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Obstrução intestinal 
EPIDEMIOLOGIA
- Está ocorrendo a diminuição da morbidade e a mortalidade por obstrução intestinal aguda últimas décadas.
 -Diagnóstico ainda é difícil, e o tipo de complicação que o paciente sofre não mudou muito. 
Classificação
1.Grau: A extensão da obstrução mecânica costuma ser descrita como parcial, de alto grau ou completa – geralmente em correlação com o risco de complicações e a urgência com que o processo subjacente deve ser abordado.
2. Gravidade: A obstrução também costuma ser descrita como “simples” ou, de modo alternativo,“estrangulada”, se houver evidências de insuficiência vascular e isquemia intestinal.
3. Mecanismo: A obstrução intestinal aguda ocorre de forma mecânica por bloqueio ou por dismotilidade intestinal quando não há bloqueio. Nesse último caso, a anormalidade é descrita como funcional. A obstrução intestinal mecânica pode ser causada por processos extrínsecos, anormalidades intrínsecas da parede abdominal ou anormalidades intraluminais. Dentro de cada uma dessas categorias existem muitas doenças que podem impedir a propulsão intestinal. As doenças intrínsecas que podem causar obstrução intestinal costumam ter origem congênita, inflamatória, neoplásica ou traumática, embora a intussuscepção e a lesão por irradiação também possam ocorrer. Os cânceres primários do intestino delgado raramente causam obstrução aguda.
A obstrução intestinal aguda é responsável por cerca de 1 a 3% de todas as hospitalizações e por um quarto de todas as internações em cirurgia geral de urgência ou emergência. Cerca de 80% dos casos envolvem o intestino delgado e em torno de um terço desses pacientes mostram evidências de isquemia significativa. A taxa de mortalidade para pacientes com estrangulamento que são operados dentro de 24 a 30 horas do início dos sintomas é de aproximadamente 8%, mas triplica logo depois disso.
As doenças extrínsecas causam mais comumente obstrução mecânica do intestino delgado. Nos Estados Unidos (EUA) e na Europa, quase todos os casos são causados por aderências pós-operatórias (> 50%), carcinomatose ou herniação da parede abdominal anterior. A carcinomatose se origina com maior frequência de ovário, pâncreas, estômago ou cólon, embora, raramente, metástases de órgãos distantes como mama ou pele possam ocorrer. As aderências são responsáveis por > 90% dos casos de obstrução pós-operatória precoce necessitando de intervenção.
As cirurgias do abdome inferior, incluindo apendicectomia e procedimentos colorretais ou ginecológicos, têm particular propensão a criar aderências que podem causar obstrução intestinal. Em geral, a obstrução de intestino delgado é mais comum em mulheres. O risco de herniação interna aumenta em procedimentos abdominais como o bypass em Y de Roux laparoscópico ou aberto. Embora os procedimentos laparoscópicos possam gerar menos aderências pós-operatórias em comparação com a cirurgia aberta, o risco de formação de aderências obstrutivas não é eliminado.
Em muitos pacientes tratados de forma bem-sucedida para obstrução do intestino delgado por aderências, a obstrução irá recorrer. A taxa varia conforme o manejo inicial dos pacientes. Cerca de 20% dos pacientes tratados de forma conservadora e entre 5 e 30% dos pacientes manejados com cirurgia necessitarão de reinternação dentro de 10 anos.
O volvo, que ocorre quando o intestino é torcido sobre seu eixo mesentérico, pode causar obstrução parcial ou completa e insuficiência vascular. O cólon sigmoide é mais comumente afetado, sendo responsável por cerca de dois terços de todos os casos de volvo e 4% de todos os casos de obstrução do intestino grosso. O ceco e o íleo terminal também podem sofrer volvo ou o ceco sozinho pode ser envolvido como uma báscula cecal. Os fatores de risco incluem institucionalização, presença de problemas
neuropsiquiátricos que necessitem de medicamentos psicotrópicos, constipação crônica e idade avançada; os pacientes costumam ser acometidos na oitava ou nona décadas de vida. O volvo colônico é mais comum na Europa oriental, Rússia e África em comparação com os EUA. É raro que aderências ou hérnias causem obstrução do cólon. O câncer de cólon descendente ou reto é responsável por cerca de dois terços de todos os casos, senso seguido por diverticulite e volvo.
A obstrução funcional, também chamada de íleo e pseudo-obstrução, está presente quando a dismotilidade impede que o conteúdo intestinal progrida distalmente mesmo sem bloqueio mecânico. O íleo que ocorre após cirurgia abdominal é a forma mais
comumente identificada de obstrução intestinal funcional, embora existam muitas outras causas (Quadro 355.3). Embora o íleo pós-operatório costume ser transitório, ele é a razão mais comum para retardo da alta hospitalar. A pseudo-obstrução do cólon,
também chamada de síndrome de Ogilvie, é uma doença relativamente rara. Alguns pacientes com síndrome de Ogilvie apresentam dismotilidade colônica por anormalidades em seu sistema nervoso autônomo que podem ser hereditárias.
FISOPATOLOGIA
As manifestações da obstrução intestinal aguda dependem da natureza do processo patológico subjacente, sua localização e alterações no fluxo sanguíneo. A contratilidade intestinal aumentada, que ocorre proximal e distalmente à obstrução, é uma resposta característica. Subsequentemente, a peristalse intestinal diminui à medida que há dilatação do intestino ou estômago proximais ao ponto da obstrução com enchimento por secreções e ar deglutido. Embora o ar deglutido seja o principal contribuinte para a distensão intestinal, o ar intraluminal também pode se acumular por fermentação, produção local de dióxido de carbono e alteração da difusão de gases.A dilatação intraluminal também aumenta a pressão intraluminal. Quando a pressão intraluminal excede a pressão venosa, há impedimento da drenagem venosa e linfática. Surge o edema, e a parede intestinal proximal ao local do bloqueio pode sofrer
hipoxemia. A necrose epitelial pode ser identificada dentro de 12 horas da obstrução. Por fim, o suprimento sanguíneo arterial pode ficar tão comprometido que há isquemia de toda a espessura da parede intestinal, necrose e perfuração resultante. A estase aumenta o conteúdo de bactérias dentro do jejuno e do íleo. Os microrganismos intraluminais mais encontrados são Escherichia coli, Streptococcus faecalis e Klebsiella, os quais também podem ser encontrados em linfonodos mesentéricos e outros locais distantes.
Outras manifestações dependem do grau de hipovolemia, da resposta metabólica do paciente e da presença ou ausência de isquemia intestinal associada. O edema inflamatório termina aumentando a produção de espécies reativas de oxigênio e ativando neutrófilos e macrófagos, que se acumulam dentro da parede intestinal. Seu acúmulo, junto com alterações na imunidade inata, alteram os processos secretórios e neuromotores. A desidratação é causada por perda da capacidade absortiva intestinal normal bem como acúmulo de líquidos na parede gástrica ou intestinal e no espaço intraperitoneal.
Anorexia e vômitos tendem a exacerbar a depleção de volume intravascular. No pior dos cenários, o qual é mais comumente identificado após obstruções distais, os vômitos levam a perdas gástricas de potássio, hidrogênio e cloreto, enquanto a desidratação estimula a reabsorção de bicarbonato pelos túbulos renais proximais. O acúmulo intraperitoneal de líquido, sobretudo em pacientes com obstrução intestinal distal grave, pode aumentar suficientemente a pressão intra-abdominal a ponto de elevar o diafragma e inibir a respiração, impedindo também o retorno venoso sistêmico e promovendo instabilidade vascular. O comprometimento hemodinâmico grave pode levar a uma resposta inflamatória sistêmica e extravasamento microvascular generalizado.
A obstrução em alça fechada ocorre quando as aberturas proximal e distal de um determinado segmento intestinal estão ocluídas, por exemplo, por volvo ou hérnia. Ela é o precursor mais comum do estrangulamento, mas nem toda alça fechada causa estrangulamento. O risco de insuficiênciavascular, inflamação sistêmica, comprometimento hemodinâmico e isquemia intestinal irreversível é muito maior empacientes com obstrução em alça fechada. As alterações patológicas podem ocorrer
mais rapidamente, estando indicada a intervenção de emergência. A isquemia intestinal irreversível progride para necrose transmural mesmo com a reversão da obstrução. Também é importante lembrar que os pacientes com obstrução colônica distal de alto grau com valva ileocecal competente podem apresentar obstrução em alça fechada.
Nesse último caso, o ceco pode sofrer dilatação progressiva de tal forma que resulta em necrose isquêmica e perfuração cecal. Esse risco costuma ser maior quando o diâmetro cecal é maior que 12 cm, conforme informa a lei de Laplace. Os pacientes com obstrução colônica distal cujas válvulas ileocecais são incompetentes tendem a se apresentar mais tarde no curso da doença e simulam pacientes com obstrução de intestino delgado distal.
ANAMNESE E ACHADOS FÍSICOS
Mesmo que os sinais e sintomas de apresentação possam ser enganosos, muitos pacientes com obstrução aguda podem ser acuradamente diagnosticados após a realização de uma anamnese completa e um exame físico. O reconhecimento precoce permite o tratamento mais antecipado que reduz o risco de progressão ou outro excesso de morbidade. A obstrução de intestino delgado com estrangulamento pode ser especialmente difícil de diagnosticar imediatamente.
Os sinais cardinais são dor abdominal em cólica, distensão abdominal, vômitos e constipação. Há mais acúmulo de líquido intraluminal em pacientes com obstrução distal, o que em geral leva a maior distensão, mais desconforto e vômitos mais tardios.
Esses vômitos tendem a ser fecaloides quando há crescimento excessivo de bactérias. Os pacientes com obstrução mais proximal comumente apresentam menos distensão abdominal, mas os vômitos são mais pronunciados. Os elementos da história clínica que podem ser úteis incluem qualquer história de cirurgia prévia, incluindo herniorrafia, bem como qualquer história de câncer ou doença inflamatória intestinal.
A maioria dos pacientes, mesmo com obstruções simples, parecem criticamente enfermos. Muitos podem apresentar oligúria, hipotensão e taquicardia devido à depleção grave do volume intravascular. A febre é preocupante quanto à presença de estrangulamento ou alterações inflamatórias sistêmicas. Os ruídos intestinais e a atividade funcional intestinal são notoriamente difíceis de interpretar. Classicamente, muitos pacientes com obstrução inicial do intestino delgado apresentarão sons
intestinais de alta frequência “musicais” e movimentos peristálticos em “surtos” conhecidos como borborigmo. Mais tarde no curso da doença, os sons intestinais podem estar ausentes ou hipoativos, à medida que diminui a atividade peristáltica. Isso contrasta com os achados comuns em pacientes com íleo ou pseudo-obstrução, quando os sons intestinais costumam estar ausentes ou hipoativos desde o início. Por fim, os pacientes com bloqueio parcial podem continuar eliminando flatos e fezes, e aqueles com bloqueio podem evacuar conteúdo intestinal presente além da obstrução. Todas as incisões cirúrgicas devem ser examinadas. A presença de uma massa dolorosa no abdome ou virilha sugere fortemente que uma hérnia encarcerada pode ser a causa da obstrução. A presença de dor deve aumentar a suspeita da existência de complicações, como isquemia, necrose ou peritonite. Dor intensa com localização ou sinais de irritação peritoneal aumenta a suspeita de obstrução estrangulada ou em alça fechada. É importante lembrar que o desconforto pode ser desproporcional aos achados físicos, simulando as queixas de pacientes com isquemia mesentérica aguda. O toque retal deve ser realizado em todos os pacientes. Os pacientes com volvo colônico apresentam as manifestações clássicas de obstrução em alça fechada: dor abdominal intensa, vômitos e constipação. Pode haver distensão abdominal assimétrica e massa
timpânica.
Os pacientes com íleo ou pseudo-obstrução intestinal podem ter sinais e sintomas semelhantes àqueles da obstrução intestinal. Embora haja distensão abdominal, a dor abdominal em cólica costuma estar ausente e os pacientes podem não apresentar náuseas e vômitos. A eliminação continuada de fezes ou flatos pode algumas vezes ajudar a diferenciar os pacientes com íleo daqueles com obstrução intestinal mecânica completa.
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
Os exames laboratoriais devem incluir um hemograma completo e medidas séricas de eletrólitos e creatinina. As avaliações seriadas costumam ser úteis. Costuma ocorrer hemoconcentração leve e elevação discreta da contagem de leucócitos após uma
obstrução intestinal simples. Vômitos e desidratação podem causar hipopotassemia, hipocloremia, elevação da relação entre ureia e creatinina e alcalose metabólica. Os pacientes podem apresentar hiponatremia na internação devido a tentativas de reidratação feitas com fluidos hipotônicos. A presença de teste fecal guáiaco-positivo e anemia ferropriva sugerem fortemente a possibilidade de câncer. As leucocitoses maiores com presença de formas imaturas ou a presença de acidose metabólica são preocupantes quanto à depleção severa de volume ou necrose isquêmica com sepse. Nesse ponto, não há exames laboratoriais especialmente úteis para a
identificação da presença de obstrução simples ou estrangulada, embora elevações nos níveis séricos de D-lactato, isoenzimas bb da creatina-quinase ou da proteína ligadora de ácidos graxos intestinais possam ser sugestivas de estrangulamento.
Em todos os casos, ao considerar exames de imagem diagnósticos, o ponto fundamental é não retardar a consultoria cirúrgica e a intervenção operatória quando os sinais e sintomas do paciente sugerem fortemente que uma obstrução de alto grau ou completa ou comprometimento intestinal estão presentes. As radiografias simples de abdome, que devem incluir incidências em ortostatismo e em posição supina com raios laterais, devem ser realizadas rapidamente e podem confirmar a suspeita clínica em 60% das vezes. A interpretação é difícil logo após uma cirurgia. Um padrão em “escadaria” de alças dilatadas de intestino delgado com ar e líquido > 2,5 cm em diâmetro com pouco ou nenhum ar sendo visto no cólon é um achado clássico em pacientes com obstrução de intestino delgado, embora os achados possam ser duvidosos em alguns pacientes com doença documentada. Pouco gás intestinal aparece
em pacientes com obstrução intestinal proximal ou em pacientes cuja luz intestinal está preenchida por líquido. As radiografias do abdome em ortostatismo de pacientes com obstrução de intestino grosso costumam mostrar dilatação colônica. Níveis hidroaéreos
no intestino delgado não serão aparentes se a válvula ileocecal for competente. Embora possa ser difícil diferenciar do íleo, a obstrução do intestino delgado é mais provável quando níveis hidroaéreos são vistos sem distensão colônica significativa. A presença
de ar livre sugere a ocorrência de perfuração em pacientes que não tenham sido submetidos recentemente a procedimentos cirúrgicos. Podem ser visualizados enterólitos ou corpos estranhos radiopacos. Uma sombra dilatada com gás em formato de “grão de café” pode ser vista em pacientes com volvo.
Exames de imagem mais sofisticados podem ser benéficos quando o diagnóstico não está claro. A ressonância magnética tem sido usada para diagnosticar obstrução de intestino delgado, mas seu custo é maior e, em geral, fornece menor resolução espacial.
Avaliações ultrassonográficas são especialmente difíceis de interpretar, mas podem ser exames sensíveis e adequados para pacientes gestantes ou para os quais a exposição aos raios X é considerada contraindicada ou inadequada.
A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de imagem mais usada. Sua sensibilidade para a detecção de obstrução intestinal é de cerca de 95% (78 a 100%) em pacientes com obstrução de alto grau, com uma especificidade de 96% e uma acurácia de ≥95%. A sua acurácia para diagnóstico de obstrução em alça fechadaé muito menor (60%). Ela também pode fornecer informações úteis sobre a localização ou identificar circunstâncias particulares em que a intervenção cirúrgica é urgentemente necessária.
Espera-se que os pacientes com evidência de contraste aparecendo no ceco dentro de 4 a 24 horas da administração oral melhorem com alta sensibilidade e especificidade (cerca de 95% cada). Por exemplo, os exames contrastados por TC podem demonstrar
uma deformidade em “bico de pássaro”, uma “alça em C” ou em “espiral” no local em que a torção obstrui o lúmen em casos de volvo colônico.
A TC com contraste enteral ou IV também pode identificar isquemia. A alteração do reforço de contraste na parede intestinal é o achado inicial mais específico, mas sua sensibilidade é baixa. Gás em veia mesentérica, pneumoperitônio e pneumatose intestinal são achados tardios que indicam a presença de necrose intestinal. A TC após enema com contraste hidrossolúvel pode ajudar a diferenciar íleo ou pseudo-obstrução de obstrução de intestino grosso distal em pacientes com evidências de distensão de intestino delgado e cólon. A TC com enteróclise pode acuradamente identificar neoplasia como causa de obstrução intestinal. Enemas contrastados ou colonoscopia são quase sempre necessários para identificar causas de obstrução colônica aguda.
Exames com bário estão geralmente contraindicados em pacientes com firme evidência de obstrução intestinal de alto grau ou completa, sobretudo com apresentação aguda. O bário nunca deve ser administrado por via oral para um paciente com possibilidade de obstrução até que o diagnóstico tenha sido excluído. Em todos os outros casos, tais investigações só devem ser realizadas em circunstâncias excepcionais e com grande cuidado, pois os pacientes com obstrução significativa podem desenvolver concreções de bário como fonte adicional de bloqueio e alguns que de outro modo teriam se recuperado acabam necessitando de intervenção cirúrgica. A opacificação pelo bário também impede a interpretação de exames de imagem transversais ou de angiografia.
Tratamento
É provável que uma melhor compreensão da fisiopatologia da obstrução intestinal e da importância da ressuscitação com líquidos, reposição de eletrólitos, descompressão intestinal e uso seletivo de antibióticos tenham contribuído para uma redução na mortalidade por obstrução intestinal aguda. Todos os pacientes devem ser estabilizados o mais rapidamente possível. A aspiração por sonda nasogástrica descomprime o estômago, minimiza a distensão adicional pelo ar deglutido, melhora o conforto do paciente e reduz o risco de aspiração. O débito urinário deve ser avaliado com o uso de um cateter de Foley. Em alguns casos, como nos pacientes com doença cardíaca, as pressões venosas centrais devem ser monitoradas. O uso de antibióticos é controverso,embora a administração profilática seja necessária em caso de cirurgia. A obstrução intestinal completa é uma indicação cirúrgica. A colocação de stent pode ser possível e necessária para alguns pacientes com obstrução de alto grau devido a câncer irressecável em estágio IV. A colocação de stent também pode permitir a preparação mecânica eletiva do intestino antes da cirurgia. Como as opções terapêuticas são tão
variáveis, é útil estabelecer um diagnóstico o mais preciso possível antes da cirurgia.
ÍLEO
Os pacientes com íleo são tratados com suporte de líquidos intravenosos e descompressão nasogástrica enquanto se trata a patologia subjacente. Ainda não foi comprovado que a terapia farmacológica seja eficaz ou custo-efetiva. Porém, os antagonistas do receptor opioide μ perifericamente ativos (p. ex., alvimopan ou metilnaltrexona) podem acelerar a recuperação gastrintestinal em alguns pacientes submetidos a cirurgia abdominal.
PSEUDO-OBSTRUÇÃO COLÔNICA (SÍNDROME DE OGILVIE)
A neostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase que aumenta a atividade colinérgica (parassimpática), o que pode estimular a motilidade colônica. Alguns estudos demonstraram que ela é moderadamente efetiva para alívio da pseudo-obstrução colônica aguda. Ela é a abordagem terapêutica mais comum e pode ser usada quando está certo que não há obstrução mecânica. Há necessidade de monitoramento cardíaco e a atropina deve estar imediatamente disponível. A administração intravenosa induz defecação e flatos dentro de 10 minutos na maioria dos pacientes que respondem ao tratamento. O bloqueio simpático por anestesia peridural pode ter sucesso na melhora da pseudo-obstrução em alguns pacientes.
VOLVO
Em geral, os pacientes com volvo de sigmoide podem ser descomprimidos usando-se um tubo flexível inserido através de um proctoscópio rígido ou usando-se um sigmoidoscópio flexível. A descompressão bem-sucedida resulta em saída imediata de gás e líquido com evidências de redução na distensão abdominal, permitindo que a correção definitiva seja feita eletivamente. O volvo de ceco em geral demanda correção por laparotomia ou laparoscopia.
ESTRATÉGIAS INTRAOPERATÓRIAS
Cerca de 60 a 80% dos pacientes selecionados com obstrução intestinal mecânica podem ser tratados com sucesso por meio de medidas conservadoras. Na verdade, a maioria dos casos de obstrução induzida por irradiação deve ser manejada sem cirurgia sempre que possível. Na maioria das circunstâncias, a consultoria precoce com um cirurgião geral é prudente quando há suspeita de obstrução com estrangulamento ou outra anormalidade que exija abordagem urgente. A deterioração clínica significa
necessidade de intervenção. Nesse momento, a decisão sobre se o paciente pode continuar a ser tratado sem cirurgia só pode se basear no julgamento clínico, embora, conforme descrito antes, os exames de imagem possam algumas vezes ser úteis. A frequência de complicações maiores após a cirurgia varia de 12 a 47%, com o maior risco sendo atribuído às terapias de ressecção e ao estado geral de saúde do paciente. O risco é maior em pacientes com classe III ou mais na escala da American Society of Anesthesiologists (ASA).
Na cirurgia, a dilatação proximal até o local de bloqueio com colapso distal é um achado definitivo de obstrução intestinal. As estratégias intraoperatórias dependem do problema subjacente e variam desde a lise de aderências até a ressecção com ou sem derivação por ostomia ou ressecção primária com anastomose. A ressecção é necessária quando há dúvidas sobre a viabilidade intestinal após o alívio do processo obstrutivo. As abordagens laparoscópicas podem ser úteis para pacientes com obstrução precoce quando não se espera que haja aderências extensas. Alguns pacientes com obstrução de alto grau secundária a doença maligna que não pode ser ressecada se beneficiam de procedimentos de derivação.
INTUSSUSCEPÇÃO EM ADULTOS E ÍLEO BILIAR
A ressecção primária é prudente. A redução manual cuidadosa de qualquer porção envolvida do intestino pode limitar a quantidade de intestino que precisa ser removida. Pode haver necessidade de uma ostomia proximal em caso de envolvimento de cólon sem preparo. Apenas 60% dos pacientes com íleo biliar fazem obstrução do íleo. O local mais comum de obstrução intestinal em pacientes com “íleo” biliar é o íleo (60% dos pacientes). O cálculo biliar costuma entrar no trato intestinal por uma fístula colecistoduodenal. Em geral ele pode ser removido por uma enterolitotomia cirúrgica. Não se recomenda a abordagem da doença da vesícula biliar durante uma cirurgia de urgência ou emergência.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL PÓS-OPERATÓRIA
A obstrução intestinal mecânica pós-operatória precoce é aquela que ocorre dentro das primeiras 6 semanas de cirurgia. A maioria dos casos é parcial e costuma melhorar espontaneamente. Ela tende a responder e se comportar de maneira diferente da obstrução mecânica clássica e pode ser muito difícil de diferenciar do íleo pós- operatório. Há necessidade de um índice maior de suspeição para um local definitivo de obstrução no caso dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos laparoscópicos. Os pacientes que apresentaram íleo e subsequentemente desenvolveram sintomasobstrutivos após um retorno inicial da função intestinal normal têm mais chances de apresentar uma obstrução pós-operatória verdadeira de intestino delgado. Quanto mais tempo demora para os sintomas obstrutivos do paciente melhorarem após a n hospitalização, maior é a chance de que o paciente necessite de intervenção cirúrgica.
Fontes: Harrison-19° edição.