ROTEIRO DE ANAMNESE PRÉ-NATAL

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Consulta de Pré-Natal
Identificação
Nome:
Idade:
Estado Civil:
Tipagem sanguínea
Antecedentes Obstétricos
G P C A E Nº de nascidos vivos: Nº de filhos vivos:
Idade do filho mais velho: Idade do filho mais novo:
Intercorrências gestacionais anteriores:
Intercorrências na gestação atual:
Gestação planejada: ( ) sim ( ) não Gestação gemelar: ( ) sim ( ) não
Idade Gestacional: DUM: / / DPP: / /
Hábitos de Vida e História Médica Pregressa:
Atividade Física: ( ) sim. Qual? ( ) não
Tabagismo: ( ) sim ( ) não ( ) parou. Há quanto tempo e quanto tempo fumou?
Etilismo: ( ) sim ( ) não Outras drogas: ( ) sim ( ) não
Comorbidades:
Cirurgias prévias:
Alergias:
Medicamentos em uso:
Imunizações:
dT: ( ) 1ª dose ( ) 2ªdose ( ) 3ªdose Se uma dose dT : ( ) 1ª dose ( ) 2ªdose
Duas dT : ( ) dose única (20) Esquema completo ( ) dose única (20)
dTPA gest anterior: ( ) dose única (20) Hepatite B: ( ) 1ª dose ( ) 2ªdose ( ) 3ªdose
Influenza: ( ) sim ( ) não – data: / /
Consulta Obstétrica
Idade Gestacional: Nº de consultas: DPP: / /
Eliminações: ( ) Fezes ( ) Urina ( ) Sangramento ( ) Perdas vaginais. Especificar
Queixas Gestacionais
Dor abdominal: ( ) sim ( ) não Cólicas intestinais / gases: ( ) sim ( ) não
Câimbras: ( ) sim ( ) não Constipação: ( ) sim ( ) não
Dor lombar: ( ) sim ( ) não Sangramento gengival: : ( ) sim ( ) não
Cefaleia: ( ) sim ( ) não Dispneia: ( ) sim ( ) não
Hemorroidas: ( ) sim ( ) não Tontura e desmaios: : ( ) sim ( ) não
Cloasma gravídico: ( ) sim ( ) não Pirose: ( ) sim ( ) não
Exame Físico:
Edema: ( ) sim ( ) não Varizes: ( ) sim ( ) não Hemorroidas: ( ) sim ( ) não
PA: HGT: Peso:
BCF: AU: MF:
Colo uterino: ( ) colo aberto ( ) colo fechado ( ) colo amolecido ( ) colo apagado
Dilatação:
Exames Complementares:
Hemograma
ABO RH
Coombs indireto
Glicemia de jejum
TOTG
Sifilis VDRL
Urocultura e EQU
Anti HIV 1 e 2
IgG e IgM toxoplasmose
Strepto B hemolítico 24s
Se combs discordante após 24 semanas)
Toxo IgG e IgM negativos (repetir a cada 8 sem)
Suplementação:
Ácido fólico (0,4mg/dia
vo)
( ) Pré concepção ( ) Até 12ª semana ( ) após 20 semanas
S. Ferroso (40mg/dia vo) ( ) Pré concepção ( ) Até 12ª semana ( ) após 20 semanas
Ultrassonografia Obstétrica
Data IG DUM IG ECO Peso fetal Placenta Líquido Outros