DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA E AGUDA

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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA E AGUDA
ANATOMIA 
Coronaria esquerda:	
Descendente anterior (DA) ou interventricular anterior (IA): irrigação da parede anterior.
Artéria circunflexa: irrigação da parede lateral esquerda.
Coronaria direita: irrigação do VD e da parede inferior do VE.
Veias cardíacas: com sentido inverso as artérias, as veias fazem a drenagem venosa do coração para o seio coronário que desemboca no AD. Algumas veias drenam diretamente nas câmaras. 
FISIOLOGIA
· As artérias coronárias recebem cerca de 5% do DC
· O músculo cardíaco extrai altas quantidades de O2 (cerca de 70%) do sangue
· O aumento de consumo TEM que ser compensado pelo aumento do fluxo
· As coronárias se enchem na diástole 
ETIOLOGIA
Congênita, inflamatória, traumática, doença sistêmica, doenças da microcirculação, doenças valvares, doenças miocárdicas e, principalmente, aterosclerose coronária (sendo a aterotrombose a maior causa de morte no mundo). 
PLACA ATEROSCLERÓTICA
Placa rota? 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Dividida em: 
Síndrome estável (angina estável): I, II, III e IV.
Síndrome instável: angina instável, infarto sem supra (IAMSSST) e infarto com supra (IAMCSS). 
· Angina estável: paciente de ambulatório. Dor precordial ou retroesternal (sinal de Levine), c/ irradiação para membro superior ou mandíbula, relacionada ao esforço ou ao frio intenso. Os diferentes graus relacionam o grau de obstrução coronariana.
Diagnóstico
História + exame físico (não costuma dar muitas informações) + exames complementares (ECG, teste de esforço, cintilografia miocárdica, ecocardiograma, eco-stress, angio-TC, RMC e cinecoronariografia/cateterismo cardíaco). 
· Na anamnese não esquecer de procurar FR: HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, histórico familiar, idade, obesidade e sedentarismo
Diagnóstico diferencial
Doenças da aorta, doenças pulmonares, doenças do aparelho digestivo e doenças da parede torácica.
Tratamento
· Controle dos fatores de risco 
· Medicamentos (como aas, BB, BCC, etc) 
· Reabilitação física 
· Profilaxia de complicações
· Angioplastia – desobstrução (nem sempre é necessário)
· Cirurgia de revascularização miocárdica – pontes de veia safena, artéria mamária, artéria radial.. (nem sempre é necessário também)
· Angina instável: paciente do PS, da morte súbita. Acontece pela instabilidade da placa de ateroma, ou seja, aqui são as placas com grande núcleo lipídico e fina capa fibrosa. 
Diagnóstico
Clínica + marcadores de necrose + ECG em 10 min. 
· IAM sem supra: dor típica/anginosa, infra de ST e Troponina positiva. 
Se a situação fosse dor típica + infra de ST, mas a Troponina fosse negativa isso seria classificado como angina instável. 
Marcadores de necrose
Os mais utilizados são a Troponina (2h já começa a subir, em 24-48h faz o pico e permanece detectável por até 14 dias) e a CKMB (se eleva em ~6h, faz o pico em 24-48h e permanece detectável por ~2 dias). 
IAM
Áreas brancas são áreas de fibrose, ou seja, não contribuem mais para a contratilidade miocárdica
· IAM com supra
É o infarto transmural → oclusão total de um tronco coronariano, não chega sangue no subendocárdio, miocárdio e nem no epicárdio.
O prognóstico é determinado pela função ventricular esquerda: quanto mais comprometida, pior o prognóstico. 
Evolução p/ necrose, ou seja, é irreversível ocorre a partir do início até 4-6 horas, a depender de fatores como: 
1. Se existe circulação colateral para a área isquêmica
2. Se a oclusão é persistente ou intermitente
3. Pré-condicionamento
4. Sensibilidade individual a isquemia
5. Demanda individual de oxigênio e nutrientes
Localização do infarto
O ECG é importante porque com ele consegue-se ter uma noção de qual área está sofrendo um infarto e qual artéria provavelmente está obstruída. 
Em um ECG de 12 derivações, como este acima, podemos fazer essa indicação: 
V1-V6: parede ANTERIOR → indica comprometimento da artéria DA.
D2, D3 e AVF: parede INFERIOR → indica comprometimento da ACD. 
D1, AVL (V5-V6 também, mas não tão fidedigno): parede LATERAL → indica comprometimento da artéria circunflexa. 
Conduta
1. Monitorização por ECG
2. Oximetria
3. PANI (PA não invasiva) 
4. Acesso venoso 
5. Suporte psíquico
6. Tto: tratamento medicamentoso, uso de trombolíticos/fibrinolíticos (streptoquinase, rtPA, tenecteplase), angioplastia primária, cirurgia de revascularização miocárdica (pontes) e controle dos fatores de risco. 
A morfina é feita para tirar a dor do paciente porque além de ser uma dor forte, ativa o sistema nervoso simpático, que aumenta a FC que aumenta o trabalho cardíaco, piorando o IAM.
 Em uma situação de dor precordial típica + supra de ST não tem tempo de esperar os marcadores de necrose, é preciso decidir rapidamente se vai ser feita a terapia trombolítica ou a angioplastia coronariana, porque a indicação é fazer a trombólise em até 30 min do primeiro contato e a angioplastia em até 90 min (aqui é importante considerar que nem todos os lugares tem um serviço de hemodinâmica disponível a qualquer momento, tornando inviável a espera maior que 120 min para realização do procedimento). Preferencialmente, se possível, deve-se fazer a angioplastia primária. 
A streptoquinase é a mais feita no SUS devido ao seu baixo custo. 
Angioplastia primária = não foi feito trombólise / Angioplastia secundária = secundária a trombólise.
A cardiologia intervencionista realiza alguns procedimentos, como: angioplastia coronária, implante de stents (para manter a artéria pérvia), aterectomias (retirada da placa), laser, suporte mecânico (balão intra-aórtico) e elétrico (marca passo, cardiodesfibrilador) e terapia celular. 
O tto cirúrgico consiste na cirurgia de revascularização miocárdica (enxertos venosos com a safena e enxertos arteriais com a mamária interna ou torácica interna), tto de sequelas (correção das disfunções mitrais, de CIV, reconstrução do VE) e arritmias cardíacas (marcapassos e CDI).