Aspectos laboratoriais em Reumatologia

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iNDICAÇÕES
aRTRITES
ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
· Função: lubrificação da cartilagem
· Normal: 
· Transudato do plasma que contém moléculas de grande peso molecular e poucas células (<200/mm³ - condrócitos e sinoviócitos): 
· Cor: amarelo pálido, límpido
· Viscosidade alta
· Análise busca:
· Celularidade
· Cultura e gram
· Cristais
· DDx de doenças articulares: Gota(cristais) e artrite séptica (gram ou cultura +)
· Classificação:
· Não inflamatório – ajuda a diferenciar o líquido não inflamatório dos outros tipos - celularidade mais baixa (total de leucócitos <2000). Ex: osteoartrite:
· Hemorrágico – trauma/tumor
· Séptico (inflamatório secundário a infecção) – para diferenciar os séptico de inflamatório, faz a cultura/gram.
· Inflamatório (secundário a doença autoimune) – excluindo séptico, possibilidades: AR, espondiloartrites, LES, PM/DM, ES, vasculites, sarcoidose, microcristalinas (gota e doença relacionada ao depósito de pirofosfato de cálcio). Dentro destas, pode-se pedir a pesquisa de cristais para diferenciar as microcristalinas das outras autoimunes).
Pesquisa de cristais
· Microscopia de luz polarizada.
· Urato monossódico: birrefringência negativa, formato de agulha -> gota.
· Pirofosfato de cálcio: birrefringência fracamente positiva, formato romboide -> doença por depósito de pirofosfato de cálcio.
fator reumatoide
· Auto-anticorpo IgM contra fração constante(Fc) da IgG
· Positivo em 60-80% dos pacientes com AR, sendo parte do critério classificatório (pior prognóstico) Não é critério dx isoladamente 
· Pode ser negativo na AR
· Pode ser positivo em outras situações: Sd Sjogren, doença mista do conjuntivo, crioglobulinemia, infecção(hepatite B ou C, TB...), indivíduos saudáveis e idosos
· Solicitar apenas em casos de suspeita clínica de: AR, artrite idiopática juvenil, Sd. Sjogren
Anti-CCP (AC contra peptídeos citrulinados)
· Anticorpo dirigido contra proteínas com resíduos de citrulina (na AR, arginina é convertida em citrulina – corpo não reconhece porque não é self)
· AR: alta especificidade (mais que FR; 95-98%); presente em 85% dos casos
· Associado com gravidade da doença (pior prognóstico) – quanto maior o título de anti-CCP, maior a chance de ter uma doença erosiva, grave - importante no dx precoce da doença.
· Positivo só na AR – não tem em outras doenças.
· Solicitar se: dúvida diagnóstica em casos de poliartrite crônica simétrica de pequenas articulações, pacientes AR com FR negativo. Se vier positivo: AR.
Considerações – artrite reumatoide
· FR é positivo em 80%
· Anti-CCP é positivo em 85%
· E quando ambos são negativos? – Não excluem AR. Se a suspeita clínica é grande e exames de imagem são compatíveis: AR soronegativa
hla-b27
· Antigeno expresso pelo alelo de um gene do MHC, que confere susceptibilidade para espondiloartrites
· Forte associação com espondilite anquilosante (90%) Presença do alelo aumenta risco individual de 50 a 100 vezes para EA
· Pode ser encontrado em pessoas normais
· Quando pedir? Só quando tem suspeita clínica de Espondiloartrite (qualquer uma do grupo)
Exames que detectam inflamação na amostra sérica (junto deles pode pedir radiografia das articulações afetadas):
Hemograma
· Anemia: 
· de doença crônica: normocítica e normocrômica
· Anemia hemolítica auto-imune(LES)
· Leucócitos:
· Leucopenia(<4mil) e linfopenia(<1000) LES e Sd de Sjogren
· Leucocitose: Doença de Still
· Plaquetas: plaquetopenia(<100-150mil)LES, SAAF e Sjogren 
Provas de fase aguda
· Proteínas produzidas pelo fígado por estímulo de citocinas (IL-1, IL6 e TNF-ALFA), durante resposta inflamatória: fibrinogênio, ferritina, complemento, haptoglobina, amiloide sérico A.
· Alta sensibilidade e baixa especificidade 
· PCR e VHS: aumentados
· Utilizadas para monitoramento de doenças reumatológicas. Podem estar elevadas na inflamação – doença autoimune, infecção, neoplasia, gestação – valor não diferencia as causas.
Proteina C reativa:
· Concentração aumenta rapidamente
· Meia vida: 18 horas
· As doenças reumáticas causam um estado de inflamação crônica no paciente que leva a um aumento da PCR, porém não tão pronunciado como nas infecções.
· Processos inflamatórios sistêmicos: >5mg/dl
· Infecções bacterianas:>20mg/dl 
· Monitoração da atividade de doença inflamatória: FR, AR, espondiloartrites (SPA) e vasculites primárias – serve para um controle pra verificar se a doença está ativa ou em remissão.
Velocidade de hemossedimentação (VHS):
· Medida indireta de reagentes de fase aguda e imunoglobulinas sintetizadas em resposta à inflamação. - Aumento de reagentes de fase aguda – aumento da velocidade de sedimentação.
· Medida (milímetros) da pilha de hemácias que se precipitam no período de 1 hora - avalia a velocidade de decantação dos glóbulos vermelhos no plasma pela ação da gravidade, sendo maior nos processos inflamatórios (proteinas de fase aguda neutralizam a carga elétrica das hemácias, que normalmente se repelem, e tendem a se agregar e se empilhar, aumentando o VHS forma indireta de avaliar proteínas de fase aguda)
· Idade altera – quanto maior, maior o VHS.
· Diferença entre sexos.
· Não específico – muitos fatores influenciam.
· Monitoração do processo inflamatório: AR, espondiloartrites e vasculites primárias 
COLAGENOSES
(Produção de anticorpos contra componentes das céulas)
fan (fator anti-núcleo)
· Atualmente tende a ser chamado de pesquisa de AC contra antígenos celulares (PAAC), que não somente estão no núcleo, mas também no citoplasma.
· Positivo em várias doenças autoimunes: LES, ES, DMTC, Sd Sjogren Miopatia inflamatória, CBP, FPI, neoplasias, anemia hemolítica autoimune, esclerose múltipla, Hashimoto, doença de Graves, lúpus induzido por droga, indivíduos saudáveis.
· Célula Hep 2.
· Exame feito por Imunofluorescencia indireta.
· Feito em pacientes com suspeita de doenças auto-imunes.
· Interpretação do exame:
· Títulos: Pacientes com doenças auto-imunes tendem a apresentar títulos moderados (1/160 e 1/320) a elevados (1/640); título baixo (1/80) é encontrado em pacientes saudáveis.
· Padrões de Fluorescência
Padrão de fluorescência nuclear:
A) Nuclear tipo membrana nuclear
· Homogêneo periférico
· Presença de ac contra proteínas do envelope nuclear 
· Saudáveis e relação discreta com LES, ES e SAAF
B) Nuclear homogêneo:
· Nucleoplasma fluorescente de forma homogênea e regular
· AC anti-DNA nativo Marcador do LES
· AC anti-histona Marcador do LES induzido por dorgas, LES idiopático e AR
C) Nuclear pontilhado grosso:
· Nucleoplasma fluorescente com grânulos de aspecto grosseiro, heterogêneos em tamanho e brilho
· Anti-SM Específico para LES
· Anti-RNP Doença mista do tc, LES, ES
D) Nuclear pontilhado fino:
· Nucleoplasma fluorescente com granulação fina
· Anti-SSA/Ro Sd Sjogren 1ª, LES, lúpus cutâneo subagudo, lúpus neonatal, ES e polimiosite
· Anti-SSB;La Sd Sjogren 1ª e LES 
E) Pontilhado fino denso:
É O PADRÃO MAIS FREQUENTEMENTE ENCONTRADO NÃO TEM RELAÇÃO COM DOENÇA AUTO-IMUNE 
F) Nuclear pontilhado centromérico:
· Nucleoplasma fluorescente com pontilhado claro(46 pontos)
· AC anticentrômero: ES(CREST), Sd Sjogren e cirrose biliar 1ª
Padrão de fluorescência nucleolar:
· Nucleolar homogêneo : Anti-TO
· Nucleolar aglomerado: Antifibrilarina 
· Nucleolar pontilhado: Anti- RNA polimerase 
· TODOS ASSOCIADOS A FORMAS GRAVES DA ES
PADRÃO DE FLUORESCÊNCIA Citoplasmático:
A) Citoplasmatico pontilhado fino denso:
· Fluorescencia de pontos finos, densos e confluentes, chegando quase a homogeneidade com núcleo não corado
· AC antiproteina P ribossomal (ANTI-P) Manifestações neurológicas do LES
B) Citoplasmatico pontilhado fino: 
· Pontos de fluorescência definidos e em grande numero apenas no citoplasma 
· AC anti-histidil t RNA sintetase(Jo1): Marcador de polimiosite no adulto 
Padrão de fluorescência do aparelho mitótico:
· Sem relação bem definida com doenças reumatológicas 
Padrão de fluorescência misto:
Misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado fino com placa metafásica corada:
· AC anti-topoisomerase 1(Scl-70): ES na forma difusa 
VASCULITESanca
Exame que detecta antígenos presentes nos neutrófilos.
Solicitar se suspeitar de vasculites de vasos de pequeno calibre.
C-ANCA: 
AC contra antígeno proteínase 3 (anti-PR3) de neutrófilos Imunofluorescencia com coloração no citoplasma 
 (Poliangiite granulomatosa)
P-ANCA: 
AC contra antígeno mieloperoxidase (anti-MPO) de neutrófilos Imunofluorescencia com coloração perinuclear
 (Poliangeíte microscópica, GEPA)