Etiologia e Epidemiologia da Esquistossomose

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1. DESCREVER A ETIOLOGIA E OS PRINCIPAIS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA ESQUISTOSSOMOSE. 
> Definição ​É uma doença produzida pelo ​Schistosoma mansoni ​ e transmitida por contato com água contaminada por larvas (cercárias) que se reproduzem dentro dos caramujos do gênero Biomphalaria. Caracteriza-se por uma fase inicial, geralmente despercebida, e outra crônica, na qual podem aparecer as formas graves, evidenciadas principalmente pela hipertensão porta e suas complicações e pelo comprometimento do sistema nervoso. 
 > Distribuição geográfica ​Das cinco principais espécies de ​Schistosoma ​ que parasitam o homem, somente a ​S. mansoni ​ existe na América, onde foi comprovada desde o início do século XX. Acredita-se, ainda, mas sem comprovação, que ela veio da África, em decorrência do tráfico de escravos. Além desses dois continentes, é encontrada também no Oriente Próximo. A esquistossomose mansoni existe em 53 países. Na América, a esquistossomose se fixou nas Antilhas, na Venezuela, no Suriname e no Brasil. 
> Epidemiologia A propagação da doença numa região depende da presença de indivíduos eliminando fezes com ovos, da existência de hospedeiros intermediários e do contato de pessoas suscetíveis com as águas naturais contendo cercárias. 
 +Reservatórios Muitos animais – roedores, primatas, marsupiais – são experimentalmente infectados pelo S. mansoni, ​ e alguns – por exemplo, o camundongo e o hamster ​– ​ são excelentes hospedeiros. Muitos outros também têm sido encontrados naturalmente infectados. No Brasil, isso foi visto em dez espécies de roedores, em marsupiais, em carnívoros silvestres e em ruminantes. Em alguns animais, como cobaias, coelhos e preás, mesmo contendo centenas de vermes, não eliminam ovos do parasita, em outros os ovos podem ser encontrados nas fezes, até em quantidade superior a 100 por grama. Também se conseguiu, em condições seminaturais, a manutenção do ciclo do ​S. mansoni ​ entre ​Nectomys squamipes ​ ou ​Holochilus brasiliensis ​ e ​Biomphalaria glabrata. ​ Todavia, os animais estão sempre nas vizinhanças das habitações humanas, e nunca houve prova conclusiva da sua importância epidemiológica. Ao contrário do que acontece com a esquistossomose japônica, até agora, na mansônica localizada, no Brasil, o homem deve ser considerado o único reservatório. 
 +Hospedeiros intermediarios No Brasil, três moluscos são comprovados hospedeiros do ​S. mansoni ​ : ​Biomphalaria glabrata ​ , ​Biomphalaria tenagophila ​ e ​Biomphalaria straminea ​ . Outros, como ​Biomphalaria peregrina ​ e ​Biomphalaria amazonica ​ se infectam no laboratório. A ​B. glabrata ​ é o vetor mais importante. O bom vetor é suscetível à infecção e mais bem adaptado a ela, o que se comprova pela ausência de reação tecidual ao miracídio, maior sobrevida do caramujo infectado e maior eliminação de cercárias. Todavia, um molusco considerado, no laboratório, como hospedeiro secundário, é capaz de manter elevada prevalência de parasitose em certa localidade. Além disso, é possível haver adaptação siológica entre o molusco e a cepa local do parasita. Os moluscos preferem as valas e remansos dos córregos, onde a água é pouca e parada, e quase sempre estão ausentes onde há correnteza, ondas e após as enchentes. Seu desenvolvimento depende do grau e da natureza da poluição dos criadouros, pois eles requerem material orgânico para sua alimentação. Vivem onde há plantas – principalmente de certas espécies – ou lama com substâncias orgânicas. Contudo, havendo insuficiente quantidade de algas unicelulares, adaptam-se aos reservatórios de pedra ou cimento. A poluição abundante é prejudicial aos caramujos. Eles buscam os locais onde há luz solar. A acidez e a alta alcalinidade lhes são maléficas. Nos períodos estivais, os caramujos podem resistir à dessecação por vários meses; isso explica a possibilidade de serem transportados à distância por mamíferos ou aves. O molusco sempre aumenta de tamanho, sendo a maturidade sexual alcançada em torno de 40 dias. Os caramujos duram aproximadamente um ano. As estações e as mudanças de clima exercem profundo efeito sobre sua vida, pois chuvas, níveis de água, grau de umidade atmosférica e temperatura são fatores que condicionam a multiplicação das populações de caramujos. Os moluscos podem sofrer drásticas diminuições de número, mas é característica a rapidez com que os sobreviventes repovoam o habitat. Este é uma das grandes dificuldades ao combatê-los. O índice de infecção natural dos moluscos pela cercária do ​S. mansoni ​ sofre variações estacionais. 
 +Transformação das coleções hídricas em focos de infecção A contaminação com fezes humanas cria as condições para a transmissão da esquistossomose. Na verdade, a doença é desencadeada pelo homem, ao permitir que suas fezes entrem em contato com as coleções hídricas, ou por hábitos de defecação ou pelo lançamento dos esgotos nos córregos ou rios que atravessam as localidades onde vivem as pessoas. A grande maioria de nossa população não é servida por esgoto sanitário. De modo geral, as coleções de água existentes nas proximidades das habitações são leve ou moderadamente poluídas por substâncias orgânicas ou fezes humanas e, por isso, são ótimos criadouros de caramujo. Os focos peridomiciliares constituem os locais mais importantes para a transmissão da esquistossomose, pois além de banhos e lavagem de roupas, muitas vezes também são os locais preferidos pelos jovens em seus folguedos. Contudo, quaisquer coleções de água devem ser consideradas adequadas para a criação de caramujos transmissores. E nas áreas endêmicas, como potenciais focos de transmissão de doença. 
+Contato das pessoas suscetíveis com as águas naturais O contato com as águas infestadas pelas cercárias é a maneira pela qual o indivíduo adquire a esquistossomose. Quase todas as pessoas expostas ao contágio são suscetíveis de adquirir a doença. A transmissão depende dos hábitos das pessoas. As valas de irrigação, as pequenas represas, os poços, os riachos com fundo arenoso e pouca corredeira, os alagadiços, enfim, pequenas coleções de água parada são os locais mais propícios para se adquirir a helmintose. Nos grandes rios, onde há água em abundância e não há irrigação, como na região amazônica, a esquistossomose não tem maior significação. Alguns grandes lagos da África, como Vitória, Alto Volta, Kariba, Nasser e outros, naturais ou artificiais, têm sido mencionados como focos de esquistossomose. Ao contrário, no Brasil, embora se possa adquirir esquistossomose em lagos, até agora as grandes represas, como Furnas, Três Marias e Paulo Afonso, constituídas em zonas endêmicas, não têm sido relacionadas como focos importantes da doença, provavelmente por servirem somente como fontes de energia elétrica. Em algumas regiões, por motivo de trabalho, higiene ou distração, o contato com as águas infestadas por cercárias é quase obrigatório por não haver outra fonte de abastecimento de água nem estações de purificação da mesma. Acresce o fato de que muitas pessoas não sabem o modo de propagação da esquistossomose ou como evitá-la. Tanto no Brasil como em outras partes do mundo, as áreas de irrigação constituem locais ideais para a transmissão da esquistossomose; nelas, além de elevada prevalência da doença, há ainda grande número de suas formas graves. Assim, não há dúvida de que a esquistossomose seja fruto da pobreza e da ignorância, mas, em outras circunstâncias, também o progresso e o desenvolvimento podem, até certo ponto, agravá-la. 
 +Infecção e reinfecções A esquistossomose é considerada de fácil transmissão. É grande o risco de se adquiri-la em um único contato com focos de contaminação. Nas áreas endêmicas, algumas crianças já estão infectadas no primeiro ano de vida e aos cinco anos muitas eliminam ovos de Schistosoma ​ pelas fezes. No início, é pequeno o número de vermes, o qual vai aumentando com as reinfecções sucessivas, sendo que, de modo geral, o maior número é atingido no grupo etário de 10 a 20 anos; daí emdiante a tendência é decrescer. Evidentemente, o homem infectado adquire certo grau de resistência, pois, do contrário, seria difícil admitir que os indivíduos pudessem viver, durante anos seguidos, em contato contínuo com focos de infecção. A diminuição gradativa do número de vermes com a idade, apesar das exposições ao risco das reinfecções, deve ser em decorrência do aumento da resistência, eliminando vermes adultos e controlando a aquisição de outros. A observação de que os indivíduos somente desenvolvem a forma hepatoesplênica da esquistossomose quando permanecem nas áreas endêmicas mostra a importância da exposição reiterada ao risco das reinfecções.
> Etiologia ​O ​S. mansoni ​ , causador da esquistossomose mansoni, é um trematódeo de sexos separados, podendo medir mais de 1 cm de comprimento. A fêmea é delgada e maior. O macho é mais robusto e tem, em sua parte ventral, o canal ginecóforo, no qual fica alojada a fêmea. Eles se fixam na parede dos vasos por meio de ventosas. Para o ​S. mansoni, ​ não se conhece uma raça não patogênica para o homem, como é o caso da raça ​Formosa ​ do ​S. japonicum. ​ No entanto, o estudo experimental de algumas raças mostra diferença na quantidade de ovos eliminados, nos locais de postura, na infecciosidade e na patogenicidade e que esta não dependerá somente da carga de vermes. O ​S. mansoni apresenta outras variações intraespecíficas, como pequenas alterações morfológicas, infecciosidade para o caramujo, periodicidade de eliminação de cercárias, reação aos medicamentos, capacidade de se desenvolver em diferentes hospedeiros definitivos, taxa de crescimento, período de pré-latência e imunogenicidade. 
 +Número de vermes Pelo menos nos indivíduos com hipertensão porta, em que os vermes têm sido extraídos cirurgicamente, verificamos que o seu número pode chegar até quase 3.900 vermes, com frequente predomínio de machos. Quando a idade das pessoas é inferior a 15 anos, quase sempre se encontra mais de 500 vermes e, quando superior a 30 anos, menos de 500. O cálculo do número de vermes, ou carga parasitária, é importante para a avaliação da intensidade da infecção, que tem implicações na epidemiologia e morbidade da doença. Isso pode ser feito pela determinação da quantidade de antígenos liberados pelos vermes, no soro ou eliminados pela urina. Contudo, apesar das variações, o meio mais adequado é por meio da contagem de ovos expelidos por grama de fezes. Quando o indivíduo é mantido em dieta com pouco resíduo, a quantidade diária de ovos nas fezes sofre pouca variação. Com a alimentação habitual, ela pode variar muito de um dia para outro, inclusive dependendo da consistência das fezes. No entanto, a contagem dos ovos nas fezes, além de ser um método de exame muito simples, analisada em conjunto, tem interesse epidemiológico. Calcula-se que se o indivíduo não tem hipertensão porta, para cada 16 ovos por grama de fezes corresponde a um casal de vermes. Havendo hipertensão porta, o cálculo seria de 5 ovos para um casal. 
 +Longevidade Existem relatos de pacientes afastados há mais de 20 anos dos focos de contágio e ainda eliminando ovos vivos de ​S. mansoni. ​ Tanto em animais de experimentação como no homem, o número de parasitas diminui à medida que a infecção vai se tornando mais antiga. 
 +Habitat Os esquistossômulos encontram condições favoráveis para o seu desenvolvimento no sistema porta intra-hepático, onde passam a se alimentar de sangue. Os que demoram a chegar ao fígado têm seu desenvolvimento retardado. Na fase adulta, os vermes se acasalam e vão para o sistema venoso do intestino; quando desgarrados pela ação de drogas, são levados até o fígado, podendo retornar novamente. Os vermes são, às vezes, encontrados em outras localizações que não as habituais, como pulmões, baço, pâncreas, bexiga etc. 
 +Postura A postura é feita, principalmente, ao nível do reto e do sigmoide, mas se estende ao intestino delgado nas infecções graves. Os ovos são postos nos vasos de pequenos calibres. Quando se examina o intestino sem esmagá-lo, eles estão no interior dos capilares e dispostos em fila. Calculamos que uma fêmea ponha mais de um milhar de ovos por dia. ​In vitro ​ e nos animais de laboratório, há oscilações diárias no número de ovos eliminados por cada par de vermes. 
 +Extrusão dos ovos Certamente, o ovo abre caminho para a luz intestinal em virtude da secreção de substâncias líticas pelo miracídio, as quais uem através da casca. Do mecanismo extrusivo participa o estado imunológico do hospedeiro, havendo diminuição da quantidade de ovos 
eliminados pelos indivíduos com baixa de linfócitos CD4+. A ruptura de alguns vasos de pequeno calibre e a descamação da mucosa podem explicar a presença de ovos imaturos ou mortos vistos em pequeno número de fezes. Muitos ovos são retidos na parede intestinal e outros são levados pela corrente sanguínea.
2. EXPLICAR O CICLO DE VIDA DO SCHISTOSSOMA, A FISIOPATOGENIA E AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ESQUISTOSSOMOSE. 
 
> Ciclo evolutivo Dentro do ovo eliminado pelas fezes, o miracídio pode viver vários dias, pelo menos no laboratório. Em condições apropriadas de luz, temperatura e água limpa, a água pode penetrar através da casca e favorecer a ecdise. O miracídio libertado se alonga e nada ativamente, podendo permanecer vivo durante várias horas. Em más condições de ambiente, ele morre logo. Na evolução do ​S. mansoni ​ , consideraremos duas fases: uma no interior do caramujo do gênero Biomphalaria, que serve de hospedeiro intermediário, e outra desenvolvendo-se no hospedeiro definitivo, geralmente o homem. 
 +Fases larvárias intramolusco Penetrando no molusco, o miracídio principia logo a fase de desenvolvimento intramolusco e, em dois dias, já se transforma em esporocisto materno ou primário, que tem a forma de saco nitidamente individualizado. As células germinativas se multiplicam, e os esporocistos secundários começam a aparecer a partir do 4o dia, migrando, entre o 18o e o 20o dia, para a glândula digestiva do molusco. Em 20 a 30 dias, tem início a eliminação das cercárias. A fase intramolusco se processa melhor em temperaturas de cerca de 28°C. O caramujo pode reagir à infecção, na dependência de sua suscetibilidade ao ​S. mansoni. Muitos morrem, mas outros se curam espontaneamente. A duração de sobrevida dos moluscos à infecção varia de semana a meses. Quando o molusco infectado ca ressecado, o trematódeo pode interromper sua evolução, para continuá-la quando retorna à água. Dentro dos esporocistos secundários formam-se as cercárias, por multiplicação das células germinativas. As furcocercárias são libertadas pelo caramujo, principalmente entre 11 e 17 horas, praticamente não sendo eliminadas à noite. Cada molusco libera alguns milhares de cercárias por dia. As cercárias nadam de maneira característica e podem permanecer vivas de 1 a 3 dias; nos focos de infecção, a grande maioria sobrevive algumas horas. Todas as cercárias provenientes de um miracídio são do mesmo sexo e, se o caramujo é infectado por um único miracídio – como geralmente acontece –, dará somente cercárias de igual sexo. 
 +Fase intramamífero As cercárias pela sua ventosa oral se fixam sobre a pele ou mucosas e, com movimentos ativos e o auxílio de substâncias líticas, nelas penetram em 2 a 15 minutos. O número de cercárias invasoras é variável. Após sua penetração, no estrato córneo, em três horas as cercárias se transformam em esquistossômulos, os quais permanecem 3 a 4 dias na pele. Com o auxílio de enzimas líticas, penetram nos vasos linfáticos e sanguíneos, indo ao coração, e a partir do 4o dia se encalham nos pulmões. Adquirem motilidade, alongam-se e, a partir de nove dias, os esquistossômulos são vistos no fígado, onde chegam em diferentes períodos. No 27o dia, existem vermes acasalados e a postura pode começar no 30o dia com uns poucos ovos, para se firmar 2 ou 3 dias após. A partir do 40o dia já se encontram ovos nas fezes. 
 > Patogenia ​Os diferentes componentes do parasita são potenciaiscausadores de lesões no organismo parasitado. Nem sempre é possível separar o que corresponde à agressão direta do parasita ou seus elementos e o que seria devido à resposta do hospedeiro. Ademais, outros fatores 
podem interferir nos mecanismos causais, desencadeando ou atenuando a evolução do processo patológico. 
 +Patogenicidade dos elementos esquistossomóticos 
 -Esquistossômulos Muitas cercárias não conseguem vencer a barreira da pele. No local da penetração há infiltrado inflamatório com predominância de neutrófilos e eosinófilos, podendo produzir eritema, edema, pápula ou ictena. Nos pulmões, os esquistossômulos podem produzir focos de arteriolite, arterite e necrose, e no fígado, hepatite aguda com necrose focal dos hepatócitos e infiltração com predomínio de neutrófilos, linfócitos e eosinófilos. Muitas manifestações causadas pelos esquistossômulos são fenômenos de hipersensibilidade. 
 -Vermes adultos O verme adulto vive no sistema porta, sem ser destruído pelo organismo. Os seus produtos metabólicos, excretados ou secretados, dotados de poder antigênico, são eliminados pelo organismo infectado e também depositados nos diversos órgãos. Sua capacidade patogênica é manifestada pelos sintomas agudos iniciados antes da postura. Na fase crônica, a demonstração mais evidente é a produção de antígenos, oriundos do tegumento e do intestino do verme. A deposição desses antígenos e de seus anticorpos e complexos antígeno-anticorpo nos capilares glomerulares está relacionada à glomerulopatia esquistossomótica, podendo também ser depositados em alguns locais do sistema nervoso. A hepatite esquistossomótica, vista na fase aguda, antes de iniciada a oviposição, e na crônica, independentemente da quantidade de ovos, parece relacionada com os vermes vivos. Pelo menos no chimpanzé, algum grau de fibrose, nos espaços porta médios e grandes precede a deposição de ovos, e sua patogênese é incerta. Apesar desses aspectos assinalados, não há evidências que possam atribuir aos vermes as principais alterações patológicas encontradas na esquistossomose. Aparentemente, os vermes são tolerados pelo organismo do hospedeiro e, enquanto vivos, não produzem efeitos mecânicos, irritativos ou tóxicos. Não há indícios de produção de toxinas, inclusive em experiências utilizando-se animais parabióticos. O pigmento esquistossomótico estimula a hiperplasia das células do sistema fagocitário, mas é uma substância incapaz de produzir inflamação ou fibrose, processos patológicos fundamentais na esquistossomose. Nesse sentido, vale a pena mencionar uma observação feita em uma área endêmica. A grande importância dos vermes na patogenia da esquistossomose é que deles depende a carga parasitária, e esta ação indireta relaciona-se à quantidade de ovos que eliminam. 
Os vermes mortos desencadeiam lesões graves, obstrutivas, com necrose e inflamação, seguidas de cicatrização. Contudo, em camundongos com esquistossomose, os tratados sobrevivem aos não tratados, e as lesões em decorrência da morte dos vermes resolvem-se por completa reabsorção. Em pacientes tratados, esporadicamente, a morte dos vermes pode causar piora da insuficiência hepática por descompensação, elevação da pressão porta com hemorragia digestiva, deterioração da circulação pulmonar com ​cor pulmonale ​ agudo, pneumonite, asma brônquica e choque anafilático ou vasculite generalizada. Todavia, o que se vê, habitualmente, é a melhora dos pacientes tratados. Há permanente regulação em todos os estágios da infecção entre o parasita buscando sua sobrevivência e os meios de defesa do hospedeiro. O parasita tem de desenvolver mecanismos contínuos de escape para os seus diferentes estágios. Ao passar de esquistossômulo a verme adulto, a membrana se torna multilaminada e sofre transformações que a tornam, progressivamente, menos vulnerável à ação do complemento, de anticorpos e dos polimorfonucleares. O verme adulto resiste melhor às defesas do hospedeiro, sendo que uma das explicações para isso é a chamada imunidade concomitante, segundo a qual os vermes adultos criariam uma barreira contra as novas formas invasoras, mas não contra eles próprios. O verme incorporaria antígenos do hospedeiro ou os sintetizaria. O esquistossomo inibe, também, o sistema hemostático do hospedeiro, podendo liberar mediadores imunofarmacológicos capazes de influir na modulação das reações imunopatológicas. 
-Ovos 
 Dos ovos depositados na parede intestinal, somente uma pequena porcentagem é eliminada pelas fezes. A maior parte fica retida nos tecidos sob a forma imatura ou madura. Muitos permanecem na própria parede do intestino; alguns são levados pela corrente sanguínea e ficam encalhados no fígado, podendo certo número atingir os pulmões e, mais raramente, outros órgãos, como o estômago, miocárdio, pâncreas, testículos, cérebro, medula óssea, baço, rins etc. Os ovos imaturos aparentemente não provocam reação nos tecidos, sendo absorvidos por macrófagos depois de mortos. Os ovos maduros e vivos podem ser vistos ainda sem apresentar reação ao derredor; contudo, antes de morrer, produzem uma típica reação nos tecidos, a qual constituirá o característico granuloma esquistossomótico​, ​ também chamado tubérculo, pseudogranuloma, pseudotubérculo ou nódulo fibroso. O miracídio secreta substâncias tóxicas e antigênicas. Se a histólise não eliminar o ovo, há infiltração celular, posteriormente transformada em cápsula fibrosa envolvendo o ovo, enquanto células gigantes, do tipo Langerhans ou de corpo estranho, destroem a casca. A desintegração do miracídio acelera a liberação de substâncias histolíticas e também antigênicas, podendo aparecer uma área de necrose no centro do granuloma. O granuloma tem 1 mm ou mais de diâmetro e, no decorrer de sua evolução, ele se transforma em minúscula escara fibrosa que acaba desaparecendo. O granuloma é o mecanismo com que o hospedeiro procura localizar, neutralizar e absorver o ovo e seus produtos. O papel patogênico desempenhado pelo ovo não ocorre por conta somente das múltiplas lesões desse tipo, em virtude dos granulomas, com sua consequente obstrução vascular e neoformação de vasos e reações imunitárias. Antígenos secretados pelos ovos poderão circular e ser depositados em tecidos, representando a causa importante na produção de fibrose. Por isso, o estudo dos granulomas tem merecido especial atenção dos interessados na patogenia da esquistossomose. Os ovos têm sido relacionados à produção da fibrose periportal (fibrose de Symmers), da arterite pulmonar esquistossomótica e de outras lesões que caracterizam outras formas anatomoclínicas da doença. Acredita-se que o ovo seja o principal fator patogênico na esquistossomose. -Resposta do hospedeiro A reação do hospedeiro, exercida em várias circunstâncias, é muito importante na patogenia da esquistossomose. Em relação ao ovo do ​Schistosoma ​ , a formação do granuloma é uma resposta imunológica mediada por células e, portanto, uma forma de hipersensibilidade retardada, que pode ser supressa por drogas, soro antilinfocítico, soro antimacrofágico, timectomia neonatal etc. A formação do granuloma pode ser acelerada em animais sensibilizados e esta sensibilização ser transferida por células de baço ou de gânglio linfático. Além do papel desempenhado pelo hospedeiro na resistência e na suscetibilidade às reinfecções, a resposta imune está intimamente vinculada à morbidade na esquistossomose. A regulação da broplasia, que resulta na deposição em excesso de tecido conjuntivo, composto principalmente de colágeno e que é o processo fundamental na instalação e manutenção da fibrose periportal, está associada ao perfil das citocinas, e é influenciada por genes. Estes regulam a síntese do colágeno. Experimentalmente, raças diferentes de camundongos podem produzir graus diversos de fibrose. Fatores genéticos interferem na aparição da forma hapatoesplênica, como se pode inferir pela concentração desses doentes em determinadas famílias, chegando a estigmatizá-las pela frequência das hematêmeses.Tal concentração é maior quando a mãe é hepatoesplênica. O estudo de heredogramas em famílias de áreas endêmicas tem mostrado que a influência genética quanto ao desenvolvimento da hepatoesplenomegalia não sugere herança mendeliana simples, mas provavelmente multifatorial e, possivelmente, poligênica. Em populações de áreas endêmicas há maior consanguinidade entre os hepatoesplênicos, que aumenta a proporção de genes homozigotos, com consequente exacerbação de caracteres recessivos. Outra observação no mesmo sentido é a menor frequência das formas hepatoesplênicas nos indivíduos negros, embora adquiram a infecção na mesma frequência e intensidade e vivam em piores condições socioeconômicas. A regressão da hepatoesplenomegalia após o tratamento específico da esquistossomose é oito vezes mais provável de ocorrer nos não brancos do que nos brancos.
-Condições associadas Algumas condições ligadas ao ambiente, hábitos de vida, hospedeiros intermediários, evidentemente exercem fundamental influência na morbidade da doença, mas suas consequências são no sentido de alterar as reinfecções ou a carga parasitária. Outras, como desnutrição, alcoolismo e certas infecções podem exercer influência sobre a morbidade, como a hepatite por vírus e as salmoneloses. Quanto à desnutrição, as informações disponíveis sinalizam em sentido contrário, indicando que uma dieta deficiente, em animais, pode reduzir a quantidade de ovos postos pelos vermes, diminuir o tamanho ou mesmo abolir a formação dos granulomas e suprimir a fibrose periportal. Ademais, antigamente, era comum os casos com hipertensão porta ou pulmonar esquistossomóticos em pessoas de nível socioeconômico elevado, o que agora é mais raro, em virtude do melhor conhecimento do modo como se adquire a doença. Sobre o álcool, até certo ponto, ocorre fato semelhante. Há informações experimentais indicando que o álcool etílico diminui a resposta imune aos ovos de ​S. mansoni ​ , causando diminuição no número de vermes, na oviposição, na formação do granuloma e do grau de fibrose. No homem, em áreas endêmicas, especificamente nos alcoólatras é menor a prevalência de exames de fezes positivos, não altera a quantidade de ovos nas fezes e há menos pacientes com a forma hepatoesplênica. Assim, tanto o alcoolismo quanto a hepatite por vírus, as salmoneloses e outras infecções não parecem influir na instalação da forma hepatoesplênica da esquistossomose, mas facilitam sua descompensação. 
 
 > Manifestações clínicas
 
+Esquistossomose aguda 
-Dermatite cercariana Também conhecida como “prurido do nadador” (​swimmer’s itch ​ ), manifesta-se inicialmente com um prurido na região cutânea por onde as cercárias penetraram (geralmente na extremidade distal dos membros inferiores), imediatamente após a penetração das larvas, seguida por uma erupção maculo-papular bastante pruriginosa que se instala após 12-24h e pode durar mais de uma semana. Esta dermatite pode ocorrer após a penetração de cercárias de outras espécies de esquistossomas infestantes de aves e mamíferos. 
 -Febre de Katayama Tem este nome por ter sido descrita inicialmente no Japão, em infestações agudas por um parente próximo do ​S. mansoni ​ – o ​S. japonicum ​ . O nome ficou consagrado, mas este quadro também é clássico da esquistossomose aguda pelo “nosso” esquistossoma – o ​S. mansoni ​ . Como vimos, é decorrente de uma intensa reação imunológica do tipo imunocomplexos e manifesta-se entre 4-8 semanas da infestação cercariana, momento no qual os vermes adultos acabaram de surgir e se instalar no sistema venoso mesentérico. A exposição ou eliminação de antígenos pelos vermes adultos é o principal fenômeno desencadeante. A postura dos ovos dá início no 40o dia após a penetração das cercárias e também pode contribuir com a exposição de seus antígenos. O quadro clínico inicia-se abruptamente com febre alta (39oC), calafrios, sudorese noturna, mialgia, poliartralgia, cefaleia, tosse seca, broncoespasmo, náuseas e vômitos, diarreia, por vezes disentérica, associada à dor abdominal. A febre é intermitente, com dias inteiramente afebris, porém síndrome febril como um todo é duradoura, muitas vezes ultrapassando 4 semanas. Vários pacientes apresentam anorexia e perda ponderal. O exame físico revela caracteristicamente hepatoesplenomegalia, micropoliadenopatia generalizada, ​rash ​ cutâneo do tipo urticária ou púrpura, com prurido e até angioedema. O laboratório traz o achado clássico de intensa eosinofilia, em torno de 20-30%, podendo ultrapassar 70% e levar os leucócitos para números acima de 25.000/mm3 (reação leucemoide). O aumento de neutrófilos também contribui para a leucocitose. O VHS como regra está bem elevado e pode haver hipergamaglobulinemia policlonal. Na maioria das vezes, apesar de prolongado, o curso da febre de Katayama é autolimitado. A febre dura no máximo 8 semanas e a hepatoesplenomegalia, 2-3 anos. Excepcionalmente, o paciente desenvolve formas graves, com icterícia, “abdome agudo”, ​delirium ​ , rigidez de nuca e estado comatoso. 
 A doença faz diagnóstico diferencial com diversas outras síndromes febris, como febre tifoide, calazar, malária, mononucleose, mas o que chama a atenção para este diagnóstico é a eosinofilia importante e a história de viagem para uma área endêmica – com banho de rio ou lagoa, nas últimas 4-8 semanas. 
 +Esquistossomose crônica A infestação crônica pelo ​S. mansoni ​ na maioria das vezes é assintomática. Contudo, alguns pacientes desenvolvem importantes síndromes clínicas que deverão ser de pronto reconhecidas pelos médicos brasileiros. Para pensar em esquistossomose, o médico deve questionar o paciente sobre a sua procedência ou viagens prévias. Há história de banho de rio ou lagoa as áreas endêmicas do país? As áreas endêmicas são representadas por uma faixa que vai do norte de Minas Gerais, passando pelo litoral nordestino na Bahia até a Paraíba. Existem focos isolados em outros estados, como no estado do Rio (Niterói, Sumidouro, Duas Barras, Jacarepaguá) e de São Paulo (Baixada Santista, Vale do Paraíba, zona sorocabana). 
-Forma hepatointestinal É mais comum entre as crianças e os adultos jovens (5-20 anos), época na qual os banhos em águas poluídas por cercárias se tornam mais frequentes e em que, geralmente, inicia-se a doença. Esta forma decorre da presença dos ovos do esquistossoma nos espaços-porta do fígado e na mucosa intestinal e colorretal. Podemos ainda classificar esta forma de doença em “forma intestinal pura” ou forma “hepatointestinal propriamente dita”. A apresentação clínica é muito variada, muitas vezes com sintomas e sinais que são difíceis de se atribuir à etiologia esquistossomótica. Em geral, são relatados sintomas dispépticos, tais como eructações, sensação de plenitude gástrica, náuseas, vômitos, pirose, flatulência e anorexia. Estas manifestações clínicas gerais se associam à dor abdominal do tipo cólica, difusa ou localizada na fossa ilíaca direita, acompanhada por pequenos surtos diarreicos – fezes líquidas ou pastosas, em número de 3-5 evacuações por dia, ou disentéricas (fezes líquidas com muco e sangue) – associados ao tenesmo. As cólicas abdominais precedem a defecação e depois desaparecem. A eosinofilia, tão comum na esquistossomose aguda, já não é tão frequente e acentuada na crônica. Ao exame físico, são escassos os achados, exceto o emagrecimento e a hepatomegalia, com o fígado palpável de 2-6 cm abaixo do rebordo costal direito (hipertrofia predominante do lobo esquerdo, que se projeta abaixo do apêndice xifoide), sendo indolor, de consistência endurecida e de superfície irregular. O baço não é percutível, nem palpável. A palpação abdominal pode ainda revelar alterações na fossa ilíaca esquerda, com o sigmoide doloroso e endurecido – “corda cólica sigmoideana”. As condições que necessitam ser afastadas incluem colite granulomatosa crônica (retocolite ulcerativa, doença de Crohn), colites parasitárias (amebíase, tricuríase etc.), disenterias bacilares protraídas, síndrome do cólon irritável,diverticulite/diverticulose, polipose intestinal etc. 
 -Forma Hepatoesplênica Aí está a forma clínica mais importante da esquistossomose. ​O que define esta forma é a presença da esplenomegalia associada à hipertensão portal. A evolução da forma hepatointestinal para a hepatoesplênica está sujeita à influência de diversos fatores, como raça, carga parasitária, associação a outras condições mórbidas (ex.: hepatite B crônica, hepatite C crônica) etc. Clinicamente, o paciente com esquistossomose hepatoesplênica se apresenta com sinais de ​hipertensão porta​, como varizes de esôfago (potencialmente sangrantes) e esplenomegalia. O desenvolvimento de ascite não é comum, já que a obstrução porta é pré-sinusoidal. A esplenomegalia pode ser de grande monta e muitas vezes é o motivo dos primeiros sintomas relatados pelo paciente. Alguns, apesar de portarem um enorme baço, não notam o problema e continuam por muitos anos trabalhando sem procurar serviço médico. Outros relatam desconforto abdominal progressivo. Vale ressaltar que, mesmo na esquistossomose hepatoesplênica (considerada uma forma grave da doença), o estado geral do paciente está preservado, a não ser nas fases muito avançadas. 
 A manifestação clínica mais proeminente é a hematêmese, causada pela rotura espontânea de varizes esofagianas. Pode vir de modo inesperado e ter como consequência imediata lipotimia, síncope, sonolência, sede exagerada, palidez, taquicardia, hipotensão postural, redução abrupta da esplenomegalia, ou seja, sintomas decorrentes da hipovolemia aguda. No segundo dia, surgem os vômitos em “borra de café” e melena. O exame físico chama atenção pela hepatomegalia, de consistência endurecida e nodular, com maior aumento do lobo esquerdo (sob o apêndice xifoide), associada a uma significativa esplenomegalia. Algumas vezes o baço pode atingir a fossa ilíaca esquerda ou a cicatriz umbilical. A circulação colateral superficial do tipo porto-cava pode ser visualizada em alguns pacientes. Com o passar dos anos, o fígado tende a regredir enquanto o baço tende a aumentar ou estabilizar. Os achados periféricos de hepatopatia crônica, característicos da cirrose (angiomas estelares, ginecomastia, eritema palmar etc.), não são encontrados na esquistossomose isolada, contudo, certo grau de infantilismo hipogonadotrófico pode afetar alguns indivíduos. Existem controvérsias se numa fase bem avançada, um quadro real de insuficiência hepática pode surgir – estudos recentes demonstraram que a maioria desses quadros é decorrente da infecção crônica associada por vírus B ou C. A ascite seria comum nesta fase. 
 -Enterobacteriose Septicêmica Prolongada Enterobactérias, especialmente as do gênero ​Salmonella sp. ​ , em segundo lugar ​Escherichia coli, ​ após translocação fisiológica, podem aderir-se à superfície dos adultos do esquistossoma ou adentrarem o intestino do verme. Com isso, surge um estado de bacteremia persistente por estas bactérias Gram-negativas, determinando um quadro clínico que se caracteriza por febre de longa duração, perda ponderal, dor abdominal, edema de membros inferiores, hepatomegalia, esplenomegalia de grande monta (da própria esquistossomose), hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia, leucocitose neutrofílica, eosinofilia etc. O quadro é muito parecido com a leishmaniose visceral – o calazar. 
 -Forma Pulmonar O envolvimento pulmonar na esquistossomose mansoni é mais comum do que o imaginado. Na realidade, estudos de necrópsia têm mostrado a prevalência de 20-30% de comprometimento pulmonar, mesmo na ausência de queixas clínicas. Esta forma clínica não se apresenta como uma manifestação isolada, embora em alguns doentes ela possa ser dominante. A maioria dos pacientes a exibe associada à forma hepatoesplênica da parasitose (hipertensão porta). O substrato patológico mais importante é a endarterite granulomatosa, devido à reação imunológica aos ovos do esquistossoma. 
Clinicamente, podemos individualizar duas formas vasculopulmonares: a hipertensiva e a cianótica. Hipertensiva: é mais frequente, tendo origem na obstrução do leito arterial pulmonar pelos ovos (de forma semelhante ao que ocorre no sistema porta). Clinicamente, se caracteriza por sinais progressivos de insuficiência ventricular direita, como turgência jugular, hepatomegalia dolorosa e edema de membros inferiores. Associam-se ao quadro dispneia de esforço, palpitações, tosse seca, dor torácica constritiva, astenia extrema, emagrecimento rápido, anorexia e dedos em baqueta de tambor a ausculta respiratória pode revelar roncos, sibilos, frêmito toracovocal diminuído e áreas de submacicez. Na ausculta cardíaca observa-se hiperfonese de P2 com desdobramento constante, ritmo de galope e sopro sistólico. A evolução dos casos segue um curso natural até a progressão para o cor pulmonale. 
Cianótica: é curiosamente mais observada em indivíduos do sexo feminino (proporção de 2:1) e em portadores de esplenomegalias ou pacientes já esplenectomizados. Apresenta-se com cianose geralmente discreta – atribuída a microfístulas arteriovenosas –, sobretudo nas extremidades e dedos em baqueta de tambor. 
 -Forma renal(Glomerulopatia Esquistossomótica) O acometimento renal na esquistossomose mansoni é mais frequente na forma hepatoesplênica da doença, acontecendo em aproximadamente 12-15% dos casos. O tipo mais comum de lesão encontrada nos glomérulos é a membranoproliferativa tipo 1 (ou mesangiocapilar). Clinicamente, a nefropatia se manifesta através de proteinúria e até síndrome nefrótica, que pode ser estagiada em: 
A reação imunológica mediada pela formação de imunocomplexos​ ​(cujos antígenos são do próprio verme) depositados nos glomérulos, representa o provável mecanismo patogênico. Infelizmente, apesar do tratamento específico associado à terapia imunossupressora, a tendência é para a progressão. Após 10-15 anos, 50-60% dos pacientes irão progredir para rins em fase terminal, necessitando da terapia de substituição renal (diálise ou transplante). 
 -Neuroesquistossomose Acredita-se na existência de três mecanismos pelos quais os ovos do ​S. mansoni ​ possam localizar-se no sistema nervoso central: (1) embolização de ovos através da rede arterial, por anastomoses arteriovenosas prévias; (2) migração de ovos através de anastomoses entre os sistemas venosos portal e de Batson; (3) oviposição ​in situ ​ , após migração anômala dos helmintos. 
 Apesar da presença de ovos ser importante para o desencadeamento de anormalidades neurológicas, nem sempre estas ocorrerão – há relatos de necrópsias de pacientes previamente assintomáticos, que possuíam ovos em seu sistema nervoso central. Além disso, vermes adultos podem ser igualmente encontrados. O quadro clínico dependerá, obviamente, da localização dos ovos ou vermes. Mais frequentemente encontramos sintomas neurológicos comprometendo a medula espinhal toracolombar, com quadro de mielite transversa. Em termos de diagnóstico diferencial, se faz importante a exclusão de outras causas, como por exemplo neoplasias, para a doença neurológica. 
 -Outras formas A forma tumoral ou pseudoneoplásica é bastante rara, simulando adenocarcinoma de cólon em muitas situações. Podem apresentar-se como pólipos únicos ou múltiplos, estenoses ou vegetações tumorais, as quais crescem para a luz intestinal. Os achados clínicos nesses casos incluem a enterorragia e a dor abdominal intensa e difusa (forma polipoide), além da obstrução intestinal, emagrecimento progressivo, anorexia, tumoração palpável e distensão abdominal. A colonoscopia com biópsia pode esclarecer o diagnóstico. Outras localizações de esquistossomose são bastante raras e clinicamente não suspeitadas, sendo o seu diagnóstico, geralmente, achados de biópsia ou necrópsia. A maioria dos casos é de exíguo interesse clínico, com exceção da neuroesquistossomose, a qual se reveste de grande importância médica. Exemplos outros de ectopia na esquistossomose mansoni incluem a apendicular, vesicular, pancreática, peritoneal, geniturinária, miocárdio,cutânea, esofágica, gástrica, tireoidiana e suprarrenal. 
3. Relatar o diagnóstico e o tratamento da esquistossomose. 
 > Diagnóstico 
 ​A confirmação do diagnóstico de certeza da esquistossomose é feito por meio de métodos de exames diretos e indiretos. 
 +Métodos diretos 
 -Exame de fezes Ovos de ​Schistosoma mansoni ​ são encontrados nas fezes, sob a forma de ovos viáveis, ovos granulosos, ovos calcificados e, também, cascas e miracídios livres. A quase totalidade dos ovos tem miracídio bem formado e viável. A rigor, somente esses ovos indicam atividade parasitária. Após a extinção da parasitose, excepcionalmente os ovos não viáveis ainda podem ser encontrados nas fezes, durante alguns meses. Quando há muitos ovos nas fezes, eles podem ser vistos ao microscópio, diretamente, em uma lâmina, colocando-se um pouco de fezes em uma, ou duas gotas de água e cobrindo com lamínula. Um bom método de exame, principalmente pela simplicidade, é o da sedimentação, preconizado por Lutz. Consiste em dissolver em água certa quantidade de fezes em um cálice cônico e filtrar o solvente em gaze dobrada; após sedimentação espontânea de, pelo menos, uma hora, examinar o sedimento. Se o exame tiver de ser feito no dia seguinte, convém guardar o cálice com as fezes ao abrigo da luz para evitar a ecdise dos miracídios. Bons resultados são obtidos com o método de Kato, modificado por Katz e colaboradores e conhecido com método de Kato-Katz. Além de dar melhores resultados, os ovos podem ser contados e as fezes preparadas podem ser guardadas durante meses. Quando a carga parasitária é pequena, há necessidade de repetir os exames de fezes para se encontrar os ovos de ​S. mansoni. Uma única contagem dos ovos nas fezes não permite calcular, com segurança, a quantidade de vermes que parasitam determinado doente, ao contrário do que sucede com os helmintos que vivem na luz intestinal. 
 -Biópsia retal A biópsia é de fácil execução e indolor. Seu desconforto pode ser diminuído, prescindindo-se da sigmoidoscopia, que na esquistossomose traz pouca informação, e limitando-se o exame à retoscopia com a retirada dos fragmentos. Os fragmentos de biópsia retal devem ser colocados em tubo de ensaio com água para perda da hemoglobina e consequente clareamento. Em seguida são examinados no microscópio entre duas lâminas, após compressão e sem nenhuma coloração. Os tipos de ovos que aparecem nas biópsias são bem mais variados do que nas fezes; por isso, há necessidade de conhecê-los afim de se avaliar a atividade parasitária. A contagem e classificação dos ovos encontrados na biópsia retal de um paciente denomina-se oograma. Cerca de 50% dos ovos, vistos nas biópsias em geral, são viáveis, e, entre eles, os imaturos predominam na proporção de 4:1. Em resumo, a interpretação dos oogramas pode ser feita da seguinte maneira: presença de ovos viáveis imaturos significa ovoposição ocorrida, no máximo, há cinco dias; ovos viáveis maduros, postura entre 6 e 18 dias; ovos mortos, cascas ou nódulos brosos, ovopostura em data imprevisível, presumindo-se que, pelo menos em sua grande maioria, esses elementos são absorvidos depois de seis meses a um ano; biópsia negativa não exclui totalmente o diagnóstico da esquistossomose. Na esquistossomose crônica, sem hipertensão porta, uma biópsia retal dá cerca de 80% de positividade, e um exame de fezes, cerca de 50%. No entanto, a diferença se reduz desde que se considerem somente os ovos viáveis ou sejam repetidos os exames. Nos casos da forma hepatoesplênica, os resultados da biópsia retal são bem inferiores aos fornecidos pelo exame de fezes. O raspado retal também revelará os ovos de ​S. mansoni, ​ mas não apresenta vantagens sobre a biópsia retal. 
 -Outros exames histopatológicos A biópsia hepática pela agulha de Vim Silverman mostra ovos ou granulomas em cerca de um terço dos esquistossomóticos. As biópsias cirúrgicas, retirando maior fragmento dos órgãos, principalmente do fígado, além dos ovos, evidenciam também as típicas lesões da doença, como a fibrose periportal e as lesões na neuroesquistossomose e na forma pseudoneoplásica. 
+Métodos indiretos 
 -Intradermorreação Atualmente é pouco usada para o diagnóstico da esquistossomose. O antígeno, preparado geralmente com vermes adultos ou cercárias, é muito estável. A interpretação é feita 15 minutos após a inoculação, na face anterior do antebraço, de 0,05 mL do antígeno, sendo positiva a reação com diâmetro superior a 10 mm. A reação pode ser positiva após 48 horas, o que, além de valor diagnóstico, evidencia a hipersensibilidade retardada. A reação intradérmica é positiva em mais de 80% dos portadores de esquistossomoses, e falsas reações podem aparecer. As crianças são menos sensíveis ao antígeno. Ela não se negativa após o tratamento. 
 -Reações sorológicas Existem muitas reações sorológicas na esquistossomose, utilizando diferentes antígenos ou anticorpos. Muitas reações sorológicas apresentam pouca sensibilidade ou especificidade e os resultados muitas vezes não são reproduzíveis. Em alguns países elas são mais empregadas do que no Brasil. Elas são de mais utilidade no diagnóstico de infecções quando há baixa prevalência e baixa intensidade da infecção. Nos programas de controles após o tratamento, elas podem ser úteis para seleção dos pacientes que não ficaram curados e necessitam repetir o tratamento. Entre as muitas reações podemos usar o ensaio imunoenzimático com antígeno solúvel de ovo de ​S. mansoni ​ (ELISA-ASO). É de fácil execução, tem boa sensibilidade, mas não se negativa após tratamento e apresenta reações cruzadas com outros helmintos. A prova de precipitação periovular tem excelente sensibilidade e especificidade, somente se torna positiva após a deposição de ovos e se negativa após o tratamento. Para ser realizada exige ovos frescos de ​S. mansoni ​ , é muito laboriosa e sujeita à interpretação subjetiva. É ideal para diagnosticar infecções leves, para controle de cura e nos programas de controle para identificar pacientes para tratamento seletivo. A determinação de antígenos catódico ou anódico circulantes se correlacionam com a intensidade da infecção. 
 > Diagnóstico clínico e diferencial 
+Esquistossomose aguda O quadro clínico da fase aguda muitas vezes se assemelha ao de uma doença infecciosa aguda, como febre tifoide, brucelose, mononucleose infecciosa ou tuberculose miliar. Geralmente, é a eosinofilia que desperta a atenção para o diagnóstico de uma helmintose. O diagnóstico diferencial deve ser feito também com a ancilostomose aguda. Nesta, o prurido cutâneo é mais marcante; falam a favor da esquistossomose a febre e a hepatoesplenomegalia. É importante a história de banhos em águas suspeitas, 1 ou 2 meses antes, principalmente em se tratando de pessoas jovens e que não vivem em áreas endêmicas em contato permanente com os focos de infecção. O aparecimento de sintomas semelhantes em companheiros que se banharam nas mesmas águas robustece o diagnóstico. Deve-se procurar, sempre, a confirmação pelo encontro de ovos nas fezes, que podem aparecer a partir do 40o dia de infecção. 
 -Esquistossomose crônica Os sintomas da esquistossomose crônica se confundem com os da amebíase, estrongiloidose, giardíase e demais parasitoses ou outras afecções do aparelho digestivo, e caberá ao laboratório confirmar o diagnóstico. Naturalmente, aqui também têm importância a procedência do doente e a referência aos banhos. Todavia, esses dados carecem de muito valor nas áreas endêmicas, onde todos os indivíduos, em alguma época da vida, entram em contato com águas suspeitas. Quase nunca um doente na fase crônica refere antecedentes de ter tido sintomas da fase aguda. 
 A esquistossomose com hepatoesplenomegalia necessita ser distinguida de muitas entidades que podem evoluir com quadro clínico semelhante, como calazar, salmonelose prolongada, leucemia, linfoma, esplenomegalia tropical, cirrose de Laennec e cirrose pós-necrótica. Os elementos para o diagnóstico diferencial do calazarsão: raridade da hipertensão porta, fígado volumoso, não endurecido e sem nódulos, febre elevada e prolongada, acentuada hipergamaglobulinemia, reação do formol-leuco gel-positiva imediata, mielograma característico, presença de leishmânia na medula óssea, no baço e no fígado. 
 > Tratamento ​O tratamento da esquistossomose sem lesões avançadas resume-se na cura da parasitose, que pode ser alcançada com os medicamentos específicos. Quando se instalam as alterações das formas graves da doença, elas adquirem individualidade e primazia, às vezes passando a independer da atividade parasitária. Por esses e outros motivos, no tratamento da esquistossomose é importante estabelecer, logo no início, dois diagnósticos: o da atividade parasitária e o da forma clínica da doença. O conhecimento dos dois orientará a conduta terapêutica para determinado paciente. Do ponto de vista da atividade parasitária, a esquistossomose se divide em ativa e extinta. É óbvio que o tratamento específico só se justifica quando houver vermes vivos, ou seja, esquistossomose ativa. 
 +Tratamento específico Os seguintes medicamentos curam parasitologicamente a esquistossomose: niridazol (derivado do nitrotiazol), antimoniais (principalmente os trivalentes), miracil D e seus derivados, hicantone, emetina e di-hidroemetina, oltipraz, oxamniquine e praziquantel. No momento, somente os dois últimos são usados no tratamento da esquistossomose no Brasil. 
 -Oxamniquine A oxamniquine (6-hidroximetil-2-isopropilaminometil-7-nitro-1,2,3,4-tetraidroquinoleína) é um metabólico derivado da 2-amino-metil-tetra-idroquinoleína, com propriedades esquistossomicidas. Nos vermes tem efeito anticolinérgico e inibe a síntese do ácido nucleico. Inicialmente, foi usada via intramuscular, a qual foi abandonada pela dor intensa produzida. O medicamento é usado via oral, em dose única de 15 mg/kg administrada em cápsulas. A dose para crianças, de 20 mg/kg, dada sob a forma de xarope, será mais bem aceita se dividida em duas tomadas ao dia. A oxamniquine é fabricada no Brasil com o nome comercial de Mansil®. 
A medicação produz sonolência e tonturas em alguns pacientes e, raramente, há alucinações, mas, em geral, é bem tolerada. Cura cerca de 80% dos tratados. Também cura os pacientes na fase aguda da doença. No Egito e na África Oriental, as doses têm de ser quatro vezes maiores, dadas em dois dias. A oxamniquine já foi dada no Brasil nos programas de controle da doença, mas sem supervisão médica e sem cuidados especiais. A droga permanece estável por longos períodos sem requerer condições específicas. Era a droga de escolha no tratamento da esquistossomose no país, mas ultimamente ela não tem sido comercializada, exceto o xarope para crianças. Tem sido constatada resistência ao tratamento em alguns pacientes, inclusive com isolamento de cepas e comprovação em animais, mas, na prática, constitui observação excepcional. A associação da oxamniquine ao praziquantel não apresenta vantagem. 
 -Praziquantel O praziquantel é um derivado da isoquinolinapirazino (2-cicloexil-carbonil-1,3,4,6,7,11b-hexaidro-2H-pirazino[2,1-a]4-isoquinolina), ativo nas três esquistossomoses humanas e nas teníases. Produz paralisia espástica nos vermes e, em dose elevada, lesões no tegumento. A dose ideal é em torno de 50 a 60 mg/kg de peso corporal, dada via oral em duas vezes. Para crianças, 70 mg/kg de peso corporal. A percentagem de cura se aproxima da obtida com a oxamniquine. Como acontece com outras drogas antiesquistossomóticas, a eficácia do praziquantel depende da dose e da carga parasitária avaliada pela contagem de ovos nas fezes. Mesmo nos não curados há redução do número de ovos com quaisquer doses utilizadas. As principais reações de toxicidade são dor abdominal, diarreia, astenia, tonturas, cefaleia, náuseas e anorexia. O medicamento pode ser considerado como bem tolerado pelos pacientes. 
 +Tratamento cirúrgico Indica-se o tratamento cirúrgico da esquistossomose principalmente nas formas com hipertensão porta, visando tratar e prevenir o sangramento. Mencionaremos a esplenectomia, anastomose porto-cava, anastomose esplenorrenal e desconexão porta-varizes. 
 -Esplenectomia É a operação que tem sido feita com mais frequência na hipertensão porta esquistossomótica. Ela tem as seguintes vantagens: elimina o tumor abdominal, corrige imediatamente o hiperesplenismo, cura o infantilismo e outros distúrbios endócrinos, melhora o estado geral e, às vezes, as provas de função hepática e baixa a pressão porta em cerca de 40%. Todavia, não traz suficiente alívio para a alteração básica que é a hipertensão porta, e, por isso, os esplenectomizados podem ter hemorragias digestivas, embora se acredite que com menor frequência. Na verdade, ainda não foi feito um estudo comparativo que permitisse analisar com segurança o efeito dessa operação sobre as hemorragias digestivas. A esplenectomia impede a realização posterior de certas anastomoses se o paciente voltar a ter hemorragias. Ainda não está esclarecido se ela favorece o advento de cianose em alguns raros casos e qual relação pode ter com o desempenho da brose periportal. A esplenectomia pode ser subtotal, preservando o polo superior do baço, após ligadura do seu pedículo vascular. Com isso, preserva-se a função esplênica e não se transmite a pres- são porta à região das varizes. 
 -Anastomose porto-cava Teoricamente, a anastomose porto-cava direta seria a operação ideal no tratamento da hipertensão porta esquistossomótica, pois facilitaria o escoamento do sangue, assim atenuando o distúrbio básico dessa forma clínica. À medida que a operação foi sendo executada entre nós, começaram a surgir os seus inconvenientes. Nem sempre a hipertensão porta é substancialmente reduzida. O hiperesplenismo é aliviado somente em cerca da metade dos casos. A vida média dos eritrócitos é encurtada e há aumento da bilirrubina indireta. A tolerância à amônia diminui e alguns doentes desenvolvem encefalopatia porto-sistêmica. Muitas vezes aparecem francas manifestações de insuficiência hepática após a operação, como o angioma estelar, eritema palmar e agravamento das provas de função hepática. A operação deve ser contraindicada no tratamento da hipertensão porta esquistossomótica. 
 -Anastomose esplenorrenal distal O objetivo desta operação é desviar parte do sangue mais para diminuir a pressão nas varizes esofagogástricas do que baixar a pressão porta. Essa operação combinaria as possíveis vantagens da esplenectomia com a derivação. Em raros casos, ela não pode ser executada, por dificuldades técnicas. Tem-se mencionado que há maior queda da pressão porta quando se faz a anastomose esplenorrenal do que quando se realiza a esplenectomia isoladamente, e também que haveria menor incidência de hemorragia entre os operados. No seguimento dos enfermos, têm-se visto alguns dos inconvenientes mencionados na porto-cava, embora com menos frequência. Outras operações, como a ligadura das artérias hepática e esplênica, são menos indicadas. Em determinados casos, quando a esplenectomia não pode ser realizada em virtude das aderências, a ligadura da artéria esplênica poderá facilitar a operação em um segundo tempo. 
 -Desconexão porta-varizes A ideia de que o sangramento cessa, não tanto pela diminuição da pressão porta, mas sim pela interrupção parcial do afluxo sanguíneo à região esofagogástrica, pelos vasos esplenogástricos, levou às operações de desconexão venosa, entre o sistema porta e a região esofagogástrica. Por isso os vários procedimentos consistindo, além da esplenectomia, a ligadura das veias da parede posterior do estômago, gástrica direita, curvatura menor do estômago, vasos que envolvem o cardia e o esôfago abdominal, incluindo sutura de todas as varizes no interior do estômago até o esôfago distal. Com essas operações não há diminuição do fluxo de sangue venoso para o fígado e nem derivação porto sistêmica. Mas, a longo prazo, pode haver a formação de novas varizes, principalmente quando adesconexão não foi completa. +Conduta terapêutica Na esquistossomose aguda, os doentes devem ser tratados o mais cedo possível, pela oxamniquine ou praziquantel na dose já mencionada. Nos pacientes com sintomas intensos, pode ser aconselhada a associação de prednisona na dose de 1 mg/kg de peso corporal por uma semana, iniciada um dia antes do uso da medicação específica, seguida da metade da dose na segunda semana e 0,25 mg/kg de peso corporal por mais uma semana. A associação dos corticosteroides aumenta a porcentagem de cura, melhora os sintomas e reduz o tempo de doença. Na esquistossomose crônica, sem hipertensão porta ou pulmonar, havendo atividade parasitária, deve-se instituir a terapêutica específica. O objetivo desta é aliviar o paciente dos sintomas e evitar que uma forma assintomática se transforme em sintomática ou, mesmo, em uma forma grave. Do ponto de vista de saúde pública, pelo menos em certas circunstâncias, o tratamento específico deve diminuir a intensidade da transmissão. Com a oxamniquine ou praziquantel, as contraindicações ao tratamento específico são bem menores. Evidentemente, deve-se evitar o tratamento de crianças abaixo de dois anos de idade, gestantes e pacientes em fase avançada de doença, como insuficiência cardíaca ou renal grave, icterícia, infecções agudas ou situações semelhantes. Na forma clínica com hipertensão porta, sem antecedentes de hemorragia digestiva, a primeira providência a ser tomada deve ser o tratamento específico da esquistossomose, com o qual se pode obter, num prazo de 6 a 24 meses, a reversão da forma hepatoesplênica em 40% dos tratados e melhoras em outros doentes. Somente após esse período se deve pensar na possibilidade cirúrgica. A esplenectomia, a descompressão porta seletiva ou as desconexões porta-varizes tornam menos provável a possibilidade de haver hemorragias digestivas, em- bora não se previnam seguramente. Isso não signi ca que a ci- rurgia deva ser indicada sistematicamente para os portadores de hipertensão porta na ausência de hemorragias digestivas, pois outros fatores, inclusive o risco cirúrgico, devem ser con- siderados. O volume do baço, ainda que raramente, pode ser uma indicação para a esplenectomia. Esta também melhora as condições gerais do paciente e acelera a cura do infantilismo. Nas áreas endêmicas do Brasil, não há evidências de que os esplenectomizados tenham mais infecções do que os não esplenectomizados. 
Na hipertensão porta com antecedentes de hematêmeses, são maiores os riscos de novas hemorragias e maiores as indicações de esplenectomia, isoladamente ou associada à ligadura intraesofagiana de varizes ou da descompressão porta seletiva por anastomose esplenorrenal distal (operação de Warren). O tratamento específico da esquistossomose deve ser realizado uns dois meses antes da operação. Os vermes podem ser removidos por meio de ltração do sangue porta por circulação extracorpórea no ato cirúrgico. Os pacientes só deverão ser levados à mesa operatória nas melhores condições possíveis. Se houver ascite presente, eles serão tratados com repouso e diuréticos. Para a anemia, transfusões de sangue e sulfato ferroso. É preciso ter em mente que a anemia não precisa ser totalmente corrigida e que cifras de 9 a 10 g% de hemoglobina são satisfatórias. Na verdade, em alguns doentes, quando se insiste na obtenção de níveis mais elevados de hemoglobina, eles sangram e todo o preparo tem de ser recomeçado. O paciente com hipertensão porta esquistossomótica, quando tem hematêmese, deve ser imediatamente internado no hospital e mantido sob vigilância. As medidas a serem adotadas são a correção da volemia e da anemia, a lavagem gástrica, o uso de coagulantes, a lavagem intestinal, a prevenção do coma hepático e o tratamento da insuficiência hepática. Se as hemorragias são repetidas, faz-se o tamponamento esofagiano com o balão de Sengstaken-Blakemore. Pode-se incluir no tratamento o Pitressin®. Se a hemorragia não for coibida, recorre-se a operações diretas sobre as varizes. A arterite pulmonar esquistossomótica e a síndrome cianótica não se beneficiam com a extirpação do baço, que talvez até agrave esta última. Nas formas pseudoneoplásicas, a cirurgia só está indicada se fracassar o tratamento clínico. O tratamento específico é de importância fundamental na neuroesquistossomose. Ele não reverte as lesões da glomerulopatia esquistossomótica, mas exerce efeito benéfico na lesão renal da salmonelose septicêmica prolongada. 
 
4. DEFINIR FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA E CITAR SUAS PRINCIPAIS CAUSAS. 
 
> Definição ​A febre de origem indeterminada clássica é definida pela presença de temperatura axilar maior do que 37,8​o​C, em várias ocasiões, pelo tempo mínimo de três semanas e que se mantém sem causa aparente após uma semana de investigação hospitalar. Essa definição tende a eliminar doenças infecciosas autolimitadas, sobretudo viroses, os pacientes com hipertermia habitual e os casos em que a propedêutica inicial identifica a causa da febre. Tal conceito vem sofrendo alterações com o tempo e em decorrência das inovações médicas. Em resposta à evolução do conhecimento e às pressões ambientais, os casos de febre de origem indeterminada são atualmente classificados em quatro síndromes: clássica, nosocomial, no neutropênico, e no paciente infectado pelo vírus da imunodeficiência humana. 
 > Principais causas ​As causas e a freqüência de FOI variam com o tempo, o local onde foi feito o estudo e os critérios conceituais utilizados. O uso indiscriminado de antibióticos e antiinflamatórios, erros ou má interpretação de exames laboratoriais e deficiências no sistema de saúde têm se responsabilizado pelo aumento do número de casos de FOI. Por outro lado, o avanço tecnológico pode tornar o diagnóstico de certas patologias mais fácil e precoce. Assim, o diagnóstico de FOI não deve prender-se a esquemas propedêuticos fixos, pois o médico lançará mão dos métodos complementares mais adequados para cada caso. Desde a introdução deste conceito, numerosos artigos têm se dedicado à propedêutica das FOIs e à prevalência das diversas patologias como causa das mesmas. A tabela abaixo mostra a distribuição das causas de FOI, considerando-se os grandes grupos de doenças. 
 Várias condições associam-se à FOI. As infecções permanecem como a principal causa na maioria dos estudos, seguidas pelas doenças neoplásicas e inflamatórias.
A febre factícia é rara e ocorre, mais freqüentemente, em profissionais de saúde ou seus familiares do sexo feminino. A indução de febre representa manifestação de doença grave que exige tratamento psiquiátrico adequado. O paciente geralmente induz a febre por manipulação do termômetro ou auto-inoculação de material contaminado. A hipertermia habitual geralmente ocorre em mulheres jovens com reação psiconeurótica. Caracteriza-se por temperaturas entre 37,2​o​C e 37,8​o​C no período da tarde, acompanhada de queixas vagas, e que desaparece junto com a remoção do problema precipitante ou após administração de tranqüilizantes. 
Brunno Maciel Leite ALves