Fisiopatologia da Hipertensão Arterial

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APG 02-ROTINA DE PRESSÃO
Objetivo 1: Compreender a fisiopatologia da Hipertensão arterial
A pressão arterial é a tensão que o sangue exerce dentro das artérias
PAM=DCxR 
Como a pressão arterial é igual ao débito cardíaco (DC) x resistência vascular periférica (RVP) total, para que a hipertensão ocorra é necessário uma alteração no débito cardíaco e na resistência vascular.
· O débito cardíaco é a quantidade de sangue que é bombeado pelo coração através das artérias
· Quanto maior o volume de sangue for bombeado pelo coração, maior será o débito cardíaco e maior será a pressão que o sangue vai exercer nas artérias 
· E a resistência vascular é a resistência das paredes dos vasos em relação ao sangue
OBS : A pressão sistólica aumenta com o envelhecimento, a medida que a aorta e as grandes artérias perdem sua elasticidade e se tornam mais rígidas e os homens têm pressões arteriais mais altas em comparação com as mulheres, até que estas entrem na menopausa.
A pressão arterial em adultos jovens sadios é em torno de 120/80 mmHg. Ela é afetada por muitos fatores, inclusive emoção e ansiedade, e em alguns indivíduos a pressão sanguínea é mais elevada quando medida por um médico na clínica que durante atividades normais em casa.
A pressão arterial aumenta durante a sístole à medida que o ventrículo esquerdo contrai e diminui à medida que relaxa durante a diástole. A contração e o relaxamento alternados do coração produzem um pulso de pressão, que movimenta o sangue no sistema circulatório. As paredes elásticas da aorta distendem durante a sístole e relaxam durante a diástole para manter a pressão diastólica e a pressão arterial sistólica refere-se ao ponto mais alto do pulso de pressão, enquanto a pressão diastólica corresponde ao ponto mais baixo.
· Hipertensão é a elevação em repouso da pressão arterial sistólica ou diastólica. Uma pessoa que tem a pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg e a pressão diastólica maior que 80mmHg é considerada hipertensa.
Hipertensão do Jaleco Branco – situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, mas com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA. Alguns estudos revelam que o risco cardiovascular dos portadores desta condição é intermediário entre a hipertensão arterial e a normotensão. 
Hipertensão Mascarada – caracterizada por valores normais de PA no consultório, mas com PA elevada pela MAPA ou MRPA. Hipertensão Sistólica Isolada – situação definida como PAS aumentada com a PAD normal. 
A hipertensão sistólica isolada e a pressão de pulso são importantes fatores de risco cardiovascular em pacientes de meia-idade e idosos
· A hipertensão arterial pode ser classificada em :
ESSENCIAL, PRIMÁRIA OU IDIOPÁTICA
Ocorre em 95 % dos pacientes e tem uma causa desconhecida
O tratamento da hipertensão idiopática enfatiza abordagens não farmacológicas, como redução do peso, diminuição da ingestão de sódio E prática regular de atividade física.
Diversos mecanismos fisiopatológicos foram identi· ficados na hipertensão arterial primária" : 
• Aumento da atividade do sistema nervoso simpático.
 • Aumento da produção de hormônios retentores de sódio e vasoconstritores. 
• Aumento persistente da ingestão de sódio durante a vida
. • Ingestão inadequada de potássio e cálcio. 
• Aumento da secreção ou secreção inapropriada de renina com consequente aumento na produção de angiotensina li e aldosterona. 
• Deficiência na produção de vasodilatadores como prostacidinas, óxido nítrico (NO) e peptídeos natriuréticos.
• Anormalidades dos vasos de resistência
• Diabete mellito e resistência à insulina.
 • Obesidade. 
• Aumento na atividade de fatores de crescimento vascular. 
• Alterações dos receptores adrenérgicos influenciando a frequência cardíaca, a resposta inotrópica do coração e o tõnus vascular
. • Alterações no transporte iônico celular.
Os pacientes idosos com HA estabelecida têm RVP aumentada e DC normal ou reduzido porque muitos são portadores de aterosclerose, a elevação da RVP é manifestada principalmente pelo aumento da PA sistólica.
SECUNDÁRIA
Geralmente tem uma causa definida, como a diabetes , doenças renais e endócrinos. A maioria das doenças renais agudas causa redução da produção de urina, retenção de sal e água e hipertensão.
A hipertensão secundária tende a ocorrer nos pacientes com menos de 30 ou mais de 50 anos. 
ETIOLOGIA
· A coarctação da aorta é uma das causas de HTA Secundárias, cerca de dois terços das crianças com esta malformação desenvolvem hipertensão arterial
Sensibilidade ao Sal
Existem indivíduos em que os níveis de pressão arterial aumentam muito em resposta a determinado ido consumo de sal, enquanto em outros a pressão arterial quase não modifica.
 Cerca de 60% das pessoas apresentam sensibilidade exagerada ao sal e com isso o organismo acumula sódio com mais facilidade retêm líquido em excesso e podem apresentar tendência à hipertensão.
Cerca de 30% dos indivíduos brancos com função renal normal e pressão arterial normal são sensíveis ao sal, em comparação com 55% dos indivíduos brancos com hipertensão essencial.
Anormalidades renais
Os rins influenciam a PA basicamente por meio do controle do equilíbrio hidrossalino, dos ajustes da excreção renal de sódio, da autorregulação renal e da ativação do sistema renina-angiotensina (SRA). Acredita-se que a HAS se deva à redução do número de néfrons ou da superfície de filtração por glomérulo, o que limita a excreção renal de sódio e eleva a PA.
Anormalidades neurais
O aumento da atividade do sistema nervoso simpático promove elevação da pressão arterial e contribui para o desenvolvimento e manutenção da hipertensão arterial por meio de estímulo ao coração, rins e vasos periféricos promovendo aumento do débito cardíaco, retenção de volume e aumento da resistência arterial periférica.
Distúrbios hormonais
A secreção de angiotensinogênio pelo fígado aumentada em mulheres em uso de pílulas contraceptivas que contêm grandes quantidades de estrogênios. Quando o angiotensinogênio circulante está aumentado, mais angiotensina II é formada e a pressão arterial sobe.
Transporte anormal de sódio
· Em muitos casos de hipertensão, o transporte de sódio através da parede celular é anormal, pois a bomba de sódio-potássio (Na+K+-ATPase) é defeituosa ou inibida ou a permeabilidade aos íons de sódio aumenta. O resultado é o aumento do sódio intracelular, o que torna a célula mais sensível à estimulação simpática. 
Objetivo 2 : Descrever os fatores que levam a pressão arterial e suas manifestações clínicas
A HA é influenciada por fatores genéticos, ambientais, vasculares, hormonais, neurais e renais.  Em relação aos fatores ambientais, os indivíduos que tem um maior consumo de sal são mais predispostos à HA, isso porque o sódio aumenta o volume plasmático, a pré-carga, e com isso, o débito cardíaco
FATORES DE RISCO
Hipertensão é um fator de risco importante para aterosclerose, uma vez que promove e/ou acelera a formação e ruptura potencial das placa, predispondo aos principais distúrbios cardiovasculares ateroscleróticos, sendo eles:
 Cardiopatia coronariana; 
Insuficiência cardíaca;
 Acidente vascular encefálico (AVE);
 Doença arterial periférica.
A elevação da pressão arterial aumenta a carga de trabalho do ventrículo esquerdo, porque eleva a pressão contra a qual o coração precisa bombear para ejetar o sangue na circulação sistêmica. Com o tempo, a pressão alta aumenta a sobrecarga do coração. Com isso, a parede do ventrículo esquerdo remodela e hipertrofia para compensar o aumento da carga de pressão. Essa hipertrofia do ventrículo esquerdo é um fator de risco importante para cardiopatia coronariana, arritmias cardíacas, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva, porque o coração não consegue bombear sangue com eficiência
História familiar de hipertensão
Elevações da pressão arterial associadas ao envelhecimento e raça. 
A pressão diastólica aumenta até a idade de 50 anos e depois declina da sexta década em diante, enquanto a pressão sistólica continua a aumentar com a idade.A hipertensão é mais comum e mais grave entre os negros, que também tendem a desenvolver lesões cardiovasculares e renais mais graves com determinado nível de pressão. Algumas justificativas são baseadas na baixa produção de renina
A ingestão exagerada de sal 
O consumo de sal é diretamente proporcional aos valores da pressão arterial: quanto maior o consumo de sal de uma população, maior será a prevalência de hipertensão arterial,
Obesidade
O excesso de peso está associado comumente à hipertensão. A redução do peso em apenas 4,5 kg pode diminuir a pressão arterial em uma porcentagem expressiva dos pacientes hipertensos com sobrepeso.
A gordura abdominal ou visceral parece causar mais resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia, hipertensão e doença renal crônica que a gordura subcutânea
A resistência vascular periférica é elevada nos obesos hipertensos quando comparada com os obesos normotensos
Consumo exagerado de álcool 
. Quantidades moderadas de álcool podem reduzir o risco de doença cardiovascular.
 Alguns estudos demonstraram que a ingestão de quantidades excessivas de álcool por períodos longos promove o desenvolvimento da hipertensão. Entretanto, a pressão arterial tem condições de diminuir ou voltar ao normal quando o consumo de álcool é reduzido ou eliminado. 
Níveis baixos de potássio na dieta também foram associados à elevação da pressão arterial e o magnésio reduz a pressão arterial apenas quando seus níveis estão baixos
O uso de anticoncepcionais orais provavelmente é a causa mais comum de hipertensão secundária entre as mulheres jovens. As mulheres usuárias de anticoncepcionais orais devem aferir sua pressão arterial regularmente
Tabagismo
 Eleva a pressão arterial e favorece o desenvolvimento e as complicações da aterosclerose. Sua interrupção reduz o risco de acidente vascular encefálico, de doença isquêmica do coração 
A pressão arterial durante a gravidez pode ser alterada, normalmente, a pressão arterial diminui no primeiro trimestre, alcança seu nível mais baixo no segundo trimestre e aumenta gradativamente no terceiro trimestre.
OBS : , A pressão arterial do recém-nascido apresenta-se em torno de 50 mmHg de sistólica e 40 mmHg de diastólica. Com o crescimento físico progressivo, a pressão arterial aumenta da faixa de 78 mmHg de sistólica com 10 dias de vida para 120 mmHg de sistólica no final da adolescência. 
Dados recentes mostram que o índice de hipertensão entre as crianças e os adolescentes estão aparentemente aumentando. Isso pode ser devido a obesidade e outros fatores relacionados ao estilo de vida, como a redução da atividade física e aumento da ingestão de alimentos ricos em calorias e sal. A hipertensão secundária é a forma mais comum de elevação da pressão arterial nos lactentes e nas crianças. No final da infância e na adolescência, a hipertensão idiopática é mais comum.
DIAGNÓSTICO
 Os problemas relacionados com a pressão arterial são diagnósticadas por várias aferições da PA. Exames laboratoriais, radiografias e outros exames complementares geralmente são realizados para excluir hipertensão secundária e determinar a existência de lesões em outros órgãos.
Como a pressão arterial de muitos indivíduos é altamente variável, a pressão deve ser aferida em diversas ocasiões ao longo de um período de vários meses, antes que seja estabelecido o diagnóstico de hipertensão arterial
OBS : As aferições da pressão arterial devem ser realizadas quando o indivíduo está relaxado, descansou por no mínimo 5 min e não fumou ou ingeriu cafeína nos últimos 30 min. Ao menos duas aferições devem ser realizadas em cada consulta no mesmo braço, enquanto o indivíduo está sentado em uma cadeira (em vez de sentado ou deitado na mesa de exame) com os pés apoiados no chão e o braço sustentado no nível do coração.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O sintoma que é mais frequente num indivíduo hipertenso é a cefaleia. A cefaleia ocorre nas primeiras horas da manhã e vai desaparecendo com o passar do dia.
Pessoas hipertensas podem ter disfunção sistólica ou da disfunção diastólica. A disfunção diastólica isolada é mais frequentemente observada em pacientes que apresentam graus acentuados de hipertrofia ventricular, em pacientes idosos e preferencialmente cm mulheres". Já a disfunção predominantemente sistólica ocorre mais comumente na quinta década, em pacientes de raça negra, e com maior tempo de diagnóstico de hipertensão arterial"
A presença de dor precordial em pacientes hipertensos é relativamente frequente e pode ter associação com a doença coronariana 
A hipertensão arterial de evolução acelerada (hipertensão maligna) está associada com sonolência, confusão mental, distúrbio visual, náusea e vômito
Além do derrame, a pressão alta provoca uma série de pequenas obstruções e hemorragias no cérebro. Ao longo do tempo, esses episódios destroem os neurônios e causa a demência
· A hipertensão arterial em pessoas que tem problemas renais é assintomático nos graus mais leves, e o sintoma mais precoce é a noctúria (inversão do ritmo de diurese, consequência da perda de capacidade de concentração urinária). Em estágios mais avançados de disfunção renal, sintomas associados à uremia podem aparecer, como, oligúria, fraque-a generalizada, inapetência, náuseas, vômitos e palidez cutânea
· A apneia obstrutiva do sono|: Existem ainda muitas dúvidas sobre a apneia obstrutiva do sono ser causa secundária de hipertensão arterial. O hipertenso com AOS pode se apresentar sonolento durante o dia. Em geral está associada com a obesidade, mas indivíduos com peso normal também podem apresentar o mesmo sintoma
· A circulação cerebral pode está afetada pela hipertensão arterial. Os grandes vasos arteriais e arteriolares cerebrais se contraem à medida que a pressão arterial se eleva, protegendo o tecido suprajacente. A elevação rápida da pressão arterial pode causar tonteira, cefaleia, zumbido. Outros sintomas podem surgir, como intensificação da cefaleia, borramento visual e perda do equilíbrio, podendo evoluir para confusão mental, crise convulsiva e estado de coma (encefalopatia hipertensiva).
TRATAMENTOS
Estudos demonstraram que a modificação do estilo de vida reduz a pressão arterial, como por exemplo : a redução do peso nos indivíduos com sobrepeso ou obesidade; prática regular de atividades físicas (30 min na maior parte dos dias da semana); redução da ingestão dietética de sal; e limitação da ingestão de álcool a no máximo dois drinques por dia para a maioria dos homens e um drinque para as mulheres
Limitar a ingestão diária de sódio ao máximo de 2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio. Esse total deve incluir o sódio contido nos alimentos naturais e manufaturados.
Tratamento farmacológico. 
A decisão de iniciar o tratamento farmacológico vai depender do estágio e na gravidade da hipertensão, na existência de lesões dos órgãos-alvo e na existência de outras doenças,
Entre os fármacos usados para tratar hipertensão estão diuréticos, bloqueadores βadrenérgicos, inibidores de ECA
Os diuréticos – inclusive tiazídicos, reduzem a pressão arterial inicialmente, pois diminuem o volume vascular (suprimindo a reabsorção renal de sódio e aumentando a excreção de sal e água) e o débito cardíaco. Com a continuação do tratamento, a redução da resistência vascular faz com que haja uma diminuição da pressão arterial.
Os bloqueadores dos receptores βadrenérgicos são eficazes no tratamento da hipertensão porque diminuem a frequência e o débito cardíacos. Além disso, esses fármacos reduzem a secreção de renina e, deste modo, atenuam o efeito do sistema renina-angiotensina-aldosterona na pressão arterial.
Bloqueadores do canal de cálcio: o principal efeito é a redução da resistência vascular periférica devido a diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina: atua na inibição da enzima responsável pela conversão de angiotensina I em angiotensina II. Com os níveis circulantes mais baixo da angiotensina II, ocorre umadiminuição na resistência vascular
Revista da SOCERJ-2002
Clínica Médica
Artigo sinais e sintomas da hipertensão arterial
Semiologia – PORTH
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