Síndrome do corrimento Vaginal

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Síndrome do corrimento Vaginal: 
Conceito: É o aumento do conteúdo vaginal que se exterioriza manchando as vestes e pode ter cor, odor ou ainda ser acompanhado por prurido ou ardor. 
Nem sempre a queixa de corrimento vaginal significa patologia. A mulher no menecme tem um aumento do conteúdo vaginal normalmente em função do ciclo menstrual, excitação ou por conta da gestação. O seja, nem sempre que a mulher procura o serviço de saúde significa patologia. 
É uma queixa comum, sendo responsável por 50% das consultas ginecológicas (ocupando o primeiro lugar em alguns consultórios e o segundo em outros -> alternando com a dor pélvica). O medico da UBS tem que saber tratar!
Causas de corrimento vaginais: 
· Vaginose bacteriana 
· Candidíase Vulvovaginal 
· Tricomoniase
Essas três primeiras somadas são responsáveis por 90% casos de corrimento vaginal patológico. 
· Cervicites 
· Vaginite inflamatória descamativa 
· Vaginite citolitica 
· Corpo estranho 
· Irritante e alergenos -> preservativo pode ser um irritante, desdorantes vaginais, duchas, brinquedos sexuais...
Além disso tem outras patologias que podem dar corrimento como o CA de colo invasivo que da um corrimento de “água de carne “com odor fétido. O mioma parido também pode dar um corrimento por aumento de transudato, porém se tiver necrose também pode dar um odor. Corpos estranhos são mais comuns na infância, quando os mesmos estão descobrindo seus órgãos genitais por experimentação e pode ocorrer em adultos também por retenção de preservativo ou absorvente interno. 
Conteúdo vaginal normal: 
· Branco ou incolor e com odor característico da região vaginal. Sem cheiro de peixe ou mofo. Aumenta antes e após a menstruação, na excitação sexual, com estresse e na gestação de forma fisiológica. A característica não muda, o que muda é o volume. 
· Esse conteúdo vaginal é resultado da secreção das glândulas de Skene (periuretrais) e Bartholin (vestibulares) 
+ Liquido que sai do muco cervical (que muda de acordo 
com o ciclo. Fase proliferativa: quebradiço/ espessado. Fase ovulatorio: filante/ mais elástico, incolor e não quebra fácil) 
+ células descamadas do epitélio vaginal + Transudato dos capilares locais – justificado no fato que na gestação e também durante a excitação sexual aumenta a vascularização local e com isso aumenta a permeabilidade de liquido, fazendo com que a paciente fique mais úmida. 
· Microflora -> o conteúdo vaginal normal não é estéril. Ele é formado por lactobacilos (principais responsáveis pelo pH vaginal fisiológico) + bactérias aeróbias e anaeróbias + fungos -> sem causar danos. 
· pH vaginal entre 4,0 a 4,5 
Investigação diagnóstica:
O que questionar a paciente para saber se é uma secreção fisiológica ou patológica? 
História clinica: 
· inicio -> se a paciente relata que inicio junto com a primeira menstruação fala a favor de um quadro fisiológico (alterações de progesterona e estrógeno). Se fala da uma coisa mais aguda, poucos dias/meses de evolução pensamos em um quadro infeccioso, alergenos ou corpos estranhos. Já se é uma história arrastada, mas não é desde o inicio da puberdade: pensar em CA, cérvices e DIP. 
· Quantidade, cor (amarelado?), consistência (grumoso, bolhoso, espumoso, aspecto purulento?), odor (característico ou fétido?), ardor, desconforto, sangramento vaginal (intermitente ou durante relação sexual?), disúria, dispareunia (superficial ou profunda associada pensar em causa patológica ou sobreposição de do corrimento fisiológico + outra alteração). 
Essa secreção altera com a menstruação? Altera com relação sexual?
· Parceiros sexuais -> atividade sexual homo ou heteroafetiva? 
Relações homoafetivas são fatores de risco para desequeilibrio da flora vaginal e desenvolvimento de vaginose bacteriana. Multiplos parceiros (>5) = pensar em IST e troca de parceiros também pode levar a um desequilíbrio da flora, sendo fator de risco para vaginose bacteriana e candidíase. 
Usa preservativo? Não = risco pra IST.
· Uso de medicações? Fez uso de medicações? Corticoides, imunossupressores, antibióticos aumentam a chance de desenvolver candidíase. 
· Praticas de higiene.
Questionar desde o uso de roupas sintéticas, úmidas, não trocar a roupa intima por muito tempo aumenta chance de candidíase. Já orientar a higienização no sentido anus vagina aumenta o risco de infecções vaginas por conta das bactérias do TGI na região vaginal. 
Exame físico:
· Exame especular -> para poder verificar se as características descritas são condizentes e também compreender se pode ser uma secreção advinda do útero que pensaremos em DIP ou cervicite. 
Procurar microulcerações na vagina ou colo-> pensar em quadro inflamatório intenso, vaginite descamativa ou tricomoniase. 
· Toque vaginal: dor a penetração/ toque ou mobilização do colo para pensar em cervicite ou dor a mobilização de anexos e útero no toque combinado para pensar em DIP.
Caso 01: 
O tempo fala a favor de causa aguda: alergia, vulvovaginite ou corpo estranho.
O que perguntar mais? Cor, consistência, sintomas associados, sinusorragia importante, usa preservativo, relações sexuais, comorbidades, uso de medicações e descrição adequado do exame físico procurando aproximar da SD.
Ao exame físico: 
Essa paciente apresenta edema vulvar com fissura + conteúdo que já se exterioriza pela região vulvar. Sem iniciar o exame especular já poderíamos classificar como vuulvite. 
Ao exame especular: 
Visualizamos hiperemia de colo e de parede vaginal + conteúdo vaginal grumoso aderido as paredes vaginais. Quando muito intenso forma essa poça formada por exudato -> chama atenção por ser o quadro clássico de candidíase vaginal.
Candidiase vulvovaginal = vaginite por cândida = vulvovaginite por cândida = vulvovaginite fungica 
· Segunda maior causa de corrimento vaginal. A primeira é a vaginose bacteriana. 
· Acomete o epitélio escamoso 
· Presença do patógeno leva a quadro inflamatório local de intensidade variável justamente porque essas hifas dos fungos levam a um processo alérgico na paciente. 
Agentes etiológicos: 
· Candida albicans -> 80 a 85%
Não albicans: 
· C. glabrata 
· C. tropicalis 
· C. papapsilosis
· C. pseuso-tropicalis 
Fatores de risco que são tanto para a primeira vez quanto para a recorrência: 
· Gestação
· DM
· Uso de ATB
· Uso que quimioterápicos, imunossupressores e corticoide
· Obesidade 
· Consumo de gluten, lactose e carboidratos em excesso
· Uso de biquíni molhado, material sintético e roupas apertadas
· Uso de desodorante interno 
· Uso de duchas 
· ACO combinados (estrogênio) 
São fatores de rico tanto pelos hábitos de vida, pela queda na imunidade quanto pelo uso de estrogênio. 
Atenção: atentar para fatores de risco em história de recorrência. 
OBS de duvida que tirei com Gabi: Como diferenciar dispareunia superficial de profunda? As pacientes sabem referir bem se a dor é ao toque do pênis no colo uterino ou se a penetração nem chega a acontecer. Essa é a forma de identificar. 
Superficial nem ocorre a penetração! Pensar em vaginismo, alteração inflamatória de introito vaginal + vulvovaginites. 
Profunda = dor ao mais interna (relacionada ao colo). Pensar em endometriose com implantação útero sacro, tumoração ovariana ou de colo além de DIP e cervicite. 
OBS: vulvovaginites tendem a aumentar a sensibilidade no introito vaginal: irritação, sensibilidade, ardor e prurido. 
Já na cervicite -> teste do Lugol evidenciando colo em framboesa (cheio de pontinhos brancos) e dor ao final da penetração
Diagnostico: 
1. Anamnese + exame físico (alta sensibilidade e baixa especificidade). Mas se a nossa paciente não melhora com nosso tratamente temos que tentar isolar o patógeno para poder comprovar nossa suspeita. 
Comprovação de agente etiológico:
 
Exames complementares a nível de consultório: 
a) Teste do pH -> Não deve estar alterado (3,5 a 4,5). Se alterando pensar em outra possibilidade. 
b) Teste da solução salina (SF a 0,9%) em uma lâmina de microscópio junto um pouco da secreção vaginal para tentar identificar hifas epseudo hifas
c) Whiff teste ou teste das aminas. Vamos usar uma gota de KOH a 10% junto com o corrimento e observar o odor da reação. Cheiro de peixe podre = positivo. Se não é negativo. E nesse caso deve ser negativo. 
Laboratorial: 
d) Cultura no meio Agar-Sabouraud (recindivas): para verificar se realmente é candidade, e se for se é albicans ou não albicans (muda o tratamento) ou se a pacinete é apenas resistente ao tratamento. 
Atenção: a simples presença da cândida não significa tratamento e nem doença (ainda mais na ausência de sintomas) pois ela faz parte da nossa microflora. 
Classificação: 
 
A não complicada precisa ter todos os 5 parâmetros. Essa classificação altera o tratamento. Se tiver apenas um dos critérios de complicação = complicada. 
Tratamento: 
De acordo com MS podemos oferecer taratemnto oral ou vaginal. Sendo o miconasol ou a nistatina tópicas como primeira escolha e fluconazol ou itraconasol como segunda escolha.
A escolha depende do fato da paciente ter doença hepática ou estar gestante = primeira opção. Se previamente hígida e sem comorbidades pode fazer uso do tópico ou oral. 
Não existe um tratamento melhor do que o outro, apenas que o tratamento tópico tem duração maior e as vezes as pacientes ainda tem resistência ao aplicador e por isso se opta pelo comprimido (segunda opção). 
CVV complicada: tratamento de indução (por mais tempo). É feito com fluconazol, itraconazol. Se a paciente for recorrente, devemos manter o tratamento de indução por mais tempo -> por 6 meses. 
Paicientes com cultura de cândida não albicans = tratamento profilático com ovulo, acido bórico. 
Lembrando que isso só serve para recorrência. Se for outro fator de rico mantem a prescrição de indução. 
Candidíase recorrente: 
· 5% das mulheres 
· Crescimento acelerado da cândida x nos mecanismos de defesa do hospedeiro
· O que é considerado recorrente? 04 episodios. 
· Diagnostico diferencial; vaginite citolictica, causa alérgica. 
· Tto:
· Indução
· Manutenção pra profilaxia. 
· Mudança de hábitos. 
Caso 02:
Essa é a primeira causa de corrimento vaginal! Atenção ao que está em vermelho.
Corrimento de 3 meses = pouco sintoamtico (não tem dispareunia nem sinusorragia)). 
Exame especular: 
Secreção acinzentada e bolhosa com odor. Sem alterações relacionadas a processos inflamatório (ex: hiperemia). Por isso de trata de uma: 
Vaginose Bacteriana: 
· Se caracteriza por um desequilíbrio na microbiota vaginal (crescimento excessivo de bactérias anaeróbias e redução de lactobacilos -> Mycoplasma, GARDINERELA VAGINALIS...) 
Bactérias anaeróbias = liberação de aminas -> da o odor fétido e as bolhas. 
· Manifestações clinicas: Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso e com odor fétido.
· Cirurgias ginecológicas e gestação -> é quem pode ter complicação. 
Cirurgia -> celulite no sitio operatório 
Gestante -> rotura prematura de membranas, corioamnionite e parto prematuro 
Nesses casos tratar mesmo que assintomáticas!
· Não é uma IST.
São microorganismos que fazem parte da microbiota vaginal saudável! Só se encontram desequilibrados. Não precisa tratar parceiro. 
Diagnóstico: 
1) Anamnese + exame fisico 
Comprovantes do agente etiológico: 
a) Teste do pH: > 4,5 = básico 
b) Teste de Gram: presença de clue cells 
Células sinalizadores em cima das células epiteliais. Isso só ocorre na gardinerella. 
c) Whiff teste ou teste das aminas. Vamos usar uma gota de KOH a 10% junto com o corrimento e observar o odor da reação. Cheiro de peixe podre = positivo que ocorre nesse caso. 
Critérios diagnósticos:
1) 
Precisa ter pelo menos 3 dos critérios acima.
2) 
Feitos basicamente pelo gram. 
Quanto maior a quantidade de G. vaginalis e bacilos curvos maior é a chance. Quanto menor a quantidade de bacilos, maior a chance de ser conteúdo patológico secundário a vaginose bacteriana. 
TTo: 
Quando tratar? 
· Todas as pacientes sintomáticas 
· Pacientes gestantes 
· Pacientes em pré-operatório de cirurgia ginecológica 
· Pacientes que vão colocar DIU
· Pacientes com cervicite associada. 
Se tem contraindicação ao uso do metronidazol = usar clindamicina (tem que formular se for em creme). 
Vaginose bacteriana recorrente: 
· 3 ou mais episofios agudos em um ano. 
· Teorias: 
· Resistencia ao metronidazol ou clindamicina 
· Desenvolvimento de biofilme resistente a atb na vagina.
Fatores de risco para recorrência:
· DIU -> o fio do DIU.
· Duchas vaginais 
· Tabagismo 
· Múltiplos parceiros / parceiros novos 
· Homossexualismo feminino. 
TTO:
Meio que dobra o tratamento so que depois tem que fazer um tratamento supressivo com um ovulo de acido bórico por 21 dias + metronidazol por 4 a 6 meses com objetivo de profilaxia. 
Não precisa tratar parceiro e esse tratamento pode ser feio em gestantes e puérperas. 
Caso 03: 
Processo inflamatório intenso + odor fétido + comortamneto de risco -> pensar em IST. 
Algo relacionado a um processo inflamatório ->pus, bolha, odor e processo inflamatório na vagina e vulva 
Isso ocorre em todo o epitélio escamoso. 
Pode ocorrer inflamação da endocérvice. 
Padrão de gelei de framboesa 
Ao teste de Schiller -> aspecto oncoide (onça) ou tigroide.
Tricomoniase: 
· Trichomonas vaginalis. É a terceira causa mais comum.
· Trata-se de uma IST e por isso mesmo que assintomática, ao achar tratar a paciente e o parceiro. 
Pode ser que ocorra de achar um trichomonas em um sumario de urina ao acaso. Tratar sempre! Não faz parte da nossa microbiota normal. 
· Manifestações clinicas:
Pode não manifestar sintomas (assintomático) ou ter inflamação do epitélio escamoso e colunar do aparelho urogenital). 
· Corrimento abundante, aquoso, espumoso, verde ou amarelado com odor fétido
· Prurido, eritema, ardência, dor pélvica, disúria, polaciúria, dispareunia, sinusorragia podem estar associados. 
É uma patologia que não é só do epitélio escamoso (não é só uma vulvovaginite). Pode levar a uma vulvovainite associada a endocervicite (cervicite), a uretrite, bartolite e skenite.
OBS: ela está chamando de endocervicite pra poder a gente internalizar que seria a inflamação da endocervice. Mas o nome usual é cervicite mesmo. 
Diagnostico: 
1) História clinica + exames laboratoriais. 
Identificação de patógeno: 
a) Teste do pH > 4,5. Semelhante ao da vaginose.
b) Teste da solução salina (SF a 0,9%) em uma lâmina de microscópio junto um pouco da secreção vaginal para tentar identificação. Nesse achariam trichomonas moveis (protozoários) no microscópio. 
c) Bacterioscopia por coloração de Gram: grande quantidade de leucócitos e trichomonas (parados)
d) Cultura no meio dimond: quando precisams fazer diagnostico diferencial com outras vulvovaginites. 
e) Whiff teste ou teste das aminas. Vamos usar uma gota de KOH a 10% junto com o corrimento e observar o odor da reação. Pode ser positivo ou negativo. 
TTo: 
Oral: 
Quanto mais a gente opta pela dose única melhor, pela maior chance de a paciente cumprir o tratamento.
Atenção: Tratar o parceiro
 
Na gravidez o tratamento pode levar a contração e trabalho de parto prematuro e por isso devemos orientar para que ela busque o serviço de emergência caso isso ocorra. Porém não é contraindicado o tratamento. Uma vez que a perpetuação da condição pode levar a rotura e corioamnionite. 
Evitar ingestão de álcool dois dias antes, durante e dois dias após o termino para não ter o Efeito dissulfiram-like. 
Efeito dissulfiram-like: caracteriza-se por desconforto abdominal, rubor, vômitos e cefaleia. A sensação é de morte, parada cardíaca e óbito para o paciente. 
Esse efeito é do Metronidazol e álcool. Independente se é no tratamento de tricomoniase/ vaginose bacteriana e devemos alertar o paciente sobre o possível efeito adverso se ingerido junto com álcool. 
É importante saber a classe dos medicamentos. 
Candidiase e vaginose só trata os parceiros se estiverem sintomáticos. 
Vaginite inflamatória descamativa: 
· Etiologia desconhecida. Alteração da flora vaginal
· Etiologia infecciosa? Em alguns casosé possível encontrar agente infeccioso, mas hoje em dia se discute a possibilidade de não ser um acometimento infeccioso
· Ausência de lactobacilos 
· E.coli e S.grupo B presentes as vezes. 
· Esfoliação das células epiteliais -> o que caracteriza a patologia.
· Manifestações clinicas: 
Irritação vaginal crônica: fluxo purulento amarelado ou esverdeado sem odor, dispareunia superficial, ardor volver, hiperemia descamação. 
Alguns estudos hoje associam a deficiência estrogênica. Observamos mais em mulheres pós-menopausadas. 
Lembra tricomoniase. Se trata e a paciente não melhora tem que pensar em vaginite inflamatória descamativa. E dai vem a importância de isolar o patógeno, principalmente em caso de repetição. Até porque se não acha tricomonas e mais algum dos testes diagnósticos negativa, fala a favor desse diagnostico de exclusão. 
Diagnostico: 
a) Esfregaço corado pelo Gram: 
Cocos Gram positivos, numerosos polimorfonucleares, ausência de lactobacilos e citólise = inflamação 
b) pH> 4,5 
Exames negativos para visualização de outros patógenos. 
Tratamento: 
Os dois primeiros são dados em associação e ambos são formulados. 
Ampicilina ou cefalexina -> 1 comprimido via oral de 6/6h por 7 dias.
É uma patologia difícil de tratar por ser difícil de identificar!
Vaginite citolítica: 
· Aumento da quantidade de lactobacilos. Só que ao contrario da vaginose bacteriana, ocorre um aumento desses lactobacilos o que deixa o pH mais acido. 
Lise intensa das células epiteliais.
· Manifestações clinicas: 
Conteúdo vaginal esbranquiçado, aderido as paredes vaginais 
· Prurido, ardor, dispareunia, disúria 
· Piora na fase lútea
· Esta associada a DM2 -> fator de risco 
Lembra um quadro de candidíase. Por isso que antes de tratar uma paciente como candidíase recorrente eu preciso isolar o patógeno. Buscar ausência de hifas e burcar células lisadas e aumento de lactobacilos 
Diagnostico: também é um diagnostico de exclusão. 
· Ausência de Trichomonas, Gardnerella ou Candida em exame a fresco 
· Aumento do número de Lactobacilli -> clássico 
· Escassez de leucócitos 
· Evidencia de citólise -> destruição de células epiteliais. 
· pH entre 3,5- 4,5 (normal)
Tratamento: 
Bicabornato de Sódio: 1 colher de sopa diluída em um litro de água durante 10 dias. Pode colocar com seringa ou esponja descartável no canal ou fazer banho de acento (10-20 min). 
Não é para matar os bacilos. Só para arrumar o pH diminuindo a citolise. 
Pode ter como efeito adverso uma vaginose bacteriana por alcalinização do meio e maior chance de recorrência por não ser um patógeno. 
Principalmente em caso de DM descompensada ao de associação a fase lútea (pensar em mexer na ovulação dessa paciente/ utilizar anticoncepcional)
Devemos sempre explicar isso a paciente porque ela se cansa da recorrência do tratamento.
Caso 04: 
Sinusorragia = inflamação em algum lugar. 
Foi visualizada a secreção saindo de dentro do colo: 
Secreção mucopurulenta com hiperemia. 
Os principais agentes etiológicos associados a cervicite mucopurulenta são ISTs: 
· Neisseria gonorrhoeae 
· Chlamydia Trachomatis 
Mas podem ser causas: mycoplasma, ureiaplasma, herpes simples, citomegalovírus e adenovírus. 
Trata-se de uma inflamação do epitélio colunar e subepitélio da endocérvice. 
Complicações: 
· DIP 
· Desfechos adversos em gestantes e RN: como abortos de repetição, corioaminionite, aborto infectado, trabalho de parto prematuro. Já no RN pode ter meningite, encefalite conjuntivite, obto neonatal. 
· Maior risco de HIV e câncer cervical -> por ser uma doença sexualmente transmissível. 
Fatores de risco: 
· Mulheres sexualmente ativas 
· Idade maior que 25 anos 
· Novo ou múltiplos parceiros
· História de IST 
· Parceiro com história de IST
70-80% das pacientes são assintomáticas e podem terminar descobrindo apenas no futuro por infertilidade de fator tubário ou gravidez ectópica 
· Manifestação clinica: 
Corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria. 
Exame físico: 
Só é possível fazer o diagnostico sindrômico, mas não é possível dizer se é clamídia ou gonococo. 
· Dor a mobilização do colo do útero e/ou
· Descarga cervical mucopurulenta. 
Confirmação diagnóstica: 
a) Cultura meio Thayer-Martin 
Gonococo
b) Biologia molecular: teste de amplificação de ácidos nucleicos – NAAT)
Gonococo e clamídia
Tratamento: 
Sindrômico! 
Se não melhorar. Checar se tratou o parceiro ou se ela realmente tinha gonococo e/ou clamídia porque poderia ser cervicite por outra das causas. 
Toda vez que suspeitamos de IST ou fator de risco para IST fazer testagens de: HIV, HTLV, hepatite b, hepatite C e sífilis.