Hepatites Virais

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Problemas Infecciosos e Microbiológicos Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hepatites Virais
● Vírus hepatotrópicos: A, B, C, D e E;
● Estima-se que haja, pelo menos, 400 milhões de pessoas infectadas cronicamente pelos vírus das
hepatites B e C mundialmente;
● Estima-se que, pelo menos, 1,4 milhões de pessoas infectadas anualmente pelo vírus da Hepatite A;
● As hepatites virais crônicas, inicialmente silenciosas, demoram vários anos para desenvolver
complicações;
● Acredita-se que 57% dos casos de cirrose hepática e 78% dos casos de câncer hepático estão
diretamente relacionados aos vírus de hepatite B e C.
● Aumento dos casos de Hepatite C → Triagem passou a ser estratégia de saúde pública;
● Diminuição dos casos de Hepatite A → Vacinação.
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Hepatite A:
● A e E → Transmissibilidade fecal-oral;
○ Não se associam à infecção crônica;
○ Via de transmissão facilitada pelas precárias condições sanitárias.
● Mais prevalente entre as crianças;
● Sem evidências de hospedeiros animais.
Quadro Clínico:
➢ Mais comum no verão ou em temporadas chuvosas;
○ Locais quentes e úmidos, locais alagados, etc.
➢ PI → Varia de 2 a 4 semanas;
➢ Febre, mal-estar geral, inapetência, náuseas e vômitos;
○ Diagnóstico diferencial de gastroenterites agudas.
➢ Mais raramente: Icterícia, acolia fecal e colúria (20 - 30%);
➢ Intolerância a odores mais intensos (alimentos e cigarro);
➢ Quadro com duração aproximada de 2 a 3 semanas;
○ Em pequeno percentual dos pacientes, pode diminuir de
intensidade e voltar a acometer o paciente após alguns dias.
➢ Cura > 99%;
➢ Hepatite fulminante associada à infecção pelo VHA → ∓ 1%
➢ Hepatite A em pacientes portadores de infecção crônica pelo
vírus da hepatite B ou C → Piora clínica e dos parâmetros
associados à função hepática.
Diagnóstico:
➢ Hemograma sem alterações típicas;
➢ Transaminases → Em geral acima de 500 a 1.000 UI/mL (lise dos hepatócitos);
○ TGO (AST) e TGP (ALT);
○ Valores normais: TGO = 5 - 40 UI/mL; TGP = 7 - 56 UI/mL.
➢ Bilirrubinas → Índices de 5 a 10 mg/dL ou mais;
○ Direta;
○ Valores normais: Até 0,3 mg/dL.
➢ Testes sorológicos → IgM e IgG.
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Tratamento:
➢ Não há tratamento específico;
➢ Repouso relativo durante o período em que as transaminases estão elevadas;
➢ Não há alimentos “proibidos”;
○ Alimentos excessivamente gordurosos costumam ser rejeitados pelos pacientes na fase
aguda da doença → Náusea.
➢ Proibido: Consumo de álcool;
○ Ação diretamente hepatotóxica;
○ Expressamente desaconselhado até que se normalizem os níveis de transaminases.
Vacina:
➢ Vacina de vírus inativado;
➢ Duas doses, com intervalo de 6 meses;
➢ Faz parte do calendário vacinal infantil: Aos 12 meses e aos 18 meses de vida;
➢ Além da população infantil, a vacinação é preconizada para outros grupos:
○ Crianças maiores não vacinadas anteriormente;
○ Adultos que viajarão (turismo ou residência) para locais de alta ou intermediária
incidência da doença;
○ Homens que fazem sexo com outros homens (pela transmissão fecal-oral);
○ Pacientes com doenças crônicas do fígado (principalmente portadores dos vírus C e B).
Hepatite E:
● Vírus com material genético pequeno, de RNA;
● Apresenta de 4 a 5 genótipos com distribuição entre animais (porco e aves) e seres humanos;
● Família Calicivírus;
● Transmissão fecal-oral;
● Mais comum em adultos jovens.
Quadro Clínico:
➢ Semelhante à hepatite A;
➢ Infecção em gestantes durante o 3º trimestre da gravidez tem caráter mais grave → 30% de
letalidade;
➢ Forma crônica: Praticamente ausente entre pacientes imunocompetentes;
○ Pode ocorrer em pacientes transplantados de órgãos sólidos (66%) → Grave e letal.
Diagnóstico:
➢ Hemograma;
➢ Transaminases;
➢ Bilirrubinas;
Tratamento:
➢ Sem tratamento específico;
➢ Relato do uso de ribavirina nos casos
graves → 76% de resposta virológica
sustentada;
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➢ Redução das doses dos fármacos imunossupressores durante o período da doença ativa;
➢ Não existe vacina.
Hepatite B:
● Vírus de DNA;
● 3 antígenos, e, consequentemente, 3 anticorpos:
○ Antígeno de superficie → HBsAg → Anti HBS;
○ Antígeno do envelope → HBeAg → Anti HBE;
○ Antígeno do cerne viral → HBcAg → Anti HBC.
● Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC) no mundo;
○ No Brasil → Atualmente, hepatite B é 1ª causa de transplante hepático (2ª = alcoolismo; 3ª =
esteatose).
● Pode causar infecção aguda ou crônica (> 6 meses);
● Transmissão:
○ Vertical (mais associada à cronificação);
○ Relações sexuais desprotegidas (principal forma de transmissão e mais associda às
hepatites agudas);
○ Transfusão de sangue, procedimentos invasivos e uso de drogas injetáveis → Mais raramente.
● O vírus da hepatite B é resistente, chegando a sobreviver 7 dias no ambiente externo em condições
normais e com risco de, se entrar em contato com sangue através de picada de agulha, corte ou
machucados (incluindo procedimentos de manicure com instrumentos contaminados), levar à infecção
em 5 a 40% das pessoas não vacinadas;
○ O risco de contaminação por hepatite B nessas situações é maior do que o observado
para o vírus da hepatite C (3 a 10%) ou o da AIDS (0,2 a 0,5%)!
Quadro Clínico:
➢ Na maioria dos pacientes, a infecção aguda passa despercebida;
○ Em 70% dos casos de infecção aguda em adultos, o paciente está anictérico,
assintomático ou apresenta sintomas leves.
➢ Sintomas:
○ Quando presentes, costumam durar de 2 a 4 semanas;
○ Sintomas semelhantes aos da hepatite A;
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○ Fadiga, inapetência, náuseas, dor ou desconforto abdominal, febre baixa, icterícia,
colúria e acolia;
○ Os sintomas iniciais são inespecíficos, porém devem ser encaminhados para
emergência os pacientes com sinais de encefalopatia (alteração de comportamento,
fala arrastada ou incoerente, confusão mental ou letargia, flapping) ou alargamento do
tempo de protrombina (INR acima de 1,5) ou bilirrubina acima de 10 mg/dL por mais de
4 semanas.
➢ Hepatite fulminante ocorre em menos de 1% das pessoas;
➢ A infecção aguda tem resolução espontânea em 95% dos casos;
➢ 5 - 10% dos adultos evoluem para a forma crônica;
○ Quando há icterícia, o risco de cronificação é menor;
○ Quando a transmissão é vertical, o bebê tem 90% de chance de evoluir para forma
crônica.
➢ Portadores de hepatite B crônica geralmente são assintomáticos até que haja
hepatopatia avançada com suspeita de cirrose → Importância da vacinação universal,
orientações para prevenção de transmissão e do rastreamento de contatos.
Obs.: Chance de paciente com cirrose evoluir para HCC aumenta 2% ao ano.
HBeAg → Indicação de replicação viral;
ALT → Indicação de lesão hepática;
Anti-HBE → Indicação de “cura” (exceção = mutante precore);
VHB DNA → Carga viral;
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Histologia → Do parênquima hepático.
Imunotolerante → Vírus está se replicando, porém ainda não se observa resposta inflamatória;
Hepatite B crônica com HBeAg positivo → Replicação viral com indicação de lesão hepática;
Mutante precore → É um mutante, pois, embora não apresente HBeAg, não quer dizer que não esteja replicando. Diminuição CV,
apresenta anticorpo, porém paciente segue com lesão hepática e reação inflamatória;
Portador inativo → Sem replicação e sem alterações histológicas.
Classificação da cirrose e Classificação de Metavir (grau de lesão hepática) → Importantes para tratamento e
prognóstico.
Diagnóstico:
➢ Teste rápido (HBsAg);
➢ Outras sorologias → Variam conforme o estágio do paciente;
Tratamento:
➢ Hepatite B Aguda:
○ Tratamento de suporte → Repouso + medicações para alívio de sintomas;
⇨ Obs.: Evitar medicamentos com maior potencial hepatotóxico;
○ Pacientes oligossintomáticos ou sem sinais de encefalopatia → Acompanhamento
ambulatorial;
○ Se sinais de encefalopatia ou INR > 1,5 → Encaminharpara serviço de emergência;
○ Avaliação inicial com hemograma, plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas e TP.
➢ Hepatite B Crônica:
○ Hemograma, plaquetas, AST, ALT, bilirrubinas e TP;
○ US;
○ HBeAg e anti-HBE → Para avaliar a fase em que o paciente se encontra e se há
indicação de tratamento;
⇨ 1) Há sinais de hepatite ativa? (Alterações de ALT/AST);
⇨ 2) Se hepatite ativa, há sinais de gravidade? (Encefalopatia, bilirrubínica > 10
mg/dl por mais de 4 dias);
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⇨ 3) Há suspeita de cirrose? (Plaquetopenia, ascite, fígado com tamanho
reduzido).
○ Portadores assintomáticos não necessitam de tratamento;
○ Principais medicamentos: Interferon, tenofovir e entecavir;
⇨ Tenofovir também é utilizado no tratamento de HIV. Cuidar com toxicidade renal.
Rastreamento:
➢ Gestantes;
➢ Pessoas em grupos de alto risco para infecção;
○ Pessoas que vivem com portadores de HBV ou história familiar de hepatite B crônica;
○ Comportamento sexual de risco;
○ Elevação persistente de TGO ou TGP;
○ Portadores de HCV ou HIV.
Vacina:
➢ Antígeno recombinante de superfície (HBsAg) inativado;
➢ IM;
➢ Faz parte do calendário vacinal;
○ 1 dose ao nascer (primeiras 24h) → Pode ser feita até 30 dias após o nascimento. Se a
crianças não fizer até 1 mês, não deve ser administrada posteriormente;
○ Pentavalente → 2, 4 e 6 meses;
⇨ Obs.: Crianças antes de completarem 7 anos, sem comprovação ou com
esquema incompleto, deve iniciar ou completar o esquema com a pentavalente.
➢ Pessoas não vacinadas ou com esquema incompleto → 3 doses (0, 1 e 6 meses);
○ Esquema incompleto → Não reiniciar, apenas completar.
➢ Gestantes;
➢ Certos grupos de risco (renais crônicos, hemofílicos, PVHA etc) necessitam do dobro do
volume da vacina;
○ Pela menor produção de anticorpos.
➢ Solicitação de anti-HBs após vacinação não é indicada para população geral;
○ Profissionais da saúde → 30 - 60 dias após a última dose do esquema;
○ Pacientes renais crônicos e hemodialisados, DM, transplantados de órgãos sólidos,
quimioterapia, radioterapia, etc.
⇨ Se o resultado informar que a pessoa não está imunizada → Pode ser
necessário apenas reforço ou refazer esquema completo
Hepatite D:
● O genoma do HDV é constituído de uma única molécula de RNA;
● Elevado potencial patogênico → Foi observada hepatite em todos os pacientes com biópsia positiva
para o HDAg intra-hepático;
● Presença obrigatória do HBV → Precisa do vírus da hepatite B para efetuar sua infecção;
● Formas de infecção pelo HDV:
○ Coinfecção com o HVB → Indivíduo normal, suscetível, não exposto previamente ao HBV
(HBsAg e anti-HBs negativo);
⇨ Hepatite aguda → Hepatite aguda B clássica, exceto pela presença de HDAg no soro e
no fígado;
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⇨ Síntese maciça do antígeno delta pode levar a hepatite aguda grave ou fulminante
(principalmente em usuários de drogas).
○ Superinfecção em um indivíduo portador crônico do HBsAg;
⇨ Forma mais grave → Exacerbações agudas em pacientes crônicos do HBV;
⇨ Rapidamente progride para cirrose e falência hepática.
○ Infecção Latente → Principalmente em transplantados. O enxerto é infectado com o HDV,
porém não com o HBV. Problema: Se esse indivíduo for, posteriormente, infectado com HBV
(superinfecção).
Tratamento, Prevenção e Controle:
➢ Não existe tratamento específico para hepatite por HDV.
➢ Como o agente delta depende do HBV para a replicação e se dissemina pelas mesmas vias, a
prevenção da infecção com HBV evita a infecção por HDV;
➢ A imunização com a vacina de HBV protege contra a infecção com o vírus delta;
➢ Se uma pessoa já adquiriu o HBV, a infecção com o agente delta pode ser prevenida pela suspensão
do uso IV de drogas ilícitas e evitando contato com sangue contaminado com HDV.
Hepatite C:
● RNA;
● Estratégias globais para alcançar a eliminação da hepatite C como problema de saúde pública até
2030;
● Transmissão: Sangue contaminado, sexo desprotegido, compartilhamento de objetos cortantes e de
uso pessoal;
● Prevalência: Adultos > 40 anos;
● Notificação obrigatória;
● Não há vacina.
Quem e quando testar?
➔ Ao menos uma vez na vida:
Obs.: Até 1993, não se testava HCV para transfusões.
➔ A cada ano:
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➔ A cada 3 meses → Em uso de PrEP (profilaxia pré-exposição sexual);
➔ A cada 6 meses → Em hemodiálise.
Genótipos:
➢ Útil para fins de tratamento;
➢ Atualmente, já se sabe da existência de 7 genótipos;
○ Brasil → 1 (mais frequente), 2, 3 e 4 (poucos).
História Natural:
➢ Período de incubação: 3 - 12 semanas;
➢ Infecção normalmente assintomática (75%);
➢ Alto índice de progressão à cronicidade (70 - 80%);
➢ Cerca de 20% dos pacientes crônicos desenvolvem cirrose em 20 anos;
○ Após estabelecimento da cirrose, a taxa de HCC é de 1 - 4% ao ano.
➢ Fatores que podem interferir na evolução:
○ Virais: Volume do inóculo, genótipo;
○ Hospedeiro: Idade no momento da infecção, sexo, coinfecção com HBV ou HIV e
consumo de álcool.
Diagnóstico:
➢ Testes moleculares: Genótipos, subtipos e populações mistas do HCV;
➢ Carga viral mínima de 500 UI/mL.
Importante realizar estadiamento da fibrose hepática!
(APRI ou FIB4; Biópsia hepática; Elastografia hepática).
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Manifestações Extra Hepáticas:
Monitorização:
➢ Hemograma;
➢ Creatinina;
➢ Função hepática;
➢ Avaliação da resposta virológica sustentada (RVS) → 12ª ou 24ª semana após fim da terapia;
○ Cura?.
Seguimento Pós RVS:
➢ Pacientes com fibrose F0 - F2 → Alta;
➢ Pacientes com fibrose F3 e F4 → Rastreamento contínuo de CHC e de varizes esofágicas
(F4);
➢ Para todos → Prevenção de reinfecção, manter abstinência ao álcool, controle do peso e
distúrbios metabólicos.
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