Conduta lesão de nervos periféricos e plexo braquial

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Diagnóstico 
 O diagnóstico se baseia na história 
clínica e exames físicos. 
História clínica 
 Maioria das lesões do PB é devido a 
traumas, principalmente decorrentes de 
acidentes automobilísticos e de 
motocicleta. Também pode haver lesão 
por quedas, sustentação de carga 
pesada nos ombros, agressões por 
objetos cortantes e armas de fogo. Logo 
na anamnese deve perguntar se houve 
algum desses fatores. 
Exame físico 
 O exame clínico detalhado diagnostica 
com precisão o tipo de lesão do plexo 
braquial em 90% dos casos. 
 O exame físico do paciente deve avaliar 
a força muscular (pode apresentar perda 
ou ausência de força), movimentação 
ativa e passiva, tônus, trofismo, 
sensibilidade (a depender do território 
de inervação), sinais de alterações 
vasomotoras de ombros, braço, 
antebraço, punho e mãos e reflexos 
profundos. 
 Deve haver uma comparação entre os 
músculos do membro afetado com o do 
membro sadio 
Obs: Dois achados do exame físico são 
característicos da lesão e predizem o 
prognóstico do paciente: o sinal de Horner, 
que consiste em miose, enoftalmia e ptose 
palpebral ipsilateral, na avulsão de C8 a T1, 
havendo uma dor incontrolável de manejo 
difícil, sendo indicativo de pior prognóstico; 
e o sinal de Tinel, que consiste na presença 
de choque à percussão digital sobre o 
trajeto anatômico nervoso, indicando lesão 
periférica e, por isso, com melhor 
prognóstico 
Exames de imagem 
Radiografia 
 A radiografia pode ser utilizada para 
detectar fraturas. 
 Algumas fraturas, como por exemplo a 
luxação da extremidade proximal do 
úmero, podem levar à disfunção do 
plexo braquial, por meio de mecanismos 
de contusão ou tração. 
 É útil também na detecção de alterações 
congênitas, como no caso das costelas 
cervicais, que podem comprimir o plexo 
braquial e levar à conseqüente 
sintomatologia. 
 Lesões osteolíticas e/ou áreas de 
reabsorções ósseas associadas a 
tumores adjacentes também podem ser 
 
Neurolocomoção 
avaliadas por meio de radiografia 
simples. 
Mielotomografia 
 TC-mielo ainda é muito utilizado para o 
diagnóstico de avulsão radicular. 
 Auxiliará na decisão pelo procedimento 
cirúrgico e qual técnica a ser empregada 
 Algumas vantagens da 
mielografia/mielotomografia em relação 
à RM seriam a maior facilidade na 
avaliação de fraturas adjacentes. 
 As principais limitações desses métodos 
são o seu caráter invasivo, o uso de 
contrastes iônicos e o uso de radiação 
ionizante. 
Ressonância magnética 
 A indicação mais habitual de realização 
da RM do plexo braquial são os traumas 
que podem provocar lesão de suas 
estruturas por mecanismo de tração, por 
compressão ocasionada por hematomas 
ou tecidos adjacentes lesados ou por 
trauma direto fechado. 
 Através desse método, é possível 
identificar a presença de fibrose e 
formação de neuromas extraforaminais 
pós-traumáticos, além de sinais indiretos 
de avulsão de componentes do plexo 
braquial manifestos na musculatura 
adjacente. 
 Pode, ainda, auxiliar na definição do 
nível em que se encontram 
determinadas lesões, intraforaminal 
(pré-ganglionar) ou extraforaminal, 
critério fundamental na escolha do 
tratamento a ser realizado. 
 Tem a vantagem de não expor o 
paciente à radiação ionizante, além de 
ser um método não-invasivo 
Eletroneuromiografia 
 Este exame é capaz de registrar a 
condução de um impulso elétrico em um 
nervo e avaliar a atividade do músculo 
durante um determinado movimento 
 Eletroneurografia ou neurocondução: 
consiste na captação de potenciais 
evocados em um ponto de tronco 
nervoso distal a uma lesão em 
continuidade, após um estímulo 
efetuado em um ponto do nervo 
proximal à lesão, ou vice-versa 
 Eletromiografia: um eletrodo em forma 
de agulha é inserido na pele até alcançar 
o músculo, para avaliar diretamente a 
atividade. Para isso, é pedido para que o 
paciente realize alguns movimentos ou 
então dá um estimulo elétrico enquanto 
o eletrodo detecta os sinais. 
Fluxograma 
 
1. Paciente chega com suspeita de lesão no 
plexo braquial. 
2. Primeiro vai avaliar se tem déficit 
sensitivo (hipoestesia, anestesia), avalia 
déficit motor (paresia, paralisia (plegia)). 
3. Caso tenha tem que ver se é possível 
fazer ressonância magnética. 
 
a. Caso não tenha como fazer RM deve 
encaminhar para cirurgião de nervos 
periféricos. 
b. Pode solicitar uma eletroneuromiografia 
após 4 semanas para avaliar se esse 
déficit foi por conta de uma lesão dos 
nervos. Objetivo é tentar saber qual 
porção foi acometida. Se a 
eletroneuromiografia der positiva 
significa que a lesão foi no nervo 
periférico. 
c. Nesse caso pode começar fazer 
fisioterapia para tratar esse déficit. 
d. Caso não tenha melhora entre 3 a 4 
meses, deve ser feita cirurgia. 
 
a) Caso tenha ressonância já consegue 
observar se teve lesão de nervos 
espinhais que forma o plexo braquial – 
neurotmese. 
b) Nesse caso já encaminha para cirurgião 
fazer a cirurgia, sem antes fazer 
tratamento conservador. 
 
 Neurotmese: não vai ter inervação 
cutânea nem muscular, logo vai ter 
perda sensitiva e motora. 
 Assim o primeiro passo é avaliar se o 
paciente teve perda sensitiva ou motora. 
a. Se ele não teve nenhuma perda significa 
que não houve lesão. 
b. Se ele teve perda sensitiva ou motora, 
deve avaliar o tipo de lesão que o 
paciente teve. 
 Se houve lesão cortante, lesionou o 
epineuro, perineuro e endoneuro 
(neurotmese) a conduta é cirurgia na 
fase aguda para que não seja 
formado neuroma. 
 Lesão contusa ou infectada causa 
geralmente axoniotmese, assim não 
lesa nervo em todas camadas, tendo 
regeneração espontânea na maioria 
dos casos. Nesse caso tem chance de 
recuperação espontânea, logo não 
tem pressa para cirurgia. 
Tratamento 
 Existem prioridades no tratamento da 
lesão completa do plexo braquial: 
estabilização do ombro, flexão do 
cotovelo, extensão do punho, 
sensibilidade da mão e flexão dos dedos, 
devido ao fato de que os músculos mais 
proximais têm maior capacidade de 
reinervação comparado aos distais. 
 Em traumas fechados, está indicada 
cirurgia entre o 3-4 meses após o 
trauma. 
 Quando a lesão for do tipo neurotmese 
com espaços entre cotos maiores do que 
5 cm, faz-se necessária a utilização de 
reparos cirúrgicos. 
 
 O método clássico utilizado é a sutura, 
sendo a sutura epineural a mais 
tradicional sendo de fácil realização e 
sem trauma, mas não assegura uma 
correta junção das estruturas internas 
fasciculares devido ao mau alinhamento 
destas. 
 Os enxertos de nervo também são 
utilizados para o reparo cirúrgico. Esse 
método foi proposto como escolha, 
quando a sutura do nervo não for 
possível sem uma tensão indevida. Estes 
podem ser obtidos da mesma pessoa 
(autoenxerto), de outro ser humano 
(aloenxerto) ou de outra espécie 
(xenoenxerto). O nervo mais utilizado 
para enxerto é o nervo sural. 
Fisioterapia 
 A abordagem fisioterapêutica do 
paciente com lesão dos nervos 
periféricos tem como objetivos a 
recuperação funcional e a redução de 
possíveis complicações 
 A fisioterapia inclui atividades que visam 
recuperação da força muscular, 
restauração da mobilidade das 
articulações e da flexibilidade dos 
músculos, prevenção de deformidades e 
alterações posturais, melhora da dor e 
treino das atividades funcionais que 
foram comprometidas. 
 Não há consenso sobre o tempo exato 
para inicio do tratamento 
fisioterapêutico, entretanto alguns 
estudos mostram que uma intervenção 
precoce deve ser realizada para uma boa 
recuperação funcional e para se 
evitar atrofia muscular, neuromas, 
alterações no mapa cortical etc. 
 A estimulação galvânica reduz a atrofia 
muscular pode ser um benefício 
psicológico ao paciente durante a fase 
de recuperação prolongada, mas não 
está claro se obtém ou aceleraa 
recuperação do nervo. 
 O uso da estimulação elétrica nervosa 
transcutânea (TENS) controla dor nos 
estágios iniciais da lesão. 
 Obs: TENS é um método que utiliza 
corrente elétrica aplicada à pele com 
finalidade analgésica. É uma corrente de 
baixa frequência que estimula fibras de 
alguns mecanorreceptores. Acredita-se 
que os impulsos desses 
mecanorreceptores reduzem 
efetivamente a excitabilidade das células 
nociceptoras aos estímulos geradores de 
dor. 
Pesquisas apontam para o uso da 
estimulação elétrica no processo de 
acelerar a reinervação. Tal estudo 
concluiu que a estimulação elétrica 
promove o início da regeneração do 
axônio motor sem aumentar a sua 
velocidade. Complicações secundárias
 à lesão, como a atrofia por desuso, 
podem ser prevenidas com a 
estimulação elétrica. O tratamento do 
músculo denervado com estimulação 
elétrica ainda é controverso devido ao 
fato de o músculo denervado ser 
complexo 
 O laser de baixa freqüência é um dos 
métodos estudados para tentar acelerar 
o processo de recuperação das lesões 
dos nervos periféricos. Tem vários 
efeitos na função do nervo, crescimento 
e regeneração do tecido neural in vitro e 
in vivo 
 Alongamentos e exercícios passivos ou 
ativos são indicados para manter a 
amplitude de movimento e prevenir 
contraturas. Um estudo verificou que 
exercício diário suave aumenta a 
recuperação funcional na primeira fase 
após o esmagamento do nervo, e que o 
treinamento com exercícios acelera as 
respostas de brotamento do neurônio 
motor e diminui o tempo de latência 
(intervalo entre a lesão axonal e a 
resposta de brotamento), e que foi 
possível adquirir retorno da função 
sensório-motora. Durante a recuperação 
motora inicial pode ser utilizada a 
piscina terapêutica para mobilizações 
articulares 
 As órteses são úteis para prevenir 
contraturas e deformidades. As 
mobilizações são necessárias enquanto 
se espera a regeneração axonal e 
ajudam a manter o fluxo sangüíneo e 
linfático e prevenir aderência do tendão. 
A extremidade deve ser mantida 
aquecida, pois a exposição ao frio 
danifica o músculo e leva a uma fibrose. 
Psicólogo 
 O acompanhamento psicológico tem 
objetivo de reabilitação biopsicossocial 
do paciente. 
 Visa à reestruturação da autoimagem e 
autoestima. 
 Diante do impacto da perda física. 
Alguns pacientes apresentam grande 
dificuldade de adaptação às mudanças, e 
essa adaptação dependerá das 
características de personalidade, história 
de vida, dinâmica familiar entre outros 
fatores ambientais e comportamentais 
Referências: 
1. Diagnóstico e tratamento da lesão 
traumática do plexo braquial em 
adultos. Igor Loureiro dos Santos e 
André Maurício Borges de Carvalho. 
Rev Med Minas Gerais 2016 
2. Diagnóstico por Imagem do Plexo 
Braquial. Érica Narahashi e 
colaboradores. Rev Bras Reumatol. 
2005 
3. Lesões nervosas periféricas: uma 
revisão. Rinaldo Siqueira. REVISTA 
NEUROCIENCIA 2007 
4. Aspectos Gerais das Lesões 
Traumáticas Agudas dos Nervos 
Periféricos. Benedicto Oscar Colli 
5. Manejo das lesões de nervos 
periféricos. Dr. Marcelo J. S. 
Magalhães. 2018