Patologias Benignas das Vias Biliares

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ANATOMIA 
Localização: ao longo da borda direita do lobo caudado, no 
5º segmento. Aderida na borda inferior do fígado, tem 
relação estreita com o duodeno, pâncreas, curvatura menor 
do estômago, tronco celíaco/artérias hepáticas. 
Divisão: Fundo. Corpo. Colo... 
• Trígono de Calot 
o Borda hepática 
o Ducto cístico 
o Ducto hepático 
• Face inferior do fígado 
• Ducto cístico 
• Ducto hepático comum 
• Conteúdo 
• Artéria cística 
• Artéria hepática direita 
• Linfonodo cístico 
PRODUÇÃO E SECREÇÃO NORMAL DE BILE 
• Bile com produção diária entre 500 a 1000 ml 
• Água, eletrólitos lipídeos, pigmentos biliares e 
proteínas. 
• Sais biliares: 
o Sintetizados nos hepatócitos a partir do 
colesterol e secretados nos canalículos 
biliares. 
• Colesterol: 
o Proveniente dos alimentos ou síntese 
hepática; 
o O maior local de eliminação de colesterol 
do organismo é pela excreção na bile, 
como sal biliar ou colesterol livre; 
• Fosfolipídios: 
o Mais de 90% são Lecitina; 
o Sintetizados no fígado e excretados na bile 
associados aos sais biliares. 
Bile Litogênica: 
• Quantidade pequena de colesterol → somente 
micelas → bile não-litogênica; 
• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina 
diminuídos → bile hipersaturada em colesterol 
(litogênica) → micelas + vesículas/cristais de 
colesterol. 
 
Triângulo de Admirand e Small 
TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES 
Colesterol Pigmentares 
• 70-90% dos cálculos 
biliares nos EUA, 
Europa e América 
Latina; 
• Variam em cor, forma 
e número; 
• Puro ou misto 
(maioria). 
• 10-30%; 
• Bilirrubinato de 
cálcio; 
• Podem ser: 
o Negros/pretos: 
hemólise; aumento 
de bilirrubina – 
cirrose, anemia 
hemolítica, NPT 
o Castanhos/marrons: 
estase e infecção 
bile; moldam os 
ductos biliares 
 
FORMAÇÃO DE CÁLCULOS – VESÍCULA 
• Lama biliar: 
o Percursora dos cálculos; 
o Não implica obrigatoriedade na formação 
de cálculos; 
o Pode ser reversível; 
o NPT e jejum prolongado; 
o Associado com colecistite Alitiásica (50% 
complicam); 
DEFINIÇÕES 
• Colelitíase ou litíase biliar: presença de cálculo(s) 
na vesícula biliar; 
• Colecistite: processo inflamatório agudo ou 
crônico da vesícula biliar; 
 
 
COLELITÍASE 
Fatores de risco: 
• Idade; 
• História familiar; 
• Sexo feminino; 
• Hormônios e gestação; 
• Obesidade; 
• Perda rápida de peso; 
• Doença, ressecção ou derivação ileal; 
• Vagotomia troncular; 
• Hemólise crônica; 
• Nutrição parenteral total; 
• Cirrose hepática; 
• Diabetes mellitus; 
• Medicamentos; 
• Dieta; 
• Hiperlipidemia; 
• Fibrose cística do pâncreas (mucoviscidose); 
• Infecção biliar; 
• Lesão da medula espinhal. 
Colelitíase – assintomática ou sintomática → cólica biliar 
→ colecistite aguda ou crônica. 
• Obstrução do ducto cístico por cálculos; 
• Dor típica (apresentação de incidência variável): 
constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; 
irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre 
escápulas; desencadeada por refeição rica em 
gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão 
e eructação associados; discreta dor à palpação no 
hipoc. D. 
Diagnóstico por imagem: 
US abdome: 
• Exame de escolha 
• Avalia dilatação da via biliar 
• Sensibilidade, especificidade: 95-99% 
• Massa hiperecogênica; sombra acústica distal; 
movimento da massa hiperecogênica. 
 
RX simples de abdômen: 
• 10-15% dos cálculos (colesterol é 
radiotransparente); 
TC abdome: 60-80%; 
RM abdome: 90-95%; 
Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados. 
Complicações: 
• Cólica biliar; 
• Colecistite crônica; 
• Colecistite aguda; 
• Coledocolitíase; 
• Colangite; 
• Pancreatite por cálculos biliares; 
• Colecistite enfisematosa; 
• Síndrome de Mirizzi. 
Tratamento: 
• Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha; 
• Complicações: lesão de via biliar; conversão. 
• Litíase assintomática: tratamento controverso. 
• Avaliar: litíase assintomática, custo e 
complicações da colecistectomia, idade, doenças 
associadas (condição clínica), risco de CA de 
vesícula biliar – vesícula em porcelana, cálculos 
(2-3 cm), pólipos de alto risco, anomalias 
congênitas da vesícula biliar. 
COLECISTITE AGUDA 
• Doença inflamatória da vesícula biliar; 
• Corresponde de 3-10% de todos os pacientes com 
dor abdominal aguda; 
• < 50 anos = 6,3% 
• > 50 anos = 20,9% 
Etiologia: 
• 90-95%: colecistolitíase. 
o Em países desenvolvidos: 5-15% da 
população 
o Destes, 1-3% evoluem com infecção biliar 
aguda 
o Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ano 
EEUU 
• 5-10%: acalculosa; 
 
 
Fisiopatologia: 
Obstrução do ducto cístico 
↓ 
Aumento da pressão intravascular 
↓ 
Obstrução/duração 
↓↓ 
Cólica biliar e colecistite aguda 
Estágios: 
1. Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 
dias): 
o Fluído intersticial com dilatação capilar e 
linfática, parede edemaciada; 
o Histologia: edema na subserosa. 
2. Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): 
o Edema + áreas de hemorragia e necrose, 
obstrução do fluxo sanguíneo; 
o Histologia: trombose e oclusão vascular. 
3. Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): 
o Leucócitos, áreas de necrose e supuração. 
Vesícula grossa pela proliferação da 
fibrose. 
o Histologia: abscessos intramurais. 
4. Estágio: Colecistite Crônica: 
o Após vários episódios de colecistite, há 
atrofia de mucosa e fibrose da parede. 
Quadro clínico: 
• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio 
direito; 
• Náuseas, vômitos, febre; 
• Defesa à palpação do hipocôndrio direito; 
• Vesícula palpável; 
• Sinal de Murphy (especificidade 79-96%); 
• Sinais de inflamação: febre, leucocitose, PCR 
• Dor dura mais de 6 horas; 
• Náuseas/vômito, afebril ou febre baixa; 
• Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio direito; 
• Sinal de Murphy: parada da inspiração durante 
palpação profunda do hipocôndrio direito; 
• Icterícia (20% dos pacientes); 
• Laboratorial: 
o Leucocitose discreta; 
o Elevação discreta de TGO/TGP, 
bilirrubina, FA, amilase. 
Critérios diagnósticos: 
• A: Sinais locais de inflamação 
o 1: Sinal de Murphy; 
o 2: Massa/dor/tensão no QSD 
• B: Sinais sistêmicos de inflamação 
o 1: Febre 
o 2: Aumento PRTN C reativa > 3 mg/dl 
o 3: Leucocitose 
• C: Achados de imagens 
Diagnóstico definido = 1 item A + 1 item B; C confirma o 
diagnóstico se suspeição. 
Formas específicas: 
• Colecistite acalculosa; 
• Colecistite xantogranulomatosa; 
• Colecistite enfisematosa; 
• Torção da vesícula biliar. 
 
Complicações: 
• Perfuração; 
• Peritonite biliar; 
• Abscesso pericolecístico; 
• Fístula biliar; 
• Íleo biliar. 
Prognóstico: 
• Mortalidade: 0-10%; 
• Mortalidade na colecistite aguda pós-operatória e 
na alitiásica é de 23-40%; 
• Recorrência: após tratamento conservador = 2,5-
22%. 
Imagens: 
• Ultrassonografia: 
o Sinal de Murphy; 
o Parede da vesícula espessa (> 4 mm), não 
havendo doença crônica do fígado ou 
ascite ou ICC; 
o Vesícula aumentada (diâmetro axial maior 
> 8 cm, diâmetro axial menor > 4 cm); 
o Cálculo encarcerado, debris, coleção de 
fluído pericolecístico; 
o Imagens intramurais; 
• TC e RNM: 
o Parede espessada; 
o Vesícula aumentada; 
o Coleção de fluído pericolecístico; 
o Espessamento de gordura pericolecística. 
• Cintigrafia: 
o Vesícula não visualizada com excreção 
normal de radiatividade; 
o Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade 
ao redor da fossa vesicular. 
Tratamento: 
• Colecistectomia – precoce (24-72 h); 
• Emergência em potenciais complicações; 
• Internação. Jejum. Analgesia. Hidratação venosa; 
• ATB. Podem ser prolongados no pós-operatório; 
• Colecistostomia percutânea – casos específicos. 
Complicações: 
• Colecistite enfisematosa – bactéria anaeróbia – 
gás; 
• Gangrena, perfuração, empiema; 
• Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático 
comum por cálculo impactado no infundíbulo; 
• Fístula biliar; 
• Íleo biliar; 
• CA vesícula.Síndrome de Mirizzi: 
 
 
Definição da gravidade: 
• Colecistite Aguda Leve – Grau I: 
o Sem disfunção orgânica; 
o Permite colecistectomia segura e com 
baixo risco de complicações; 
• Colecistite Aguda Moderada – Grau II: 
o Sem disfunção orgânica, mas os achados 
denotam dificuldade para a 
colecistectomia. 
o Critérios: 
▪ Leucocitose > 18000; 
▪ Massa palpável em QSD; 
▪ Sintomas > 72 horas; 
▪ Inflamação local marcante: 
peritonite biliar, abscesso 
pericolecístico, abscesso hepático, 
colecistite gangrenosa, colecistite 
enfisematosa. 
• Colecistite Aguda Grave – Grau III: 
o Associação com disfunção orgânica: 
▪ Cardíaca: hipotensão exigindo 
DOPA ou DOBUTA; 
▪ Neurológico: queda de nível de 
consciência; 
▪ Respiratório: pO2/FiO2 < 300; 
▪ Renal: oligúria, Cr > 2; 
▪ Hepática: INR > 1,5; 
▪ Hematológicas: plaquetas < 
100000. 
Cirurgia: 
• Colecistectomia precoce: 
o Método de escolha; 
o Seguro; 
o Custo-efetivo; 
o Retorno rápido às atividades. 
Drenagem da vesícula biliar: 
• Drenagem trans-hepática percutânea da 
vesícula: 
o Preferido; 
o Introdução de pig tail 6 a 10 FR por 
Seldinger; 
o Vantagens: simples, pode desobstruit, 
enviar material para cultura; 
o Desvantagens: não pode trocar antes de 14 
dias. 
• Aspiração percutânea da vesícula: 
o Vantagem: < restrição das atividades; 
o Desvantagem: parecer ser menos efetivo; 
• Drenagem endoscópica da vesícula: 
o Usado em muitos graves, especialmente 
em cirróticos; 
o Pouco usado; 
o Posicionamento de tubo 5 a 7 FR após 
cateterização seletiva da vesícula biliar. 
COLEDOCOLITÍASE 
• Presença de cálculos biliares no colédoco; 
• Gravidade depende da extensão da obstrução e 
presença ou não de bactérias na bile; 
• Obstrução aguda, geralmente manifesta-se com dor 
em epigástrio ou HCD e icterícia; 
• Se gradual, pode ter só prurido e/ou icterícia 
isolados (sem dor); 
• Primária: formação de cálculos no próprio 
colédoco. Resulta da estase e infecção biliar 
secundária. Cálculos pigmentados castanhos. 
• Secundária: formando na vesícula e impacta no 
colédoco (90-95% dos casos no Ocidente). 
Cálculos de colesterol (amarelo). 
• Quadro clínico: dor no QSD, contínua, durando 
menos de 4 horas, com irradiação para escápula 
direita ou dorso; 
• Icterícia, colúria e acolia fecal. Surtos transitórios 
de síndrome colestática e icterícia flutuante. 
• Laboratório: bilirrubina (predomínio de BD) – FA 
e transaminases. Cuidado para não confundir com 
hepatopatias. 
Diagnóstico: 
• US abdominal (dilatação do colédoco, cálculos nas 
vias biliares); 
• De acordo com o risco do paciente ter 
coledocolitíase, ele será submetido a: 
o Colangiografia transoperatória; 
o Colangioressonância; 
o CPRE. 
Tratamento: 
• CPRE – colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica; 
 
• Exploração do colédoco (aberta ou laparoscópica). 
• Papilotomia endoscópica; 
• Cirúrgico: em caso de falha do tratamento 
endoscópico; 
• Na laparoscópica há 2 técnicas: 
o Retirada de cálculos pelo cístico usando 
um basket ou um cateter balão tipo 
Fogarty; 
o Coledocotomia, extrai os cálculos e põe 
um dreno de Kehr. 
COLANGITE AGUDA 
• Infecção bacteriana do sistema ductal biliar. 
• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, 
Bacterioidies fragilis, enterococos. 
• Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana 
na bile de estase; 
• Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor 
abdominal; 
• Pêntade de Reynolds: icterícia, febre, dor 
abdominal, obnubilação mental e hipotensão – 
colangite tóxica; 
• Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar. 
 
PANCREATITE 
• Quando ocorre bloqueio transiente ou contínuo da 
ampola de Vater; 
• Geralmente ataque leve e autolimitado que se 
resolve em dias; 
• Dor abdominal ou nas costas; 
• Aumento sérico de amilase e lipase; 
• Pancreatite grave em um número finito de 
pacientes, e se manifesta como inflamação 
retroperitoneal persistente, formação de 
pseudocisto ou necrose pancreática, com ou sem 
sepse.