Infecções de partes moles

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Infecções de partes moles
Introdução
São infecções que afetam pele e seus anexos, os tecidos subcutâneos, fáscias, aponeuroses e músculos esqueléticos.
Dependendo dos tecidos afetados, podem se manifestar como:
•Celulites: derme e subcutâneo
•Fascite: fáscias e aponeuroses
•Miosite: músculos esqueléticos.
Infecções de partes moles podem se apresentar como necrosantes e não necrosantes. As necrosantes são graves, rapidamente progressivas, acompanhadas de altas taxas de morbidade e mortalidade; acometem inicialmente o tecido subcutâneo e a fáscia muscular; o comprometimento da pele e dos músculos são mais tardios. Podem evoluir para abscesso, condição em que há necrose localizada de tecidos, rico em neutrófilos mortos, tornando-se material liquefeito amarelado ou amarelo-esverdeado, envolvido por tecido com intenso processo inflamatório agudo, manifestado também pelos sinais cardinais da inflamação – calor, dor, rubor e diminuição da função (ver Capítulos 44, Abscessos Cutâneos, e 54, Infecções Cutâneas).
Formas clínicas e etiologia
Celulites. A maioria das infecções são monobacterianas; os principais agentes etiológicos são o Staphylococcus aureus e o Streptococos pyogenes
Fascite necrosante tipo 1. Infecção geralmente polimicrobiana, causada por patógenos de origem entérica. Em geral, acomete a parede abdominal e o períneo (gangrena de Fournier).
Fascite necrosante tipo 2. Infecção geralmente causada por germes de origem cutânea (estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e Staphylococcus aureus). Em geral, acomete extremidades.
Miosite. Aproximadamente 80% dos casos têm como agente etiológico o Staphylococcus aureus. Importante: 20% dos pacientes com polimiosite são portadores do vírus HIV.
A miosite gangrenosa (rara e com alta morbimortalidade) é causada por bactérias do gênero Clostridium.
Fatores de risco
•Imunodeficiência de portadores do vírus HIV (principal manifestação musculoesquelética nesses pacientes)
•Rabdomiólise (exercício físico extenuante ou trauma muscular)
•Picadas de insetos
•Uso de drogas ilícitas injetáveis
•Diabetes
•Obesidade
•Desnutrição
•Idade maior que 50 anos
•Doença vascular periférica
•Uso de anti-inflamatórios.
Manifestações clínicas
Manifestações locais:
•Infecção necrosante: dor, eritema, edema, necrose cutânea, bolhas e crepitação
•Infecção não necrosante: dor, calor, hiperemia, edema e diminuição da função.
Manifestações sistêmicas:
•Febre e outras manifestações da síndrome infecciosa.
Manifestações sistêmicas, como sepse grave, choque séptico ou disfunção de múltiplos órgãos, sugerem o diagnóstico de infecção necrosante.
A profundidade do processo dificulta o diagnóstico clínico de miosite. Exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ser necessários. É importante identificar se há fator(es) predisponente(s) de miosite.
Existe atualmente um escore para diagnóstico precoce de infecções necrosantes, chamado de LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis), que define riscos e pode auxiliar na escolha da abordagem terapêutica mais adequada (Quadro 55.1 e Figura 55.1).
A ressonância nuclear magnética tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico das infecções necrosantes, pois, permite identificar gás, edema e alterações inflamatórias em planos profundos. Ausência de realce após a injeção de gadolínio sugere tecido não vascularizado.
Quadro 55.1 Indicadores de fascite necrosante (LRINEC).
	Variáveis
	Escore
	Proteína C reativa
Menor que 150
Maior ou igual a 150
	 
0
4
	Contagem geral de glóbulos brancos (mil/mm3)
Menor que 15
Entre 15 e 25
Maior que 25
	 
0
1
2
	Hemoglobina (g/dℓ)
Maior que 13,5
Entre 11 e 13,5
Menor que 11
	 
0
1
2
	Dosagem de sódio sérico (mEq/ℓ)
Maior ou igual a 135
Menor que 135
	 
0
2
	Dosagem de creatinina (mg/dℓ)
Menor ou igual a 1,4
Maior que 1,4
	 
0
2
	Glicemia (mg/dℓ)
Menor ou igual a 100
Maior que 100
	 
0
1
Figura 55.1 Algoritmo de conduta com base no escore para diagnóstico de infecções necrosantes de partes moles.
A biopsia por congelação, realizada à beira do leito, pode fornecer diagnóstico rápido de fascite necrosante. É uma alternativa interessante, que pode substituir a ressonância nuclear magnética. Contudo, requer patologista com experiência.
Tratamento
Melhorar as condições gerais:
•Analgésicos 
•Antitérmicos 
•Suporte em unidade de terapia intensiva nos casos de infecções necrosantes com grave comprometimento sistêmico.
 Tratamento medicamentoso
Para a indicação do antimicrobiano exige-se conhecimento dos principais germes causadores dos diferentes tipos de infecções e sua sensibilidade.
Em indivíduos imunossuprimidos, deve-se dar início à terapia precocemente e, sempre que possível, coletar material para cultura e antibiograma.
Na suspeita de infecção polimicrobiana, os antibióticos deverão cobrir bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias.
Para saber mais
Fascite necrosante
Nas infecções necrosantes, a ressecção cirúrgica de tecidos necrosados deverá ser tão precoce quanto possível devido à rapidez de propagação do(s) germe(s) pelo tecido e do grave comprometimento do estado geral do paciente.
Nas infecções necrosantes extensas, podem-se usar, com bons resultados, a câmara hiperbárica e os curativos a vácuo como métodos auxiliares.
 Tratamento cirúrgico
•Drenagem do abscesso
•Amplas ressecções dos tecidos necrosados
•Amputações de membros (casos especiais).
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.