procura de sinais de trauma da região abdominal intratorácica. Sinais sugestivos de trauma abdominal são escoriações, abrasões, 
lacerações e ferimentos penetrantes. Outros sinais são hematomas, equimoses, abaulamentos, retrações e evisceração.
Ausculta: Apesar de outras lesões que não envolvam a cavidade peritoneal, como lesão medular e trauma do terço inferior do tórax, alterarem a dinâmica 
do movimento intestinal, essa técnica permite correlacionar o trauma com as possíveis complicações visto que a presença de líquidos, como sangue, urina e 
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do movimento intestinal, essa técnica permite correlacionar o trauma com as possíveis complicações visto que a presença de líquidos, como sangue, urina e 
conteúdo gastrintestinal no peritônio, podem alterar o peristaltismo ocasionando diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
Percussão: Pode produzir reação dolorosa caso haja irritação peritoneal. Quando a percussão for timpânica, ela é capaz de revelar a presença de gás que 
pode estar no peritônio ou em distensão do estômago ou do cólon. Quando o peritônio estiver repleto de líquido, a percussão pode ser maciça.
Palpação: A palpação pode revelar dor localizada ou difusa, superficial ou profunda, evidenciar a irritação peritoneal, mostrar bloqueios de alças intestinais 
que formam plastrão e avaliar o tamanho de um útero gravídico. 
Sondagem gástrica: Visam aliviar uma possível dilatação gástrica, remover conteúdo gástrico e descomprimir estômago antes de realizar o lavado peritoneal 
diagnóstico. Está contraindicada a sondagem nasogástrica em pacientes com suspeita de fratura de base de crânio devendo ser feita inserida pela boca de 
modo a evitar que adentre o cérebro.
Sondagem vesical: Visa aliviar a retenção, identificar sangramentos, monitorizar débito urinário e descomprimir bexiga antes do lavado peritoneal. A 
hematúria macroscópica é uma indicação de trauma ao trato geniturinário, incluindo o rim, ureteres e bexiga, contudo sua ausência não exclui a 
possibilidade. É obrigatória a realização de uretrograma retrógrado se o paciente tiver instabilidade pélvica, sangue no meato, incapacidade de urinar 
espontaneamente, hematoma escrotal ou equimose perineal.
Em casos da bexiga distendida, fazer cistostomia com sonda de Folley.
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Exames laboratoriais: Amostras de sangue e urina podem ser coletadas e auxiliar no diagnóstico e tratamento do traumatizado, uma vez que provém 
resultados de tipagem sanguínea, dosagens de hemoglobina, hematócrito,leucócitos, eletrólitos, uréia e creatinina, lactato, amilasemia e, na mulher, teste 
de gravidez. Os níveis plasmáticos de amilase há muito tempo são reconhecidos por indicarem possível lesão pancreática e/ou de víscera oca. A detecção de 
hematúria grosseira e macroscópica está intimamente relacionada à presença de lesão abdominal. A gasometria arterial é um exame que fornece 
informações sobre a oxigenação, a presença ou não de acidose e a diferença de bases
Radiografias: É recomendado o raio x de tórax em AP, principalmente se suspeita de lesão em região toracoabdominal. Pacientes instáveis e com ferimentos 
penetrantes não necessitam de Raio X, pacientes estáveis devem fazer buscando excluir um hemotórax ou pneumotórax associado, ou para determinar a 
presença de ar intraperitoneal. 
Avaliação ultrassonográfica direcionada para o trauma: Permite a identificação de líquido nas cavidades peritoneal e pericárdica de forma mais simples e 
menos invasiva,com sensibilidade semelhante às da LPD e da tomografia computadorizada. Por ser um método não invasivo, pode ser repetido quantas 
vezes for necessário. O FAST pode ficar prejudicado em pacientes obesos, portadores de enfisema de subcutâneo na parede abdominal e torácica e 
submetidos a procedimentos cirúrgicos prévios no abdome. Recomenda-se realizar o primeiro exame e um novo exame de controle 30 minutos após o 
primeiro. Dessa forma, um eventual sangramento que ocorra nesse intervalo de tempo pode ser identificado com segurança.
Lavagem peritoneal diagnóstico: Método capaz de detectar a presença da lesão abdominal em uma variedade de situações, incluindo o trauma abdominal 
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Lavagem peritoneal diagnóstico: Método capaz de detectar a presença da lesão abdominal em uma variedade de situações, incluindo o trauma abdominal 
fechado. As indicações de LPD são para todos os doentes portadores de alterações hemodinâmicas que apresentam problemas para a avaliação abdominal. 
É um método invasivo, razoavelmente rápido, que não pode ser repetido, não permite avaliação de retroperitôneo e pode ser feito em pacientes instáveis. 
As contraindicações relativas referentes à realização da LPD são: presença de cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose avançada e 
coagulopatia. A única contraindicação absoluta para a realização da LPD é a indicação de laparotomia já estabelecida.
Tomografia computadorizada: É o método considerado de "maior especificidade" quando comparada aos outros exames de imagem. Além dessa vantagem, 
a TC também é um bom método para diagnóstico de lesões retroperitoneais, e também apresenta a capacidade de não somente identificar a lesão 
abdominal, como também quantificá-la quanto ao grau de comprometimento orgânico. Entretanto, a TC só é recomendada para doentes estáveis 
hemodinamicamente já que a transferência é normalmente demorada. 
Exames contrastados: Não recomendado para doentes hemodinamicamente instáveis. São normalmente utilizados para identificação de lesões em órgãos
específicos. São eles, Uretrografia (ruptura uretral), Cistografia (ruptura de bexiga intra ou extraperitoneal), urografia excretora (lesões de sistema urinário, 
se indisponibilidade de TC) e estudo contrastado de aparelho digestivo (lesões retroperitoneais de órgãos específicos). 
Comparando...
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Trauma contuso: Em pacientes estáveis, despertos, sem lesões em outros sistemas o exame físico é suficientemente sensível para diagnóstico de lesão intra-
abdominal grave; Realizamos LPD ou FAST se o exame físico não for confiável, quando o abdome pode ser uma das fontes de sangramento e com hipotensão 
ou choque no politrauma sem uma causa aparente. Se no exame físico o doente tiver irritação peritoneal, é indicada laparotomia exploradora. Se não 
houver irritação, mas houver distensão e escoriações abdominais e o indivíduo tiver instável, é indicada a cirurgia exploratória. Se houver estabilidade, é 
indicada a TC de abdome. Em pacientes que realizaram a TC e houve evidência de lesões de baixo grau, recomenda-se tratamento conservador com 
observação constante e se, durante o internamento em UTI, o paciente apresentar queda de mais que 3g/Dl ou leucocitose recomendase laparotomia 
exploradora, se não, alta hospitalar. O fluxograma com maior detalhes se encontra abaixo. 
Trauma penetrante: Na avaliação abdominal com ferimento penetrante devem-se levar em conta todos os aspectos já abordados anteriormente, além da 
análise e do estudo da lesão. Nos doentes com ferimento abdominal penetrante e instabilidade hemodinâmica, a laparotomia já está indicada. Nos doentes 
hemodinamicamente estáveis, devem-se considerar o tipo, a extensão e a trajetória da lesão. Em ferimentos por arma branca em que não haja presença de 
penetração peritoneal, pode-se examinar o ferimento com assepsia, antissepsia, anestesia local e até ampliação cirúrgica da lesão, para verificar a sua 
profundidade. Do contrário, se constatada a penetração peritoneal, indica-se a laparotomia exploradora. Nas vítimas de ferimento abdominal por projétil de 
arma de fogo, a incidência de lesões significativas pode chegar a 90% e, por esse motivo, prefere-se a indicação rotineirade laparotomia exploradora. Na 
vítima de trauma penetrante com alteração hemodinâmica, a laparotomia deve ser realizada o mais rápido possível, mesmo sem exames radiológicos, pois 
deve-se interromper o sangramento o quanto antes. Os ferimentos penetrantes de flanco e de dorso podem não penetrar na cavidade peritoneal e também 
não produzir lesão de órgãos ou estruturas retroperitoneais, uma vez que essas paredes são espessas. Em doentes inicialmente assintomáticos, pode-se usar 
o exame físico seriado ou a TC com triplo contraste (endovenoso, oral e retal). De qualquer modo, a laparotomia exploradora ainda é um recurso que pode 
ser usado com segurança para pacientes com ferimentos tanto de parede anterior quanto de flanco e dorso.
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SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Elevação sustentada ou repetida da pressão intra-abdominal (PIA) >12mmHg, com ou sem uma pressão de perfusão abdominal 25mmHg têm maior risco de 
desenvolver a síndrome e se manifestam geralmente com efeitos pulmonares (aumento da pressão pulmonar), cardiovasculares (aumento da resistência 
vascular sistêmica) e urinários (oligúria).
A Hipertensão Intra-Abdominal (HIA) hiperaguda refere-se à elevação da PIA por alguns segundos, devido ao risco, tosse, espirro, defecação ou atividade 
física. A HIA aguda ocorre por horas, resultado de trauma ou hemorragia, podendo levar à síndrome. A HIA subaguda aparece ao longo de dias, podendo 
também levar à síndrome. Por fim, a HIA crônica aparece durante meses (gestação) ou anos (obesidade mórbida); geralmente não causa a síndrome, mas o 
paciente tem maior risco, se desenvolver uma HIA aguda. A síndrome compartimental abdominal primária é decorrente da lesão, doença ou intervenção na 
região abdominal. 
A síndrome secundária se refere a condições que não se originam no abdome ou pelve, como por exemplo, reposição volêmica, sepse, queimaduras. 
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Fatores de risco: 
Diminuição da complacência da parede abdominal: cirurgia abdominal, trauma, queimaduras; -
Aumento do conteúdo intraluminal: distensão gástrica, íleo paralítico, pseudoobstrução;-
Aumento do conteúdo abdominal: hemoperitônio, infecção ou abscesso intraabdominal;-
Reposição volêmica importante, controle de danos;-
Outras: coagulopatia, reparo de hérnia incisional. -
Manifestações clínicas: 
Abdominais: redução da perfusão da parede abdominal e de todos os órgãos (com consequente disfunção, de vários graus); possibilidade de translocação 
bacteriana; aumento de pressão na veia renal; aumento sérico de renina e aldosterona; diminuição da taxa de filtração glomerular; oligúria. A maior parte 
dos pacientes apresenta o abdome tensamente distendido.
Torácicas: hipertensão pulmonar; diminuição da complacência pulmonar; diminuição do retorno venoso e, consequentemente, do débito cardíaco; aumento 
da resistência vascular sistêmica e pulmonar.
SNC: aumento da pressão intracraniana secundário à diminuição do retorno venoso; diminuição da perfusão cerebral. 
Avaliação diagnóstica: A medida direta da PIA é a mais fidedigna, sendo realizada pela bexiga. Injeta-se 25mL de solução salina na bexiga vazia, enquanto o 
cateter está associado a um aparelho medidor de pressão. A pressão é medida na expiração final, com o paciente em posição supina. A pressão de perfusão 
abdominal é a PAM (pressão arterial média) menos a PIA. 
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Exames de imagem não são úteis no diagnóstico: uma radiografia de tórax pode mostrar volumes pulmonares diminuídos, atelectasias ou hemidiafragmas 
elevados. A TC de abdome pode mostrar compressão extrínseca da veia cava inferior, compressão ou deslocamento do rim, espessamento da parede 
intestinal ou hérnia inguinal bilateral. 
Expiração: diafragma sobe.-Página 11 de ALTS 
Tratamento: Baseado nos cuidados de suporte e, se necessário, descompressão abdominal. Escarotomias podem ser necessárias para aliviar as tensões 
devido a cicatrizes de queimaduras.
Suporte: evitar balanço hídrico positivo após a reanimação inicial; liberação de conteúdos intra-abdominais, como hematoma, ascite; colocar o 
paciente em decúbito dorsal (a cabeceira elevada aumenta a pressão intra-abdominal); melhorar a complacência abdominal (controle da dor, sedação 
ou paralisia química). Promover suporte ventilatório e hemodinâmico. Não administrar volume em excesso, porém alguns pacientes se beneficiam de 
administração de certo volume, porque melhora o débito cardíaco, o fluxo sanguíneo renal, produção de urina e perfusão visceral. 
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Descompressão abdominal: A maioria dos cirurgiões realiza a descompressão e mantém o abdome fechado de forma temporária. A descompressão 
percutânea pode ser eficaz e é menos invasiva, quando há líquido ou sangue na cavidade. Não há um padrão certo de para quais pacientes a 
descompressão cirúrgica é indicada, porém, na prática, algumas abordagens são feitas para: 
Pacientes com PIA >25mmHg;○
Determinar a indicação de acordo com a pressão de perfusão abdominal (PPA) – PPA ○
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