Alterações radiográficas e ultrassonográficas de sistema urinário e reprodutor

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Aula 02-12
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS E ULTRASSONOGRÁFICAS DO SISTEMA URINÁRIO E REPRODUTOR 
RIM
- Posição LL: o rim tem formato de feijão e não necessariamente consegue ser visualizado, depende da gordura retroperitoneal ao redor desse rim. Mas ele está próximo a vértebra lombar. O direito é o mais cranial do que o rim esquerdo. O polo caudal do rim direito e o cranial do rim esquerdo têm um pouco de sobreposição.
 
- O rim direito é mais cranial que o rim esquerdo. O baço está do lado esquerdo. Ureteres se encontram na pelve na posição ventrodorsal, depois passam pela região peritoneal na vista latero-lateral e logo depois se inserem no trígono vesical e depois na vesícula urinária.
PRÓSTATA
- Topografia da próstata = caudal à vesícula urinária, tanto na VD quanto na LL. 
-Tamanho normal da próstata não vê ela, pois está intrapélvica por sobreposição dos ossos da pelve. 
PROSTATOMEGALIA
-Vê uma bolinha cranial à pelve, pode falar que tem um prostatomegalia (hiperplasia, tumor, prostatite).
ÚTERO
- Topografia do útero = entre a bexiga e o cólon, mas útero normal não é visto. 
-Útero aumentado ocupa cavidade abdominal.
OVÁRIO
- Topografia de ovário = caudal ao rim e ovário normal, não é visualizado. Mas se visualizar alguma massa caudal ao rim, pode sugerir que é o ovário.
AGENESIA RENAL
-Diagnosticada em uma urografia excretora, onde não se vê o rim.
RINOMEGALIA
- Devido à variação de tamanho de paciente que temos principalmente em pequenos animais, a literatura sugere que a gente compare o rim com a vértebra L2. 
-Na LL, podemos usar uma régua e medir do polo cranial ao polo caudal do rim e dividir pelo cumprimento de L2. 
-Um rim normal essa relação dá entre 2,5 - 3,5 para cão e para gato é 2,4 - 3,0.
- Não é sempre que fazemos essa medição para ver se o rim está aumentado de tamanho, primeiro fazemos uma avaliação subjetiva e se achamos que o rim está aumentado medimos. Mas tem vez que nem precisa medir, já dá para ver claramente que ele está aumentado.
- Maioria das vezes é achado radiográfico. 
-Para ver parênquima renal (cistos, neoplasias), o melhor exame complementar é o ultrassom. O exame da radiografia fala somente de tamanho.
- Quando não conseguimos visualizar o rim, fazemos técnica de contraste → urografia excretora (fazemos o contraste via vaso periférico, esse contraste é excretado, marca o rim e o ureter).
- O rim do gato é mais marcado.
US DO RIM
- A cápsula é uma linha hiperecóica ao redor da cortical e a medular é o centro. Região um pouco mais hiperecóica é a região de pelve e nesse local deposita gordura.
- Primeira coisa que olhamos no rim em exame ultrassonográfico é a ecogenicidade. 
-Devemos comparar a ecogenicidade da cortical.
1)- Primeiro olha o BAÇO e FÍGADO > ORDEM ALFABÉTICA = BAÇO É MAIS ECOGÊNICO QUE FÍGADO QUE É MAIS OU IGUAL ECOGÊNICO QUE O RIM.
2)- Segunda coisa que olha-se é a relação corticomedular. Tem que conseguir ver o desenho que separa o que é cortical e o que é medular.
3)- Terceira coisa a ser avaliada é a espessura da cortical = 1:1. Tem uma parte de cortical para uma parte de medular. Tem algumas doenças que deixam a cortical mais espessa.
- Tamanho de rim na ultrassonografia = primeiro mede o rim de polo cranial a polo caudal com aparelho de um lado e compara com o do outro do mesmo paciente. Existe uma variação de medida, pois depende de como é feito o corte, às vezes ele não fica tão perfeito. Depois compara com as tabelas e o tamanho de rim por tamanho de peso de animal.
- Na US, assim como fígado e o baço, as doenças vão ser classificadas em difusa ou focal. Depois vai classificar a partir da ecogenicidade (hiperecóico, hipoecóico, anecóico). 
-A maioria das doenças aumentam a ecogenicidade do rim, tendo somente uma que diminui que é o edema. 
-Algumas vão diminuir a definição do que é cortical e do que é medular, virando um borrão único do rim. A US não é patognomônica de nada, tem que associar com a patologia clínica e as biópsias, a única coisa que tem são sugestões de diagnósticos.
- Motivos de aumento de tamanho do rim na radiografia = tumor, hidronefrose, cisto perirrenal com aumento de líquido ao redor do rim. O que é só consegue falar através do US.
(observar linha mais hiperecóica → sinal de medular)
- O normal é o fígado ser mais ecogênico que o rim. Um halo preto na pelve pode ser uma dilatação da pelve e uma linha mais hiperecóica entre a cortical e a medular é chamada de sinal de medular ou banda medular - patognomônico de nada, mas associam com leptospirose, mas pode ser normal em algumas raças.
- Cães da raça Shih tzu podem apresentar displasia renal, mas não usar isso como padrão para raça. A displasia renal é uma doença congênita causadora de nefropatia crônica em indivíduos jovens, cujo diagnóstico se dá por do exame histopatológico. A ultrassonografia é um método complementar que pode auxiliar na identificação de alterações renais.
CÁLCULO RENAL
- Aumento da ecogenicidade, perda da definição cortico-medular. Na pelve presença de uma estrutura hiperecóica com presença de um artefato chamado sombra acústica, a soma dos dois indica cálculo. -Tem um rim doente em topografia de pelve. Pode sugerir nefrite com presença de cálculo, mas não confirma.
- Normalmente na rotina o rim aparece um pouco mais hiperecóico e com a cortical espessada. 
DIOCTOPHYMA RENALE 
 (Dioctophyma renale)
- No corte longitudinal do rim vê “bolinhas” podendo associar com cisto, mas na medida que mexe com o transdutor ela fica longa =Dioctophyma renale. Não se sabe porque, mas o rim direito é o que mais é acometido por esse parasita e ocorre mais em silvestres (lobo e capivara). Para corrigir precisa fazer uma nefrectomia, pois o rim fica totalmente destruído.
CISTO RENAL
 (cisto renal)
 (rim com doença renal policística)
- Mas se tem “bolinhas” pretas e não ficam compridas = cisto renal
- Reforço posterior = artefato que a imagem fica branca, mas embaixo é totalmente anecóico = ajuda a identificar o cisto. Cisto renal pode ser único ou múltiplo.
ABSCESSO, HEMATOMA, NEOPLASIA CÍSTICA 
- Imagem que não é totalmente anecóica e tem um pouco de celularidade dentro do líquido = exsudado (abcesso), hematoma, neoplasia mais cística. Precisa associar com a clínica, se tiver uma leucocitose absurda, irá pensar em um abcesso renal, se for um paciente que veio de atropelamento, irá pensar em um hematoma e um paciente que não tem muito histórico tem que lembrar de neoplasia. 
DOENÇA DO RIM POLICÍSTICO DO GATO
- O gato tem uma doença chamada doença do rim policístico, sendo o diagnóstico ultrassonográfico. Tem uma herança genética, ocorre em raças puras.
Relato de caso em cão Rottweiler:
À ultrassonografia, foram visualizados os rins com contornos irregulares, falta de definição entre cortical e medular, hiperecogenicidade de parênquima renal e, no rim esquerdo, presença de cistos pelo parênquima (figura). Observou-se a vesícula urinária repleta de sedimento urinário anecóico, com presença de traços hiperecóicos.
PSEUDOCISTO PERIRENAL
- Pseudocisto perirenal = rim não está em formato de feijão, não está com junção córtico-medular correta e tem um monte de líquido entre a cortical e a cápsula renal.
NEOPLASIA RENAL
- Ecogenicidade mista = áreas hipo e hiperecóicas; contorno irregular = não tem formato de feijão; perdeu definição da junção cortico-medular; aumentado de tamanho - neoplasia na maior parte das vezes.
- Rins assim são muitos indicado fazer biópsia guiada por US.
INFARTO RENAL
- Infarto renal = triângulo hiperecóico em cortical com a ponta voltada para região medular.
DILATAÇÃO DA PELVE RENAL
- Dilatação da pelve renal = pouca dilatação pode ocorrer por diurese, mas uma dilatação de pelve e do parênquima renal pode ser por uma pielonefrite. 
- Rim hiperecóico sem definição da região córtico-medular com dilatação pequena da pelve, trata o rim, vê se é pielonefrite e faz acompanhamento ultrassonográfico.
MEGAURETER 
Dilatação absurda do ureter geralmente vista em casos de ureter ectópico.
URETER ECTÓPICO
- Urografia excretora com dilataçãodo ureter, quando ocorre dilatação do ureter por toda sua extensão é chamado de ureter ectópico. É uma doença mais comum em fêmea com continência urinária e em jovens (doença congênita). Geralmente o ureter desemboca na vagina ao invés do trígono e também pode desembocar no reto. Quando é no reto, não existe muita clínica pois a urina mistura com as fezes, mas tem alguma clínica quando desemboca na vagina, que ficará com incontinência urinária. 
-Teve um caso no HV em que o ureter ao invés de desembocar na bexiga, desembocou na uretra prostática e o sinal clínico desse cachorro era estar pingando urina o dia inteiro do pênis principalmente quando deitado.
HIDRONEFROSE 
- Foto acima é a última fase da hidronefrose caracterizado pelas setas brancas apontadas pelas setas que são os divertículos renais. Então, quanto mais a hidronefrose vai avançando, o líquido vai comprimindo a pelve renal que irá ficando cada vez mais delgada.
CÁLCULOS RENAIS E VESICAIS 
- Presenças de estruturas radiopacas em topografia de rim = cálculo renal. Quando achar cálculo em qualquer parte do sistema urinário é necessário procurar cálculos menores em outros locais. Precisa prestar atenção em região retroperitoneal que é onde passa o ureter, depois bexiga e por fim uretra. 
- E na US o cálculo é sempre uma imagem hiperecóica com sombra acústica. Toda imagem hiperecóica com com sombra é cálculo, se não tiver sombra não é cálculo.
BEXIGA URINÁRIA
CISTITE 
- Bexiga espessa de forma difusa e irregular é sinal de cistite. A cistite aguda não tem muito achado de imagem de US e nem radiográfico. Já uma cistite crônica tem espessamento de parede. 
CISTITE POLIPÓIDE
E quando tem estruturas projetando pro lúmen pedunculada pode ser pólipo podendo ser uma cistite polipóide.
CISTITE ENFISEMATOSA 
- Bexiga radioluscente = cistite enfisematosa - cistite que tem a produção de ar, ocorre geralmente em pacientes diabéticos em que as bactérias consomem glicose e produzem ar ficando preso na vesícula urinária. Cuidado para não confundir com a técnica de contraste negativo para bexiga (pneumocistografia).
(Cistite enfisematosa com artefato de reverberação)
-Na US apresenta muito artefato por conta do ar da cistite enfisematosa. 
CRISTALÚRIA
- Muito comum algumas estruturas ecogênicas “boiando” na urina e ocorre quando tem cristas ou celularidade. Pode ocorrer em cistite aguda, cristalúria quando o paciente tem muita urolitíase, cistite recorrente. Faz baloteamento para ver o movimento dessas estruturas e elas são chamadas de ecos em suspensão. Isso ocorre quando tem muita celularidade e o líquido da bexiga está mais denso.
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS DA BEXIGA
CÁLCULO URETRAL
Osso peniano é um lugar estratégico para parar cálculo, pois a uretra reduz o diâmetro.
- Quando tem dilatação da uretra, procurar para ver se tem cálculo, se tiver, ocorreu por conta dele.
-Quando visualizamos 2 linhas hiperecóicas na uretra, podemos estar visualizando uma sonda uretral. 
RUPTURA DE BEXIGA
- Em casos de ruptura de rim e uretra, faz a urografia excretora e o contraste vai vazar onde sabe que é a estrutura rompida. São menos comuns. É mais comum ruptura de bexiga com fratura de pelve por conta do trauma. Precisa ficar esperto quando tiver fratura de pelve, precisa avaliar a bexiga e se tiver ruptura de bexiga, olhar os ossos da pelve.
 
l Reprodutor feminino
ÚTERO
- 50% das fêmeas não é possível achar o útero, principalmente nas nulíparas (que nunca pariram).
- Para procurar o útero o animal precisa ter preparo = jejum e antifisético para retirar o gás da topografia do útero.
- Dorsal a bexiga tem um órgão ecogênico que não tem a estratificação da parede que já foi mostrado do sistema digestório. Para não confundir com digestório precisa lembrar das camadinhas da parede hiper, hipo, hiper, hipo ..., isso para não confundir com o cólon,pois dorsal ao útero passa o cólon. Quando o cólon está cheio de fezes, tampa o útero. O útero aparece como um órgão tubular ecogênico homogêneo.
OVÁRIOS
- É normal não ver o ovário e para ver precisa de preparo do paciente para não ter alça com gás tampando sua topografia. Os ovários ficam caudais aos rins.
CISTO OVARIANO
- Bolinha preta anecóica caudal ao rim é um cisto no ovário.
NEOPLASIA OVARIANA
- Quando tem uma estrutura heterogênea de ecogenicidade mista (áreas anecóicas, hipoecóicas etc) com contorno irregular caudal ao rim é uma neoplasia de ovário. Neoplasia de ovário dá alteração hormonal que pode chegar com uma alopecia endócrina de forma simétrica e tem uma que aumenta estrógeno (chega com ginecomastia - mamas enormes e penduradas) e outra que diminui estrógeno,então quando a cadela deitar na mesa nós sabemos o que procurar por causa da clínica.
PIOMETRA
- Quando o útero aumenta de tamanho aparece cranial a bexiga. 
-Nem todo útero aumentado de tamanho é piometra, pode ser só uma gestação inicial que ainda não tem um feto mineralizado para aparecer na radiografia. 
-Diferenciar ascite e piometra = na ascite, a radiopacidade do abdômen era contínua e homogênea, já na piometra tem uns canos radiopacos e sem gás (para não confundir com intestino).
(Rx de piometra)
(Us de piometra)
-Achados US de piometra: Na US é um cano, cheio de conteúdo. Quando a piometra é pequena, precisa procurar, as vezes aparece só um pedacinho próximo ao rim ou perto da bexiga que também pode aparecer. Quando está grande, em um corte longitudinal, estrutura tubular com conteúdo anecóico, mas se esse conteúdo tiver mais celularidade, mais pus, ele não fica tão anecóico, fica com um pouco de ecogênico. As imagens circulares ocorrem quando mexe o transdutor e corre transversalmente ao corno uterino, assim aparece essa imagem com estrutura arredondada. 
CISTO UTERINO → visto em casos de hiperplasia endometrial cística 
- Na parede do útero pode ser visto umas bolinhas pretas (anecóicas) em cachorro com piometra, isso é chamado de hiperplasia endometrial cística, é comum.
ÚTERO GESTANTE NORMAL
- Radiografia serve para contar feto ou ver se tem feto gigante. Para contar feto o melhor método é a radiografia, pois vai achar uma cabeça e a coluna daquela cabeça. Na US pode ter sobreposição de fetos e a imagem em espelho, vendo o feto duas vezes, assim contando errado. Ocorre mais como achado radiográfico. Não é muito indicado radiografar cadelas gestantes, mas quando elas tem dificuldade para parir, faz a radiografia para contar e monitorar os fetos. Mas também pode deixar parir e ver se sobrou algum na ultrassonografia.
- É muito difícil determinar o dia do parto, pois a gestação delas são muito curtas (só 2 meses), se erra a data do parto, pode vim prematuro que na medicina veterinária não consegue socorrer muito igual a medicina humana faz. Com isso, durante o exame US precisa medir mais de um feto, medindo a cabeça para gestações acima de 40 dias, as menores de 40 dias mede o saco gestacional medindo mais de uma cabeça, para aumentar a chance de acerto desta fórmula. Depois faz as médias das medidas que conseguiu: exemplo = conseguiu pegar 3 cabeças durante o exame, faz a média das medidas e joga na fórmula e depois olha na tabela. Tem muita variação de autor para autor, podendo errar muito mesmo assim, mas elas dão mais ou menos o que consegue ver no exame ultrassonográfico de acordo com a idade gestacional. A professora Vanessa associa a fórmula com a tabela, então vai lá e mede a cabeça do feto, joga na fórmula, depois presta atenção no feto do que consegue ver = pulmão, fígado, rim, assim irá pensar na tabela onde está mais ou menos onde está a idade gestacional do feto e depois associa com a fórmula para aumentar as chances de acerto.
- Raças menores tem menor quantidade de feto e ficam maduros mais rápidos, já raças maiores tem gestações muito numerosas, então tem autor que faz tabela por tamanho de raça.
- Outra coisa que avalia são os batimentos fetais que são super importantes para a US. 
-Pode avaliar o batimento fetal para avaliar a viabilidade fetal (se está bem ou em sofrimento). Mas tambémnão tem um padrão. Coloca o cursor em cima do coração na onda modo M e faz a medida de pico a pico da onda, assim o aparelho irá calcular o resto. Se a mãe estiver em stress com taquicardia, interfere no feto, por isso precisa avaliar mais de um feto e em mais de um momento. A cadela igual a mulher tem contrações, mas na cadela não vê a barriga mexer e essas contrações fisiológicas uterinas interferem na frequência cardíaca do feto (estudo recente). Então se está pegando um feto com 160-170 de batimento cardíaco, ele pode estar passando por esse momento de contração uterina, então não necessariamente ele esta em sofrimento. Professora Tilde recomenda que avalie o feto depois de 3 minutos para ver se essa frequência subiu.
- Na imagem acima tem a formação de vesículas gestacionais que devem ser medidas.
 
- Quando tem imagem da cabeça mais os ventrículos laterais do feto, é a hora que deve ser medido o diâmetro biparietal e jogar na fórmula. Se o feto tiver uma hidrocefalia consegue ser visto, pois os ventrículos laterais estarão muito grande e assimétricos.
- A última coisa que fica pronta no feto é a motilidade intestinal.O rim do feto também é uma das últimas coisas que aparecem. 
MUMIFICAÇÃO FETAL
- Feto encurvado de tamanho diminuído = mumificação.
FETO GIGANTE
- Feto grande e cabeçudo = feto gigante 
FETO ENFISEMATOSO
- Feto com um negócio preto ao redor (ar) dentro do útero = feto enfisematoso
MACERAÇÃO FETAL
- Imagens radiopacas ventralmente no útero em que os fetos apresentam esqueleto desarticulado, sugestivo de maceração fetal. 
-Na maceração fetal nós visualizamos um “cemitério”, pois tem vários ossos desarticulados dentro do útero.
 
l Machos
- A maior indicação é para achar testículo ectópico.
- Testículo é uma bolinha, oval, homogênea com ecogenicidade próximo da próstata (isoecóica) e com uma linha hiperecóica central (é uma boa forma de diferenciar o testículo de um linfonodo) que é uma invaginação da túnica albugínea. 
- Quando tem qualquer alteração do testículo ele fica heterogêneo, a linha da invaginação da túnica albugínea pode ficar mais espessa, podendo ser um processo infeccioso ou degenerativo. 
TESTÍCULO INTRA ABDOMINAL
- Testículo intra-abdominal, muitas vezes fica difícil achar, mas é só ver a linha, isso ocorre pois ele fica degenerado.
- Testículos ectópicos geralmente ficam próximos da bexiga, com contorno difícil e heterogêneo. Geralmente desenvolvem a neoplasia sertolioma.
 PRÓSTATA
- Tamanho de próstata também é tabelado, igual ao rim. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
-Próstata aumentada de tamanho, homogênea, pode ser uma hiperplasia prostática benigna.
CISTOS PROSTÁTICOS 
- Pode ter alguns cistos que podem ser hiperplasia ou uma prostatite. Para falar que é prostatite tem que ter algumas alterações urinárias.
 CISTO PARAPROSTÁTICO
- Cisto paraprostático = é mais fora do parênquima, já o prostático é dentro do parênquima.
 ABSCESSOS PROSTÁTICOS
- Também pode ter abscessos prostáticos que está cheio de células.
 PROSTATITE E NEOPLASIA PROSTÁTICA
- Imagem da prostatite e da neoplasia são muito parecidas. Nisso tem que ter em mente que a prostatite é um processo infeccioso que dará alteração de hemograma, febre e alteração na urina com presença de bactéria, já a neoplasia não. A próstata é um órgão muito superficial, então se precisar fazer citologia ou biópsia guiada é um órgão fácil.