Doença Arterial Obstrutiva Periférica

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Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
CONCEITO
É definida pela OMS como um acúmulo, na camada íntima das artérias, de várias substâncias como células inflamatórias, lipídios, carboidratos complexos e sangue. Tudo que causa uma lesão endotelial nas artérias vai predispor a formação da placa aterosclerótica, tudo que impede o fluxo das artérias causa a DAOP a longo prazo. Além disso, possui várias etiologias, sendo a aterosclerose a causa mais comum. Pode acontecer de forma gradual ou de forma aguda, como um acidente vascular agudo.
FATORES DE RISCO 
· Idade avançada
· Diabetes 
· Tabagismo
· Dislipidemia 
· Hipertensão
· Sexo masculino 
· História familiar positiva
EPIDEMIOLOGIA
Na população acima de 55 anos tem-se a prevalência de 10%, e nessa população de doentes, tem-se a incidência de 5% de acidentes cardiovasculares dentro de 1 ano, isso quer dizer que a cada 20 pacientes portadores da doença 1 vai desenvolver algum acidente cardiovascular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dependem do tipo de obstrução do leito periférico, se vai ser crônico ou agudo. 
· 35% do pacientes são assintomáticos 
· 10% apresentam claudicação intermitente mancar 
· 55% vão apresentar uma dor atípica em membros inferiores
· 1% apresenta isquemia crítica 
Nos pacientes assintomáticos para fechar o diagnóstico é necessário da suspeição clínica: 
· Pulsos anormais: pulso reduzido, assincronia nos pulsos do membro inferior esquerdo e direito
· Idade avançada acima de 70 anos
· Ou pacientes entre 50 e 69 anos com fatores de risco (citados acima)
OBS.: Nem todos pacientes vão apresentar a claudicação devido a outras comorbidades como osteoartrose, diabetes melitos descontrolada não conseguem relatar a sensação álgica da claudicação, devido a dor mecânica)
A isquemia crítica é uma hipoperfusão tecidual que ameaça o membro caso ele não seja tratado de forma rápida, pode acontecer de forma crônica com obstrução das placas ateroscleróticas mas na maioria das vezes ocorre de forma aguda principalmente de origem cardíaca, fibrilação atrial, dissecção arterial, aneurisma, tromboembolismo
Como diagnosticar a isquemia crítica?
· Dor 
· Palidez cutânea – hipoperfusão tecidual
· Paralisia/paresia
· Parestesia - dormência
· Redução dos pulsos, da amplitude e sincronia
· E a poiquilotermia 
Exame físico: palidez cutânea, pés gelados, rarefação de pelos, gangrena (necrose periférica), úlcera arterial. 
DIAGNÓSTICO
História clínica + exame físico = compatível, sugestivo 
Mas existe o teste ITB (índice tornozelo braqueal) alta sensibilidade e especificidade 
· Afere a pressão arterial nos 4 membros, superiores e inferiores, mas usa só 3 valores 
· ITB direito = PAS MID/ maior PAS MMSS
· ITB esquerdo = PAS MIE/ maior PAS MMSS
Quando esse resultado dá maior que 0,9 o paciente é hígido, estável, não tem doença.
Entre 0,9 e 0,4 ele tem claudicação intermitente, podendo ter apenas uma dor atípica de membros inferiores
0,4 a 0,2 tem dor em repouso
E 0,3 para baixo tem manifestações graves – gangrena/úlcera 
OBS.: Se o ITB der 1,1 ou 1,0 você pode fazer um teste de esforço e aferir o ITB logo após esse teste, se o ITB cair em 20% você consegue fechar o diagnóstico com maior certeza
Podem ser feitos alguns exames de imagem como USG com doppler, arteriografia mas normalmente eles não são imprescindíveis para fechar o diagnóstico de DAOP. 
Então se o paciente tem clínica compatível você pesquisa o ITB se der positivo abaixo de 0,9 ou acima de 1,3 fecha o diagnóstico de DAOP, se o ITB vem negativo você faz o teste de esforço, se cair 20% do ITB fecha o diagnóstico. Se o teste ITB veio negativo e a clínica está deixando dúvida você solicita um exame de imagem, uma arteriografia ou USG com doppler
 ITB < 0,9 ou ITB > 1,3; 1,4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Insuficiência arterial aterosclerose? 
DOR EM MEMBRO INFERIOR
O paciente que chega com dor em membro inferior ou úlcera de perna, deve-se pensar em insuficiência arterial 
Insuficiência arterial: fatores de risco sexo masculino, tabagismo, idade avançada 
· Dor desencadeada no exercício físico e atenuada no repouso apesar da maioria ser uma dor atípica
· Exame físico: pulsos reduzidos, assíncronos e um ITB abaixo de ,9 e acima de 1,3; 1,4
Insuficiência venosa 
· Os fatores de risco são os mesmos, porém a dor é desencadeada quando o paciente está em ortostase, pendentes e atenuado quando eleva os pés
· Exame físico: sinais de insuficiência venosa crônica varizes, veias varicosas, edemas
Neuropatia 
· Fatores de risco: diabetes, HIV e o uso de TARV, 
· Dor à noite, em queimação, parestesia 
· Exame físico: polineuropatia hiporreflexia profunda, perda de sensibilidade tátil, vibratória, térmica
Infecciosa
· Sinais flogísticos locais: edema, calor, rubor
· Sinais sistêmicos de infecção: febre, prostração e mal estar geral
ÚLCERA DE PERNA 
· VENOSA: ocorre no maléolo medial, pressão venosa aumentada natural, moderamente dolorosa, sinais de insuficiência venosa crônica adjacente 
· ARTERIAL: bordas bem demarcadas, fundo necrótico, muito dolorosa, pulsos reduzidos, ITB reduzido ou muito relevado
· NEUROPÁTICA: pontos de pressão, borda demarcada, pouco dolorosa, sinais de polineuropatia
O que está causando essa doença arterial? Quando que não é aterosclerose? Quando o paciente é muito jovem, ou não tem fator de risco que explique uma aterosclerose para causar DAOP
Diagnóstico diferencial são: 
· Aneurisma
· Dissecção
· Embolia
· Síndrome do aprisionamento poplíteo
· Tromboangeíte obliterante 
SOLICITA EXAME DE IMAGEM PARA AJUDAR NO DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO 
· Mudanças no estilo de vida: controlar tabagismo, dislipidemia, obesidade, realizar exercícios físicos 
· Controlar as doenças crônicas
Terapia farmacológico 
· Cilostazol: inibidor da fosfodiesterase óxido nítrico
· Naftidrofuril: antagonista da serotonina impede a vasoconstricção periférica
Ambos causam melhora na vasodilatação periférica
Revascularização cirúrgica ou percutânea para os pacientes com úlcera, gangrena, dor ao repouso...